Guía para el Manejo de las Lesiones Traumáticas Agudas del los Nervios Periféricos

Título

Guía para el Manejo de las Lesiones Traumáticas Agudas del los Nervios Periféricos

Autor

Victor Domenech
Guillermo Estefan
Gabriel Jungberg
Mariano Socolovsky

Fecha

Diciembre 2005

Texto

Capítulo de Patología de los nervíos periféricos

Guía para el Manejo de las Lesiones Traumáticas Agudas del los Nervios Periféricos

Victor Domenech1, Guillermo Estefan2, Gabriel Jungberg3, Mariano Socolovsky4
Correspondencia: Coordinadores del Capitulo de Patologia de los nervios periféricos, AANC.
Recibido: julio 2005; aceptado: octubre 2005

LESIONES ABIERTAS DE LOS NERVIOS PERIFERICOS (CUADRO 1)

Ante un paciente que presenta una lesión abierta (cortante, contuso-cortante, etc) asociada a una parálisis o anestesia en el territorio de inervación de un nervio que transcurre por la zona de la herida, se deberá tener en cuenta una exploración del nervio previo al cierre de los tejidos1-7.
La incision debe adecuarse a la anatomía de la solución de continuidad; si la misma es anfractuosa, deberá ampliarse en "s" desde sus extremos. Si es recta, se valorará esta posibilidad o de lo contrario se harán descargas rectas sobre ambos extremos.
Una vez identificado y disecado el nervio, se constata
o no su indemnidad. Si el mísmo se halla en continuidad, se deberá manejar según el algoritmo de las lesiones cerradas (ver luego). En cambio, si existe una section, deberá procederse a una reparación primaria (neurorrafia termino-terminal) si el corte es agudo y limpio, ya que probablemente no sea necesario utilizar injertos8-10. Por el contrario, si la lesión es contusa, desgarrada o sucia, se deben reparar y aproximar lo más posible con una sutura no reabsorvible, los cabos distal y proximal. Al cabo de un tiempo prudencial, suficiente como para que sanen los tejidos y sean tratadas las infecciones de todos los planos (en general, alrededor de las tres semanas), se procederá a una nueva cirugía, con reparation de la solucíón de continuidad del nervio, para lo cual probablemente sean necesarios el use de injertos extraídos de nervío sural, o la utilización de neurotubos sintéticos reabsorvibles11-14.

LESIONES CERRADAS DE LOS NERVIOS PERIFERICOS (CUADRO 2)

Las lesiones cerradas deben ser abordadas en diferido, salvo en los casos en que se imponga una exploración en agudo por otro especialista de la misma zona en donde se encuentra el nervio lesionado (por ejemplo: una lesión de nervío radial asociada a una fractura conminuta de húmero, que requiere un abordaje directo para colocación de injerto y placa, este último procedimiento a cargo de un cirujano ortopedista). En todos los otros casos, que contituyen una gran mayoría, las lesiones cerradas deben ser exploradas en forma diferída, una vez constatada la ausencia de recuperación15-17.
El seguimiento clínico se realiza desde el primer momento, pero no se debe pedír un EMG antes de las 3 a 4 semanas de establecida la lesión, ya que éste es el tiempo mínimo requerido para evidenciarse denervación por este método diagnóstico. Se repetirá el estudio cada dos meses hasta los seis meses, buscando evidencias de reinervación compatibles con axonotmesis.

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Cuadro 1

Ante la ausencia de recuperación clinica luego de transcurridos entre cuatro y seis meses de aparecida la lesión, realizados los diferentes EMG y efectuada en forma intensa la rehabilitation kinesiológica adecuada, dependiendo siempre del nervio lesionado y el mecanismo de injuria, se programará una exploración y eventual reparación nerviosa. Si el nervio se halla seccionado, se deberá efectuar una neurorrafia con injertos o con neurotubos sintéticos reabsorvibles. Si la lesion es en continuidad, se deberá efectuar una neurolisis externa18,19, una intrafascicular de ser necesario, y se constatará la aparición de potenciales de acción de nervios mediante el monitoreo electrofisiológico. Si los potenciales son positivos, sera suficiente la neurolisis, pero si son negativos, se resecará la porción afectada del nervio y se realizará una neurorrafia con injertos o tubos.

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Cuadro 2.

En cambio, si al cabo de cuatro a seis meses comienza a evidenciarse una recuperación parcial, se deberá adoptar una conducta expectante, continuar la rehabilitación en forma intensiva y evaluar el deficit una vez al mes. Si el signo de Tinel antes positivo y progresando muestra negativización o cese de su progresión, o si no hay mayor recuperacion en un lapso de tres meses, se deberá programar una exploración. Los criterios mencionados para los casos en los que no hay recuperación (neurolisis, potenciales de acción, neurorrafia de las partes seccionadas) son similares cuando se exploran lesiones con recuperación parcial, pero en estos casos lo más probable es que solo sea necesaria una neurolisis.

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