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Rev. argent. neurocir. vol.20 no.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct./dic. 2006
BIBLIOGRAFÍA COMENTADA
Tratamiento de la discopatía cervical: evidencia válida 50 años después
Juan José Mezzadri
Sección Cirugía de Columna, División de Neurocirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
Correspondencia: J.E. Uriburu 1089, C. de Buenos Aires E-mail: jmezzadrii@ntramed.net.ar
Recibido: agosto 2006; aceptado: octubre 2006
RESUMEN
Se comenta una revisión sistemática sobre el estado actual de la cirugía anterior del disco cervical. Los autores de la revisión trataron de determinar que método de artrodesis intersomática cervical anterior, para uno o dos niveles, tuvo la mejor evolución clínicoradiológica en pacientes con enfermedad degenerativa discal. Sólo incluyeron estudios prospectivos, aleatorizados y controlados que comparaban diversas técnicas de discectomía, artrodesis e instrumentación. Surgió de la revisión, que las evidencias disponibles para tomar una decisión terapéutica valida, en el empleo de las diferentes técnicas, fueron débiles como consecuencia de la baja calidad metodológica de los estudios incluidos en el análisis.
Palabras clave: Artrodesis cervical anterior; Discectomía cervical anterior; Instrumentación; Revisión sistemática.
ABSTRACT
A systematic review about the current state anterior cervical disc surgery was commented. The authors of this review tried to determine which method of anterior cervical interbody fusion at one or two-levels provided the best clinical and radiological outcome in patients with degenerative disc disease. They only included prospective, randomized and controlled studies that compared several techniques of discectomy, fusion and instrumentation. The review showed that as most trials analyzed were of low quality the evidences available to sustain a valid therapeutic intervention were weak.
Key words: Anterior cervical discectomy; Anterior cervical fusion; Instrumentation; Systematic review.
INTRODUCCIÓN
En 1955 Robinson y Smith publicaron por primera vez, en el boletín del Hospital John Hopkins, un resumen sobre el empleo de la vía anterior en la cirugía de la discopatía cervical1 (Figs. 1, 2 y 3). Luego, en 1958, aparecieron las publicaciones más formales (series de casos no controladas) que tuvieron un alto impacto en las comunidades neuroquirúrgicas y ortopédicas2-4 (Fig. 4). Desde ese entonces hasta ahora, el número de variantes técnicas para tratar la discopatía cervical aumentó considerablemente. No sólo la ampliación en el número de técnicas ha complicado la decisión terapéutica sino también las innumerables controversias asociadas con cada una de ellas (Tabla 1).
Tabla 1.Controversias
El objetivo de este comentario bibliográfico es analizar y comentar una revisión sistemática5 sobre el estado actual de la cirugía anterior del disco cervical mediante artrodesis en uno o dos niveles.
ANÁLISIS
1) Jacobs WCH, Anderson PG, Limbeek J, Willems PC, Pavlov P. Single or double-level anterior interbody fusion techniques for cervical degenerative disc disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005. Oxford: Update Software.
a) Resumen
En esta revisión sistemática, los autores trataron de determinar que método de artrodesis intersomática cervical anterior, para uno o dos niveles, tuvo la mejor evolución clínico-radiológica en pacientes con enfermedad degenerativa discal.
Para identificar el "estándar de oro" del tratamiento sólo incluyeron estudios prospectivos, aleatorizados (randomizados) y controlados. Encontraron 14 estudios sobre el tema con esas características que comparaban:
• discectomía simple vs. discectomía con injerto o sustituto6-11.
• artrodesis con autoinjerto vs. aloinjerto12-15.
• artrodesis con autoinjerto de cuerpo vertebral vs. cresta ilíaca16.
• artrodesis con autoinjerto vs. autoinjerto e instrumentación10,17-19.
Realizaron un análisis cualitativo de la metodología empleada siguiendo los criterios de van Tulder20, en:
• validez interna (método de aleatorización, cegamiento, homogeneidad de los grupos, utilización del principio de intención de tratar y relevancia de las medidas de evolución).
• validez externa (criterios de inclusión-exclusión, métodos de tratamiento y pérdidas en el seguimiento).
• presentación de los datos (¿con suficiente detalle?).
• análisis estadístico (¿fueron apropiados?).
Cada ítem fue evaluado como: bueno, cuestionable, pobre, inseguro o inaplicable.
Realizaron un análisis cuantitativo de los resultados cuando los estudios fueron similares en población, tratamiento y medidas de evolución (riesgo relativo, sensibilidad, sesgo de publicación y heterogeneidad).
Los niveles de evidencia se dividieron en:
• fuerte (hallazgos consistentes entre múltiples estudios aleatorizados de alta calidad).
• moderada (hallazgos consistentes entre múltiples estudios aleatorizados de baja calidad y/o uno de alta calidad).
• limitada (un solo estudio aleatorizado de alta calidad).
• conflictiva (hallazgos inconsistentes entre múltiples estudios aleatorizados).
• sin evidencia o inexistente (por falta de estudios aleatorizados).
El análisis cualitativo mostró que la calidad metodologica fue baja. No hubo cegamiento tanto por parte del cirujano como del paciente. Solo en 1 estudio se cegó al evaluador. La técnica de aleatorizacion (randomizacion) fue mencionada en 6 estudios.
La evidencia obtenida fue:
• Conflictiva con respecto a la efectividad de la discectomía sola versus la discectomía con artrodesis (autoinjerto o polimetilmetacrilato).
• Limitada con respecto a que el empleo de autoinjerto redujo más el dolor que el empleo del aloinjerto y a que no hubo diferencias entre la utilización de biopolímero o autoinjerto.
• Inexistente con respecto a que el empleo del autoinjerto de cuerpo vertebral fue superior al de cresta ilíaca.
• Limitada con respecto a las diferencias en el empleo de autoinjerto y placa en 1 nivel, conflictiva con respecto a la técnica que dió mejores resultados para reducir la raquialgia en 2 niveles e inexistente sobre qué técnica pudo mejorar otras medidas de evolución.
• Moderada con respecto a que el dolor en el sitio donante del injerto fue menor al emplear una caja que una placa y conflictiva con respecto al porcentaje de artrodesis que se logró entre caja y placa.
El análisis cuantitativo mostró que la evidencia obtenida fue:
• Moderada con respecto a que en la discectomía sin injerto el tiempo de internación y de cirugía fueron menores.
• Conflictiva con respecto al efecto de la artrodesis.
• Moderada con respecto a que, a las 5 semanas, el alivio del dolor fue mayor en la discectomía con injerto y el retorno al trabajo fue mayor en la discectomía sin injerto.
• Limitada con respecto a que el empleo de autoinjerto tuvo una mejor evolución clínica que con el empleo de aloinjerto.
• Limitada con respecto a que el empleo de aloinjerto junto con proteína ósea morfogenética tuvo una mejor evolución clínica que con el empleo de un autoinjerto.
• Moderada con respecto a que el empleo solo de un autoinjerto produjo una mejor artrodesis que con el agregado de una caja (cage).
• Moderada con respecto a que el empleo de una placa anterior produjo una mayor mejoría clínica.
b) Comentario
Después de alrededor de 50 años de haber sido introducida la vía anterior para tratar la discopatía cervical y a pesar de los miles de pacientes tratados, resulta curioso que la evidencia sobre las diversas técnicas utilizadas sea débil. Esta claro en esta revisión sistemática que se necesitan estudios más rigurosos en su diseño, con medidas de evolución cuantitativas, seguimientos de por lo menos 2 años, descripciones apropiadas de los métodos de aleatorizacion (randomizacion), criterios de inclusión y exclusión claros y, poblaciones representativas y adecuadamente estratificadas. Es muy probable que, con estudios de mayor calidad metodológica, muchas de las técnicas que hoy empleamos se dejarían de utilizar.
SÍNTESIS
"Discopatía cervical" es un término muy general, utilizado para describir patologías y situaciones heterogéneas: disco blando o duro, en uno o más niveles, con o sin canal estrecho (adquirido o congénito), con o sin inestabilidad y/o con una mala o buena alineación, que producirían una radiculopatía, mielopatía o ambas y que, además, suelen presentarse en una población también heterogénea, por la edad, tiempo de evolución, grado de compromiso clínico y/o asociación a diversas co-morbilidades.
Los resultados terapéuticos, obtenidos con las diversas técnicas quirúrgicas, han generado innumerables controversias por haberse basado, mayoritariamente, en series de casos21. Este tipo de estudios descriptivos, por su naturaleza no suelen probar la hipótesis de "eficacia del tratamiento". No tienen el diseño apropiado para determinar si un tratamiento funciona o no, porque falta un grupo control. Los pacientes podrían mejorar por efecto placebo o porque así seria la evolución natural de la enfermedad y no por el tratamiento empleado. Hoy nadie duda que, un hematoma extradural que está "enclavando" al paciente debe ser operado o que, una compresión aguda de la cola de caballo por una hernia de disco lumbar, que ha producido una paraplejía, también debe ser operada. En estas patologías el tamaño del efecto terapéutico sería "enorme". Lamentablemente como en medicina esto suele ser infrecuente, han surgido dudas y controversias sobre casi todos los tratamientos empleados.
Actualmente la información publicada es tanta, que para el médico general e incluso para el especializado, se ha hecho difícil tomar una decisión terapéutica. Ante este panorama ¿qué puede hacer el neurocirujano general? Debería emplear el juicio crítico y buscar la evidencia válida: aquélla necesaria para tomar decisiones terapéuticas, que se obtiene de estudios clínicos o quirúrgicos con buena calidad metodológica. Hoy en día, se considera que los resultados obtenidos a partir de estudios prospectivos, cegados y aleatorizados (randomizados) o a partir de revisiones sistemáticas y metanálisis, serían los más apropiados porque, por su calidad, el grado de sesgo se reduce al mínimo22.
La cirugía de columna está cambiando, han surgido nuevos adelantos, aunque todavía no todos se han trasladado al uso clínico: terapia génica, proteína ósea morfogenetica, artroplastia, etc. El tratar de buscar una evidencia válida no tiene que actuar como un freno al desarrollo, pero sí a adoptar una conducta más crítica sobre todos los nuevos tratamientos que van surgiendo.
CONCLUSIÓN
El análisis comentado de esta revisión sistemática mostró que las bases sobre las que se asientan las diferentes intervenciones quirúrgicas, para tratar la discopatia cervical por vía anterior, son débiles como consecuencia de la baja calidad metodológica de los estudios publicados.
Bibliografía
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