Exeresis de Lesiones Cerebrales con Guía Estereotactica

Exeresis de Lesiones Cerebrales con Guía Estereotactica

Pablo Ajler, Pablo Jalón, Juan Cruz Dobarro, Claudio Yampolsky

Servicio de Neurocirugia, Sanatorio Güemes, Buenos Aires, Argentina

ABSTRACT

Objective: To analyze our experience with stereotactic guided surgery (SGS) used in the treatment of small cerebral lesions.
Methods: We analyzed retrospectively 29 cases operated with SGS. The stereotactic frame was fixed to the skull in 3 points in the tomography room and in all cases we obtained a CT scan with intravenous contrast. During surgery in order to avoid brain shifting, we never used mannitol and we tried to prevent spinal fluid drainage. Skin incisions, craniotomies, tumor removal, morbidity and hospital stay were analyzed. Results: In 24 cases we used a linear incision, and in all cases we used a small craniotomy that was not extended. We achieved total resection in 28 cases (96.55%) The morbidity associated with the procedure was 6.8% (2 cases). The average hospital stay was 3.8 days (3 to 8).
Conclusion: The resection of small brain lesions with the SGS, proved to be a very useful method for the treatment of different pathologies. It is a low cost and readily available method, with a positive cost-benefit relation.

Key words: frame stereotactic surgery, guided resection, minimal invasive

Palabras clave: cirugia estereotactica, minima invasiva, resection guiada

Correspondencia: Bonpland 2348 2°A (1425) Buenos Aires.
E-mail: pablojalon@yahoo.com.ar

INTRODUCCION

La localización exacta de lesíones pequeñas cerebrales, cortícales o subcortícales resulta un reto para el neurocirujano actual. La transferencía de las imagenes en dos dimensiones a las tres dimensiónes del espacio es muchas veces cornpleja. El desarrollo del díagnóstico por ímagenes asociado a técnicas estereotácticas ha permitido la localización exacta de lesiones en las tres dimensiones del espacio.
Las técnicas de estereotaxiá con marco tienen altísima sensibilídad para la detección de lesíones íntracerebrales¹ y más allá del desarrollo de nuevas tecnologías como la estereotaxia sin marco o el resonador íntraoperatorío, ésta técnica contínua siendo de gran utilidad, debido a su bajo costo comparativo y la similítud de sus resultados.

MATERIAL Y METODOS

Fueron analizadas retrospectivamente las historias clínicas de 29 pacíentes operados con guía estereotactíca en nuestra ínstítutión, en el período comprendido entre el 1 de noviembre del 2004 y el 31 de marzo del 2005. Todos los pacíentes seleccionados en esta seríe presentaban lesiónes de menos de 5 cm en su diámetro maximo.

Técnica utilizada

Se colocó el marco estereotáctico en la sala de tomografía, fijándolo en tres puntos a la tabla externa de la calota, un punto medio anterior a nivel del nasion y dos posteriores en la region temporooccipital, se utílizó anestesía local en el sitio de entrada de los elementos de fijación así como apoyo anestésíco. Posteriormente, se realizó la fijación del marco a la camilla de tomografía y se colocaron los referenciales. En todos los casos se realizó tomografía axial computada (TAC) de cerebro con contraste endovenoso y tortes de 5 mm de espesor. Se tomaron referenciás en los tres ej es del espacio, del punto de mayor expresión cortical de la lesión, su centro, así como los límítes anteriór, posterior, laterales y en profundidad. Todos los pacientes fueron trasladados a la sala operatoria desde la sala de tomografía iniciándo el procedimiento quirúrgico con la mayor celeridad posible. Bajo anestesiá general se planificó la vía de abordaje y se utilizaron técnicas microquirúrgicas para la ectomía de las lesiones con apoyo continuo estereotáctico. Para evitar los cambios volumétricos cerebrales intraoperatorios no se utilizaron fármacos que modifiquen el volumen intracraneano y se intentó disminuir a la menor expresión la salida de líquido cefalorraquídeo. Se controlaron los margenes de la exéresis. En todos los casos se contó con anatomía patológica intraoperatoria. Se analizó el tipo de abordaje, exéresis (mediante TAC e imagenes por resonancia magética (IRM) postoperatoriás, morbilidad asociada al procedimiento y tiempo de ínternación.

RESULTADOS

Se realizaron en un período de 17 meses 278 procedimientos neuroquirúrgicos craneales de los cuales 29 casos correspondían a lesiones cerebrales operadas con guía estereotactica, menores de 5 cm de diámetro. Todos los procedimientos fueron realizados por el neurocirujano senior del equipo
La distribución por sexo fue de 13 mujeres (44,8%) y 16 hombres (55,17%), la edad promedio fue de 52,5 años (33 a 72 años). La distribución por patología fue de 17 metastasis únicas, 4 cavernomas, 6 gliomas, 1 linfoma primario y 1 aneurisma micótico. Se describen con más detalle en la tabla 1. La localizatión de las lesiónes se presenta en la tabla 2. La incisión más utilizada fue la lineal en 24 casos, en 5 casos, por tratarse de lesiones ubicadas por delante de la línea del cabello debieron realizarse colgajos de tipo pteriónal (4 casos) o bicoronal (1 caso).
La craneotomía fue planeada tomando en cuenta los límites de la lesión, centrándola en el punto medio de la misma, en 23 casos se utilizó trefina y en 6 casos craneótomo, no fue necesarió en ninguno de los casos extender la craneotomía.

Tabla 1. Diagnóstico anatomopatológico

Tabla 1. Localización de las lesiones

En cuanto a la exéresis, ésta fue completa en 28 casos (96,55%), en un caso no lo fue ya que debido a la cercanía del area rolándica y el informe intraoperatorio de glioblastoma se decidió dejar un remanente para no agregar morbilidad y modificar la calidad de vida del paciente.
En cuanto a la morbimortalidad asociada al procedimiento en 2 casos (6,8%) se presento déficit neurológico post operatorio, con recuperación ad integrum previo al alta, no se registraron defunciones.
En cuanto al tiempo de internación promedio fue 3,89 días, siendo el tiempo mínimo de 3 días y el máximo de 8.

Fig. 1. Miller de 68 años, que debutó con hemiparesia izquierda. TAC de cerebro (A) que muestra una imagers frontal derecha de 17 mm. IRM con contraste postoperatoria (B) donde se observa la exéresis completa. Evolucionó con deficit focal que remitió al mes. Diagnóstico de linfoma primario.

Fig. 2. IRM A: corte axial ponderado en T2 que muestra lesion de 12 x 7,4 mm a nivel occipital izquierdo. B: corte axial ponderado en T1, sin gadolinio, donde se observa el control postoperatorio sin evidencias de persistencia.

DISCUSION

La cirugía estereotáctica fue en sus origenes utílízada en animales y se basaba en diversos atlas generados a partir de autopsias, el término fue ulteriormente aplicado para la círugía en humanos, ya que se utilizaba el método para la produccion de lesiones en la enfermedad de Parkinson, la neumoencefalografia y la ventrículografia permitian localizar el area a lesionar. Con la aparición de la L-dopa en la década del 60 su uso disminuyo sensíblemente.
La reaparición de la estereotaxía con marco ha dado inicio a la cirugia guiada por imagenes, adquiriendo gran importancia en el manejo de lesiones cerebrales de difícil localización. Constituye el primer método desarrollado para la localización de areas especificas, practicamente sin margen de error, tres sistemas han sido los mas utilizados en la corta historía de esta dísciplina, ellos son los sistemas de Leksell, el de Todd-Wells y el de Brown-Roberts-Wells³, el avance tecnológico ha permítido desarrollar métodos de volumetría estereotáctica y posteríormente sistemas de estereotaxia sin marco, como la neuronavegacion, o la cirugía guiada por IRM intraoperatoría.
El aporte de estas tecnologías ha permitido dismínuír la exposición quirurgica y proteger areas no involucradas del cerebro. Existe en la bibliografia evidencia que demuestra que la cirugía guiada por imagenes tiene menores complicaciones asociadas al procedimiento con menor estadía hospítalaria y probablemente menores secuelas neurológicas⁴.
La localización precísa de lesíones permíte mínímizar incisiones, realizando craneotomías centradas, disminuyendo al mínimo la retracción cerebral⁵.
A pesar de los avances tecnológicos en relación a la cirugía guiada por imagenes, el sistema de estereotaxia con marco continua teníendo vigencia, ya que se trata de un método sencillo, de bajo costo, de alta sensibílídad para la localización de targets intracraneales y con un costo beneficio superior a la cirugía convencional⁶.

CONCLUSION

La exéresis de lesíones pequeñas con guía estereotáctica ha demostrado ser un método muy útil para el tratamiento de díferentes patologías cerebrales. El tiempo empleado en la preparación del paciente genera una disminución en el tiempo quirúrgico ya que se realizan incísiones mas pequeñas y craneotomías centradas, con menor agresion sobre el parénquima afectado y excelente control de la exéresis, logrando una disminución en la estadía intrahospitalaria.
Por todo esto creemos que la guía estereotáctica constituye un método accesible en nuestro medio y con una relación costo beneficio muy satisfactoria.

Bibliografía

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