Título
Talamotomía Vim Vs. Palidotomía Pósteroventral como Alternativas en el Tratamiento de los Movimientos Anormales.
Un estudio Multicéntrico de 474 Casos.
Un estudio Multicéntrico de 474 Casos.
Autor
Norberto Contreras
Roberto Quiñones Molina
Chihiro Ohyel
Hilda Molina
Ing. Ignacio Ortega
Fecha
Diciembre 1998
Lugar de Realización
Centro de Restauración Neurológica, Buenos Aires
Gunma University Hospital, Maebashi, Japón.
La Habana, Cuba
Texto
Revista Argentina de Neurocirugía, 12: XXX, 1998
Artículo original
Talamotomía Vim Vs. Palidotomía Pósteroventral como Alternativas en el Tratamiento de los Movimientos Anormales.
Un estudio Multicéntrico de 474 Casos.
Norberto Contreras, Roberto Quiñones Molina, Chihiro Ohyel, Hilda Molina2, Ing. Ignacio Ortega.
Centro de Restauración Neurológica, Buenos Aires.
1Gunma University Hospital, Maebashi, Japón. 2La Habana, Cuba
Correspondencia: Albatros 7225, Cruce Castelar, (1664) Moreno, Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
Se resume la experiencia en técnicas de Neurocirugía estereotáctica y funcional para el tratamiento de movimientos anormales del grupo de Neurocirugía estereotáctica del Hospital Universitario de Gunma, Japón, con los de nuestro grupo de trabajo, primero en La Habana y luego nuestra actual serie en el Centro de Restauración Neurológica en Buenos Aires. Fueron sometidos a Talamotomía Vim 431 pacientes (247 eran parkinsonianos temblorosos, 28 presentaban temblor intencional asociado a parálisis cerebral, 22 temblor postraumático, 18 temblor del escribiente, 93 temblor esencial y el resto otras patologías), mientras que 43 pacientes fueron sometidos a Palidotomía posteroventral. En todos los casos los procedimientosfueron realizados usando un marco estereotáctico de Leksell, guiado por planeamiento quirúrgico automatizado y microrregistro electrofisiológico profundo. Los resultados indican que la Talamotomía es una técnica quirúrgica segura, confiable y eficiente para el tratamiento de trastornos del movimiento predominantemente temblorosos, mientras que la Palidoto mía Selectiva Posteroventral lo es para tratar pacientes afectados con EP severa con rigidez, hipocinesia y diskinesias inducidas por L-Dopa como síntomas predominantes y es menos eficiente en pacientes donde predomina el temblor,
Palabras clave: microrregistros, palidotomía, Parkinson, talatomía.
ABSTRACT
L-Dopa induced motor complications underwent posteroventral pallidotomy. In all cases the procederes were performed using a Leksellframe guided by a computer assisted CTplanning system and electrophysiological microrecording. In the posteroventral pallidotomy, the accuracy and safety was improved by means of Visual Evoked Potentials (VEP). The clinicalfollow-up according international neurological rating systems included pre and post-surgical assessment. Immediate suppression of tremor after small thermolesion was achieved in all cases that underwent VIM thalamotomy, with a remarkable amelioration of rigidity but not of hypokinesia. The series submitted to selective pallidotomy showed significant improvement in Motor Score, rigidity, hypokinesia, and less in tremor, with important amelioration of L-Dopa induced dyskinesia, the daily time spent in "Off' condition and daily L-Dopa requirements in all patients. This experience indicated that VIM Selective thalamotomy was a safe, reliable and efficient surgical procedurefor treatment of tremor predominant movement disorders, meanwhile Pallidotomy was for rigid and akinetic predominant PD,
Key words: VIM Thalamotomy. Posteroventral Pallidotomy. Parkinson's Disease. Microrecording,
INTRODUCCIÓN
Nuestra experiencia quirúrgica en el campo de los trastornos del movimiento comenzó en 1987 con transplantes neurales en pacientes con Enfermedad de Parkinson. En 1992, siguiendo los exitosos resultados que informaban los avances en la técnica de la Talamotomía controlada fisiológicamente como tratamiento del temblor, se comenzó a utilizar esta técnica en nuestra práctica clínica en una primera serie de pacientes con EP con temblor como síntoma principal. En 1993, se comenzó a aplicar la técnica de Palidotomía pósteroventral en pacientes en los que los síntomas más invalidantes eran la rigidez y la hipocinesia,
PACIENTES Y MÉTODOS
Este trabajo resume la experiencia en técnicas de Neurocirugía Estereotáxica y Funcional para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Es una compilación retrospectiva de la casuística y los resultados del grupo de neurocirugía estereotáxica del Hospital Universitario de Gunma, Japón, desde 1972 hasta marzo de este año (424 casos) con los de nuestro grupo de trabajo, primero en la Habana, Cuba de 1992 a 1994 (45 casos) y luego nuestra actual serie en el Centro de Restauración Neurológica en Buenos Aires (5 casos) desde Marzo de 1997 a la fecha. Del total de pacientes mencionados, 431 fueron sometidos a Talamotomía Vim (247 eran parkinsonianos temblorosos, 28 presentaban temblor intencional asociado a Parálisis Cerebral, 22 temblor postraumático, 18 temblor del escribiente, 93 temblor esencial y el resto otras patologías), mientras que 43 pacientes fueron sometidos a Palidotomía pósteroventral. Todos los pacientes fueron evaluados antes y después de la cirugía usando un protocolo que incluía examen general y neurológico, escalas de evaluación internacionales: Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS), Hoehn y Yahr y North Western Scale; estudios neurofisiológicos y electrofisiológicos, TAC y grabaciones de video.
Métodos para el procedimiento estereotáctico
En todos los casos los procedimientos fueron realizados usando un marco estereotáctico de Leksell, guiado por un sistema de planeamiento quirúrgico automatizado y registro electrofisiológico profundo intraoperatorio para identificar, a lo largo de las trayectorias, el punto óptimo en el VIM externo o en el Pálido Medial de acuerdo al tipo de procedimiento.
Talamotomía VIM. El punto de lesión fue localizado en él plano intercomisural, 3.7 mm 0.6 mm anterior a la Comisura Posterior (CP), 16.9 mm 1.4 mm lateral a la línea intercomisural. El ángulo relativo al plano horizontal fue de 45º, mientras que él ángulo relativo al plano medio fue de 8º o -8º, dependiendo del lado de la Talamotomía.
Palidotomía pósteroventral. El punto tentativo de lesión se ubicó 2 mm por delante del punto medio intercomisural, entre 17 y 24 mm lateralmente a la línea intercomisural y 2 a 3 mm por debajo del plano intercomisural. El ángulo relativo al plano horizontal fue de 50º, mientras que el ángulo relativo al plano medio fue de 5º o -5º dependiendo del lado de la Palidotomía.
Hallazgos característicos.
Una vez que el semi-microelectrodo (Unique Medical Co., Japan) fue introducido en el cerebro dentro de una cánula guía, se pudo registrar e identificar a lo largo de la trayectoria, los patrones de descarga de las neuronas de las diferentes estructuras del cerebro.
Talamotomía. A lo largo de las trayectorias pudimos identificar la sustancia gris cortical, las regiones subcorticales, el núcleo Caudado, el borde superior del núcleo VIM a 8,35 mm 1,58 mm sobre el punto tentativo de lesión y el borde inferior del VIM a 1,23 mm 1,91 mm. En el VIM se encontró la actividad rítmica de las neuronas sincronizadas con el temblor con una respuesta kinestésica específica. Además, el núcleo VIM fue estimulado con corrientes de 0,5 a 3 mA y frecuencia de 6 y 60 Hz y fue corroborado el aumento y la disminución del temblor respectivamente con esas frecuencias, En algunos casos fueron identificados y registrados los Potenciales Evocados somatosensoriales en los miembros contralaterales a la cirugía.
Palidotomía. En la mayoría de los casos, las trayectorias pasaron sucesivamente a través del putamen, el Globus Pálido externo (GPe) a 9,0 mm 2,7 mm por encima del blanco estimado, la lámina lateralli pallidi a 3,6 mm 2,3 mm, y el Globus Pálido Interno (GPi) desde 1,4 mm 2,1 mm a -4,9 mm 2,3 mm por debajo del blanco, El tracto óptico fue detectado usando VEP a -8,0 mm 2,1 mm.
Durante el microrregistro se encontró y se examinó una relación entre las diferentes articulaciones y la descarga de los grupos neuronales en el GPi a través de una batería de movimientos pasivos y activos de esas articulaciones. En el GPe se encontró cierta actividad en respuesta a movimientos repetitivos, pero con menor intensidad. En ambos, el GPe y GPi la mayoría de la actividad neuronal respondió a movimientos contralaterales , principalmente voluntarios o pasivos. De 1 a 3 mm por debajo del borde del GPi se registró el PEV por estimulación luminosa repetitiva, identificando de esta manera al tracto óptico. En 15 casos se obtuvo un PEV de gran amplitud.
Lesiones
Talamotomía. La ubicación y el tamaño de las lesiones terapéuticas fueron determinadas en base a la información electrofisiológica y clínica registrada a lo largo de 1 a 7 trayectorias (promedio 2.5 trayectorias): gran actividad neuronal, respuesta kinestésica a los movimientos de los miembros contralaterales, descargas sincrónicas al temblor, respuesta sensitiva o respuesta específica motora provocada por la estimulación talámica, y el examen clínico del temblor. El tamaño de la lesión fue de 40 a 100 mm3.
Palidotomía. De 3 a 8 trayectorias (promedio 4,3 trayectorias) fueron necesarias para localizar el sitio óptimo para la lesión. Los datos registrados a lo largo de todas las trayectorias permitieron distinguir claramente los bordes ventrally posterior del GPi; de esta manera, el sitio y tamaño de la lesión fue seleccionado de forma segura. Antes de lesionar, el sitio escogido fue estimulado con el electrodo monopolar de lesión (2 mm de diámetro) con corrientes de 0,5 mA a 3 mA y frecuencias de 6 y 60 Hz. La lesión en 1 a 3 sitios sobrepuestos produjo un volumen de tejido destruido de 100 a 180 mm3.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Talamotomía
La eliminación inmediata del temblor después de pequeñas termolesiones se obtuvo en todos los casos. En la UPDRS, estado "Off', el valor promedio disminuyó de 76,8 a 47,0, En la evaluación motora de esta escala, en estado "Off', el valor promedio del temblor contralateral decreció de 3,4 antes a 0,2 después de la cirugía; la rigidez disminuyó de 1,8 a 0,9; mientras que la mejoría de la hipocinesia fue menos significativa (de 2,7 a 1,5), Los requerimientos diarios de LDopa de redujeron de 625 mg antes de la cirugía a 244 mg después de la operación. El tiempo diario en condición de estado "Off' se redujo de 38,1% antes de la cirugía, a 16,8% después de la talamotomía y la diskinesias inducidas por la LDopa se redujeron de 1,4 a 0,6 (Escala Evaluativa de las Diskinesias). En general, la calidad de vida de los pacientes mejoró y el temblor reapareció solamente en algunos casos, que presentaron una ligera recurrencia semanas después de la cirugía, sin interferencia para las actividades diarias. Este procedimiento fue también efectivo en la eliminación del temblor intencional. No se presentaron complicaciones severas ni mortalidad como resultado de la cirugía, pero algunos pacientes mostraron trastornos transitorios del lenguaje y una ligera paresis contralateral. Algunos de ellos presentaron desórdenes propioceptivos temporales con ataxia. Estos síntomas se resolvieron completamente después de unas semanas de rehabilitación intensiva.
Palidotomía
El análisis de las evaluaciones neurológicas postoperatorias, demostró que la Palidotomía produce una mejoría significativa en el performance neurológico general (de 120,2 a 73,2 en la UPDRS, como promedio, en condición "Off'), En la evaluación motora, estado "Off', el valor medio de la rigidez disminuyó de 3,4 antes a 0,5 después de la cirugía; la hipocinesia decreció de 3,7 a 1,1, mientras que el alivio del temblor fue menos significativo (de 1,7 a 0,7). En todos los casos la mejoría fue más marcada en el lado contralateral a la Palidotomía. Además, este hecho se confirmo usando una batería de pruebas que incluía: armhand test, test de destreza digital, test de prono-supinación, y otros. Los requerimientos diarios de L-Dopa se redujeron de 1046,5 mg a 461,7 mg. Los resultados alentadores de estas dos series concuerdan con los trabajos de Narabayashi4, Tasker6 y otros, en los que ellos sugieren la Talamotomía VIM como la mejor opción quirúrgica para tratar pacientes con movimientos anormales con el temblor como la manifestación predominante y refractaria; y por otra parte, reafirman los reportes de Narabayashi (comunicación personal), Laitine1 y Lozano2 que indican a la Palidotomía pósteroventral como la opción para tratar los pacientes con EP rígido-acinética resistente a las drogas, con complicaciones motoras y diskinesias inducidas por la L-Dopa.
CONCLUSIONES
Una cuidadosa evaluación preoperatoria es un paso importante en el éxito de estos procedimientos quirúrgicos, porque hace posible una adecuada selección de los candidatos óptimos para la Talamotomía VIM o para la Palidotomía pósteroventral. Entre las indicaciones más adecuadas para la Palidotomía pósteroventral encontramos la rigidez resistente a las drogas, la hipocinesia, las diskinesias inducidas por la L-Dopa y otras complicaciones motoras en pacientes parkinsonianos, mientras que para la Talamotomía deben ser seleccionados pacientes con temblor refractario como el síntoma más invalidante. En la base del resultado de estas dos series, podemos concluir que usando un sistema de planeamiento quirúrgico computarizado, microrregistro profundo, técnicas neurofisiológicas y de estimulación simultáneamente, se aumenta la exactitud y la seguridad del procedimiento estereotáctico, lo que garantiza el resultado exitoso de estas técnicas quirúrgicas y reducir al mínimo las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias. Los buenos resultados están fuertemente correlacionados con la exactitud a la hora de seleccionar los sitios de lesión y su tamaño.
Muchos esfuerzos deben ser hechos aún para definir, en un futuro cercano, la técnica terapéu tica óptima para el tratamiento de la EP refractaria, la estimulación crónica o la lesión y para establecer el sitio óptimo para el tratamiento: el núcleo VIM, el GPi, ambos simultáneamente (Narabayashi, comunicación personal), u otras estructuras cerebrales como el Núcleo subtalámico
Bibliografía
1. Laitinen L.V. et al: Leksell's Posteroventral Pallidotomy in the Treatment of Parkinson's Disease. J Neurosurg 76, 53, 1992.
2. Lozano A, Hutchison W, Kiss Z, Tasker RR, Davis K, Dostrovsky J: Methods for microelectrode-guided posteroventral pallidotomy. J Neurosurg 84, 194, 1996.
3. Molina H, Quiñones-Molina R, Ortega I: Computer Assisted CT-Guided Stereotactic Transplantation of Foetal Ventral Mesencephalon to the Caudate Nucleus and Putamen in Pakinson's Disease. Acta Neuroch/Suppl. 58, 17, 1993.
4. Ohye Ch: Selective Thalamotomy for Movement Disorders: Microrecording Stimulation Techniques and Results, L. D. Lunsford (ed.) Modern Stereotactic Neurosurgery. (1988).
5. Quiñones-Molina R, Molina H, Ohye Ch, Ortega I: CTOriented Microrecording Guided Selective Thalamotomy. Stereotact Funct Neurosurg 62, 200, 1994.
6. Tasker RR, Dostrovski JO, Dolan EJ: Computarized tomography is just as accurate as ventriculography for functional stereotactic thalamotomy. Stereotact Funct Neurosurg 157,157, 1991
Artículo original
Talamotomía Vim Vs. Palidotomía Pósteroventral como Alternativas en el Tratamiento de los Movimientos Anormales.
Un estudio Multicéntrico de 474 Casos.
Norberto Contreras, Roberto Quiñones Molina, Chihiro Ohyel, Hilda Molina2, Ing. Ignacio Ortega.
Centro de Restauración Neurológica, Buenos Aires.
1Gunma University Hospital, Maebashi, Japón. 2La Habana, Cuba
Correspondencia: Albatros 7225, Cruce Castelar, (1664) Moreno, Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
Se resume la experiencia en técnicas de Neurocirugía estereotáctica y funcional para el tratamiento de movimientos anormales del grupo de Neurocirugía estereotáctica del Hospital Universitario de Gunma, Japón, con los de nuestro grupo de trabajo, primero en La Habana y luego nuestra actual serie en el Centro de Restauración Neurológica en Buenos Aires. Fueron sometidos a Talamotomía Vim 431 pacientes (247 eran parkinsonianos temblorosos, 28 presentaban temblor intencional asociado a parálisis cerebral, 22 temblor postraumático, 18 temblor del escribiente, 93 temblor esencial y el resto otras patologías), mientras que 43 pacientes fueron sometidos a Palidotomía posteroventral. En todos los casos los procedimientosfueron realizados usando un marco estereotáctico de Leksell, guiado por planeamiento quirúrgico automatizado y microrregistro electrofisiológico profundo. Los resultados indican que la Talamotomía es una técnica quirúrgica segura, confiable y eficiente para el tratamiento de trastornos del movimiento predominantemente temblorosos, mientras que la Palidoto mía Selectiva Posteroventral lo es para tratar pacientes afectados con EP severa con rigidez, hipocinesia y diskinesias inducidas por L-Dopa como síntomas predominantes y es menos eficiente en pacientes donde predomina el temblor,
Palabras clave: microrregistros, palidotomía, Parkinson, talatomía.
ABSTRACT
L-Dopa induced motor complications underwent posteroventral pallidotomy. In all cases the procederes were performed using a Leksellframe guided by a computer assisted CTplanning system and electrophysiological microrecording. In the posteroventral pallidotomy, the accuracy and safety was improved by means of Visual Evoked Potentials (VEP). The clinicalfollow-up according international neurological rating systems included pre and post-surgical assessment. Immediate suppression of tremor after small thermolesion was achieved in all cases that underwent VIM thalamotomy, with a remarkable amelioration of rigidity but not of hypokinesia. The series submitted to selective pallidotomy showed significant improvement in Motor Score, rigidity, hypokinesia, and less in tremor, with important amelioration of L-Dopa induced dyskinesia, the daily time spent in "Off' condition and daily L-Dopa requirements in all patients. This experience indicated that VIM Selective thalamotomy was a safe, reliable and efficient surgical procedurefor treatment of tremor predominant movement disorders, meanwhile Pallidotomy was for rigid and akinetic predominant PD,
Key words: VIM Thalamotomy. Posteroventral Pallidotomy. Parkinson's Disease. Microrecording,
INTRODUCCIÓN
Nuestra experiencia quirúrgica en el campo de los trastornos del movimiento comenzó en 1987 con transplantes neurales en pacientes con Enfermedad de Parkinson. En 1992, siguiendo los exitosos resultados que informaban los avances en la técnica de la Talamotomía controlada fisiológicamente como tratamiento del temblor, se comenzó a utilizar esta técnica en nuestra práctica clínica en una primera serie de pacientes con EP con temblor como síntoma principal. En 1993, se comenzó a aplicar la técnica de Palidotomía pósteroventral en pacientes en los que los síntomas más invalidantes eran la rigidez y la hipocinesia,
PACIENTES Y MÉTODOS
Este trabajo resume la experiencia en técnicas de Neurocirugía Estereotáxica y Funcional para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Es una compilación retrospectiva de la casuística y los resultados del grupo de neurocirugía estereotáxica del Hospital Universitario de Gunma, Japón, desde 1972 hasta marzo de este año (424 casos) con los de nuestro grupo de trabajo, primero en la Habana, Cuba de 1992 a 1994 (45 casos) y luego nuestra actual serie en el Centro de Restauración Neurológica en Buenos Aires (5 casos) desde Marzo de 1997 a la fecha. Del total de pacientes mencionados, 431 fueron sometidos a Talamotomía Vim (247 eran parkinsonianos temblorosos, 28 presentaban temblor intencional asociado a Parálisis Cerebral, 22 temblor postraumático, 18 temblor del escribiente, 93 temblor esencial y el resto otras patologías), mientras que 43 pacientes fueron sometidos a Palidotomía pósteroventral. Todos los pacientes fueron evaluados antes y después de la cirugía usando un protocolo que incluía examen general y neurológico, escalas de evaluación internacionales: Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS), Hoehn y Yahr y North Western Scale; estudios neurofisiológicos y electrofisiológicos, TAC y grabaciones de video.
Métodos para el procedimiento estereotáctico
En todos los casos los procedimientos fueron realizados usando un marco estereotáctico de Leksell, guiado por un sistema de planeamiento quirúrgico automatizado y registro electrofisiológico profundo intraoperatorio para identificar, a lo largo de las trayectorias, el punto óptimo en el VIM externo o en el Pálido Medial de acuerdo al tipo de procedimiento.
Talamotomía VIM. El punto de lesión fue localizado en él plano intercomisural, 3.7 mm 0.6 mm anterior a la Comisura Posterior (CP), 16.9 mm 1.4 mm lateral a la línea intercomisural. El ángulo relativo al plano horizontal fue de 45º, mientras que él ángulo relativo al plano medio fue de 8º o -8º, dependiendo del lado de la Talamotomía.
Palidotomía pósteroventral. El punto tentativo de lesión se ubicó 2 mm por delante del punto medio intercomisural, entre 17 y 24 mm lateralmente a la línea intercomisural y 2 a 3 mm por debajo del plano intercomisural. El ángulo relativo al plano horizontal fue de 50º, mientras que el ángulo relativo al plano medio fue de 5º o -5º dependiendo del lado de la Palidotomía.
Hallazgos característicos.
Una vez que el semi-microelectrodo (Unique Medical Co., Japan) fue introducido en el cerebro dentro de una cánula guía, se pudo registrar e identificar a lo largo de la trayectoria, los patrones de descarga de las neuronas de las diferentes estructuras del cerebro.
Talamotomía. A lo largo de las trayectorias pudimos identificar la sustancia gris cortical, las regiones subcorticales, el núcleo Caudado, el borde superior del núcleo VIM a 8,35 mm 1,58 mm sobre el punto tentativo de lesión y el borde inferior del VIM a 1,23 mm 1,91 mm. En el VIM se encontró la actividad rítmica de las neuronas sincronizadas con el temblor con una respuesta kinestésica específica. Además, el núcleo VIM fue estimulado con corrientes de 0,5 a 3 mA y frecuencia de 6 y 60 Hz y fue corroborado el aumento y la disminución del temblor respectivamente con esas frecuencias, En algunos casos fueron identificados y registrados los Potenciales Evocados somatosensoriales en los miembros contralaterales a la cirugía.
Palidotomía. En la mayoría de los casos, las trayectorias pasaron sucesivamente a través del putamen, el Globus Pálido externo (GPe) a 9,0 mm 2,7 mm por encima del blanco estimado, la lámina lateralli pallidi a 3,6 mm 2,3 mm, y el Globus Pálido Interno (GPi) desde 1,4 mm 2,1 mm a -4,9 mm 2,3 mm por debajo del blanco, El tracto óptico fue detectado usando VEP a -8,0 mm 2,1 mm.
Durante el microrregistro se encontró y se examinó una relación entre las diferentes articulaciones y la descarga de los grupos neuronales en el GPi a través de una batería de movimientos pasivos y activos de esas articulaciones. En el GPe se encontró cierta actividad en respuesta a movimientos repetitivos, pero con menor intensidad. En ambos, el GPe y GPi la mayoría de la actividad neuronal respondió a movimientos contralaterales , principalmente voluntarios o pasivos. De 1 a 3 mm por debajo del borde del GPi se registró el PEV por estimulación luminosa repetitiva, identificando de esta manera al tracto óptico. En 15 casos se obtuvo un PEV de gran amplitud.
Lesiones
Talamotomía. La ubicación y el tamaño de las lesiones terapéuticas fueron determinadas en base a la información electrofisiológica y clínica registrada a lo largo de 1 a 7 trayectorias (promedio 2.5 trayectorias): gran actividad neuronal, respuesta kinestésica a los movimientos de los miembros contralaterales, descargas sincrónicas al temblor, respuesta sensitiva o respuesta específica motora provocada por la estimulación talámica, y el examen clínico del temblor. El tamaño de la lesión fue de 40 a 100 mm3.
Palidotomía. De 3 a 8 trayectorias (promedio 4,3 trayectorias) fueron necesarias para localizar el sitio óptimo para la lesión. Los datos registrados a lo largo de todas las trayectorias permitieron distinguir claramente los bordes ventrally posterior del GPi; de esta manera, el sitio y tamaño de la lesión fue seleccionado de forma segura. Antes de lesionar, el sitio escogido fue estimulado con el electrodo monopolar de lesión (2 mm de diámetro) con corrientes de 0,5 mA a 3 mA y frecuencias de 6 y 60 Hz. La lesión en 1 a 3 sitios sobrepuestos produjo un volumen de tejido destruido de 100 a 180 mm3.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Talamotomía
La eliminación inmediata del temblor después de pequeñas termolesiones se obtuvo en todos los casos. En la UPDRS, estado "Off', el valor promedio disminuyó de 76,8 a 47,0, En la evaluación motora de esta escala, en estado "Off', el valor promedio del temblor contralateral decreció de 3,4 antes a 0,2 después de la cirugía; la rigidez disminuyó de 1,8 a 0,9; mientras que la mejoría de la hipocinesia fue menos significativa (de 2,7 a 1,5), Los requerimientos diarios de LDopa de redujeron de 625 mg antes de la cirugía a 244 mg después de la operación. El tiempo diario en condición de estado "Off' se redujo de 38,1% antes de la cirugía, a 16,8% después de la talamotomía y la diskinesias inducidas por la LDopa se redujeron de 1,4 a 0,6 (Escala Evaluativa de las Diskinesias). En general, la calidad de vida de los pacientes mejoró y el temblor reapareció solamente en algunos casos, que presentaron una ligera recurrencia semanas después de la cirugía, sin interferencia para las actividades diarias. Este procedimiento fue también efectivo en la eliminación del temblor intencional. No se presentaron complicaciones severas ni mortalidad como resultado de la cirugía, pero algunos pacientes mostraron trastornos transitorios del lenguaje y una ligera paresis contralateral. Algunos de ellos presentaron desórdenes propioceptivos temporales con ataxia. Estos síntomas se resolvieron completamente después de unas semanas de rehabilitación intensiva.
Palidotomía
El análisis de las evaluaciones neurológicas postoperatorias, demostró que la Palidotomía produce una mejoría significativa en el performance neurológico general (de 120,2 a 73,2 en la UPDRS, como promedio, en condición "Off'), En la evaluación motora, estado "Off', el valor medio de la rigidez disminuyó de 3,4 antes a 0,5 después de la cirugía; la hipocinesia decreció de 3,7 a 1,1, mientras que el alivio del temblor fue menos significativo (de 1,7 a 0,7). En todos los casos la mejoría fue más marcada en el lado contralateral a la Palidotomía. Además, este hecho se confirmo usando una batería de pruebas que incluía: armhand test, test de destreza digital, test de prono-supinación, y otros. Los requerimientos diarios de L-Dopa se redujeron de 1046,5 mg a 461,7 mg. Los resultados alentadores de estas dos series concuerdan con los trabajos de Narabayashi4, Tasker6 y otros, en los que ellos sugieren la Talamotomía VIM como la mejor opción quirúrgica para tratar pacientes con movimientos anormales con el temblor como la manifestación predominante y refractaria; y por otra parte, reafirman los reportes de Narabayashi (comunicación personal), Laitine1 y Lozano2 que indican a la Palidotomía pósteroventral como la opción para tratar los pacientes con EP rígido-acinética resistente a las drogas, con complicaciones motoras y diskinesias inducidas por la L-Dopa.
CONCLUSIONES
Una cuidadosa evaluación preoperatoria es un paso importante en el éxito de estos procedimientos quirúrgicos, porque hace posible una adecuada selección de los candidatos óptimos para la Talamotomía VIM o para la Palidotomía pósteroventral. Entre las indicaciones más adecuadas para la Palidotomía pósteroventral encontramos la rigidez resistente a las drogas, la hipocinesia, las diskinesias inducidas por la L-Dopa y otras complicaciones motoras en pacientes parkinsonianos, mientras que para la Talamotomía deben ser seleccionados pacientes con temblor refractario como el síntoma más invalidante. En la base del resultado de estas dos series, podemos concluir que usando un sistema de planeamiento quirúrgico computarizado, microrregistro profundo, técnicas neurofisiológicas y de estimulación simultáneamente, se aumenta la exactitud y la seguridad del procedimiento estereotáctico, lo que garantiza el resultado exitoso de estas técnicas quirúrgicas y reducir al mínimo las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias. Los buenos resultados están fuertemente correlacionados con la exactitud a la hora de seleccionar los sitios de lesión y su tamaño.
Muchos esfuerzos deben ser hechos aún para definir, en un futuro cercano, la técnica terapéu tica óptima para el tratamiento de la EP refractaria, la estimulación crónica o la lesión y para establecer el sitio óptimo para el tratamiento: el núcleo VIM, el GPi, ambos simultáneamente (Narabayashi, comunicación personal), u otras estructuras cerebrales como el Núcleo subtalámico
Bibliografía
1. Laitinen L.V. et al: Leksell's Posteroventral Pallidotomy in the Treatment of Parkinson's Disease. J Neurosurg 76, 53, 1992.
2. Lozano A, Hutchison W, Kiss Z, Tasker RR, Davis K, Dostrovsky J: Methods for microelectrode-guided posteroventral pallidotomy. J Neurosurg 84, 194, 1996.
3. Molina H, Quiñones-Molina R, Ortega I: Computer Assisted CT-Guided Stereotactic Transplantation of Foetal Ventral Mesencephalon to the Caudate Nucleus and Putamen in Pakinson's Disease. Acta Neuroch/Suppl. 58, 17, 1993.
4. Ohye Ch: Selective Thalamotomy for Movement Disorders: Microrecording Stimulation Techniques and Results, L. D. Lunsford (ed.) Modern Stereotactic Neurosurgery. (1988).
5. Quiñones-Molina R, Molina H, Ohye Ch, Ortega I: CTOriented Microrecording Guided Selective Thalamotomy. Stereotact Funct Neurosurg 62, 200, 1994.
6. Tasker RR, Dostrovski JO, Dolan EJ: Computarized tomography is just as accurate as ventriculography for functional stereotactic thalamotomy. Stereotact Funct Neurosurg 157,157, 1991