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Texto
A. Rabadán, C.E. Moyano, G. Ramírez y F. Lupetti
Instituto de Investigaciones Médicas A. Lanari", Universidad de Buenos Aires y Equipo de Neurocirugía de Buenos Aires. E.N.B.A.
Correspondencia: Billinghurst 1976. P.B, (1425) Buenos Aires
ABSTRACT
Objective: L 1 -L2 disc herniation is an infrequeni finding. Seven cases have been previously reported. We are reporting iino new cases and discuss its surgical management,
Material: Two patients with L1-L2 symptomatic disc herniation were operated through a L1 bilateral laminectomy of L1 and dissectomy. Intraoperative moniioring with evoked potentials was used,
Results: The surgical approach provides sufficient access with good results
Conclusions: We suggest that patients wiih L1-L2 disc herniations
require careful diagnosis and therapy because have some differences with ordinary lumbar discs.
Key Words: Laminectomy, upper lumbar disc herniation.
Palabras clave: disco lumbar , laminectomía,
INTRODUCCIÓN
La hernia de disco lumbar del nivel L 1 -L2 es una patología muy poco frecuente. En una serie de 1,355 casos de hernias lumbares solamente 3 correspondieron al nivel L1-L2 (0,22%), mientras que en otra serie de 1.395 casos sólo 4 se ubicaron en dicho nivel (0,28%)1,4. Los objetivos de este trabajo son presentar dos casos nuevos tratados por cirugía y comentar la vía de abordaje y manejo quirúrgico, el cual presenta algunas diferencias con el diagnóstico y tratamiento de una hernia lumbar ordinaria.
CASOS CLÍNICOS
Se presentan 2 pacientes con hernias de disco L1 L2 tratados quirúrgicamente.
Caso 1. Paciente de sexo femenino de 58 años de edad, Antecedentes de lumbalgia severa sin irradiación específica a miembros inferiores. Cuatro años antes se realizó una IRM que solamente reveló la presencia de nódulos de Schmorl en el cuerpo vertebral de L 1 y L2, Al momento de la consulta presentaba intensa lumbalgia, dolor en territorio ciático, no observándose debilidad de psoas ilíaco ni cuádriceps. IRM: hernia de disco L1-L2 pósteromedial y los ya conocidos nódulos de Schmorl. Se realizó cirugía con abordaje por vía posterior, con utilización de radioscopia intraoperatoria y monitoreo de potenciales evocados somatosensitivos. Mediante laminectomía L1 bilateral se logró la exposición del nivel deseado, pudiéndose realizar resección total del disco. La evolución postoperatoria fue favorable con remisión de la sintomatología dolorosa. No se observaron complicaciones motoras, sensitivas ni esfinterianas postquirúrgicas.
Caso 2: Paciente de sexo femenino, de 23 años de edad. Lumbalgia severa con irradiación a cara anterior de muslo bilateral de 1 año de evolución, refractaria al tratamiento conservador. No presentó trastornos esfinterianos.
EMG: compromiso plurirradicular L3-S1 sin actividad denervatoria.
IRM: hernia de disco L 1 -L2. Fue intervenido quirúrgicamente realizándose laminectomía L I bilateral y disectomía.
Se utilizaron Rx intraoperatoria y monitoreo de potenciales evocados. Evolucionó favorablemente (Fig. 1).
Fig. 1. Caso 2. 1RM. Ejemplo de hernia de disco pósteromedial L1-L2.
DISCUSIÓN
La hernia de disco ubicada a nivel L 1 -L2 se caracteriza por su escasa frecuencia. Su sintomatología no suele mostrar una distribución específica, pudiendo presentarse como lumbalgia con o sin irradiación a la cara anterior de ambas extremidades inferiores. También puede ocasionar síndrome de cola de caballo o cono medular, con o sin trastornos esfinterianos. El diagnóstico puede en ocasiones demorar meses o años debido a lo poco específico de su sintomatología 2-3.
Con respecto a su tratamiento, es de destacar que por su ubicación y la relación con el cono medular, puede considerarse intermedio entre las hernias de ubicación lumbar baja (que se abordan por vía posterior) y las de ubicación torácica (que se abordan preferentemente por vía pósterolateral o anterior).
Las desventajas de la vía anterior son que implican un abordaje muy extenso para lograr una exposición adecuada, mientras que la vía pósterolateral es potencialmente riesgosa debido a la variabilidad anatómica de la arteria de Adarnkiewicz.
En nuestros casos se utilizó un abordaje posterior con control intraoperatorio de imágenes y monitoreo neurofisiológico de potenciales evocados con resultado favorable.
La laminectomía bilateral de un solo nivel permitió una buena exposición del espacio discal. Dado que la relación anatómica entre el calibre del conducto espinal y el del saco dural es amplia en este nivel, fue suficiente una mínima retracción del saco dural para extraer el disco lesionado.
En el futuro, habrá que considerar la alternativa de la discectomía endoscópica.
CONCLUSIONES
1. Las hernias ubicadas a nivel del espacio L1 L2 pueden tratarse con seguridad por vía posterior.
2. Estos abordajes tienen la ventaja de ser rápidos, seguros y habituales en la práctica diaria con respecto a los abordajes anteriores lumbares. Se remarca la utilidad del control radiológico intraoperatorio.
3. Debido a la localización es útil el monitoreo neurofisiológico para prevenir lesiones.
Bibliografía
1. Albert TJ, Balderston RA, Heller JG, Herkowitz HN, Garfin SR, Tomany K, An HS, Simeone Fa. Upper lumbar disc herniation, J Spinal Disord 6: 351359, 1993,
2. Aronson HA, Dunsmore RH: Herniated Upper Lumbar Disc. J Bone Joint Surg 45: 311-317, 1963.
3. Baba H, Uchida K, Furusawa N, Maezawa Y, Azuchi M, Kamitani K, Annen S, Imura S, Tomita K. Posterior limbus vertebral lesions causing lumbosacral radiculopathy and the cauda equina syndrome. Spinal cord 34: 427-432, 1996.
4. Monobe T, Fujita T, Nakaue Y, Nishi N, LI-2 lumbar disc herniation: a case report, No-ShinkeiGefa. (Abstract) 24: 263-265, 1996,
118 G. Tróccoli, E. D'Annuncio y O. Gutiérrez