Título
Abordaje Transesfenoidal a la Región Clival: Estudio Anatómico de los Límites Óseos
Autor
Álvaro Campero
Conrado Rivadeneira
Pablo Jalón
Carlos Rica
Javier Goland
Horacio Conesa
Armando Basso
Fecha
Diciembre 2001
Lugar de Realización
División de Neurocirugía, Departamento de Cirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Buenos Aires, Buenos Aires.
1a Cátedra de Anatomía, Departamento de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Buenos Aires, Buenos Aires.
Texto
Revista Argentina de Neurocirugía 15: 63, 2001
Artículo original
1División de Neurocirugía, Departamento de Cirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Buenos Aires, Buenos Aires.
21a Cátedra de Anatomía, Departamento de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Buenos Aires, Buenos Aires.
Correspondencia: Av. Santa Fe 3566, 3°C, 1425 Buenos Aires.
RESUMEN
Se realizó un estudio anatómico del abordaje transesfenoidal a la región clival. Para desarrollar el trabajo se utilizaron veinte cráneos secos. Se realizaron mediciones y análisis estadístico descriptivo del clivus y el espacio quirúrgico delimitado por dicha vía, definiendo los límites óseos del abordaje. Se propone dividir al clivus en 4 porciones, determinando que a través del abordaje transesfenoidal se puede acceder sólo a la parte inferior de la mitad superior del clivus.
Palabras clave: abordaje transesfenoidal, base de cráneo, clivus.
ABSTRACT
An anatomic study of the trans-sphenoidal approach to the clival region was performed. Twenty dries skulls were used. We made measurements and a descriptive statistic analysis of the clivus and the trans-sphenokial surgical space. The osseous limits of this approach were defined. We divided the clivus into 4 portions and it was established that only is possible to gain access to the inferior portion f the superior half of the clivus with the trans-sphenoidal approach.
Key words: clivus, skull base, trans-sphenoidal approach.
INTRODUCCIÓN
Las lesiones ubicadas en la base de cráneo son difíciles de tratar con abordajes neuroquirúrgicos convencionales; durante muchos años, el clivus fue considerado inaccesible ("no-man's land")6. Sin embargo, el desarrollo de la cirugía de base de cráneo (realizada por neurocirujanos, cirujanos maxilofaciales, otorrinolaringólogosy cirujanos plásticos), así como el desarrollo del instrumental quirúrgico, hicieron que esta área pueda ser abordada.
Básicamente, las estrategias usadas son dos: a) abordajes complejos, amplios y trabajosos, realizados en un tiempo quirúrgico y b) abordajes clásicos, algunas veces ampliados, realizados en uno o en varios tiempos quirúrgicos.
Una de las regiones más dificiles de abordar es la clival, debido a la profundidad, el volumen y densidad ósea adyacente y los elementos vasculares y nerviosos contenidos (sistema vertebrobasilar y pares craneales del III al XII), La patología de esta región incluye lesiones intra y extradurales.
El objetivo de este trabajo es realizar un estudio anatómico sistemático de la vía transesfenoidal al clivus, para poder determinar el espacio quirúrgico que se obtiene con dicho abordaje y poder definir los límites óseos del mismo.
MATERIALES Y MÉTODOS
Denominamos región clival al espacio anatómico determinado por los siguientes límites: a) anterior: clivus (estructura ósea formada por la lámina cuadrilátera del hueso esfenoides y la apófisis basilar del hueso occipital); b) posterior: tronco del encéfalo; c) laterales: las pirámides petrosas del hueso temporal y los tubérculos yugulares y las caras mediales de los cóndilos del hueso occipital.
Fig. 1. Vista posterior de la "ventana clival".
Denominamos ventana clival al defecto óseo que resulta del abordaje anterior al clivus a través de la vía transesfenoidal (Fig, 1),
Se utilizaron 20 cráneos secos con la siguiente secuencia de trabajo:
1. Realización del abordaje transesfenoidal (Fig 2.): A) ensanchamiento de la fosa nasal con gubia; B) resección del tabique nasal y cornetes con gubia; C) remoción de la cara anterior del seno esfenoidal y de los tabiques intra seno con gubia y drill realizado con microscopio quirúrgico y D) drilado de la pared posterior del seno esfenoidal (clivus), respetando el piso selar y las paredes laterales y el piso del seno esfenoidal, realizado con microscopio quirúrgico.
2. Descalotamiento a nivel de una línea que se extiende desde la glabela a un punto que se encuentra 3 cm por arriba del ínion (se utilizó una sierra sin fin), Dicha maniobra se realizó para poder efectuar las mediciones (Fig. 3).
3. Mediciones y análisis estadístico descriptivo (promedio, desvío estándar y coeficiente de variabilidad de cada valor).
Fig. 2. A. Ensanchamiento de lafosa nasal con gubia, B, Resección del tabique nasal y cornetes con gubia, C, Remoción de la cara anterior del seno esfenoidal y de los tabiques intraseno con gubia y drill. D, Drilado de la pared posterior del seno esfenoidal (clívus).
Fig. 3. Vista lateral de un cráneo, donde se observa la línea de de scalotamiento (va desde la glabela a un punto que se encuentra 3 cm por arriba del inion).
RESULTADOS
Los resultados obtenidos sobre los 20 cráneos se encuentran resumidos en el cuadro 1. El largo del clivus fue de 43,80 mm (37 a 48 mm), el ancho a nivel del dorso selar de 18,85 mm (16 a 22 mm) y el ancho a nivel del ápex petroso de 21,50 mm (15 a 26 mm); dichas mediciones son similares a las obtenidas en otros trabajos2,10. La ventana clival presentó una altura promedio de 12,55 mm (6 a 16 mm) y un ancho promedio de 13,50 mm (10 a 18 mm). La distancia entre el borde superior del dorso selar y el borde superior de la ventana clival fue de 9,35 mm (6 a 18 mm) y la distancia entre el borde inferior de la ventana clival y el borde anterior del foramen magno fue de 21,95 mm (17 a 29 mm).
Encontramos los siguientes límites para la realización del abordaje transesfenoidal a la región clival: a) límite superior: piso selar; b) límite inferior: piso del seno esfenoidal; c) límites laterales: segmentos verticales posteriores de las arterias carótidas internas intracavernosas.
A través de nuestro trabajo en el laboratorio, determinamos una división del clivus en cuatro sectores (de aproximadamente 10 mm de longitud cada uno), desde el dorso selar al foramen magno: Segmento A: dorso selar; Segmento B: sector posterior al seno esfenoidal; Segmento C: mitad superior del sector inferior al seno esfenoidal; Segmento D: mitad inferior del sector inferior al seno esfenoidal (Fig. 4),
Fig. 4. Esquema que muestra la división del clivus en 4 sectores. Segmento A=dorso selar; Segmento B=sector posterior al seno esfenoidal; Segmento C=mitad superior del sector inferior al seno esfenoidal; Segmento D=mitad inferior del sector inferior al seno esfenoidal.
Cuadro 1. Resultados
DISCUSIÓN
Se han sugerido numerosas vías quirúrgicas para acceder al clivus.
Subfrontal transbasal: descripta por primera vez por Derome et al1 en 1972, desarrollada y modificada por Spetzler et al11 (introduce el concepto de preservación de la olfación).
Transfacial: descripta por numerosos autores, con numerosas variantes7.
Transoral: primeramente desarrollada como vía transoral pura, luego se le agregó la división del paladar blando y por último la del paladar duro6.
Transcervical: desarrollada en 1966 por Stevenson et al12.
Pretemporal-transcavernosa: descripta en 2000 por Seoane et al9.
Transpetroso anterior: descripta en 1985 por Kawase para el clipado de aneurismas de arteria basilar baja, luego modificada por el mismo autor para patología tumoral6.
Transpetrosa posterior: desarrollada en la década del 70 para tumores del ángulo pontocerebeloso; modificada en 1977 por Hakuba et al5 para meningiomas clivales; luego desarrollada y modificada por otros autores6.
Suboccipital lateral y extremolateral: descripta en numerosas publicaciones con innumerables variantes14.
La vía transesfenoidal fue utilizada por primera vez para un tumor de hipófisis por Hermann Scheoffer en 1907; luego la popularizó Harvey Cushing13. Gerard Guiot4, en París, fue el primero en utilizar este abordaje para acceder al clivus.
Dicha vía fue utilizada más tarde por otros autores, incorporándose en los últimos años la asistencia de endoscopia.
Clásicamente, el clivus ha sido dividido en 3 partes: tercio superior, medio e inferior2,10, El clivus superior se encuentra por encima de un plano que pasa por la raíz del V par; el clivus medio se encuentra entre esta línea y un plano que pasa por la raíz del IX par y el clivus inferior se ubica por debajo de esta línea2.
Luego de realizar una revisión bibliográfica de la vía transesfenoidal al clivus, encontramos que con este abordaje se puede acceder a su parte superior según algunos autores3 o al tercio superior según otros1,6,8 (Fig. 5).
Para un mejor entendimiento del sector clival pasible de ser abordado por vía transesfenoidal, realizamos una división del clivus en 4 porciones (desde el dorso selar al foramen magno). Los resultados obtenidos en nuestro trabajo nos permitieron determinar que, a diferencia de lo publicado hasta el momento, el abordaje transesfenoidal es útil para alcanzar sólo una parte (Segmento B) del clivus superior (Figs, 4 y 5). Se debe tener en cuenta que este abordaje se utiliza en general para la parte extradural de la región clival.
Fig. 5: esquema de las diferentes descripciones del abordaje transesfenoidal al clivus, A=acceso al tercio superior del clivus; B=acceso a la parte superior del clivus; C=acceso al cuarto medio superior del clivus.
CONCLUSIONES
1. La segmentación vertical de la región clival en cuatro partes, permite una mejor definición de los sectores pasibles de abordaje quirúrgico a la misma.
2. El abordaje transesfenoidal permite alcanzar el cuarto medio superior del clivus (Segmento B) en los cráneos libres de patología.
Agradecimientos
Al Dr. Castiglia y su equipo, del Departamento de Estadística e Investigación Biomédica del Hospital de Clínicas "José de San Martín" de Buenos Aires.
Bibliografía
1. Derome P, Akerman M, Anquez L, et al: Les tumeurs spheno-etmoidales, Possibilites d'exerese et de reparation chirurgicales, Neurochirurgie 18 (Suppl): 1-64, 1972.
2. Falcioni M, Taibah A, De Donato G, Russo A, Sanna M: Lateral approaches to the clivus. Acta Otorhinolaryngol Ital Suppl 57: 3-16, 1997.
3. Glasscock ME, Miller GW, Drake FD, Kanok MM: Surgery of the skull base, Laryngoscope 88: 905923, 1978.
4. Guiot G, Rougerie J, Bouche J: The rhinoseptal route for the removal of clivus chordomas, Johns Hopkins Med J 122: 329-335, 1968.
5. Hakuba A, Nishimura S, Tanaka K, Kishi H, Nakamura T: Clivus meningioma: six cases of total removal, Neurol Med Chir (Tokyo) 17: 63-77, 1977.
6. Kawase T: Light up "no-man's land" on the brain stem, Keio J Med 44: 133-139, 1995.
7. Lalwani AK, Kaplan MJ, Gutin PH: The transphenoethmoid approach to the sphenoid sinus and clivus. Neurosurgery 31: 1008-1014, 1992.
8. Menese AH, Traynelis VC: Tumors of the craniovertebral junction. En: Youmans JR (Ed.): Neurological Surgery. Philadelphia, Saunders Co., 1996, pp 3,041-3.072.
9. Seoane E, Tedeschi H, de Oliveira E, Wen HT, Rhoton AL Jr: The pretemporal transcavernous approach to the interpeduncular and prepontine cisterns: microsurgical anatomy and technique application, Neurosurgery 46: 891-898, 2000.
10. Sekhar LN, Goel A, Sen CN: Extradural clival tumors, En: Apuzzo MLJ (Ed.): Brain Surgery, Complication Avoidance and Management. New York, Churchill Livinsgtone, 1993, pág, 2221-2244.
11. Spetzler RF, Herman JM, Beals S: Preservation olfaction in anterior craniofacial approaches, J Neurosurg 79: 48-52, 1993.
12. Stevenson GC, Stoney RJ, Perkins RK, Adams JE: A transcervical transclival approach to the ventral surface of the brain stem for removal of a clivus chordoma, J Neurosurg 24: 544-551, 1966.
13. Welbourn RB: Evolution of trans-sphenoidal pituitary. microsurgery. Surgery 100:1,185-1.190, 1986.
14. Wen HT, Rhoton AL, Katsuta T: Microsurgical anatomy of the transcondylar, supracondylar and paracondylar extensions of the far-lateral approach, J Neurosurg 87: 555-585, 1997.
Artículo original
Abordaje Transesfenoidal a la Región Clival: Estudio Anatómico de los Límites Óseos
Alvaro Campero1-2, Conrado Rivadeneira1, Pablo Jalón1, Carlos Rica1, Javier Goland1, Horacio Conesa2 y Armando Basso11División de Neurocirugía, Departamento de Cirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Buenos Aires, Buenos Aires.
21a Cátedra de Anatomía, Departamento de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Buenos Aires, Buenos Aires.
Correspondencia: Av. Santa Fe 3566, 3°C, 1425 Buenos Aires.
RESUMEN
Se realizó un estudio anatómico del abordaje transesfenoidal a la región clival. Para desarrollar el trabajo se utilizaron veinte cráneos secos. Se realizaron mediciones y análisis estadístico descriptivo del clivus y el espacio quirúrgico delimitado por dicha vía, definiendo los límites óseos del abordaje. Se propone dividir al clivus en 4 porciones, determinando que a través del abordaje transesfenoidal se puede acceder sólo a la parte inferior de la mitad superior del clivus.
Palabras clave: abordaje transesfenoidal, base de cráneo, clivus.
ABSTRACT
An anatomic study of the trans-sphenoidal approach to the clival region was performed. Twenty dries skulls were used. We made measurements and a descriptive statistic analysis of the clivus and the trans-sphenokial surgical space. The osseous limits of this approach were defined. We divided the clivus into 4 portions and it was established that only is possible to gain access to the inferior portion f the superior half of the clivus with the trans-sphenoidal approach.
Key words: clivus, skull base, trans-sphenoidal approach.
INTRODUCCIÓN
Las lesiones ubicadas en la base de cráneo son difíciles de tratar con abordajes neuroquirúrgicos convencionales; durante muchos años, el clivus fue considerado inaccesible ("no-man's land")6. Sin embargo, el desarrollo de la cirugía de base de cráneo (realizada por neurocirujanos, cirujanos maxilofaciales, otorrinolaringólogosy cirujanos plásticos), así como el desarrollo del instrumental quirúrgico, hicieron que esta área pueda ser abordada.
Básicamente, las estrategias usadas son dos: a) abordajes complejos, amplios y trabajosos, realizados en un tiempo quirúrgico y b) abordajes clásicos, algunas veces ampliados, realizados en uno o en varios tiempos quirúrgicos.
Una de las regiones más dificiles de abordar es la clival, debido a la profundidad, el volumen y densidad ósea adyacente y los elementos vasculares y nerviosos contenidos (sistema vertebrobasilar y pares craneales del III al XII), La patología de esta región incluye lesiones intra y extradurales.
El objetivo de este trabajo es realizar un estudio anatómico sistemático de la vía transesfenoidal al clivus, para poder determinar el espacio quirúrgico que se obtiene con dicho abordaje y poder definir los límites óseos del mismo.
MATERIALES Y MÉTODOS
Denominamos región clival al espacio anatómico determinado por los siguientes límites: a) anterior: clivus (estructura ósea formada por la lámina cuadrilátera del hueso esfenoides y la apófisis basilar del hueso occipital); b) posterior: tronco del encéfalo; c) laterales: las pirámides petrosas del hueso temporal y los tubérculos yugulares y las caras mediales de los cóndilos del hueso occipital.
Fig. 1. Vista posterior de la "ventana clival".
Denominamos ventana clival al defecto óseo que resulta del abordaje anterior al clivus a través de la vía transesfenoidal (Fig, 1),
Se utilizaron 20 cráneos secos con la siguiente secuencia de trabajo:
1. Realización del abordaje transesfenoidal (Fig 2.): A) ensanchamiento de la fosa nasal con gubia; B) resección del tabique nasal y cornetes con gubia; C) remoción de la cara anterior del seno esfenoidal y de los tabiques intra seno con gubia y drill realizado con microscopio quirúrgico y D) drilado de la pared posterior del seno esfenoidal (clivus), respetando el piso selar y las paredes laterales y el piso del seno esfenoidal, realizado con microscopio quirúrgico.
2. Descalotamiento a nivel de una línea que se extiende desde la glabela a un punto que se encuentra 3 cm por arriba del ínion (se utilizó una sierra sin fin), Dicha maniobra se realizó para poder efectuar las mediciones (Fig. 3).
3. Mediciones y análisis estadístico descriptivo (promedio, desvío estándar y coeficiente de variabilidad de cada valor).
Fig. 2. A. Ensanchamiento de lafosa nasal con gubia, B, Resección del tabique nasal y cornetes con gubia, C, Remoción de la cara anterior del seno esfenoidal y de los tabiques intraseno con gubia y drill. D, Drilado de la pared posterior del seno esfenoidal (clívus).
Fig. 3. Vista lateral de un cráneo, donde se observa la línea de de scalotamiento (va desde la glabela a un punto que se encuentra 3 cm por arriba del inion).
RESULTADOS
Los resultados obtenidos sobre los 20 cráneos se encuentran resumidos en el cuadro 1. El largo del clivus fue de 43,80 mm (37 a 48 mm), el ancho a nivel del dorso selar de 18,85 mm (16 a 22 mm) y el ancho a nivel del ápex petroso de 21,50 mm (15 a 26 mm); dichas mediciones son similares a las obtenidas en otros trabajos2,10. La ventana clival presentó una altura promedio de 12,55 mm (6 a 16 mm) y un ancho promedio de 13,50 mm (10 a 18 mm). La distancia entre el borde superior del dorso selar y el borde superior de la ventana clival fue de 9,35 mm (6 a 18 mm) y la distancia entre el borde inferior de la ventana clival y el borde anterior del foramen magno fue de 21,95 mm (17 a 29 mm).
Encontramos los siguientes límites para la realización del abordaje transesfenoidal a la región clival: a) límite superior: piso selar; b) límite inferior: piso del seno esfenoidal; c) límites laterales: segmentos verticales posteriores de las arterias carótidas internas intracavernosas.
A través de nuestro trabajo en el laboratorio, determinamos una división del clivus en cuatro sectores (de aproximadamente 10 mm de longitud cada uno), desde el dorso selar al foramen magno: Segmento A: dorso selar; Segmento B: sector posterior al seno esfenoidal; Segmento C: mitad superior del sector inferior al seno esfenoidal; Segmento D: mitad inferior del sector inferior al seno esfenoidal (Fig. 4),
Fig. 4. Esquema que muestra la división del clivus en 4 sectores. Segmento A=dorso selar; Segmento B=sector posterior al seno esfenoidal; Segmento C=mitad superior del sector inferior al seno esfenoidal; Segmento D=mitad inferior del sector inferior al seno esfenoidal.
Cuadro 1. Resultados
DISCUSIÓN
Se han sugerido numerosas vías quirúrgicas para acceder al clivus.
Subfrontal transbasal: descripta por primera vez por Derome et al1 en 1972, desarrollada y modificada por Spetzler et al11 (introduce el concepto de preservación de la olfación).
Transfacial: descripta por numerosos autores, con numerosas variantes7.
Transoral: primeramente desarrollada como vía transoral pura, luego se le agregó la división del paladar blando y por último la del paladar duro6.
Transcervical: desarrollada en 1966 por Stevenson et al12.
Pretemporal-transcavernosa: descripta en 2000 por Seoane et al9.
Transpetroso anterior: descripta en 1985 por Kawase para el clipado de aneurismas de arteria basilar baja, luego modificada por el mismo autor para patología tumoral6.
Transpetrosa posterior: desarrollada en la década del 70 para tumores del ángulo pontocerebeloso; modificada en 1977 por Hakuba et al5 para meningiomas clivales; luego desarrollada y modificada por otros autores6.
Suboccipital lateral y extremolateral: descripta en numerosas publicaciones con innumerables variantes14.
La vía transesfenoidal fue utilizada por primera vez para un tumor de hipófisis por Hermann Scheoffer en 1907; luego la popularizó Harvey Cushing13. Gerard Guiot4, en París, fue el primero en utilizar este abordaje para acceder al clivus.
Dicha vía fue utilizada más tarde por otros autores, incorporándose en los últimos años la asistencia de endoscopia.
Clásicamente, el clivus ha sido dividido en 3 partes: tercio superior, medio e inferior2,10, El clivus superior se encuentra por encima de un plano que pasa por la raíz del V par; el clivus medio se encuentra entre esta línea y un plano que pasa por la raíz del IX par y el clivus inferior se ubica por debajo de esta línea2.
Luego de realizar una revisión bibliográfica de la vía transesfenoidal al clivus, encontramos que con este abordaje se puede acceder a su parte superior según algunos autores3 o al tercio superior según otros1,6,8 (Fig. 5).
Para un mejor entendimiento del sector clival pasible de ser abordado por vía transesfenoidal, realizamos una división del clivus en 4 porciones (desde el dorso selar al foramen magno). Los resultados obtenidos en nuestro trabajo nos permitieron determinar que, a diferencia de lo publicado hasta el momento, el abordaje transesfenoidal es útil para alcanzar sólo una parte (Segmento B) del clivus superior (Figs, 4 y 5). Se debe tener en cuenta que este abordaje se utiliza en general para la parte extradural de la región clival.
Fig. 5: esquema de las diferentes descripciones del abordaje transesfenoidal al clivus, A=acceso al tercio superior del clivus; B=acceso a la parte superior del clivus; C=acceso al cuarto medio superior del clivus.
CONCLUSIONES
1. La segmentación vertical de la región clival en cuatro partes, permite una mejor definición de los sectores pasibles de abordaje quirúrgico a la misma.
2. El abordaje transesfenoidal permite alcanzar el cuarto medio superior del clivus (Segmento B) en los cráneos libres de patología.
Agradecimientos
Al Dr. Castiglia y su equipo, del Departamento de Estadística e Investigación Biomédica del Hospital de Clínicas "José de San Martín" de Buenos Aires.
Bibliografía
1. Derome P, Akerman M, Anquez L, et al: Les tumeurs spheno-etmoidales, Possibilites d'exerese et de reparation chirurgicales, Neurochirurgie 18 (Suppl): 1-64, 1972.
2. Falcioni M, Taibah A, De Donato G, Russo A, Sanna M: Lateral approaches to the clivus. Acta Otorhinolaryngol Ital Suppl 57: 3-16, 1997.
3. Glasscock ME, Miller GW, Drake FD, Kanok MM: Surgery of the skull base, Laryngoscope 88: 905923, 1978.
4. Guiot G, Rougerie J, Bouche J: The rhinoseptal route for the removal of clivus chordomas, Johns Hopkins Med J 122: 329-335, 1968.
5. Hakuba A, Nishimura S, Tanaka K, Kishi H, Nakamura T: Clivus meningioma: six cases of total removal, Neurol Med Chir (Tokyo) 17: 63-77, 1977.
6. Kawase T: Light up "no-man's land" on the brain stem, Keio J Med 44: 133-139, 1995.
7. Lalwani AK, Kaplan MJ, Gutin PH: The transphenoethmoid approach to the sphenoid sinus and clivus. Neurosurgery 31: 1008-1014, 1992.
8. Menese AH, Traynelis VC: Tumors of the craniovertebral junction. En: Youmans JR (Ed.): Neurological Surgery. Philadelphia, Saunders Co., 1996, pp 3,041-3.072.
9. Seoane E, Tedeschi H, de Oliveira E, Wen HT, Rhoton AL Jr: The pretemporal transcavernous approach to the interpeduncular and prepontine cisterns: microsurgical anatomy and technique application, Neurosurgery 46: 891-898, 2000.
10. Sekhar LN, Goel A, Sen CN: Extradural clival tumors, En: Apuzzo MLJ (Ed.): Brain Surgery, Complication Avoidance and Management. New York, Churchill Livinsgtone, 1993, pág, 2221-2244.
11. Spetzler RF, Herman JM, Beals S: Preservation olfaction in anterior craniofacial approaches, J Neurosurg 79: 48-52, 1993.
12. Stevenson GC, Stoney RJ, Perkins RK, Adams JE: A transcervical transclival approach to the ventral surface of the brain stem for removal of a clivus chordoma, J Neurosurg 24: 544-551, 1966.
13. Welbourn RB: Evolution of trans-sphenoidal pituitary. microsurgery. Surgery 100:1,185-1.190, 1986.
14. Wen HT, Rhoton AL, Katsuta T: Microsurgical anatomy of the transcondylar, supracondylar and paracondylar extensions of the far-lateral approach, J Neurosurg 87: 555-585, 1997.