Título
Estudio Prospectivo Sobre el Riesgo de Infección en Distintos Tipos de Cortes de Cabello en Neurocirugía
Autor
Mariano Socolovsky
Jairo Fernández
María Paula Chiaradío
Álvaro Campero
Pablo Jalón
Conrado Rivadeneira
Carlos Rica
Javier Goland
Armando Basso
Fecha
Junio 2002
Lugar de Realización
Instituto de Neurociencias aplicadas, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
Correspondencia
H. de Clínicas, Div. Neurocirugía. Avda Córdoba 2351, 9° piso (1120) Buenos Aires
Texto
Revista Argentina de Neurocirugía 16: 21, 2002
Artículo original
Estudio Prospectivo Sobre el Riesgo de Infección en Distintos Tipos de Cortes de Cabello en Neurocirugía
Mariano Socolovsky, Jairo Fernández, María Paula Chiaradío, Álvaro Campero, Pablo Jalón, Conrado Rivadeneira, Carlos Rica, Javier Goland y Armando Basso
Instituto de Neurociencias aplicadas, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
Correspondencia: H. de Clínicas, Div. Neurocirugía. Avda Córdoba 2351, 9° piso (1120) Buenos Aires
RESUMEN
El peinado, corte y rasurado del cabello en neurocirugías programadas y el estudio del riesgo relativo de infección son el objetivo de este estudio. Se analizan 105 procedimientos divididos en cuatro grupos de rasurado del cabello: sin cortar, corte con tijera, corte con máquina y corte con bisturí, en un protocolo que incluía tres lavados previos a la cirugía con jabón antiséptico. La tasa global de infecciones fue del 7 61% (8 casos) de los cuales 5 fueron meningitis y 3 infecciones de colgajo. Se halló una mayor incidencia de meningitis en los pacientes rasurados con bisturí (17,24%) y un riesgo incrementado de infección de colgajo en los pacientes con el cabello sin cortar (8,33%). Se observó menor incidencia de infecciones en los casos en los que el cabello se cortó con máquina (3,57%) o tijera en una línea de 1 cm de ancho a lo largo de la incisión (0%). En conclusión, se sugiere que el rasurado previo con bisturí debería ser abandonado como rutina antes de la cirugía, en favor del corte con tijera o máquina en la zona de la incisión.
Palabras clave: cabello, infección, neurocirugía, rasurado.
ABSTRACT
Hair management in programmed neurosurgery and risk of infection are the aim of the present study. We analyzed 105 cases, di vided in four groups: no cut, cut with scissors, cut wi th machine and shaving in a protocol which included three previous washi ngs with antiseptic solution. Global infection rate was 7 61% (8 cases), 5 meningitis and 3 scalp infections. An increased risk of meningitis was found in the shaving group (1724%) while an increased risk (8.33%) of wound infection was observed in the no-cut group. A lower rate of infection was observed in the group where the hair was cut with scissors (0%) or machine (3.57%) along a line 1 cm di ameter along the planned incision. We favor cutting with scissors or electa' c machine, along a line of 1 cm over the planned incision and we suggest that shaving should be abandonned.
Key words: hair; infection, neurosurgery, shaving.
INTRODUCCIÓN
El tipo de corte preoperatorio del cabello en los pacientes sometidos a cirugías craneanas ha sido objeto de revisión profunda en la década pasada1,11,14-18. Numerosos protocolos demostraron que la incidencia de infecciones no sólo no se ve incrementada al no cortar el cabello, sino que puede incluso estar disminuida9,13,17.
Esto requiere de un cuidado especial en cuanto a la preparación del campo operatorio. Motiva la presente comunicación la realización de un estudio prospectivo sobre 105 pacientes sometidos a cirugía intracraneana, divididos correlativamente en 4 grupos diferentes de manejo del cabello, según la superficie peinada y/ o cortada, con el propósito de comparar grupos de pacientes sin corte con grupos rasurados o esquilados como se realizaba habitualmente. El objetivo es analizar la tasa de infecciones de los cuatro grupos, determinando si hay mayor riesgo de infección en alguno de ellos.
MATERIALES Y MÉTODO
Se analizaron 105 cirugías cerebrales programadas consecutivas realizadas en la División de Neurocirugía del Hospital de Clínicas entre junio del 2000 y julio del 2001. No se incluyeron procedimientos realizados a nivel de columna o nervios periféricos ni las cirugías de urgencia.
Datos generales fueron apuntados en cada uno de los procedimientos: tipo de cirugía, duración, días de internación preoperatoria, uso de microscopio quirúrgico y de cabezal de Mayfield y número de participantes por cirugía (este número incluye cirujano, ayudantes e instrumentadoras, que en general eran 2).
Se instrumentó el siguiente protocolo, a seguir en todos los casos (el incumplimiento del mismo fue motivo suficiente para la exclusión del paciente).
a) Se instruyó a los pacientes para que se realicen un lavado de la cabeza y de todo el cuerpo con una solución de Iodopovidona jabonosa la víspera de la cirugía por la noche. En general los pacientes ya se encontraban internados en nuestra institución en dicho momento.
b) El mismo día del procedimiento, unas dos horas antes de ser llevado a quirófano, el paciente repetía el lavado.
c) Una vez en la sala de operaciones, el enfermo era medicado profilácticamente durante la inducción anestésica con Cefalotina 1 gr EV, dosis que se mantenía cada 6 horas durante las primeras 24 horas. En caso de colocarse una prótesis, cualquiera sea el tipo, o de estar el paciente internado por más de 24 horas, se utilizaba Vancomicina 1 gr EV cada 12 horas también durante 24 horas. Este esquema profiláctico es el recomendado por el Comité de Infecciones Hospitalarias del Hospital y es utilizado por nuestro Servicio desde tres años antes de la implementación del presente protocolo.
d) Luego de la inducción se realiza un nuevo lavado con solución jabonosa de Iodopovidona, dejándola actuar por 10 minutos. Pasado ese lapso se procedía, según el grupo al que perteneciera el caso, al peinado y/ o corte del cabello.
Se dividieron la totalidad de los casos en cuatro grupos posibles de manejo, según el tipo de corte realizado.
• Grupo 1. No se realizaba ningún corte. Se peinaba, una vez realizado el lavado, con un peine estéril, el trayecto de la incisión planeada, desviando el cabello hacia ambos lados de la línea de corte. En caso de ser necesario se ataba el cabello con bandas elásticas estériles o bordes de guante (Fig 1). Luego se pintaba, como es habitual, 3 veces con solución de Iodopovidona.
• Grupo 2. Luego de marcar la incisión planeada, se cortaba sobre la misma con tijera con un ancho de aproximadamente 1 cm, dejando desnuda, de esta manera, sólo la región a incidir. El pelo se ataba con bandas estériles o bordes de guante si era necesario (Fig 2).
• Grupo 3. Se cortaba el cabello en toda el área quirúrgica, incluyendo la totalidad del colgajo y la zona alrededor del mismo, con una máquina de esquilar eléctrica (Fig 3).
• Grupo 4. Se realizaba el mismo corte que el grupo 3, pero con bisturí (Fig 4).
La inclusión de cada paciente en un grupo se realizaba de manera correlativa, comenzando con el grupo 1. De esta manera, el paciente quedaba incluido automáticamente en un grupo en función del orden en que fuera operado. Para el análisis estadístico ulterior, hemos juntado a los 4 grupos iniciales en dos grandes conjuntos, aquellos sin rasurado ni corte por un lado (grupo 1), y aquellos en los que se realizó rasurado con bisturí, esquilado o corte con tijera por otro (grupos 2, 3 y 4).
Fig. 1. Grupo 1: cabello peinado sin cortar.
Fig. 2. Grupo 2: cabello cortado con tijera a lo largo de la incisión.
Fig. 3. Grupo 3: cabello cortado con máquina.
Fig. 4. Grupo 4: cabello rasurado con bisturí
Luego de la cirugía el paciente era monitoreado desde el punto de vista infectológico, de manera que ante la presencia de fiebre, leucocitosis o algún otro signo de infección, se realizaba a la brevedad la iriterconsulta con el Servicio de Infectología. Arribado al diagnóstico bacteriológico luego de los cultivos correspondientes (o el método diagnóstico que dicho servicio juzgara necesario), se determinaba la existencia o no de infección neuroquirúrgica, tanto sea a nivel cerebral (absceso cerebral), meníngeo (meningitis postoperatoria), o en el colgajo (osteomielitis de plaqueta ósea, infección de colgajo, etc), lo cual se dejaba correctamente asentado en este protocolo.
RESULTADOS
Del total de 105 cirugías analizadas, 68 fueron oncológicas (resección de tumores cerebrales primarios y secundarios, de cualquier localización), 17 vasculares (aneurismas o malformaciones arteriovenosas), 15 colocaciones de prótesis (válvulas de derivación), 3 biopsias estereotácticas, 3 Arnold-Chiari con descompresivas de fosa posterior, 2 quistes aracnoideos, 1 absceso cerebral, 2 hematomas subdurales, 1 polectomía temporal postraumática, y 1 displasia óseo—fibrosa.
La media de edad de los pacientes fue de 59,4 años. La duración promedio de los procedimientos fue de 247,99 minutos, con una mínima de 30 minutos y una máxima de 480 minutos.
La internación preoperatoria sumóun promedio de 2,6 días, con un mínimo de 1 y un máximo de 30 en una paciente internada en clínica médica por motivos extraneuroquirúrgicos.
Se utilizó microscopio quirúrgico en 78 de los casos (74,2%) y cabezal de tipo Mayfield en 40 procedimientos (38,1%). El promedio de personas que participaron en cada cirugía fue de 5,3.
Un total de 24 pacientes fueron incluidos en el grupo 1 (sin corte de cabello), 24 en el grupo 2 (tijera), 28 grupo 3 (máquina) y 29 grupo 4 (rasurado).
Hemos observado algún tipo de infección en un total de 8 de los 105 casos analizados en el presente protocolo. Esto constituye una tasa global de infección de 0,076, un 7,61% (IC 95% 0,033-0,145). Estos 8 casos constituyen 5 meningitis postoperatorias (3 confirmadas por punción lumbar con cultivo de LCR patológico y 2 con diagnóstico clínico presuntivo por estar contraindicada la PL) y 3 casos de infección de colgajo.
En la tabla 1 se detallan las características de estas infecciones.
Tabla 1. Descripción de los pacientes infectados
Un total de 2 pacientes del grupo 1 se infectaron, ninguno del grupo 2,1 paciente del grupo 3, y 5 pacientes del grupo 4. El porcentaje de infecciones observadas en el grupo 1 fue de 8,33%, en el grupo 2 de 0%, en el 3 de 3,57% y en el grupo 4 de 17,24%.
Dividiendo a los pacientes en los dos grandes conjuntos mencionados en materiales y métodos (sin corte por un lado y con rasurado, corte o esquilado por otro) vemos que 24 pacientes están incluidos en dicho primer grupo, y 81 pacientes en el segundo grupo.
Del total de 81 pacientes en los que fue realizado algún tipo de rasurado, corte o esquilado, hemos observado un total de 6 infecciones, con una tasa de 0,74 (IC 95% 2,8-15,8). De estas 6 infecciones, 5 fueron observadas en pacientes rasurados con bisturí (grupo 4), lo cual constituye una tasa de 0,083% (IC 95% 3,34-14,46). A su vez, 5 casos fueron meningitis, y sólo uno fue una infección de colgajo.
Del mismo grupo de pacientes con algún tipo de corte y finalmente infectados, sólo 1 fue con máquina de esquilar (16,6%, IC 95% 0,42-64,12) y ninguno con tijera.
En los 24 pacientes en los que no se realizó ningún tipo de corte de cabello, el resultado fue de 2 pacientes infectados, es decir a una tasa de 0,083% (IC 95% 1,02-26,99). Ambas infecciones fueron de colgajo, no viendo en el presente grupo ninguna meningitis.
DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos permiten comparar la incidencia de infecciones con algunas series mundiales, la cual, según diversos autores, se encuentra entre el 0% y el 8%5,7,17,18. La tasa global de infecciones de nuestra casuística, 7,6%, se encuentra dentro de lo establecido. Debemos tener en cuenta que un gran número de estas cirugías fueron realizadas en su totalidad por médicos residentes o en formación, lo cual, según Choux4, incrementaría la tasa de infección, al menos en la cirugía de colocación de derivaciones de LCR.
El promedio de duración de las 8 cirugías en las que se produjo alguna infección es de 330 minutos, mientras que se usó microscopio en 7 de las 8 mencionadas y cabezal de Mayfield en sólo 3. Comparando estos datos con las medias de los 105 casos, determinamos que a mayor duración del procedimiento, mayor riesgo de infección. Asimismo, el uso del microscopio quirúrgico también entrañaría una elevación de la tasa de infecciones, mientras que el cabezal de Mayfield lo disminuiría. Estos datos no son nuevos, y constituyen un reflejo de lo mencionado en la literatura9,12,17.
Por su parte, el promedio de días de estadía preoperatoria es de 4,125, mayor que la media para los 105 casos, y el número de participantes en la cirugía fue en promedio 5,8, también mas elevado que la media general. Se identifican por ende otros dos factores de riesgo para infección postoperatoria: larga internación previa (por la consecuente colonización bacteriana) y elevado número de participantes en la cirugía.
Entre los pacientes sin corte (n=2) y los con corte (n=6) infectados, no se puede hallar ninguna estadística significativa respecto mayor o menor tasa de infecciones, tal vez por su número reducido. No podemos por ende inferir que cortar el cabello disminuye dicha tasa. El hecho remarcable es que de los pacientes cortados e infectados, la gran mayoría (83%) fueron rasurados con bisturí, y presentaron meningitis. Asimismo, también llama la atención el hecho de que los dos2 pacientes sin corte (100%) se infectaron a nivel del colgajo.
Por ende, se puede inferir que el rasurado con bisturí genera mayor riesgo de meningitis, mientras que al dejar el cabello en el campo operatorio sin ningún tipo de corte involucra un aumento del riesgo de infección de partes blandas. Estos son, a nuestro juicio, los hallazgos más sorprendentes de nuestro trabajo.
A propósito del diseño del estudio, remarcamos qué hemos decidido agrupar a los pacientes en grupos control y grupos testigo. Se decidieron descartar las cirugías de épocas anteriores realizadas en el servicio y no incluirlas como grupo control, ya que en las mismas no se realizaba el lavado previo con solución jabonosa. Por otra parte, el hecho de realizar un estudio totalmente prospectivo nos permitiría extrapolar conclusiones más valiosas desde el punto de vista estadístico. Es por esto que el grupo control, de pacientes rasurados como se hacía previamente, es uno de los cuatro grupos que integran el trabajo.
Se incluyeron dos grupos en los cuales se conservó el cabello: el primero sin ningún tipo de corte y el segundo con 1 cm a cada lado de la incisión. Esta separación se debió a que en algunos trabajos de la literatura, los protocolos incluyen uno u otro grupo, pero no ambos. Generamos la división en estos grupos para tener un índice de diferencia entre los dos, y determinar diferencias infectológicas entre ambos grupos.
El último grupo incluye pacientes a los que se les cortó el cabello de manera extensa sobre la incisión, pero con la diferencia respecto del primer grupo, en que el corte se realizaba con tijera. Con esto, se jerarquizaba el dato de que el rasurado aumenta el índice de infecciones, ya que genera microlesiones en la piel que luego son colonizados por gérmenes de la flora de la región. Cruse y Foord, sobre 42.054 cirugías generales, estimaron la tasa de infecciones con rasurado de 2,5%, de 1,4% con rasurado con máquina eléctrica (esquilado) y de 0,9% sin ningún cortes. En este trabajo no hemos podido demostrar que dejar intacto el cabello sea superior al rasurado completo. Hemos visto que cortar el cabello no incrementa el riesgo de infecciones.
Cada paciente operado era colocado en un grupo, según un orden correlativo. Con esto intentamos asegurar que todos los grupos tuvieran la misma cantidad de integrantes. Los motivos de la asimetría numérica de los grupos son modificaciones puntuales en algunos pacientes en particular (por ejemplo, ser alopécicos, o haberse rasurado ellos mismos antes de internarse) por lo cual no pudieron ser incluidos en el grupo asignado inicialmente.
El uso de solución jabonosa de Iodopovidona se debe a la relativa facilidad de conseguirlo, en detrimento de la Clorhexidina, que siendo un producto más caro, es más complicado de emplear en nuestro medio hospitalario. Si bien ha sido demostrado en diversos estudios6,8 que la Clorhexidina es un potente antiséptico, que disminuye la densidad de la flora bacteriana hasta 6 días después de su aplicación, también es cierto que la Iodopovidona es un producto de efectividad comparable5. Por otra parte, existe un riesgo elevado de toxicidad ocular con Clorhexidina10.
Por último, debemos mencionar las impresiones subjetivas que hallamos al trabajar con el cabello en el campo. El peinado demora más en su ejecución que el rasurado, por el tiempo consumido en el lavado previo, así como también el cierre del tejido celular y la piel se ven retardados y hasta resultan algo incómodos por el cabello que se introduce en la zona intervenida. Siguiendo el consejo de Winston17, la mejor forma de manejar el pelo, es ignorarlo. De todas maneras, hemos hallado que cortando sólo 1 cm a lo largo de la herida, como en uno de los grupos descriptos, logramos una comodidad suficiente durante el cierre, con casi igual resultado cosmético, disminuyendo a su vez la tasa de infecciones de colgajo.
Por estas tres razones recién mencionadas —es decir, comodidad, estética y asepsia— es que recomendamos firmemente el empleo de la técnica del corte con tijera o máquina a lo largo del trazo de la incisión para el manejo del cabello durante los procedimientos neuroquirúrgicos.
CONCLUSIONES
Se concluye que el cabello cortado 1 cm a lo largo de la incisión, siempre y cuando se realice con la preparación adecuada, disminuye la tasa global de infecciones. Por el contrario, el rasurado preoperatorio con bisturí se ve asociado a mayor probabilidad de meningitis, mientras que el cabello sin cortar podría generar mayor tasa de infecciones de colgajo. Asimismo, las desventajas que implica el preparado especial del cabello —mayor demora en tiempo y trabajo, incomodidad durante el cierre— se ven superadas por las satisfacciones que brinda al paciente (y por carácter transitivo al equipo quirúrgico) el conservar su cabello, al implicar una mejor y más rápida recuperación psicológica y social luego de la cirugía.
Agradecimientos
Al Dr. Castiglia y a la Lic. Arizu, del Departamento de Estadística e Investigación Biomédica del Hospital de Clínicas de Buenos Aires.
Bibliografía
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COMENTARIO
En este estudio prospectivo, los autores han dividido a 105 pacientes sometidos a un procedimiento quirúrgico entre junio del 2000 y julio del 2001 en cuatro grupos, de acuerdo con el tipo de corte del cuero cabelludo realizado en el preoperatorio: sin cortar (24 casos), corte con tijera (24 casos), con máquina (28 casos) o con bisturí (29 casos). Encontraron una mayor tasa de infecciones (0,083%) en el grupo cuyo cuero cabelludo fue cortado con bisturí, sobre todo meningitis (4/5 casos), y que las infecciones fueron todas de partes blandas (2 casos) en el grupo al cual no se le había efectuado ningún tipo de corte. El estudio de los factores que pueden aumentar la tasa de infecciones postoperatorias no es un tema menor, sino fundamental. Todos somos concientes de que el resultado de un procedimiento quirúrgico realizado adecuadamente puede opacarse por una infección postoperatoria. Sabemos que el cuidado de la asepsia, el tiempo quirúrgico, uso o no de drenajes, antibióticos preoperatorios, etc. son elementos a considerar. También, el cuidado previo del cuero cabelludo es esencial y la preocupación por este aspecto de los cuidados preoperatorios es compartida a nivel mundial, como puede verse en las citas bibliográficas a las cuales hacen referencia los autores al comparar sus resultados. Quizás, la asignación no aleatoria de los pacientes a cada uno de los grupos, haga que los resultados obtenidos por los autores puedan discutirse. No obstante esto, es razonable pensar que la acción del bisturí sobre el cuero cabelludo ejerza una acción deletérea y favorezca la exteriorización de gérmenes y la contaminación del campo quirúrgico. Interpretar resultados siempre es dificil y muchas veces no se puede avanzar mas allá de las hipótesis, pero los hechos nos demuestran que una meningitis o una supuración de colgajo puede terminar con la vida de un paciente. Por ello, todo esfuerzo que se haga para investigar las causas de las infecciones postoperatorias, con el fin de prevenirlas, es digno de elogio y debe ser estimulado.
Juan José Mezzadri
Artículo original
Estudio Prospectivo Sobre el Riesgo de Infección en Distintos Tipos de Cortes de Cabello en Neurocirugía
Mariano Socolovsky, Jairo Fernández, María Paula Chiaradío, Álvaro Campero, Pablo Jalón, Conrado Rivadeneira, Carlos Rica, Javier Goland y Armando Basso
Instituto de Neurociencias aplicadas, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
Correspondencia: H. de Clínicas, Div. Neurocirugía. Avda Córdoba 2351, 9° piso (1120) Buenos Aires
RESUMEN
El peinado, corte y rasurado del cabello en neurocirugías programadas y el estudio del riesgo relativo de infección son el objetivo de este estudio. Se analizan 105 procedimientos divididos en cuatro grupos de rasurado del cabello: sin cortar, corte con tijera, corte con máquina y corte con bisturí, en un protocolo que incluía tres lavados previos a la cirugía con jabón antiséptico. La tasa global de infecciones fue del 7 61% (8 casos) de los cuales 5 fueron meningitis y 3 infecciones de colgajo. Se halló una mayor incidencia de meningitis en los pacientes rasurados con bisturí (17,24%) y un riesgo incrementado de infección de colgajo en los pacientes con el cabello sin cortar (8,33%). Se observó menor incidencia de infecciones en los casos en los que el cabello se cortó con máquina (3,57%) o tijera en una línea de 1 cm de ancho a lo largo de la incisión (0%). En conclusión, se sugiere que el rasurado previo con bisturí debería ser abandonado como rutina antes de la cirugía, en favor del corte con tijera o máquina en la zona de la incisión.
Palabras clave: cabello, infección, neurocirugía, rasurado.
ABSTRACT
Hair management in programmed neurosurgery and risk of infection are the aim of the present study. We analyzed 105 cases, di vided in four groups: no cut, cut with scissors, cut wi th machine and shaving in a protocol which included three previous washi ngs with antiseptic solution. Global infection rate was 7 61% (8 cases), 5 meningitis and 3 scalp infections. An increased risk of meningitis was found in the shaving group (1724%) while an increased risk (8.33%) of wound infection was observed in the no-cut group. A lower rate of infection was observed in the group where the hair was cut with scissors (0%) or machine (3.57%) along a line 1 cm di ameter along the planned incision. We favor cutting with scissors or electa' c machine, along a line of 1 cm over the planned incision and we suggest that shaving should be abandonned.
Key words: hair; infection, neurosurgery, shaving.
INTRODUCCIÓN
El tipo de corte preoperatorio del cabello en los pacientes sometidos a cirugías craneanas ha sido objeto de revisión profunda en la década pasada1,11,14-18. Numerosos protocolos demostraron que la incidencia de infecciones no sólo no se ve incrementada al no cortar el cabello, sino que puede incluso estar disminuida9,13,17.
Esto requiere de un cuidado especial en cuanto a la preparación del campo operatorio. Motiva la presente comunicación la realización de un estudio prospectivo sobre 105 pacientes sometidos a cirugía intracraneana, divididos correlativamente en 4 grupos diferentes de manejo del cabello, según la superficie peinada y/ o cortada, con el propósito de comparar grupos de pacientes sin corte con grupos rasurados o esquilados como se realizaba habitualmente. El objetivo es analizar la tasa de infecciones de los cuatro grupos, determinando si hay mayor riesgo de infección en alguno de ellos.
MATERIALES Y MÉTODO
Se analizaron 105 cirugías cerebrales programadas consecutivas realizadas en la División de Neurocirugía del Hospital de Clínicas entre junio del 2000 y julio del 2001. No se incluyeron procedimientos realizados a nivel de columna o nervios periféricos ni las cirugías de urgencia.
Datos generales fueron apuntados en cada uno de los procedimientos: tipo de cirugía, duración, días de internación preoperatoria, uso de microscopio quirúrgico y de cabezal de Mayfield y número de participantes por cirugía (este número incluye cirujano, ayudantes e instrumentadoras, que en general eran 2).
Se instrumentó el siguiente protocolo, a seguir en todos los casos (el incumplimiento del mismo fue motivo suficiente para la exclusión del paciente).
a) Se instruyó a los pacientes para que se realicen un lavado de la cabeza y de todo el cuerpo con una solución de Iodopovidona jabonosa la víspera de la cirugía por la noche. En general los pacientes ya se encontraban internados en nuestra institución en dicho momento.
b) El mismo día del procedimiento, unas dos horas antes de ser llevado a quirófano, el paciente repetía el lavado.
c) Una vez en la sala de operaciones, el enfermo era medicado profilácticamente durante la inducción anestésica con Cefalotina 1 gr EV, dosis que se mantenía cada 6 horas durante las primeras 24 horas. En caso de colocarse una prótesis, cualquiera sea el tipo, o de estar el paciente internado por más de 24 horas, se utilizaba Vancomicina 1 gr EV cada 12 horas también durante 24 horas. Este esquema profiláctico es el recomendado por el Comité de Infecciones Hospitalarias del Hospital y es utilizado por nuestro Servicio desde tres años antes de la implementación del presente protocolo.
d) Luego de la inducción se realiza un nuevo lavado con solución jabonosa de Iodopovidona, dejándola actuar por 10 minutos. Pasado ese lapso se procedía, según el grupo al que perteneciera el caso, al peinado y/ o corte del cabello.
Se dividieron la totalidad de los casos en cuatro grupos posibles de manejo, según el tipo de corte realizado.
• Grupo 1. No se realizaba ningún corte. Se peinaba, una vez realizado el lavado, con un peine estéril, el trayecto de la incisión planeada, desviando el cabello hacia ambos lados de la línea de corte. En caso de ser necesario se ataba el cabello con bandas elásticas estériles o bordes de guante (Fig 1). Luego se pintaba, como es habitual, 3 veces con solución de Iodopovidona.
• Grupo 2. Luego de marcar la incisión planeada, se cortaba sobre la misma con tijera con un ancho de aproximadamente 1 cm, dejando desnuda, de esta manera, sólo la región a incidir. El pelo se ataba con bandas estériles o bordes de guante si era necesario (Fig 2).
• Grupo 3. Se cortaba el cabello en toda el área quirúrgica, incluyendo la totalidad del colgajo y la zona alrededor del mismo, con una máquina de esquilar eléctrica (Fig 3).
• Grupo 4. Se realizaba el mismo corte que el grupo 3, pero con bisturí (Fig 4).
La inclusión de cada paciente en un grupo se realizaba de manera correlativa, comenzando con el grupo 1. De esta manera, el paciente quedaba incluido automáticamente en un grupo en función del orden en que fuera operado. Para el análisis estadístico ulterior, hemos juntado a los 4 grupos iniciales en dos grandes conjuntos, aquellos sin rasurado ni corte por un lado (grupo 1), y aquellos en los que se realizó rasurado con bisturí, esquilado o corte con tijera por otro (grupos 2, 3 y 4).
Fig. 1. Grupo 1: cabello peinado sin cortar.
Fig. 2. Grupo 2: cabello cortado con tijera a lo largo de la incisión.
Fig. 3. Grupo 3: cabello cortado con máquina.
Fig. 4. Grupo 4: cabello rasurado con bisturí
Luego de la cirugía el paciente era monitoreado desde el punto de vista infectológico, de manera que ante la presencia de fiebre, leucocitosis o algún otro signo de infección, se realizaba a la brevedad la iriterconsulta con el Servicio de Infectología. Arribado al diagnóstico bacteriológico luego de los cultivos correspondientes (o el método diagnóstico que dicho servicio juzgara necesario), se determinaba la existencia o no de infección neuroquirúrgica, tanto sea a nivel cerebral (absceso cerebral), meníngeo (meningitis postoperatoria), o en el colgajo (osteomielitis de plaqueta ósea, infección de colgajo, etc), lo cual se dejaba correctamente asentado en este protocolo.
RESULTADOS
Del total de 105 cirugías analizadas, 68 fueron oncológicas (resección de tumores cerebrales primarios y secundarios, de cualquier localización), 17 vasculares (aneurismas o malformaciones arteriovenosas), 15 colocaciones de prótesis (válvulas de derivación), 3 biopsias estereotácticas, 3 Arnold-Chiari con descompresivas de fosa posterior, 2 quistes aracnoideos, 1 absceso cerebral, 2 hematomas subdurales, 1 polectomía temporal postraumática, y 1 displasia óseo—fibrosa.
La media de edad de los pacientes fue de 59,4 años. La duración promedio de los procedimientos fue de 247,99 minutos, con una mínima de 30 minutos y una máxima de 480 minutos.
La internación preoperatoria sumóun promedio de 2,6 días, con un mínimo de 1 y un máximo de 30 en una paciente internada en clínica médica por motivos extraneuroquirúrgicos.
Se utilizó microscopio quirúrgico en 78 de los casos (74,2%) y cabezal de tipo Mayfield en 40 procedimientos (38,1%). El promedio de personas que participaron en cada cirugía fue de 5,3.
Un total de 24 pacientes fueron incluidos en el grupo 1 (sin corte de cabello), 24 en el grupo 2 (tijera), 28 grupo 3 (máquina) y 29 grupo 4 (rasurado).
Hemos observado algún tipo de infección en un total de 8 de los 105 casos analizados en el presente protocolo. Esto constituye una tasa global de infección de 0,076, un 7,61% (IC 95% 0,033-0,145). Estos 8 casos constituyen 5 meningitis postoperatorias (3 confirmadas por punción lumbar con cultivo de LCR patológico y 2 con diagnóstico clínico presuntivo por estar contraindicada la PL) y 3 casos de infección de colgajo.
En la tabla 1 se detallan las características de estas infecciones.
Tabla 1. Descripción de los pacientes infectados
Un total de 2 pacientes del grupo 1 se infectaron, ninguno del grupo 2,1 paciente del grupo 3, y 5 pacientes del grupo 4. El porcentaje de infecciones observadas en el grupo 1 fue de 8,33%, en el grupo 2 de 0%, en el 3 de 3,57% y en el grupo 4 de 17,24%.
Dividiendo a los pacientes en los dos grandes conjuntos mencionados en materiales y métodos (sin corte por un lado y con rasurado, corte o esquilado por otro) vemos que 24 pacientes están incluidos en dicho primer grupo, y 81 pacientes en el segundo grupo.
Del total de 81 pacientes en los que fue realizado algún tipo de rasurado, corte o esquilado, hemos observado un total de 6 infecciones, con una tasa de 0,74 (IC 95% 2,8-15,8). De estas 6 infecciones, 5 fueron observadas en pacientes rasurados con bisturí (grupo 4), lo cual constituye una tasa de 0,083% (IC 95% 3,34-14,46). A su vez, 5 casos fueron meningitis, y sólo uno fue una infección de colgajo.
Del mismo grupo de pacientes con algún tipo de corte y finalmente infectados, sólo 1 fue con máquina de esquilar (16,6%, IC 95% 0,42-64,12) y ninguno con tijera.
En los 24 pacientes en los que no se realizó ningún tipo de corte de cabello, el resultado fue de 2 pacientes infectados, es decir a una tasa de 0,083% (IC 95% 1,02-26,99). Ambas infecciones fueron de colgajo, no viendo en el presente grupo ninguna meningitis.
DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos permiten comparar la incidencia de infecciones con algunas series mundiales, la cual, según diversos autores, se encuentra entre el 0% y el 8%5,7,17,18. La tasa global de infecciones de nuestra casuística, 7,6%, se encuentra dentro de lo establecido. Debemos tener en cuenta que un gran número de estas cirugías fueron realizadas en su totalidad por médicos residentes o en formación, lo cual, según Choux4, incrementaría la tasa de infección, al menos en la cirugía de colocación de derivaciones de LCR.
El promedio de duración de las 8 cirugías en las que se produjo alguna infección es de 330 minutos, mientras que se usó microscopio en 7 de las 8 mencionadas y cabezal de Mayfield en sólo 3. Comparando estos datos con las medias de los 105 casos, determinamos que a mayor duración del procedimiento, mayor riesgo de infección. Asimismo, el uso del microscopio quirúrgico también entrañaría una elevación de la tasa de infecciones, mientras que el cabezal de Mayfield lo disminuiría. Estos datos no son nuevos, y constituyen un reflejo de lo mencionado en la literatura9,12,17.
Por su parte, el promedio de días de estadía preoperatoria es de 4,125, mayor que la media para los 105 casos, y el número de participantes en la cirugía fue en promedio 5,8, también mas elevado que la media general. Se identifican por ende otros dos factores de riesgo para infección postoperatoria: larga internación previa (por la consecuente colonización bacteriana) y elevado número de participantes en la cirugía.
Entre los pacientes sin corte (n=2) y los con corte (n=6) infectados, no se puede hallar ninguna estadística significativa respecto mayor o menor tasa de infecciones, tal vez por su número reducido. No podemos por ende inferir que cortar el cabello disminuye dicha tasa. El hecho remarcable es que de los pacientes cortados e infectados, la gran mayoría (83%) fueron rasurados con bisturí, y presentaron meningitis. Asimismo, también llama la atención el hecho de que los dos2 pacientes sin corte (100%) se infectaron a nivel del colgajo.
Por ende, se puede inferir que el rasurado con bisturí genera mayor riesgo de meningitis, mientras que al dejar el cabello en el campo operatorio sin ningún tipo de corte involucra un aumento del riesgo de infección de partes blandas. Estos son, a nuestro juicio, los hallazgos más sorprendentes de nuestro trabajo.
A propósito del diseño del estudio, remarcamos qué hemos decidido agrupar a los pacientes en grupos control y grupos testigo. Se decidieron descartar las cirugías de épocas anteriores realizadas en el servicio y no incluirlas como grupo control, ya que en las mismas no se realizaba el lavado previo con solución jabonosa. Por otra parte, el hecho de realizar un estudio totalmente prospectivo nos permitiría extrapolar conclusiones más valiosas desde el punto de vista estadístico. Es por esto que el grupo control, de pacientes rasurados como se hacía previamente, es uno de los cuatro grupos que integran el trabajo.
Se incluyeron dos grupos en los cuales se conservó el cabello: el primero sin ningún tipo de corte y el segundo con 1 cm a cada lado de la incisión. Esta separación se debió a que en algunos trabajos de la literatura, los protocolos incluyen uno u otro grupo, pero no ambos. Generamos la división en estos grupos para tener un índice de diferencia entre los dos, y determinar diferencias infectológicas entre ambos grupos.
El último grupo incluye pacientes a los que se les cortó el cabello de manera extensa sobre la incisión, pero con la diferencia respecto del primer grupo, en que el corte se realizaba con tijera. Con esto, se jerarquizaba el dato de que el rasurado aumenta el índice de infecciones, ya que genera microlesiones en la piel que luego son colonizados por gérmenes de la flora de la región. Cruse y Foord, sobre 42.054 cirugías generales, estimaron la tasa de infecciones con rasurado de 2,5%, de 1,4% con rasurado con máquina eléctrica (esquilado) y de 0,9% sin ningún cortes. En este trabajo no hemos podido demostrar que dejar intacto el cabello sea superior al rasurado completo. Hemos visto que cortar el cabello no incrementa el riesgo de infecciones.
Cada paciente operado era colocado en un grupo, según un orden correlativo. Con esto intentamos asegurar que todos los grupos tuvieran la misma cantidad de integrantes. Los motivos de la asimetría numérica de los grupos son modificaciones puntuales en algunos pacientes en particular (por ejemplo, ser alopécicos, o haberse rasurado ellos mismos antes de internarse) por lo cual no pudieron ser incluidos en el grupo asignado inicialmente.
El uso de solución jabonosa de Iodopovidona se debe a la relativa facilidad de conseguirlo, en detrimento de la Clorhexidina, que siendo un producto más caro, es más complicado de emplear en nuestro medio hospitalario. Si bien ha sido demostrado en diversos estudios6,8 que la Clorhexidina es un potente antiséptico, que disminuye la densidad de la flora bacteriana hasta 6 días después de su aplicación, también es cierto que la Iodopovidona es un producto de efectividad comparable5. Por otra parte, existe un riesgo elevado de toxicidad ocular con Clorhexidina10.
Por último, debemos mencionar las impresiones subjetivas que hallamos al trabajar con el cabello en el campo. El peinado demora más en su ejecución que el rasurado, por el tiempo consumido en el lavado previo, así como también el cierre del tejido celular y la piel se ven retardados y hasta resultan algo incómodos por el cabello que se introduce en la zona intervenida. Siguiendo el consejo de Winston17, la mejor forma de manejar el pelo, es ignorarlo. De todas maneras, hemos hallado que cortando sólo 1 cm a lo largo de la herida, como en uno de los grupos descriptos, logramos una comodidad suficiente durante el cierre, con casi igual resultado cosmético, disminuyendo a su vez la tasa de infecciones de colgajo.
Por estas tres razones recién mencionadas —es decir, comodidad, estética y asepsia— es que recomendamos firmemente el empleo de la técnica del corte con tijera o máquina a lo largo del trazo de la incisión para el manejo del cabello durante los procedimientos neuroquirúrgicos.
CONCLUSIONES
Se concluye que el cabello cortado 1 cm a lo largo de la incisión, siempre y cuando se realice con la preparación adecuada, disminuye la tasa global de infecciones. Por el contrario, el rasurado preoperatorio con bisturí se ve asociado a mayor probabilidad de meningitis, mientras que el cabello sin cortar podría generar mayor tasa de infecciones de colgajo. Asimismo, las desventajas que implica el preparado especial del cabello —mayor demora en tiempo y trabajo, incomodidad durante el cierre— se ven superadas por las satisfacciones que brinda al paciente (y por carácter transitivo al equipo quirúrgico) el conservar su cabello, al implicar una mejor y más rápida recuperación psicológica y social luego de la cirugía.
Agradecimientos
Al Dr. Castiglia y a la Lic. Arizu, del Departamento de Estadística e Investigación Biomédica del Hospital de Clínicas de Buenos Aires.
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COMENTARIO
En este estudio prospectivo, los autores han dividido a 105 pacientes sometidos a un procedimiento quirúrgico entre junio del 2000 y julio del 2001 en cuatro grupos, de acuerdo con el tipo de corte del cuero cabelludo realizado en el preoperatorio: sin cortar (24 casos), corte con tijera (24 casos), con máquina (28 casos) o con bisturí (29 casos). Encontraron una mayor tasa de infecciones (0,083%) en el grupo cuyo cuero cabelludo fue cortado con bisturí, sobre todo meningitis (4/5 casos), y que las infecciones fueron todas de partes blandas (2 casos) en el grupo al cual no se le había efectuado ningún tipo de corte. El estudio de los factores que pueden aumentar la tasa de infecciones postoperatorias no es un tema menor, sino fundamental. Todos somos concientes de que el resultado de un procedimiento quirúrgico realizado adecuadamente puede opacarse por una infección postoperatoria. Sabemos que el cuidado de la asepsia, el tiempo quirúrgico, uso o no de drenajes, antibióticos preoperatorios, etc. son elementos a considerar. También, el cuidado previo del cuero cabelludo es esencial y la preocupación por este aspecto de los cuidados preoperatorios es compartida a nivel mundial, como puede verse en las citas bibliográficas a las cuales hacen referencia los autores al comparar sus resultados. Quizás, la asignación no aleatoria de los pacientes a cada uno de los grupos, haga que los resultados obtenidos por los autores puedan discutirse. No obstante esto, es razonable pensar que la acción del bisturí sobre el cuero cabelludo ejerza una acción deletérea y favorezca la exteriorización de gérmenes y la contaminación del campo quirúrgico. Interpretar resultados siempre es dificil y muchas veces no se puede avanzar mas allá de las hipótesis, pero los hechos nos demuestran que una meningitis o una supuración de colgajo puede terminar con la vida de un paciente. Por ello, todo esfuerzo que se haga para investigar las causas de las infecciones postoperatorias, con el fin de prevenirlas, es digno de elogio y debe ser estimulado.
Juan José Mezzadri