Título
Proyecto de Regionalización a Nivel Nacional
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Sistemas de Trauma. Propuesta de Organización 2a. parte
Dr. Jorge A. Neira
Proyecto de Regionalización a Nivel Nacional
La República Argentina cuenta con 37.000.000 de habitantes 4.000.000 de km2 23 estados provinciales y una ciudad autónoma 1.425 municipios y distribuidos en todo el país 1.295 hospitales públicos de autogestión con dependencias variadas municipales o provinciales1,53,141.
La atención de las emergencias y el trauma debe tener como modelo la estructura municipal ya que cada municipio debería contar como mínimo con un sistema de emergencias médicas que asistiera a todos los residentes de ese municipio sin tener en cuenta el tipo de cobertura o aún la ausencia de cobertura. Este sistema de emergencia debería contar con un número único de acceso al sistema con móviles equipados y personal entrenado debidamente certificados y acreditados por una estructura oficial y siguiendo normativas de procedimientos de entidades académicas de reconocimiento nacional y/o internacional. Tomando como ejemplo la atención del traumatizado el personal del equipo de emergencias debería tener entrenamiento en ACLS® BTLS® PHTLS® o ATLS® y en caso de atención pediátrica en PALS® siendo ideal que estuviera certificado como mínimo en ACLS® y alguno de los cursos de trau-
ma11,249,252.
Para ello el municipio debería contar con legislación apropiada actualizada y en vigencia que normatizara el funcionamiento de los sistemas de emergencia en esa jurisdicción y que contara con una política de salud que enfatizara la importancia de la atención de la emergencia en su distrito. El municipio debería asimismo asegurar la provisión de la atención de la emergencia de la forma que fuera más adecuada desde el punto de vista económico ya sea que el sistema de emergencia sea público es decir que el presupuesto del mismo proviniera del estado municipal (aún cuando podría generar recursos genuinos adicionales por la prestación del servicio a terceros pagadores) que sea contratado a terceros (1 o más empresas prestadoras) que sea voluntario (es decir que integrantes de la población participan en la provisión del servicio sin percibir sueldos ni honorarios) o que sea un sistema mixto (convenio público-privado-voluntario en cualquier combinación apropiada).
En cualquiera de los casos citados la capacidad instalada del sistema de emergencias deberá corresponder a la demanda de la comunidad en cuanto a trauma emergencia y desastres y necesariamente deberá contar con todos los elementos tecnológicos y los recursos humanos de acuerdo a la legislación vigente253-265.
Idealmente el sistema de emergencia debería participar en la información capacitación comunitaria prevención de emergencias y lesiones de acuerdo a un plan consensuado con el resto de los integrantes del sistema de atención de trauma y emergencias. Deberá llevar a cabo la preparación de la respuesta en caso de desastres de acuerdo a la vulnerabilidad del la jurisdicción y contar con un segundo escalón en caso que la demanda supere a la oferta es decir en caso de requerir más unidades móviles igualmente equipadas y con recurso humano similar quien será el encargado de proveerlas.
Asimismo deberá tener convenios de coparticipación con los municipios limítrofes para que en caso de situaciones de víctimas numerosas puedan ser convocados de una manera organizada y con clara noción de quien se encuentra al mando de ese operativo (responsabilidad del municipio que solicita).
Este sistema de emergencias deberá participar junto a otros integrantes del COE (fuerzas de seguridad protección civil empresas de servicios otras estructuras gubernamentales y no gubernamentales etc) en el plan de desastre del municipio.
Debería desterrarse la experiencia de la duplicación inadecuada de recursos de móviles equipados con tecnología obsoleta o sin el recurso humano necesario que no solo no aportan ninguna solución sino que ponen en peligro la vida del paciente.
En los municipios en los cuales no existiera recurso humano médico suficiente como para participar del sistema de emergencia la legislación local vigente deberá proveer alternativas para el funcionamiento como por ejemplo el entrenamiento en socorrismo avanzado de fuerzas de seguridad (personal de bomberos prefectura etc) por medio de entidades de capacitación reconocidas oficialmente.
Un ejemplo de esta propuesta se encuentra en vigencia en la Ciudad de Buenos Aires que cuenta con un sistema de atención médica de emergencias el SAME dependiente del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y que ha desarrollado en los últimos 4 años y medio muchas de estas acciones. Para ello la Secretaría de Salud creó en 1996 la Red de Trauma y Emergencias con la finalidad de efectivizar su política de salud en cuanto a emergencias con todos los efectores del sistema. Dicha experiencia se encuentra publicada para quienes tengan interés en la revista del SAME53.
Actualmente la Red de Trauma y Emergencias se encuentra abocada a la tarea de generar una amplia propuesta consensuada de legislación en cuanto a sistemas de emergencia en la que participa el SAME desde el sector público y representantes del sector privado de emergencias que desarrollan su actividad en la Ciudad de Buenos Aires a través del SIEM (Sistema Integrado de Emergencias Médicas).
Existen en la actualidad otras experiencias municipales con sistemas de emergencias medicalizadas con dependencia municipal en ciudades provinciales como Tigre y otras localidades de la Provincia de Buenos Aires (que también cuenta con un Sistema de Enlace Radial el CRESS) y en otras provincias del país como Córdoba Mendoza Salta Formosa y recientemente Tucumán (datos aportados por SAME) y numerosas experiencias de sistemas privados funcionando en conjunto o más frecuentemente en forma aislada del municipio pero sin conformar sistemas regionalizados de atención prehospitalaria del trauma. También existen otros sistemas no medicalizados en el resto del país corno Entre Ríos Santa Fe y Corrientes que cuentan con personal no médico del equipo de salud y que conforman en la práctica casi un sistema53.
Según referencias de los sectores privados de emergencias prehospitalarias 115 empresas pertenecerían a la Red SIEM (Sistema Integrado de Emergencias Médicas) alrededor de 70 u 80 que pertenecerían a otra red denominada la RED y unos 20 sistemas más que compartirían ambas redes.
Como ya fue comentado anteriormente este sistema de emergencias debe llevar al paciente indicado (triage prehospitalario) en el tiempo indicado al lugar indicado (hospital más cercano apropiado a la severidad de la patología del paciente)
Corresponde ocuparnos ahora del lugar indicado. En el caso particular del paciente traumatizado crítico el lugar indicado es el Centro de Trauma. Ya hemos comentado que existen en el país 1295 hospitales públicos de autogestión a los que habría que sumarles los Hospitales de las Fuerzas Armadas (Militar Naval Aeronáutico Policial etc) y los Hospitales Universitarios todos ellos con presupuesto del estado nacional. La propuesta radica en que cada jurisdicción en este caso municipio o eventualmente provincia designe el o los hospitales adecuados para la atención del traumatizado tratando de tener en cuenta la capacidad instalada de todos los recursos disponibles en la jurisdicción.
Se considera que debería implementarse un Centro de Trauma por cada millón de habitantes residentes en la jurisdicción o en el área de influencia ya que se producen aproximadamente 1.000 pacientes traumatizados severos por millón de habitantes (datos de países desarrollados en particular EE.UU.). Siguiendo este concepto el país debería contar como mínimo con un centro por provincia y en el caso particular del área metropolitana de Buenos Aires que cuenta con aproximadamente 12.000.000 de habitantes con tres de adultos y 1 pediátrico en la Ciudad de Buenos Aires (en vías de implementación) y entre 6 y 9 en el conurbano bonaerense.
Un tema importante de definición es si se deben implementar Centros de Trauma Pediátricos o los pacientes pediátricos deben atenderse en Centros de Trauma de Adulto. Si bien mi experiencia me hace inclinar hacia el primer punto creo que los encargados de dilucidar el tema serán las sociedades científicas relacionadas con la pediatría y el trauma266-277.
En 1990 el Dr. Fortunato Benaím y el suscripto 1 en calidad de relatores del LXI Congreso de Cirugía sobre el tema "Atención inicial del traumatizado grave" efectuaron la "Propuesta 1990. Plan de Regionalización para la Atención del Traumatizado en la Argentina". Muy lejana en aquella época en cuanto a su implementación parece ahora más factible de llevar a cabo habida cuenta de los progresos experimentados en el país en la capacitación en trauma (en particular desde el inicio del programa ATLS y los más novedosos PHTLS BTLS AITP PALS FCCS etc) en el desarrollo de los sistemas de emergencia en el interés de numerosos profesionales en el tema pero sobre todo por la vocación docente de un jerarquizado núcleo de profesionales de las distintas Sociedades Científicas relacionadas con el tema que se han dedicado difundir por todo el país la problemática del trauma.
El Comité de Trauma del American College of Surgeons158 a través de su publicación Recursos para el Cuidado Optimo del Paciente Traumatizado: 1999 ("Resources for optimal care of the injured patient: 1999") propone una excelente herramienta para la categorización y acreditación de los centros de trauma en EE.UU.. Sin embargo nuestra realidad se encuentra todavía a considerable distancia de poder cumplimentar con dichos requisitos. No obstante y teniendo en cuenta criterios similares pero adecuados a nuestro sistema se proponen 3 criterios de complejidad: Nivel I o Alta Complejidad o Centro de Trauma; Nivel II Mediana Complejidad o Servicio de Trauma y Nivel III o Baja Complejidad o Unidad de Trauma.
Como se comentó anteriormente y teniendo en cuenta la proporción de 05-1 traumatizado severo por cada 1000 habitantes debería implementarse 1 Centro de Nivel I en zonas con área de influencia de 500.000 hasta 2.000.000 con un promedio de 1 Centro de Nivel I por millón de habitantes. Teniendo en cuenta las características demográficas de nuestro país sería conveniente la implementación de un Centro de Nivel I en cada una de la ciudades más importantes del país teniendo en cuenta sus respectivas áreas de influencia.
Nivel I. Centro de Trauma Alta Complejidad
Este Centro de Nivel I o Centro de Trauma debería contar para un volumen anual de ingresos de 750 a 1000 traumatizados con 4 a 6 camas de admisión (equipo de rayos portátil y ecógrafo las 24 horas) 8 a 14 camas de cuidados intensivos y 20 a 30 camas de cuidados intermedios. Deberá contar con 2 quirófanos propios con rápida accesibilidad desde el área de admisión y con un área de recuperación postoperatoria de 2-4 puestos inmediata al quirófano y además con un área de rehabilitación que podrá estar situada en la institución o funcionar en otro ámbito mediante un convenio operativo y que permita el alta precoz del paciente para acelerar el proceso de rehabilitación y recuperación del paciente278.
Esta estructura deberá estar ubicada indefec tiblemente en un hospital general u otra institución sanitaria de alta complejidad que cuente con todos los servicios básicos de apoyo (laboratorio hemoterapia y radiología con funcionamiento las 24 horas) cirugía vascular central y periférica con disponibilidad las 24 horas neurocirugía traumatología tocoginecología pediatría y anestesiología de guardia activa las 24 horas.
Es indispensable que posea un Departamento de Diagnóstico por Imágenes con tomógrafo axial computado de última generación hemodinamia ecocardiografia transtorácica y transesofágica (con posibilidad de efectuar estudios bedside) estudios de medicina nuclear y resonancia nuclear magnética con funcionamiento las 24 horas.
Es conveniente que cuente con un helipuerto ya sea en la institución o en las cercanías para permitir la recepción de pacientes derivados de distancias superiores a los 30 km o de lugares estratégicos como autopistas.
Asimismo deberá poseer una entrada de vehículos propia y diferenciada aunque puede ser compartida con la del departamento de emergencia (en cuyo caso se denominaría departamento de emergencia y trauma) que cumpla con los requisitos de una circulación tipo noria y un área diferenciada para la recepción de víctimas numerosas (deberá tener adecuada iluminación gases centrales en el área de triage y la posibilidad de improvisar suficiente cantidad de camillas que faciliten efectuar el triage al ingreso).
De esta forma el Centro de Trauma deberá convertirse en la base de la atención de víctimas numerosas (siempre teniendo en cuenta que de acuerdo al plan de desastre del sistema de atención médica prehospitalaria se deberá trasladar al Centro preferentemente solo aquellos pacientes críticos recuperables en cantidades que no sobrepasen el número previsto por el plan de desastre del Centro y utilizar las otras camas disponibles del sistema para enviar al resto de los pacientes) y participará del liderazgo médico en estas situaciones normatizando las acciones que deben ser llevadas a cabo y colaborando mancomunadamente con el sistema de emergencias local con el que compartirá criterios de clasificación y reclasificación de derivación y recepción etc277-299.
Deberá contar con normas estrictas de ingreso y egreso ya sea desde el área de admisión a otras áreas del Centro (como por ejemplo diagnóstico por imágenes) o de estas a otras salas de cuidados (intensivos o intermedios) o bien para su derivación a otros centros de rehabilitación (si no lo tuviera propio) o a su domicilio. También deberá contar con normas de referencia de y hacia otros centros de menor complejidad relacionados con el Centro de Trauma. Es conveniente asimismo que se cuente con un equipo de atención domiciliaria para facilitar el alta precoz y el seguimiento longitudinal.
La institución donde funcione el Centro de Trauma (Hospital u otra Institución Sanitaria de Alta Complejidad) deberá redimensionar su banco de sangre ya que es muy frecuente en estos casos el alto consumo de sangre y hemoderivados. Es de recomendación el concepto de efectuar la terapéutica transfusional con componentes concentrados de sangre según cada requerimiento en particular (glóbulos rojos desplasmatizados plasma fresco congelado concentrados plaquetarios crioprecipitados concentrados de factores K dependientes etc.) de tal manera de aportar al paciente lo que necesita en relación a la pérdida de la volemia o a su trastorno de coagulación.
Tanto el área de admisión como el quirófano (así como las otras áreas) debe contar con adecuada provisión de sangre O Rh (-) o (+) de acuerdo a la indicación médica para la administración en casos desesperantes de exsanguinación que no permitan esperar la tipificación de la sangre del paciente.
El recurso humano necesario para el manejo del paciente en el área de admisión deberá estar integrado por un cirujano general entrenado en trauma como líder (es conveniente que cuando el o los cirujano/s se encuentre/n en el quirófano un emergentólogo un intensivista o un anestesiólogo pueden cumplir la función de líder del team de trauma) y otros dos médicos/as entrenados en trauma (emergentólogos anestesiólogos intensivistas o cirujanos) y dos enfermeros/as como máximo que conformen el team de recepción300-319. Se desaconseja mayor número de personas por la escasa operatividad que produce.
El Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos157 detalla exhaustivamente las misiones y funciones de estos profesionales del equipo de salud y aún su ubicación en relación al paciente en el área de admisión.
El restos de los especialidades estará conformada por neurocirujanos traumatólogos cirujanos torácicos cardiovasculares y de otras especialidades quirúrgicas anestesiólogos intensivistas emergentólogos fisiatras psicólogos psiquiatras etc en número adecuado a la demanda generada por los pacientes y en relación a la normativa oficial al respecto. Asimismo el equipo de salud se completará con enfermería kinesiología rehabili tadores (foniatras neurolingüistas terapeutas laborales etc) y otras especialidades necesarias (asistentes sociales técnicos en informática etc). El paciente traumatizado requiere de la atención de un equipo multidisciplinario donde todos y cada uno de los que conforman el equipo de salud tiene vital importancia.
La capacitación en trauma de este equipo no comprende solamente la certificación en ATLS® (indispensable) sino además haber efectuados cursos de formación en trauma oficialmente reconocidos en sociedades científicas y/o eventualmente otros sistemas de entrenamiento como la Residencia de Trauma o de Emergentología (que funcionan desde 1997 en el ámbito de la Red de Trauma de la Secretaría de Salud del GCBA).
Este equipo deberá cumplir además de la tarea asistencial ya señalada otras cuatro misiones y funciones tan importantes como la primera que son: la tarea docente la de investigación la de rehabilitación y la de prevención de lesiones.
De esta manera el Centro de Trauma debe implementar cursos de capacitación continuos y en servicio para su personal y para el resto del sistema enfatizar la importancia de ateneos de morbilidad y mortalidad y de control de calidad periódicos desarrollar la investigación ya sea básica o aplicada y destinar una significativa parte del tiempo a la puesta en marcha de proyectos de rehabilitación precoz (que incluyan desde la atención en el área de cuidados críticos hasta el seguimiento a largo plazo del paciente para poder efectuar evaluaciones de calidad de vida y de reinserción social y laboral) y de prevención para la comunidad.
Asimismo deberá contar con un Programa de Control de Calidad que permita monitorear el proceso y detectar las fallas y los aciertos en la atención de los pacientes mediante el desarrollo de estándares medibles y auditables establecer la evaluación por los pares (Comité de Trauma Comité de Auditoría etc) implementar acciones correctivas y reevaluar nuevas políticas de atención del paciente (como por ejemplo la necesidad de que el Centro cuente con las autopsias de los pacientes fallecidos). Obviamente todo esto es posible cuando el proceso ha sido adecuadamente documentado mediante la existencia de un Registro de Trauma (más adelante volveremos sobre el tema) ya que solo con estadísticas exactas se puede efectuar un diagnóstico de situación preciso que permita la implementación de las medidas necesarias320-328.
Para poder ser designado Centro de Trauma (Nivel I) deberá cumplir con todos los requisitos enumerados. Para ello es necesario que exista un ente jurisdiccional de categorización y acreditación que habilite el funcionamiento del centro de acuerdo a las normas emanadas por las Instituciones Oficiales de Salud en conjunto con las Sociedades Científicas correspondientes.
En tal sentido el 12 de julio de 2001 se llevó a cabo en el ámbito del Ministerio de Salud una reunión entre la Subsecretaría de Programas de Promoción y Prevención a cargo del Dr. Javier Vilosio y el Programa Nacional de Calidad de Atención y las Sociedades Científicas vinculadas al tema Trauma Emergencias y Desastres entre ellas la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva la Asociación Argentina de Cirugía (Comisión de Trauma y Comité de Trauma del Capítulo Argentino del Colegio Americano de Cirujanos) la Sociedad Argentina de Pediatría la Asociación Civil Argentina de Cirugía Infantil la Sociedad Argentina de Medicina y Cirugía de Trauma la Asociación Argentina de Quemaduras la Sociedad de Patología de Urgencia y Emergentología la Asociación Argentina de Trauma Ortopédico la Sociedad Argentina de Cardiología y el Consejo Nacional de Resucitación. Al término de la reunión quedó conformada una Comisión Asesora del Ministerio con 6 subcomisiones intersectoriales (Emergencias Trauma Desastre Registro Capacitación y Prevención).
La propuesta fue que las recomendaciones emanadas por esta comisión asesora una vez aprobadas por el Ministerio de Salud formaran parte del Programa Nacional de Calidad de Atención (Creado por Resolución N° 432 del 27 de noviembre de 1992 Decreto N° 1269 del 20 de julio de 1992 e implementado por Resolución NÁá 149 del 1 de julio de 1993) cuyo artículo 1 Áá refiere: "El Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica (...) será de aplicación obligatoria en todos los establecimientos nacionales de salud en el Sistema Nacional del Seguro de Salud en el Sistema Nacional de Obras Sociales en el Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP) en los establecimientos incorporados al Registro Nacional de Hospitales Públicos de Autogestión así como en los establecimientos dependientes de las distintas Jurisdicciones Provinciales y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y las entidades del sector salud que adhieran al mismo".
El artículo 2° dice: "Establécese que el programa a que hace referencia el artículo anterior tiene como objetivos normatizar las actividades vincu ladas con el accionar sanitario con el fin de asegurar la calidad de los servicios y de las prestaciones que se brindan a la población y proponer las medidas necesarias para garantizar la calidad de los mismos".
Nivel II. Servicio de Trauma Mediana Complejidad
Se lo denomina Servicio de Trauma para diferenciarlo del Centro de Trauma ya que no dispone de estructura edilicia propia dentro del Hospital u otra Institución Sanitaria de Alta Complejidad ni de todo el equipamiento especializado completo que se ha mencionado para el Nivel I. Sin embargo deberá contar con todos los servicios básicos de apoyo (laboratorio Rayos y hemoterapia las 24 horas) y con respecto a diagnóstico por imágenes con ecografia general y ecocardiografía transtorácica (incluida la ecografía en el departamento de urgencias) y tomografía axial computada disponibles las 24 horas del día.
Deberá contar con todos los tipos de cuidados (intensivos e intermedios) quirófanos disponibles las 24 horas que le permitan la atención integral del paciente traumatizado. El hecho de no contar con hemodinamia de 24 horas o de resonancia nuclear magnética es una limitante para el ingreso de determinado tipo de traumatizados. Obviamente aquellos pacientes que necesiten alta complejidad diagnóstica (rotura aórtica hemodinamia y/o embolización arterial traumatismos raquimedulares severos etc) deberán primariamente ser transferidos directamente si es factible de la escena al Centro de Trauma o secundariamente una vez ingresados al Servicio de Trauma y luego de efectuada la estabilización y la o las intervenciones o procedimientos quirúrgicos que se consideren necesarias al Centro de Trauma.
Debe recordarse que quien decide la necesidad de la derivación del paciente es el médico tratante cuando considera que no posee todos los recursos necesarios para la adecuada atención del paciente.
El recurso humano necesario deberá estar capacitado de la misma forma que en el nivel I y de acuerdo en cantidad y tipo de especialidades a las necesidades del servicio y cumpliendo con las normas oficialmente reconocidas.
Debe existir comunicación telefónica y radial permanente entre los niveles L y II de la misma manera que todos los profesionales del equipo de salud deberían efectuar rotaciones entre ellos para asegurar la capacitación continua y en servicio efectuando además ateneos de morbilidad mortalidad y control de calidad en forma conjunta.
Los Servicios de Trauma deberían estar en condiciones de cubrir la demanda de atención de pacientes traumatizados en ciudades o poblaciones con áreas de influencia de alrededor de 100.000 a 300.000 habitantes.
Nivel III. Unidad de Trauma Baja Complejidad
Se reserva esta categorización para la atención de pacientes traumatizados que puede brindarse en Hospitales Generales que cuenten con profesionales entrenados y capacitados en el manejo del trauma mediante cursos reconocidos (ATLS indispensable) cada día de guardia.
De esta manera el paciente que ingresa puede ser estabilizado para su posterior derivación a un Centro de mayor complejidad de acuerdo a la patología del paciente. Obviamente la transferencia de paciente se efectuará por medio de personal entrenado para este tipo de tareas por medio de móviles terrestres y/o aéreos (helicópteros avión sanitario etc) de acuerdo a las necesidades del paciente y teniendo en cuenta las distancias entre las instituciones.
También debe haber conexión telefónica y si es posible radial entre esta unidad y el resto de los centros y servicios de trauma y el del sistema prehospitalario local.
Debe recordarse que no debe existir altibajos en la atención del paciente de tal manera que en cada situación debe recibir una atención mejor y de mayor complejidad que la que recibía. Esta premisa también debe cumplirse en el traslado por lo que el recurso humano y el tecnológico deberían ser los adecuados para no poner el riesgo la sobrevida del enfermo.
Importancia de la implementación del Sistema
Una vez definidas las necesidades de la región e implementadas la puesta en marcha del o de los centros de trauma de los servicios de trauma y de las unidades de trauma y de los sistemas prehospitalarios jurisdiccionales deberán implementar planes conjuntos de atención de las emergencias y los desastres. Es fundamental tener en cuenta que una adecuada atención de las víctimas en situaciones de desastre comienza con la puesta en marcha de la respuesta local de emergencias.
Una vez superada la capacidad de respuesta local (que debe incluir todos los subsectores de salud jurisdiccional) se deberá apelar a la colaboración de los municipios aledaños a la respuesta provincial regional y eventualmente nacional.
Para ello sería fundamental generar en el ámbito nacional los denominados GRI (Grupos de Respuesta Inmediata) con un sentido estrictamente federal distribuidos en las 23 provincias y en la Ciudad de Buenos Aires y uno o eventualmente dos en el ámbito nacional a fin de efectuar la coordinación local provincial regional (con los GRL de las provincias que conforman la región) y nacional.
Es importante destacar que una función primordial de los GRI radica no solo en la coordinación asistencial sino particularmente en su función de capacitación de todo el personal del equipo de salud en medicina de desastre y en su participación como referente local para definir la magnitud de la asistencia necesaria externa a la jurisdicción.
PROYECTO DE REGISTRO INFORMÁTICO ÚNICO DE TRAUMA
Ya hemos comentado en reiteradas oportunidades la importancia de contar con datos confiables precisos y actualizados a la hora de tomar decisiones y la necesidad imperiosa de contar con un Registro de Trauma Nacional. Este Registro de Trauma Nacional debería conformarse con los 23 Registros de Trauma Provinciales y el Registro de Trauma de la Ciudad de Buenos Aires.
En tal sentido la Red de Trauma y Emergencia ha generado una Comisión conformada por personal de la Dirección de Estadísticas de la Secretaría de Salud (representada por la Lic. Josefina Mendoza Padilla la Lic. Graciela Ballarino y la Lic. María Eugenia Royer) y como representantes de la Red el suscripto y el Dr. Jorge Rodríguez quienes se encuentran abocados a desarrollar el modelo informático propuesto para la creación del Registro de Trauma del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.
Los objetivos del citado proyecto son: 1) conocer la magnitud de víctimas atendidas y las características del trauma sufrido por las personas afectadas; 2) conocer el tipo de hecho que dio lugar a la ocurrencia del daño o lesión y sus características relevantes y 3) establecer la carga de morbilidad discapacidad y mortalidad resultantes de los hechos estudiados.
La población a estudiar corresponde a los pacientes atendidos por trauma en los Hospitales y en el Sistema de Atención Médica de Emergencia del Gobierno de la Ciudad que respondan a las siguientes definiciones y criterios de inclusión y exclusión:
Se define para este registro Traumatismo Trauma o Lesión como la exposición brusca del organismo a una fuentes externa de energía mecánica térmica química eléctrica radiante o a la ausencia de elementos esenciales para la vida como el calor y el oxígeno.
En estos hechos se pueden reconocer una causa que lo produce (clasificable en el capítulo XX) y una lesión resultante (clasificable en el capítulo XIX -y como excepción el código L55 del capítulo XII- de la CIE 10 ma. Revisión)
En esta definición de trauma no se incluyen las siguientes causas:
W42 Exposición al ruido
W43 Exposición a otras vibraciones
W83 Otras obstrucciones especificadas de la respiración
W84 Obstrucción no especificada de la respiración
X20
a X29 Contacto traumático con animales y plantas venenosas
X40
a X49 Envenenamiento por y exposición a sustancias nocivas
X50 Exceso de esfuerzo y movimientos extenuantes y repetitivos
X51 Viajes y desplazamientos
X52 Permanencia prolongada en ambiente sin gravedad
X60
a X69 Envenenamientos autoinfligidos Y10
a Y19 Envenenamientos de intención no determinada
Y40
a Y84 Complicaciones de la atención médica y quirúrgica
Y85
a Y89 Secuelas de causas externas de morbilidad y de mortalidad
Y90
a Y98 Factores suplementarios relacionados con causas de morbilidad y mortalidad clasificadas en otra parte.
A los efectos de su registro se incluirán los casos que respondan a la definición de Trauma antes expuesta con los siguientes criterios de inclusión y exclusión:
1. No se registrarán los pacientes que ingresen con lesiones resultantes clasificables como:
• traumatismos superficiales que afectan a una sola parte del cuerpo;
• heridas aisladas en solamente una parte del cuerpo
2. Se registrarán los pacientes que presenten traumatismos superficiales múltiples y heridas múltiples (que afecten a dos o más partes del cuerpo)
3. Se registrarán los pacientes que ingresen por mordedura de animal (W53-W54-W55) aunque la lesión resultante sea clasificable como en el punto 1.
4. Se registrarán los pacientes que luego de ingresados a la guardia presentan las siguientes situaciones:
• permanecen en ella en observación por más de 12 horas
• son internados en un sector del Hospital
• son derivados para su atención a otra institución
• fallecen en guardia.
Las variables que componen el Registro se presentan en la correspondiente Tabla de Datos. Dado su valor central en los datos que componen este Sistema se describen más detalladamente las definiciones operativas de las siguientes variables: 1) causa (caracterización del hecho) y 2) lesión resultante
Se utilizarán para el registro de la causa los códigos de la C.I.E. 10a Revisión (O.M.S.) que contiene para las Causas Externas de Morbilidad y Mortalidad el Capítulo XX permitiendo la clasificación de acontecimientos ambientales y circunstancias como la causa de traumatismos envenenamientos y otros efectos adversos.
A nivel de Categorías de tres dígitos presenta la siguiente estructura:
a) Lesiones producidas por el transporte:
• Peatón lesionado en incidente de transporte
• Ciclista lesionado en incidente de transporte
• Motociclista lesionado en incidente de transporte
• Ocupante de vehículo de motor de 3 ruedas lesionado en incidente de transporte.
• Ocupante de automóvil lesionado en incidente de transporte.
• Ocupante de camioneta o furgoneta lesionado en incidente de transporte.
• Ocupante de vehículo de transporte pesado lesionado en incidente de transporte.
• Ocupante de autobús lesionado en incidente de transporte
• Otros incidentes de transportes terrestres.
• Incidentes de transportes por agua.
• Incidentes de transporte aéreo y espacial.
• Otros incidentes de transporte y los no especificados.
b) Otras causas externas de traumatismos no intencionales.
c) Lesiones autoinfligidas intencionalmente
d) Agresiones
e) Eventos de intención no determinada
f) Intervención legal y Operaciones de guerra
g) Secuelas de causas externas
La C.I.E. 10' Revisión prevé un cuarto dígito (subcategoría) que se adiciona a ciertas Categorías de tres dígitos y que representa adecuadamente a la persona afectada y al ámbito de ocurrencia del hecho.
Con respecto a la persona afectada se toman en cuenta:
• Conductor lesionado en incidente no de tránsito.
• Pasajero lesionado en incidente no de tránsito.
• Persona lesionada que viaja fuera del vehículo lesionada en incidente no de tránsito.
• Cualquiera de los ocupantes mencionados en las categorías de tres dígitos no especificado lesionado en incidente no de tránsito
• Persona lesionada al subir o bajar del vehículo
• Conductor lesionado en incidente de tránsito
• Pasajero lesionado en incidente de tránsito
• Persona que viaja fuera del vehículo lesionado en incidente de tránsito
• Ocupante no especificado de vehículo lesionado en incidente de tránsito.
Y con respecto al ámbito de ocurrencia: O- Vivienda
1- Institución residencial
2- Escuelas otras Instituciones y áreas administrativas públicas
3- Área de deportes y atletismo
4- Calles y carreteras
5- Comercio y área de servicios
6- Área industrial y de la construcción
7- Granja
8- Otro especificado
9- Sin especificar
Con respecto al tipo de actividad en la C.I.E. 10a Revisión existe un código opcional como quinto dígito que puede ser EEUUdo con todas las categorías de tres dígitos excepto en los casos de
Intervención legal y operaciones de guerra:
0- Mientras realiza una actividad deportiva
1- Mientras realiza una actividad de recreación Mientras trabaja en forma remunerada
10- Mientras está ocupado en otros tipos de trabajo
11- Mientras descansa duerme come o realiza otras actividades vitales
12- Mientras realiza tareas de aprendizaje
13- Mientras realiza quehaceres domésticos
14- Mientras realiza tareas no remuneradas
15- Mientras está ocupado en otras actividades especificadas.
16- Durante una actividad no especificada
En relación a la Lesión Resultante se consignarán en esta variable los códigos correspondientes a la naturaleza de la lesión clasificables en el capítulo XLX denominado "Traumatismos envenenamientos y otras consecuencias de causas externas". La única excepción es el código L55 (quemaduras solares) perteneciente al capítulo XII. Se registrarán códigos de cuatro dígitos cuando ello correspondiera.
CONCLUSIÓN
Creemos importante enfatizar que la unidad modelo para la implementación de un sistema de trauma consiste en que el municipio posea un sistema de emergencia prehospitalario que cubra todas las demandas de su población que el municipio y la provincia definan las necesidades de centros asistenciales para la atención de los pacientes que dichas estructuras se encuentren interconectadas no solo telefónica sino también radial y electrónicamente que haya intercambios regionales de experiencia y que se cumplan todos los requisitos de las entidades oficiales y científicas rectoras.
Queda por delante un largo camino para recorrer con respecto a la implementación de los sistemas de trauma para la República Argentina pero actualmente están las condiciones dadas para que eso suceda en el corto y mediano plazo y radican en la participación del las sociedades científicas en el ámbito de las instituciones oficiales de salud en aunar políticas de consenso en generar ámbitos de discusión de estas políticas en generar estructuras jurisdiccionales de categorización y acreditación y fundamentalmente generar estructuras de policía conjuntas para que esta normas se lleven a cabo. Está en cada uno de nosotros participar para lograr este objetivo.
Tabla 1. Tablas de datos propuestas.
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