Título
Carcinomatosis Meningea. Comunicación de dos Casos
Autor
Juan Cruz Dobarro
Fecha
Septiembre 2003
Lugar de Realización
División de Neurocirugía, Instituto de Neurociencias Aplicadas, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires.
Universidad de Buenos Aires.
Correspondencia
juandobarro@hotmail.com
Texto
Carcinomatosis Meningea. Comunicación de dos Casos
Juan Cruz Dobarro, Mariano Pallavicini, Santiago Gonzalez Abbati, Jorge Holguín, Pablo Jalón, Alvaro Campero, Antonio Carrizo
División de Neurocirugía, Instituto de Neurociencias Aplicadas, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires.
ABSTRACT
Objective: To describe 2 cases of leptomeningeal carcinomatosis
Description. Case 1 (24 years old female) complained of right ciatica and weakness in the last 15 days, with urinary retention. MRI showed a conus medullaris lesion that enhanced with gadolinium. Case 2 (47 years oldfemale) with a previous history ofa high grade B-cell limphoma, complained of astenia, anorexia and radicular pain. Lately she developed neurological deterioration, VII nerve palsy, urinary retention and seizures. A cistemal puncture was positive for neoplastic cells.
Intervention. In case 1 surgery was performed and pathology informed high grade glioma. After 30 days she developed a meningeal syndrome with. bilateral VI and VII cranial nerves pares is and neurological deterioration. Lumbar puncture was positive for neoplastic cells. She died after 15 days. Case 2 received intrathecal chemotherapy. Conclusion: Patients with extraneural malignant tumors and high grade tumors of the nervous system that refer signs and symptoms ofa meningeal dissemination, meningeal carcinomatosis must be suspected.
Key words: cerebrospinal fluid, intrathecal chemotherapy, leptomeningeal carcinomatosis.
Palabras clave: carcinomatosis leptomeníngea, líquido cefalorraquídeo, quimioterapia intratecal.
Correspondencia: Arcos 4860 (1429) Buenos Aires.
e-mail: juandobarro@hotmail.com
INTRODUCCIÓN
La carcinomatosis leptomeníngea ocurre en aproximadamente el 5% de los pacientes con cáncer1. Los carcinomas de mama, pulmón y melanoma representan dos tercios de los pacientes en los que se registraron metástasis leptomeningeas, le siguen en orden de frecuencia los carcinomas gastrointestinal y genitourinario. Alrededor del 25% de los pacientes con metástasis leptomeningeas tienen metástasis encefálicas intraparenquimatosas simultáneas. Entre los tumores del SNC, los meduloblastomas y los tumores neuroectodérmicos primitivos tienen la incidencia máxima de diseminación leptomeníngea (1 al 2% de las metástasis leptomeningeas).
Los astrocitomas intramedulares representan
el 6 al 8% de los tumores primarios de medula espinal, con una incidencia de 0,8 a 2,5 cada 100.000 habitantes por año ,de los cuales el 7,5% son malignos (grados III y IV de Kernohan)2.
Las metástasis leptomeníngeas de linfomas suelen desarrollarse en caso de diseminación tumoral avanzada. Los linfomas con aumento de incidencia de metástasis leptomeningeas son los linfoblásticos, indiferenciados, de Burkitt y los linfomas difusos de grandes células.
Las células tumorales pueden alcanzar el espacio subaracnoideo por diseminación hemática a través de las venas aracnoideas o por extensión directa3. No se puede descartar que la cirugía aumente la diseminación al incrementar la exposición de células malignas con el espacio subaracnoideo. Los cúmulos mas importantes de células metastásicas tienden a desarrollarse en la base del encéfalo y a lo largo de la cola de caballo, debido a la estasis relativa de flujo de LCR en esas áreas.
DESCRIPCIÓN DE CASOS
Caso 1
Una mujer de 24 años de edad, sin antecedentes de importancia presenta un cuadro clínico de 25 días de evolución con dolor lumbar e irradiación al miembro inferior derecho, que progresa con debilidad y dificultad para la marcha. Posteriormente presenta retención urinaria y constipación.
Al examen físico presenta paresia fláccida moderada de MID, incapacidad para flexión de pierna y dorsiflexión de pie. Hipoestesia en miembro inferior derecho (MID) con distribución L4-L5, hiporreflexia miembro inferior izquierdo (MII), arreflexia en miembro inferior derecho (MID) y Lasegue positivo en MID.
IRM de columna con y sin gadolinio presenta lesión mal definida en cono medular hiperintensa en T1 y T2 que realza con contraste.
Se realiza laminectomía D11-D12-L1 + exéresis de tumoración intramedular macroscópicamente completa. Anatomía patológica intraoperatoria: tumor de alto grado. AP definitiva: glioma anaplásico de alto grado (oligodendroglioma + astrocitoma anaplásico) (Figs. 1 y 2).
A los 15 días del postoperatorio evoluciona con cuadro de excitación psicomotriz, deterioro del sensorio y sindrome meníngeo (fotofobia, cefalea y rigidez de nuca). Se realiza punción lumbar: hipoglucorraquia, hiperproteinorraquia, Gram no bacterias. Se inicia tratamiento empírico para meningitis postoperatoria, suspendiéndose posteriormente por cultivo de LCR negativo. CEA 6220. Se agregan al cuadro clínico diplopia, parálisis de VI y VII (periférica) pares craneanos bilateral y progresión de paraparesia. La IRM de cerebro con y sin gadolinio mostró una imagen hiperintensa en T1 que refuerza con gadolinio en piso del IV ventrículo (Fig 3).
Fig. 1. Tumor medular: astrocitorna anaplásico. Células pleomórficas dispuestas en empalizada rodeando focos de necrosis.
Fig. 2. Tumor medular. Alterne sectores de tipo oligodendroglioma.
Se realiza nueva punción lumbar que no presenta cambios. Examen citológico negativo. Se decide nueva punción para examen citológico que evidenció positividad para células neoplasicas con técnica inmunohistoquimica compatible con glioma de alto grado (Figs. 4 y 5).
Se plantea quimiterapia intratecal. La paciente evoluciona con deterioro del sensorio , falleciendo por paro cardiorrespiratorio no traumático.
Fig. 3. IRM: imagen en piso de IV ventrículo hiperintensa en T1 que refuerza con gadolinio. compatible con metástasis.
Fig. 4. LCR. Inmunomarcación con GFAP. Se observa positividad en las células tumorales.
Fig. 5. LCR. Células neoplásicas aisladas y en grupos con moderado pleomorfismo nuclear.
Caso 2
Mujer de 47 años de edad, con antecedentes de linfoma B difuso de células grandes de alto grado, diagnosticado hace un año. Recibió ocho ciclos de quimioterapia esquema CHOP evolucionando libre de enfermedad. Presenta cuadro clínico de 20 días de evolución con tumoración infraclavicular izquierda, astenia, adinamia y anorexia.
Al examen físico presenta trastornos de la marcha, dolor de tipo radicular en miembros inferiores, hiporreflexia en miembros inferiores.
Evoluciona con deterioro del sensorio, requiriendo internación en UTI por 24 hs. Posteriormente presenta paraparesia moderada, globo vesical, parálisis periférica VII par izquierdo y convulsiones tónico clónicas generalizadas.
Se realiza punción de cisterna magna por imposibilidad de realizar punción lumbar. Examen fisicoquímico de LCR: hipoglucorraquia, hiperproteinorraquia y pleocitosis. Citología: elementos linfoides compatible con diseminación de linfoma de alto grado.
Se inicia tratamiento quimioterápico intratecal con Metrotexate y citarabina.
DISCUSIÓN
La carcinomatosis meníngea se manifiesta con síntomas y signos que indican afección multifocal del cerebro, los nervios craneanos y las raíces espinales. Las alteraciones de nervios craneanos incluyen paresia de los músculos oculares, debilidad facial, perdida auditiva, acúfenos, perdida visual y disfonía o disfagia. La afección de la cola de caballo se manifiesta como dolor radicular o perdida sensitiva multifocal, debilidad, asimetría de reflejos y síntomas vesicales y/o intestinales.
Los signos y síntomas cerebrales de las metástasis reflejan disfunción local y/o difusa. Se presenta cefalea, vómitos y alteración del sensorio en alrededor del 50% de los pacientes. Pueden presentarse crisis focales y disfunción cerebral transitoria o permanente.
La supervivencia media de los pacientes con metástasis leptomeningeas no tratadas en general es de 4 a 8 semanas, siendo el factor pronóstico mas importante el grado histológico. La mayoría fallece por deterioro neurológico progresivo.
La TAC o IRM son patológicas en 35-70% de los casos. Un 25% de los pacientes tienen además metástasis encefálicas parenquimatosas. Las IRM de columna son anormales en el 35-80% de los que presentan metástasis leptomeningeas y muestran raíces nerviosas engrosadas, nódulos turnorales subaracnoideos únicos o múltiples y refuerzo a lo largo de la superficie pial de la medula espinal4.
El examen de LCR es la prueba mas importante. Las anomalías inespecíficas pero frecuentes, incluyen: pleocitosis (50-80%), hiperproteinorraquia (70-85%) e hipoglucorraquia (30-75%). La clave para el diagnóstico es el estudio citopatológico del LCR, el rendimiento de la citología aumenta del 45-75% en la primer punción hasta el 9095% en punciones sucesivas. En pacientes con síntomas en mayor medida cerebrales, la punción cisternal o C1-2 puede ser positiva luego de una punción lumbar negativa.
Las opciones terapeúticas son radioterapia, quimioterapia intratecal y en algunos pacientes quimioterapia sistémica. La radioterapia es el tratamiento mas común . Se aplican 3.000 cGy en las áreas de enfermedad sintomática. Los agentes quimioterápicos para la inyección intratecal son metotrexate, citarabina (AraC) y tio-TEPA. El método recomendado para la administración es el reservorio intraventricular (de Ommaya)5.
CONCLUSIÓN
Pacientes con tumores malignos extraneurales y pacientes con tumores primarios del SNC de alto grado de malignidad, que presentan síntomas y signos de diseminación meníngea, debe sospecharse la presencia de carcinomatosis meníngea.
Bibliografía
1. Mc. Cormick PC, Stein BM. Intramedullary tumors in adults. Neurosurg Clin North Am 1990, 1: 609-30.
2. Reimer R, Onofrio BM. Astrocytomas of the spinal cord in children and adolescents. J Neurosurg 1985, 63: 669-75.
3. Wasserstrom WR, Glass JP, Posner, J13. Diagnosis and treatment of leptomeningeal metastases: experience with 90 patients. Cancer 1982, 49: 759-72.
4. Chamberlain MC. Neoplastic meningitis: a guide to diagnosis and treatment. Curr Opin Neurol 2000, 13: 641-48.
5. Patchell, RA, Dropcho EJ. Metástasis del sistema nervioso central. En: Micheli F, Nogués M, Asconapé J, Fernández Pardal M, Biller J. Tratado de Neurología Clínica. la. ed. Buenos Aires: Ed. Panamericana, 2002 pp. 1465-1471.