Título
Absceso Selar: Presentación de un Caso Clínico y Revisión de la Literatura
Autor
Luciano Langhi
Paula Ferrara
P. Fainstein Day
Liliana Clara
Silvia Christiansen
Carlos Bonino Méndez
Alejandra Rabadan
Fecha
Septiembre 2005
Lugar de Realización
Hospital Italiano de Buenos Aires
Fundación Neurocirugia del Sur, Buenos Ares, Argentina
Correspondencia
Gascón 450 (1181) Buenos Aires
Texto
Rev. Argent. Neuroc. 2005; 19: 195
Misceláneas
1Servicio de Neurocirugia, 2Servicio de Endocrinologia, 3Servicio de Infectologia, 4Servicio de Anatomia Patológica„ Hospital Italiano de Buenos Aires, 5Fundación Neurocirugia del Sur, Buenos Ares, Argentina
ABSTRACT
Objective: To describe a new case of sellar abscess.
Description: A 17 years-old female with a history of aseptic meningitis and frontal abscess presented with headaches, nausea, vomiting, fever and bitemporal hemianopsia. MRI showed an hypointense sellar lesion with anular enhancement after contrast inyection on T1 weighted images.
Intervention: We performed a transsfenoidal approach. After oppening the dura purulent material was obtained from inside the sella. Pus was sterile. Pathology informed Rathke's cleft cyst abscess. The patient was treated with antibiotics. Outcome was favorable with hemianopsia improvement.
Conclusion: In this case with transsfenoidal surgery and the administration of antibiotics we achieved favorable results.
Key words: magnetic resonance imaging, sellar abscess, transsfenoidal surgery. Palabras clave: absceso selar, cirugia transesfenoidal, imagenes por resonancia magnética.
Correspondencia: Gascón 450 (1181) Buenos Aires
INTRODUCCION
Los abscesos pituitarios representan menos del 1% de las patologias de la region selar1.
Se definen como el compromiso de la glándula hipofisaria por un proceso supurativo intraselar causado por un agente infeccioso.
La clinica que provocan se manifiesta por disfunción pituitaria o por efecto de masa. Muchas veces son subdiagnosticados convirtiéndose en una enfermedad con alta mortalidad sino no se realiza el tratamiento correcto2.
DESCRIPCION DEL CASO
En el período comprendido entre mayo 1999- junio 2005 se operaron en nuestro servicio 94 cirugías de hipófisis obteniéndose el diagnóstico de absceso selar en solo un caso. Paciente de 17 años de edad, con antecedentes de meningitis aséptica recurrente y evacuation de un absceso selar por via subfrontal en otra institución. Luego se complicó con un absceso frontal el cual fue drenado por el mismo abordaje. Evolucionó con un cuadro de panhipopituitarismo que requirió tratamiento con reemplazo hormonal. Once meses más tarde, ingresó a nuestro servicio con un cuadro de cefalea, náuseas, vómitos, fiebre y hemianopsia bitemporal. Se realizaron imágenes por resonancia magnetica (IRM) que evidenciaron una lesión selar hipointensa en T1 que realzaba en forma de anillo tras la inyección de contraste endovenoso. Se decidió realizar tratamiento quirúrgico por via transesfenoidal guiada por endoscopia endonasal. Al realizar la apertura dural se obtuvo material purulento. Los cultivos de dicho material fueron negativos y la anatomia patológica (AP) confirmó la presencia de una lesion abscedada secundaria a un quiste de la bolsa de Rathke. El paciente comenzó con tratamiento antibiótico endovenoso (metronidazol + ceftriaxona), evolucionando favorablemente y mejorando su hemianopsia bitemporal (Figs. 1 a 3).
DISCUSION
En 1914, Simonds describió por primera vez un caso de un absceso pituitario3. Anus más tarde, en 1977, Domingue y Wilson reportaron una serie de 7 casos. Existen en la literatura aproximadamente 121 casos reportados3.
Los abscesos de la region selar pueden ser primarios o secundarios. Se consideran primarios cuando el proceso infeccioso se desarrolla sobre una glándula sana, mientras que se los llama secundarios cuando se desarrollan sobre una patologia subyacente: adenoma, craneofaringioma o quiste de la bolsa de Rathke4. Las vias de contagio pueden ser: por siembra hematógena de la glándula, o por extension directa desde un proceso infeccioso adyacente, mencionando entre ellos meningitis, sinusitis esfenoidal, tromboflebitis del seno cavernoso o fistula de liquido cefalorraquideo contaminada. También debemos tener presentes los factores de riesgo que predisponen a la infección tales como la inmunosupresión, cirugias o irradiación previa de la hipófisis y las lesiones pituitarias, principalmente los adenomas. Estos suelen ser más vulnerables a la infección por causar, alteraciones en la circulación o por presentar áreas de necrosis y deficit inmunológico local.
Los agentes patógenos más frecuentemente hallados son los cocos Gram positivos, aunque también se han descripto casos de bacilos Gram negativos, anaerobios y hongos. En un 50% de los pacientes los cultivos del material obtenido durante la cirugia son negativos, lo cual indicaria la presencia de un absceso esteril. Estos resultados podrian estar alterados por la administración de antibióticos en el período preoperatorio1-2.
Se debe sospechar de la presencia de un absceso pituitario en un paciente con sintomas de tumor hipofisario y/o signos de infección del sistema nervioso central. La clínica de presentación suele caracterizarse por la presencia de cefaleas, alteraciones visuales, insuficiencia pituitaria desde leve (hiperprolactinemia) hasta severa (panhipopituitarismo), meningitis, sinusitis, rinorrea y fiebre. Las alteraciones visuales están presentes en el 50-75% de los pacientes, siendo la hemianopsia uni o bitemporal el patron hallado con más frecuencia2,4,5. El diagnóstico precoz es muy importante. Vates y colaboradores, quienes reportan la mayor serie publicada en la literatura con un total de 24 abscesos operados, sostienen que a pesar de ser una patologia frecuentemente subdiagnosticada, la mayoria reciben el tratamiento adecuado ya que la clinica simula o imita otras patologias pituitarias, motivo por el cual arriban a un desenlace común: la cirugia. Es por este motivo que muchas veces es el cirujano quien hace el diagnóstico al encontrar material purulento durante la exploración de la silla turca.
Con el advenimiento de la tomografía computada (TAC) y la resonancia magnetica (IRM) se ha incrementado la sensibilidad para detectar lesiones en la region selar, y solo en pocos casos ha ayudado a verificar la presencia de un absceso hipofisario. Los hallazgos más frecuentes de TAC corresponden a una erosion y aumento de tamaño de la silla turca. En IRM se puede identificar una anomalia intraselar hiperintensa en las secuencias de T2 que sugieren la presencia de una lesión quística contaminada, mientras que en el T1 la serial varia de hipointensa a levemente hiperintensa, realzando en anillo en la periferia tras la administration de gadolinio. La intensidad de la serial puede estar afectada por el contenido proteico o por la presencia de hemorragias. La interpretación de las imágenes se dificulta aun más si existe un tumor subyacente o cirugias selares previas.
La combinación de cirugia y antibióticos constituyen los pilares del tratamiento, el cual es efectivo en la mayoria de los casos. La antibióticoterapia debe comenzar tan pronto como se sospeche la presencia de un absceso selar, y el fármaco elegido debe ser de amplio espectro.
La via quirúrgica de elección es la transeptoesfenoidal. Los hallazgos descriptos en la literatura reportan la presencia de una cápsula quistica, de diferentes texturas y espesor, conteniendo en su interior un material denso y cremoso, compatible con pus.
Las complicaciones más frecuentes de la cirugia son meningitis, cerebritis, fistula de liquido cefalorraquideo e injuria infecciosa vascular1,4,5. Vates y colaboradores reportan una mortalidad del 8,3%3 entre los pacientes que recibieron tratamiento adecuado, mientras que la mortalidad se incrementa al 30% y al 50% en los abscesos primarios y secundarios no tratados2.
CONCLUSION
Los abscesos tienen una baja incidencia dentro de las patologias selares. Es muy importante considerar este diagnóstico diferencial dado que con tratamiento precoz se obtienen resultados satisfactorios, baja morbimortalidad y buen pronóstico.
Bibliografia
1. Vates GE, Berger M, Wilson C. Diagnosis and management of pituitary abscess: a review of twenty-four cases. J Neurosurg 2001; 95: 233-41.
2. Boggan J, Wilson C. Pituitary Abscess. En: Wilkins RH & Renganchary SS editores Neurosurgery. New York: McGraw-Hill. 1985, Cap. 247 pp 1967-8.
3. Hanel R, Koerbel A, Prevedello D, Moro MS, Araujo JC. Primary pituitary abscess: case report. Arq neuro-psiquiatr 2002; 60: 861-5.
4. Kroppenstedt SN, Liebig T, Mueller W, Graaf KJ, Lanksch NR, Unterberg AW. Secondary abscess formationin pituitary adenoma alter tooth extraction. Case report. J Neurosurg 2001; 94: 335-8.
5. Thomas N, Wittert G, Scott G, Reilly PL. Infection of a Rathke's cleft cyst: a rare cause of pituitary abscess. J Neurosurg 1998; 89: 682-8.
Misceláneas
Absceso Selar: Presentación de un Caso Clínico y Revisión de la Literatura
Luciano Langhi1, Paula Ferrara1, P. Fainstein Day2, Liliana Clara3, Silvia Christiansen4, Carlos Bonino Méndez5, Alejandra Rabadan1.1Servicio de Neurocirugia, 2Servicio de Endocrinologia, 3Servicio de Infectologia, 4Servicio de Anatomia Patológica„ Hospital Italiano de Buenos Aires, 5Fundación Neurocirugia del Sur, Buenos Ares, Argentina
ABSTRACT
Objective: To describe a new case of sellar abscess.
Description: A 17 years-old female with a history of aseptic meningitis and frontal abscess presented with headaches, nausea, vomiting, fever and bitemporal hemianopsia. MRI showed an hypointense sellar lesion with anular enhancement after contrast inyection on T1 weighted images.
Intervention: We performed a transsfenoidal approach. After oppening the dura purulent material was obtained from inside the sella. Pus was sterile. Pathology informed Rathke's cleft cyst abscess. The patient was treated with antibiotics. Outcome was favorable with hemianopsia improvement.
Conclusion: In this case with transsfenoidal surgery and the administration of antibiotics we achieved favorable results.
Key words: magnetic resonance imaging, sellar abscess, transsfenoidal surgery. Palabras clave: absceso selar, cirugia transesfenoidal, imagenes por resonancia magnética.
Correspondencia: Gascón 450 (1181) Buenos Aires
INTRODUCCION
Los abscesos pituitarios representan menos del 1% de las patologias de la region selar1.
Se definen como el compromiso de la glándula hipofisaria por un proceso supurativo intraselar causado por un agente infeccioso.
La clinica que provocan se manifiesta por disfunción pituitaria o por efecto de masa. Muchas veces son subdiagnosticados convirtiéndose en una enfermedad con alta mortalidad sino no se realiza el tratamiento correcto2.
DESCRIPCION DEL CASO
En el período comprendido entre mayo 1999- junio 2005 se operaron en nuestro servicio 94 cirugías de hipófisis obteniéndose el diagnóstico de absceso selar en solo un caso. Paciente de 17 años de edad, con antecedentes de meningitis aséptica recurrente y evacuation de un absceso selar por via subfrontal en otra institución. Luego se complicó con un absceso frontal el cual fue drenado por el mismo abordaje. Evolucionó con un cuadro de panhipopituitarismo que requirió tratamiento con reemplazo hormonal. Once meses más tarde, ingresó a nuestro servicio con un cuadro de cefalea, náuseas, vómitos, fiebre y hemianopsia bitemporal. Se realizaron imágenes por resonancia magnetica (IRM) que evidenciaron una lesión selar hipointensa en T1 que realzaba en forma de anillo tras la inyección de contraste endovenoso. Se decidió realizar tratamiento quirúrgico por via transesfenoidal guiada por endoscopia endonasal. Al realizar la apertura dural se obtuvo material purulento. Los cultivos de dicho material fueron negativos y la anatomia patológica (AP) confirmó la presencia de una lesion abscedada secundaria a un quiste de la bolsa de Rathke. El paciente comenzó con tratamiento antibiótico endovenoso (metronidazol + ceftriaxona), evolucionando favorablemente y mejorando su hemianopsia bitemporal (Figs. 1 a 3).
DISCUSION
En 1914, Simonds describió por primera vez un caso de un absceso pituitario3. Anus más tarde, en 1977, Domingue y Wilson reportaron una serie de 7 casos. Existen en la literatura aproximadamente 121 casos reportados3.
Los abscesos de la region selar pueden ser primarios o secundarios. Se consideran primarios cuando el proceso infeccioso se desarrolla sobre una glándula sana, mientras que se los llama secundarios cuando se desarrollan sobre una patologia subyacente: adenoma, craneofaringioma o quiste de la bolsa de Rathke4. Las vias de contagio pueden ser: por siembra hematógena de la glándula, o por extension directa desde un proceso infeccioso adyacente, mencionando entre ellos meningitis, sinusitis esfenoidal, tromboflebitis del seno cavernoso o fistula de liquido cefalorraquideo contaminada. También debemos tener presentes los factores de riesgo que predisponen a la infección tales como la inmunosupresión, cirugias o irradiación previa de la hipófisis y las lesiones pituitarias, principalmente los adenomas. Estos suelen ser más vulnerables a la infección por causar, alteraciones en la circulación o por presentar áreas de necrosis y deficit inmunológico local.
Los agentes patógenos más frecuentemente hallados son los cocos Gram positivos, aunque también se han descripto casos de bacilos Gram negativos, anaerobios y hongos. En un 50% de los pacientes los cultivos del material obtenido durante la cirugia son negativos, lo cual indicaria la presencia de un absceso esteril. Estos resultados podrian estar alterados por la administración de antibióticos en el período preoperatorio1-2.
Se debe sospechar de la presencia de un absceso pituitario en un paciente con sintomas de tumor hipofisario y/o signos de infección del sistema nervioso central. La clínica de presentación suele caracterizarse por la presencia de cefaleas, alteraciones visuales, insuficiencia pituitaria desde leve (hiperprolactinemia) hasta severa (panhipopituitarismo), meningitis, sinusitis, rinorrea y fiebre. Las alteraciones visuales están presentes en el 50-75% de los pacientes, siendo la hemianopsia uni o bitemporal el patron hallado con más frecuencia2,4,5. El diagnóstico precoz es muy importante. Vates y colaboradores, quienes reportan la mayor serie publicada en la literatura con un total de 24 abscesos operados, sostienen que a pesar de ser una patologia frecuentemente subdiagnosticada, la mayoria reciben el tratamiento adecuado ya que la clinica simula o imita otras patologias pituitarias, motivo por el cual arriban a un desenlace común: la cirugia. Es por este motivo que muchas veces es el cirujano quien hace el diagnóstico al encontrar material purulento durante la exploración de la silla turca.
Con el advenimiento de la tomografía computada (TAC) y la resonancia magnetica (IRM) se ha incrementado la sensibilidad para detectar lesiones en la region selar, y solo en pocos casos ha ayudado a verificar la presencia de un absceso hipofisario. Los hallazgos más frecuentes de TAC corresponden a una erosion y aumento de tamaño de la silla turca. En IRM se puede identificar una anomalia intraselar hiperintensa en las secuencias de T2 que sugieren la presencia de una lesión quística contaminada, mientras que en el T1 la serial varia de hipointensa a levemente hiperintensa, realzando en anillo en la periferia tras la administration de gadolinio. La intensidad de la serial puede estar afectada por el contenido proteico o por la presencia de hemorragias. La interpretación de las imágenes se dificulta aun más si existe un tumor subyacente o cirugias selares previas.
La combinación de cirugia y antibióticos constituyen los pilares del tratamiento, el cual es efectivo en la mayoria de los casos. La antibióticoterapia debe comenzar tan pronto como se sospeche la presencia de un absceso selar, y el fármaco elegido debe ser de amplio espectro.
La via quirúrgica de elección es la transeptoesfenoidal. Los hallazgos descriptos en la literatura reportan la presencia de una cápsula quistica, de diferentes texturas y espesor, conteniendo en su interior un material denso y cremoso, compatible con pus.
Las complicaciones más frecuentes de la cirugia son meningitis, cerebritis, fistula de liquido cefalorraquideo e injuria infecciosa vascular1,4,5. Vates y colaboradores reportan una mortalidad del 8,3%3 entre los pacientes que recibieron tratamiento adecuado, mientras que la mortalidad se incrementa al 30% y al 50% en los abscesos primarios y secundarios no tratados2.
CONCLUSION
Los abscesos tienen una baja incidencia dentro de las patologias selares. Es muy importante considerar este diagnóstico diferencial dado que con tratamiento precoz se obtienen resultados satisfactorios, baja morbimortalidad y buen pronóstico.
Bibliografia
1. Vates GE, Berger M, Wilson C. Diagnosis and management of pituitary abscess: a review of twenty-four cases. J Neurosurg 2001; 95: 233-41.
2. Boggan J, Wilson C. Pituitary Abscess. En: Wilkins RH & Renganchary SS editores Neurosurgery. New York: McGraw-Hill. 1985, Cap. 247 pp 1967-8.
3. Hanel R, Koerbel A, Prevedello D, Moro MS, Araujo JC. Primary pituitary abscess: case report. Arq neuro-psiquiatr 2002; 60: 861-5.
4. Kroppenstedt SN, Liebig T, Mueller W, Graaf KJ, Lanksch NR, Unterberg AW. Secondary abscess formationin pituitary adenoma alter tooth extraction. Case report. J Neurosurg 2001; 94: 335-8.
5. Thomas N, Wittert G, Scott G, Reilly PL. Infection of a Rathke's cleft cyst: a rare cause of pituitary abscess. J Neurosurg 1998; 89: 682-8.