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Trauma
HEMATOMA SUBDURAL BILATERAL IDIOPATICO
Juan M. Geijo, Alejandro Adduci, Julieta Geijo, Miguel A. Brocanelli, Edgardo Farinella
Servicio de Neurocirugía, Hospital Naval de Puerto Belgrano, Bahia Blanca, Buenos Aires, Argentina.
ABSTRACT
Objective. To describe 2 cases of spontaneous subdural hematomas (SSH). Description. We described 2 cases (female 30 years-old and male 73 years-old) of spontaneous bilateral subacute subdural hematomas that presented with headaches. Diagnosis was made with CAT and MRI (case 1) and CAT (case 2). Angiography and medical studies were negative in both cases.
Intervention. Evacuation was performed in both, with an uneventful outcome. Control CAT showed cerebral re-expansion and no hematoma.
Conclusion. SSH responded well to therapy and as we did notfind their cause we prefer to call them idiophathic.
Key words: etiopathogeny, subdural hematoma, surgical treatment.
Palabras clave: etiopatogenia, hematoma subdural, tratamiento quirurgico.
Correspondencia: 25 de Mayo 755 (8109) Punta Alta, Pcia. deBuenos Aires.
E-mail: jmgeijo@ciudad.com.ar
INTRODUCCION
El hematoma subdural agudo es una colección de sangre entre la duramadre y la aracnoides. Habitualmente son secundarios a un traumatismo encéfalo craneano (TEC) Por ello se clasifican en hematomas subdurales traumáticos y no traumáticos o espontáneos (HSE). Las causas clinicas y la patogénesis de los HSE están en discusion por ello resulta dificil su nomenclatura. Sus posibles etiologias son variadas: discrasias sanguineas, tumores cerebrales, malformaciones arteriovenosas y/o aneurismas cerebrales.
Villanova Martinez et al1 , han reportado el caso de un paciente portador de un HSE, evidenciado por tomografia axial computada (TAC), en cuyo estudio angiográfico cerebral, se demostro la presencia de un aneurisma de la arteria carótida interna, siendo la ruptura del mismo la causa del hematoma. De esto se deduce que en el estudio de los hematomas subdurales espontáneos la angiografia cerebral tiene un lugar muy importante dado que con ella se puede arribar al diagnostico etiológico de muchos de estos casos.
Diversos autores han descripto la concomitancia de patologías intracraneales con HSE: Bruno et al2, en meningiomas, Mori3, encontró hematomas subdurales complicados con hemorragias subáracnoideas en infantes. Takeuchi4 encontró una relación causal entre la enfermedad de Moyamoya y los HSE por ruptura transdural de vasos anastomóticos y De Tezanos5, encontró relación con patologias sistémicas como las discrasias sanguineas. A propósito de esto un estudio efectu ado sobre una población de 1.410 hemofilicos demostró que existieron 156 episodios de sangrado en el sistema nervioso central en un total de 106 pacientes; de éste total de episodios un alto porcentaje se localizó a nivel cerebral distribuyéndose de la siguiente manera: hemorragia subaracnoidea 37,7%, hemorragia intracerebral 22,7% y hematoma subdural 29,8%. El porcentaje restante correspondió a hemorragias espinales. Koc y Pasaoglu6, describen que menos del 5% de su serie fueron de origen arteriolar sin lesion parenquimatosa, por la ruptura de pequenas arteriolas adheridas de la aracnoides a la duramadre en proximidad de la cisura del Silvio.
Dada la baja incidencia estadistica, la poco clara etiopatogenia y la dificil nomenclatura de esta patología en las series revisadas, hacemos la presentación de estos casos:
Caso 1
Paciente de 30 años, de sexo femenino, que concurrió a la consulta por un cuadro de cefalea frontal de larga evolución no detectandose patologias previas, ni enfermedad heredofamiliar, entre sus antecedentes. Al examen fisico encontramos una paciente lucida, orientada, sin deficit neurológico focal, con severa contractura muscular cervical.
Se solicitó TAC cerebral en la cual se observó un hematoma subdural, subagudo, frontoparietotemporooccipital bilateral, con un espesor máximo de 2 cm, del lado derecho donde presentaba mayor volumen, con colapso del sistema ventricular y desplazamiento de linea media a la izquierda. Dada la ausencia de antecedentes traumáticos se solicitaron imágenes por resonancia magnetica (IRM), las cuales confirmaron el diagnóstico. (Fig. 1). Para descartar otras patologías intracranealas se la estudió con angiografia cerebral por cateterismo, observándose en la misma los desplazamientos vasculares correspondientes a la patologia en cuestión.
Se realizó consulta con hematologia y clinica médica, quienes descartaron la presencia de enfermedad sistémica.
Fue intervenida quirúrgicamente, teniendo una buena evolución postoperatoria. Se realizó control tomográfico posterior donde se observó reexpansión de ambos hemisferios cerebrales. La paciente fue dada de alta asintomática reintegrándose a su actividad laboral a los 60 dias.
Fig. 1. IRM que muestra un HSE bilateral.
Caso 2
Paciente de 73 años, de sexo masculino, que presentó cefalea y vómitos. Concurrió en reiteradas oportunidades a la consulta médica, efectuándose el tratamiento sintomatico. Concurrió a este servicio con dicho cuadro no presentando deficit neurológico ni antecedentes patológicos de interés.
Se solicitó TAC cerebral en la que se observe) un hematoma subdural bilateral subagudo, (Fig. 2) indicandose intervention quirúrgica, evacuándose ambos hematomas, desapareciendo el cuadro de cefalea y vómitos en el postoperatorio inmediato. Debido a la falta del antecedente traumático se solicitó la evaluación por clinica médica y hematologia descartándose enfermedad sistemática. La TAC de control a los 20 dias, evidenció buena reexpan-sión del parenquima cerebral, derivándose a clinica médica, por cuadro broncopulmonar agudo.
Fig. 2. TAC que muestra un HSE bilateral.
DISCUSION
Mucho se ha escrito sobre esta patologia háciendose hincapié en la falta del antecedente traumático, por lo Canto denominándoselos HSE. Con respecto a la patogenesis de los mismos, no siempre se encuentra la enfermedad de origen. Estos pacientes deben ser estudiados hematológica, y clinicamente, aparte de la TAC, IRM y angiografia cerebral, para tratar de encontrar la causa del sangrado. De todo esto se desprende que a la denominación de no traumáticos o espontáneos deberia agregarse la nomenclatura de "idiopáticos", como en los 2 casos que presentamos.
CONCLUSION
Dada la gran cantidad de hematomas subdurales que se observan en la practica neuroquirnrgica, hemos hecho una revision de nuestra estádistica y de la bibliografia. Las denominaciones por su etiologia han sido de traumáticos, no traumatismo y en algunos casos espontáneos. Tomando este Ultimo término como punto de partida para denominar a aquellos hematomas que carecen de trastornos hematológicos, enfermedades sistémicas, tumores primarios o secundarios del SNC y/o enfermedades vasculares cerebrales, nos parece más apropiado el término de hematoma subdural idiopático.
Bibliografia
1. Villanova Martinez M, Palencia Herrejon E. Caso clinico: III par, Hematoma subdural y hemorragia subaracnoidea. Revista Electronics de Medicina Intensiva 2003; 3 (4).
2. Bruno MC, Santangelo M, Panagioutopoulos K, Piscopo GA, Narciso N, Del Basso De Caro MI et al. Bilateral chronic subdural haematoma associated with meningioma. Case report. J Neurosurg Sci 2003; 47: 215-27.
3. Mori K, Arai H, Nakajima K, Tajima A, Maeda M. Hemodynamic analisis of hipervolemic hemodilution therapy for cerebral vasospasm after aneurismal subarachnoid hemorrhage. Stroke 1995; 26: 1620-6.
4. Takeuchi S, Ichikawa A, Koike T, Tanaka R, Arai H. Acute subdural hematoma in young patient with moya moya disease . Case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 1992; 32: 80-3.
5. De Tezanos Pinto M, Fernandez J, Perez Bianco PR. Update of 156 episodes of central nervous system bleeding in hemophiliacs. Haemostasis 1992; 5: 259-67.
6. Koc RK, Pasaoglu A, KurtsoyA, Oktem IS, Kavuncu I. Acute spontaneous subdural hematoma of arterial origin. A report of five cases. Surg Neurol 1997; 47: 9-11.