Guía para la Validación del Intracerebral Hemorraghe Score (Valich)

Título

Guía para la Validación del Intracerebral Hemorraghe Score (Valich)

Autor

Luis A. Camputaro
Javier L. Gardella

Fecha

Diciembre 2005

Texto

ASOCIACIÓN ARGENTINA DE NEUROCIRUGÍA GUÍAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
Capítulo de Patología Vascular

Guía para la Validación del Intracerebral Hemorraghe Score (Valich)

Consejo Grupo de Trabajo del Paciente Neurocritico: Luis A. Camputaro1, Javier L. Gardella2

Correspondencia: 1Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. 2Asociación Argentina de Neurocirugia.

Recibido: julio 2005; aceptado: octubre 2005

1. INTRODUCCION

1.1. Área temática y subarea temática
Terapia intensiva. Terapia intensiva neurológica. Internación de neurocirugia.

1.2. Tema
Hematoma intracerebral espontáneo. Validación de un score pronóstico de sobreviva a los treinta dias del evento.

1.3. Problemas científicos
1.3.1 El hematoma intracerebral espontáneo (HICe). El HICe constituye 10% al 15% de todos los strokes o accidentes cerebro vasculares (ACV), presentando mayor riesgo de morbilidad y mortalidad que el ACV isquémico o la hemorragia subaracnoidea1-3. A pesar de los avances en el tratamiento de la isquemiainfarto cerebral y en la hemorragia subaracnoidea, aim no se ha demostrado terapéutica que mejore la sobreviva y calidad de la misma en el HIC4. Los estudios que evaluaron la evacuation quirúrgica del hematoma utilizando una variedad de métodos han arrojado resultados negativos o no concluyentes5-7, En otro sentido, tampoco el tratamiento medico ha demostrado ser beneficioso para el paciente con HIC8,9. Los estudios realizados para el tratamiento del HIC utilizaron una gran variedad de criterios para la selección-inclusión de pacientes. La inconsistencia utilizada para los criterios de selección de pacientes, no hacen más que demostrar que no hay estándares al respecto Aim se aceptan variados modelos de predicción en la fase temprana o escalas de categorization para el HIC análogos los que se utilizan en isquemia-infarto cerebral, hemorragia subaracnoidea o trauma de cráneo
En contraste a la falta de evidencia de tratamientos efectivos, existen varios modelos de pronóstico (mortalidad y discapacidad) en el HIC10,11 Estos modelos generalmente incluyen criterios relacionados a la condición clinica, estos modelos varían en complejidad, Ilegando algunos a tener en cuenta grado de hidrocefalia o extension intraventricular del sangrado, algunos llegan a verdaderas ecuaciones algebraicas para calcular un score predictivo10,12,13. Estos modelos, independientemente de la sensibilidad que tienen como predictores; se diferencian en la practicidad de su utilización, especialmente por parte de personal no especializado en neurologia critica, neuroimágenes estadistica.
Por otro lado, a pesar de la sensibilidad de varios de estos modelos, ninguno es utilizado como categorización del HIC en los protocolos de selección para la evaluación de terapéuticas en investigation clinica.

1.3.2 Desarrollo de un nuevo score pronóstico en el HIC

Material y método

En 2001 J. Claude Hemphill III et al desarrollan un nuevo modelo de score de predicción de mortalidad y discapacidad en el HIC 14. Este score se construyó con un diseño observational retrospectivo. Se incluyeron todos los pacientes ingresados a los dos hospitales del campus de la Universidad de California en San Francisco (Moffitt-Long Hospital y San Francisco General Hospital).
La lista de pacientes a participar se construyó en base a la selección de los mismos a través de la base de datos del ICD9, asi como también a través de la búsqueda de los mismos a través de la selección de los registros de los servicios de neurologia y neurocirugia. Teniendo en cuenta que se intentaba construir un modelo de store pronóstico, se incluyeron aquellos pacientes que fueron evaluados desde la emergencia de dichos hospitales. Los que fueron derivados por distintos motivos se excluyeron.
Todas las variables utilizadas para desarrollar el modelo fueron extractados de is evaluación initial del paciente con HIC. Pulso de presión (definido como la diferencia entre presión arterial sistólica y diastólica); escala de score de Glasgow (CGS); presencia de volcado ventricular y volumen del hematoma, ya que demostró previamente ser un factor relevante de pronóstico10 y ser de fácil evaluación por personal no experto15,16.
Fue considerado el primer registro de presión arterial al arribo al hospital para tomar el pulso de presión. El CGS se evaluó postasistencia en sala de emergencias al realizarse el pase del paciente (a sala general, neurocirugia o cuidado intensivo) ya que es el momento en que debe considerarse el tratamiento inicial. El CGS registrado en la historia clínica fue corroborado con la evaluación clinica neurologica para asegurar la validez de su construcción; cuando el CGS no figuraba en la historia clinica fue directamente calculado en base a los datos del examen clínico.
El volumen del hematoma fue medido sobre la tomografia axial computada (TAC) utilizando el método de ABC/2; en el cual A es el mayor diámetro del hematoma en TAC, B es el diámetro perpendicular a A, y C es el número de cortes de TAC que se ye hematoma16. La presencia o no de volcado ventricular también se evalúa en la primera TAC.
Otros datos incluidos fuero sexo, edad, topografia del HIC, probable etiología (en base a historia clinica previa del paciente o a la impresión diagnóstica del medico tratante), y el primer registro de glucemia al ingreso a sala de emergencias. Dos parámetros relacionados al tratamiento intrahospitalario se registraron: colocación de drenaje ventricular externo (por hidrocefalia) y si se realizó evacuación quirúrgica del hematoma.
El resultado fue evaluado como mortalidad a 30 dias. Cuando este dato no se obtuvo el registro hospitalario (n:31), se realize) estimación en base al California Death Record y Social Security Death Index. Los pacientes que no se pudieron identificar en ninguno de estos tres registros se asumieron como sobrevivientes a los 30 dias.
Para el análisis univariado se utilizó media y desvío estándar, y se compararon con variables dicotómicas a través de X2, CGS, volumen, glucemia, pulso de presión fueron consideradas variables continuas; sexo, topografia del HIC, etiologia probable, y presencia o no de volcado ventricular fueron consideradas variables categóricas.
La edad fue un factor de mal pronóstico, pero solo para aquellos 80 años (pacientes < 80 años p= 0,41), por lo cual fue evaluada como variable categórica dicotomica con un punto de corte de 80 años. Se utilizó la t de Student para comparación de variables continuas, y test de Wilcoxon para comparación de variables categóricas.
El modelo de resultado a 30 dias fue desarrollado por una cohorte que incluyó todos los pacientes con HIC con los correspondientes subgrupos de HIC supra 0 infratentoriales.
La regresión logistica multiple se construyó inicialmente incluyendo todas las variables potencialmente predictoras; utilizando una selección automática de stepwise utilizando para su primera eliminación p>0,10. Las variables independientes evaluadas en el análisis univariado y multivariado incluyeron CGS, volumen, presencia de volcado ventricular, pulso de presión, edad 80 años, origen supra o infratentorial, sexo y primer registro de glucemia. Términos con interacción de primer orden fueron evaluados en el modelo final. El score de riesgo de mortalidad se construyó utilizando todas las variables con mayor fuerza de asociación independiente a mortalidad a 30 dias; en todos los pacientes analizados.

Resultados

De los 161 pacientes ingresados en UCSF con HIC entre el 1 de enero de 1997 y el 31 de diciembre de 1998; se recolectaron datos completos de 152, los cuales conformaron la población para el estudio.
La mortalidad global a los 30 dias fue del 45%. Edad promedio 66±15 años. CGS promedio a la admisión 10±4 (r 3-15). Media de volumen 27±27 cm3 (r 1-124). Media de pulso de presión 92±28 mmHg (r 29-166). Glucemia de ingreso 155±55 mgr/d (r 51-378) (n=147). La topografia y probable etiologia fue similar a la reportada en otras publicaciones (Tabla 1).

Tabla 1. Análisis univariado de la cohorte UCSF

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DVE: Derivación ventricular externa

Un score de riesgo de mortalidad a 30 dias del evento se desarrolló en base a un modelo de regresión logistica multiple. Los 5 factores independientes identificados fueron (Tabla 2).

Tabla 2. Análisis multivariado de los factores predictores independientes de mortalidad a 30 dias del evento de HIC

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En base a los resultados obtenidos se confeccionó el score de predicción. El CGS fue el más fuerte predictor independiente, por lo cual se le asignó el mayor puntaje en el score; y a su vez se estratificó en tres categorías (CGS 3-4; CGS 5-12; CGS 23-15) para dar mayor sensibilidad al modelo (Tabla 3).

Tabla 3. Determinación del ICH Score

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La mortalidad a los 30 dias aumenta conforme aumenta el score pronóstico Ningún paciente falleció con score=0. Todos los pacientes con score=5 fallecieron. Ningún paciente de la muestra UCSF presento score=6, de todas formas se puede inferier que presentarían una alta mortalidad (Gráfico 1).

2. RELEVANCIA Y JUSTIFICACION

La categorización clínica cumple un rol importante en la evaluación y manejo de los pacientes con lesión neurológica. Varios ejemplos de su utilidad se aprecian en el CGS para el trauma encéfalo craneano; el score de Hunt-Hess y World Federation of Neurological Surgeons (WENS) para la hemorragia subaracnoidea aneurismática; el National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) para el stroke isquémico; Spetzler-Martin para las malformaciones arterio venosas17-18. A pesar de estos desarrollos en otras áreas de lesion neurológica, y la alta prevalencia y morbimortalidad del HIC no existe una escala de tipificación en uso aceptado.

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Grafico 1

Estas escalas son utilizadas para pronóstico y selección de tratamíento en las patologías citadas; pero sobre todo colabora a la comunicación de resultados en la comunídad médica. Este fue el fin de la Escala de Glasgow en el trauma encéfalocraneano; Hunt-Hess y WFNS para hemorragia subaracnoidea aneurismática y NIHSS en el stroke (ACV) isquémico La evaluación estandarizada de los pacientes estratificó los riesgos para los cuidados médicos y para la selección de pacientes a incluir en protocolos de investigación clínica. Varios scores pronósticos se intentaron en HIC 10,13,19,20 Todos encontraron algún aspecto en particular que aportan al pronóstico de sobrevida y discapacidad. El presente modelo de score combina los hallazgos previos, con la ventaja de ser realizado por personal no entrenado en neurología o neurología crítica.

2.1. Marco teórico

El modelo fue realizado en base a una población seleccionada del Moffit-Long Hospital y General Hospital de San Francisco (USA). La misma fue evaluada en forma retrospectiva, con los sesgos que esto puede traer aparejado debido a la falta de datos concretos, ya que algunos de ellos se asumen (mortalidad a los 30 días).
Ya hubo algunas comunicaciones de efectividad en el uso de las mismas en otros países como Inglaterra21, Asia22 y aún en nuestro país23. Todas evaluaciones realizadas en muestras retrospectivas y con diferente número de pacientes evaluados. Propondriamos la validación del ICH Score en una muestra nativa, prospectiva.

2.2 Objetivo

Primario Validar el ICH Score en una muestra nativa prospectiva.
Secundarios. Mejorar discriminación en calidad de sobrevida (EQ5D); testear edad en nuestra población (es 80 años nuestro punto de corte?); testear pulso de presión y TAM ( no tiene asociación con el outcome?)

2.3. Material y método

Diseño: estudio prospectivo, multicéntrico, observacional.
A través del Consejo del Grupo de Trabajo del Paciente Neurocritíco (CGTN; conformado por: Sociedad Argentina de Terapia Intensiva-SATI-; Asociación Argentina de Neurocirugía-AANC-; Sociedad Neurológica Argentina-SNA-) se enrolarán los hospitales dispuestos a compartir sus datos para la validación del score. Se solicitará autorización a la autoridad hospitalaria pertinente en cada caso No se considera necesario consentimiento informado por parte de los pacientes ya que no se aprecia conflicto ético
Criterios de inclusión de los hospitales a participar:
1. Contar con Servicio de Neurocirugía y ServicioUnidad de Terapia Intensiva. 2. Disponibilidad de estudío de TAC con una latencia no mayor a 6 hs del ingreso al área de emergencias de los pacientes.
Se registrarán los datos de relevancia en ficha ad-hoc (Anexo I). Los coordinadores hospitalarios serán los encargados del llenado de datos. El cargado de los mismos se planea realizar on-line con el servidor de la AANC; el cual tendrá habilitación por clave.
Dos monitores; médicos residentes; realizarán el seguimiento on-line semanalmente para evitar pérdida de datos.
Población blanco: pacientes mayores de 18 años que ingresen con diagnóstico de HIC diagnosticados porTAC.
Criteríos de exclusión: 1. Muerte cerebral (criterios CUCAI). 2. Coagulopatía diagnosticada previamente o al ingreso 3. Antecedentes de hepatopatía de cualquier etiología (incluye trasplantados hepáticos). 4. Otros trasplantes debido a la interferencia de la medicación inmunosupresora en los factores de coagulación

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