«Educar» en cirugía de columna

Título

«Educar» en cirugía de columna

Autor

Juan José Mezzadri

Fecha

Junio 2007

Lugar de Realización

Sección Cirugía de Columna, División de Neurocirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Correspondencia

jmezzadri@intramed.net.ar

Texto

Rev. argent. neurocir. v.21 n.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr./jun. 2007

«Educar» en cirugía de columna

Juan José Mezzadri

Sección Cirugía de Columna, División de Neurocirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Correspondencia: jmezzadri@intramed.net.ar
Recibido: abril de 2007; aceptado: mayo de 2007

RESUMEN

Educar en cirugía de columna comprende dos etapas: formación y perfeccionamiento. La formación comienza con la residencia y se completa con los cursos de formación, en donde se adquieren los conocimientos, actitudes y destrezas básicas. El perfeccionamiento se desarrolla durante toda la vida profesional activa, a través de becas y cursos. Las becas con una duración de uno o dos años, pueden ser generales o dirigidas hacia una patología. En ellas se profundizan los conocimientos básicos y habilidades diagnósticas y terapéuticas, se entrena en investigación básica y adquiere maestría en cirugías complejas. Los cursos suelen tener una duración menor, permiten la actualización permanente y se refieren a un tema o técnica en particular. Tanto en la residencia como en las becas es necesario adquirir la confianza necesaria para saber cómo comunicarse con los pacientes, sus familias y cómo interactuar con la industria. La ética y el profesionalismo se modelan durante estas dos etapas. Para ello es fundamental contar con mentores, capaces de comprender este proceso de formación y perfeccionamiento, para que puedan influir a través de su guía y consejo. Todo este proceso educativo nos lleva inevitablemente a preguntamos: ¿Es necesaria la certificación en "cirugía de columna" como una nueva especialidad? Ésta tiene un órgano y un cuerpo de conocimientos diferenciados, un número significativo de profesionales que concentran su práctica en ella y sociedades y programas de entrenamiento especializados. Existen opiniones a favor y en contra de este proceso y, hoy en día, todavía es un tema sin resolver.

Palabras clave: Cirugía de columna; Educación; Neurocirugía; Ortopedia.

ABSTRACT

Spine surgery education has two steps: formation and perfectioning. Formation starts with the residency and is completed with formation courses, were knowledges, attitudes and basic dexterities are acquired. Perfectioning develops during all the active professional life through fellowships and courses. Fellowships have an extension of one or two years and can be general or specialized in one pathology. In them, basic knowledges and the performance of diagnostic and therapeutic abilities are deepened, training in basic investigation and expertise in complex surgeries are encouraged. Courses have a one or two days extension, allow constant improvement and are referred to one issue or technique. In both, residencies and fellowships, is necessary to acquire confidence in order to know how to communicate with the patients and their families and, how to interact with the industry. Ethics and professionalism are molded during these two steps. For this is necessary to count with mentors capable of understanding this process of formation and perfectioning, in order to prevail with their guide and advice. All this process, inevitably leads us to ask: Is it necessary a certification in "spine surgery" as a new specialty? Spine surgery has a distinct organ system and knowledge body, a huge number of physicians devoted to it and societies with appropriate specialty training programs. There are contrary opinions about this process and the issue has not been settled yet.

Key words: Education; Neurosurgery; Orthopedics; Spine surgery.

Nadie puede descubrirnos más de lo que descansa dormido a medias en el amanecer de nuestro conocimiento.
El pedagogo que camina a la sombra del templo, en medio de sus discípulos, no les ofrece su sabiduría, sino, más bien, su fe y su afecto.
Si él es sabio de verdad, no os pedirá que entréis en la casa de su sabiduría, sino que os guiará hasta el umbral de vuestro propio espíritu.
Khaíil Gibran (1883-1931)

¿Qué es educar?
El término "educar" proviene del latín educare, que posee el sentido de "criar", "alimentar", "instruir" o "producir". También se supone que dicho vocablo proviene de educere, un compuesto de ex y duco que significa "hacer salir"1.
De acuerdo con estas acepciones, educar podría ser:
1) un proceso de incorporación de elementos externos al sujeto, provenientes del medio histórico, social y cultural;
2) un proceso de desarrollo de facultades que están latentes en el individuo2.
Para el pensamiento pedagógico occidental y, en relación con los adultos, la segunda acepción es la más aceptada3-4.
La educación de adultos ha sufrido una gran transformación:

  • Durante el siglo XX se educaba para el trabajo y para las necesidades a corto plazo, los docentes eran los proveedores exclusivos de la información, la educación se basaba en los conocimientos (qué pensar) y, la propiedad del aprendizaje y sus contenidos correspondían al docente4.
  • En el siglo XXI se educa para la empleabilidad y para una vida plena a largo plazo, los docentes son sólo gestores o facilitadores de los recursos disponibles, la educación se basa en la comprensión (cómo pensar) y la propiedad del aprendizaje y sus contenidos corresponden al aprendiz4

Las razones para este cambio obedecen a las características particulares5 de los adultos, que se educan:

  • Autodirigiéndose.
  • Preguntándose por qué deben aprender algo antes de hacerlo.
  • Contrastando la información recibida con sus experiencias y valores previos.
  • Disponiéndose a aprender lo que necesitan saber y lo que son capaces de hacer.
  • Orientando el aprendizaje hacia problemas relacionados con la vida real.
  • Respondiendo al deseo de seguir desarrollándose. Los adultos son aprendices de "competencias", es decir, de aquellos conocimientos, habilidades y actitudes que podrán aplicar en su entorno vital o laboral inmediato.

Las competencias o capacidades han sido definidas corno "el uso corriente y sensato en la práctica diaria de, la comunicación, el conocimiento, las habilidades técnicas, el razonamiento clínico, las emociones y los valores, para el beneficio de los individuos y sus comunidades"6.

Cirugía de columna: el contexto

En estos tiempos, la cirugía de columna ha alcanzado un gran desarrollo científico y tecnológico y, sobre todo, está viviendo una etapa de transición y cambio. Las grandes cirugías están siendo reemplazadas por procedimientos poco o mínimamente invasivos. La artrodesis está siendo reemplazada por la artroplastia y la estabilización dinámica7. La variedad y perfeccionamiento de los implantes se multiplica constantemente y aquella época, en la que sólo existían las barras de Harrington, ha desaparecido8.
Los cambios originan resistencias. Las razones son múltiples. Hay temor a lo desconocido, se origina una sensación de pérdida e incertidumbre y, sobre todo, hay que esforzarse por desaprender lo viejo y aprender lo nuevo. Un claro caso de resistencia al cambio le ocurrió a Ralph B. Cloward cuando presentó su técnica de discectomía cervical anterior9,10.
La mayoría de los cirujanos suelen aferrarse a las viejas técnicas y adoptar una actitud de menosprecio hacia lo nuevo, descalificándolo. Generalmente la gran resistencia al cambio suele residir en los más altos niveles de conducción: ¡el cuello de botella está en la parte superior del envase!11.
La terapia génica, la terapia molecular, la nanotecnología, la radiocirugía, la proteína ósea morfogenética, etc., están abriendo nuevos horizontes cuyos alcances todavía no podemos predecir12,13.
El cambio es y será constante y, al educar, no se puede desconocer esta sociedad moderna "líquida", en donde las condiciones de actuación cambian antes de que fijemos o consolidemos nuestras formas de actuar14. Los programas de educación tienen que preparar a los futuros cirujanos espinales para convivir, paradójicamente, en la "inestabilidad" o "liquidez" de nuestra realidad y poder evolucionar positivamente dentro de ella.
El neurocirujano y el ortopedista promedio consideran, respectivamente, que lo más importante es el sistema nervioso o la columna vertebral. La cirugía espinal es inseparable de su contenido: la médula espinal y la cirugía medular es inseparable de su estuche: la columna vertebral.
Cualquier gesto sobre una afecta a la otra. En cualquier intervención terapéutica es imprescindible contemplar ambas para obtener un buen resultado. Cualquier cirujano de columna tiene muy en claro esta relación, en una síntesis que supera la formación dada aisladamente por las especialidades básicas, neurocirugía y ortopedia, pues "hace la diferencia".

Enseñanza - aprendizaje

Enseñar viene del latín insignare que quiere decir "colocar un signo" o señales para que otros puedan orientarse. La enseñanza es la acción de enseñar o sencillamente "hacer que la gente aprenda"15.
Aprender proviene del verbo latino prebendo que quiere decir "tomar" como si el conocimiento fuera algo que se asimila1. El aprendizaje es la acción de aprender. Para que éste sea perdurable y profundo el individuo pone en juego mecanismos cognitivos y afectivos. El desencadenante del aprendizaje suele ser externo pero su significado es interno porque responde a una necesidad, convirtiéndose así en significativo y vivencial16. El aprendizaje se produce más fácilmente cuando se integran los conocimientos con las experiencias. Sabemos que los adultos recuerdan:

 

  • el. 50% de lo que escuchan
  • el 30% de lo que ven
  • el 50% de lo que escuchan y ven
  • el 70% de lo que dicen
  • el 90% de lo que hacen17.

Estajerarquía debe tenerse en cuenta al elaborar los planes de aprendizaje. La mente humana no aprende remojándose como una esponja, aprende comprometiéndose18 pues la experiencia, plasticidad neuronal mediante, modifica la conducta19. Por eso, la cirugía se conoce en los libros y se perfecciona en el quirófano con la práctica. Esta interacción entre teoría y experiencia produce el aprendizaje.
El gran auge de la cirugía de columna obedece a que, por el avance en el conocimiento de la biomecánica espinal y el desarrollo de la tecnología de la instrumentación, han mejorado considerablemente los resultados postoperatorios. Neurocirujanos y ortopedistas buscan subespecializarse en esta área del conocimiento por diversos motivos: ser expertos en un tema menos extenso, tratar patologías más complejas o diferenciarse del resto de los especialistas, adquiriendo mayor valor agregado para mejorar sus oportunidades laborales20.
El aumento de la demanda para aprender estas nuevas competencias, amplió enormemente la oferta educativa. En estos últimos años, se incrementó el número de residencias, becas y cursos.
En cirugía de columna, un plan para educar debería comprender las tres áreas del aprendizaje17-21 y tendría que desarrollarse en dos etapas (Tabla 1).

Tabla 1: Plan para educar en cirugía de columna

Áreas 
- Cognitiva: Conocimientos
- Afectiva: Actitudes
- Psicomotora Destrezas
Etapas  
- Formación  
- Perfeccionamiento  

Primera etapa: formación

Formar proviene del latín "formare" que significa "dar forma"1. En el plano personal significa cambio y crecimiento personal: de médico generalista a médico especialista.
En esta etapa no se trata de apilar conocimientos para que sean recibidos en forma pasiva. Vamos a encontrar, naturalmente, resistencia y crítica ante todo lo que no sea significativo, es decir, que no responda a una necesidad. Esta resistencia obedece a que no estamos "fabricando un objeto" sino "formando un sujeto".
En cirugía de columna, la/ormoción o el proceso de dar forma o moldear comienza con la residencia y se completa con los cursos deformación.

a) Residencia. Las residencias suelen ser básicas: neurocirugía u ortopedia22-23. Esto se debe a que actualmente la cirugía de columna no es reconocida como una especialidad aparte. Aunque no conocemos sobre la existencia de residencias postbásicas en cirugía de columna, quizás ésta podría ser una respuesta lógica al gran desarrollo actual de esta, por ahora, subespecialidad.
Durante su formación el residente adquiere las competencias (conocimientos-actitudes-destrezas motoras) necesarias en forma progresiva y asistida, no sólo por el director del programa, sino también por el resto del grupo (residentes superiores y becarios) (Tabla 2).

Tabla 2. Objetivos a lograr durante la residencia

Área cognitiva:

  • Conocer los fundamentos anatómicos, fisiológicos. biomecánicos y patológicos de las enfermedades de la columna vertebral y la médula espinal.
  • Adquirir los conocimientos básicos para realizar diagnósticos diferenciales v manejar las enfermedades más comunes en el consultorio.
  • Comprender las indicaciones. beneficios, riesgos y evolución de 1. Mtervenciones terapéuticas (médicas y quirúrgicas). basads en la evidencia.

Área afectiva:

  • Adquirir actitudes acordes con el papel de médico ante el paciente. la familia y sus colegas: continencia. compromiso, aseo personal. trabajo en equipo. puntualidad y laboriosidad.

Área psicomotora:

  • Adquirir las destrezas necesarias para resolver quirúrgicamente las enfermedades más prevalentes y1 técnicas básicas de artrodesis e instrumentación.

El residente, como adulto que es, no es un objeto a construir sino un sujeto que se construye a sí mismo. Hoy en día lo que importa es el "cómo pensar". Por ello, el programa debe estar basado en desarrollar competencias para un mundo cambiante, en donde el aprendizaje se ha vuelto necesario a lo largo de toda la vida4.

b) Cursos de formación. La residencia puede asociarse a rotaciones externas y cursos de formación. Esto es necesario, sobre todo, cuando en el programa de residencia la práctica de cirugía de columna no está adecuadamente representada.
Por los contenidos en los programas vigentes, el residente de neurocirugía, por definición, podría ser un cirujano espinal23. La realidad marca otra cosa. En general, las residencias están sesgadas en cuanto a su patología. Esto depende de quienes integren el servicio y de su motivación para captar la patología espinal.
En los cursos de formación el objetivo general sería conocer y adquirir los fundamentos teóricos de la práctica a desarrollar (Tabla 3).

Tabla 3: Características de un curso deformación

  • Curso teórico basado en la evidencia
  • Con discusión de casos-problema
  • Asociado a demostraciones didácticas (videos, transmisión de cirugías en vivo)
  • Con estructura modular
  • De forma semipresencial
  • Con apoyo bibliográfico
  • Evaluación final para saber si se han alcanzado los objetivos educacionales

Hay que tener presente que tratamos con una población adulta y universitaria, a la cual de nada le sirve estar sentada, escuchando pasivamente una exposición sobre algo que puede leer en un libro y en donde no todos tienen disponibilidad de tiempo, ni viven tan cerca de los lugares en donde se imparten los cursos para poder asistir durante varios días seguidos.
Son preferibles las formas semipresenciales, en donde, durante las reuniones peri ódicas se discuten los temas del programa que figuran en la bibliografía de referencia, interactuando con los docentes mediante técnicas grupales y el aprendizaje de casos problema. La participación de los que cursan tiene que ser activa para facilitar el aprendizaje.
A los cursos de formaci ón, quizás convendría no asociarlos a prácticas con material cadavérico. Como suelen tener un gran número de participantes no todos podrán intervenir. Entonces, dichas prácticas se transformarían en demostraciones didácticas en donde la mayoría mira, desvirtuándose su finalidad. Además, así se desperdiciaría un material como el cadavérico, valioso por su escasez.
Existe la tendencia a convertir estos cursos te óricos de formación en carreras universitarias que otorgan títulos de especialista. Un título de este tipo sólo podría otorgarse a alguien que simultáneamente realice la práctica quirúrgica correspondiente, de otro modo se transforma en un engaño.

Segunda etapa: perfeccionamiento

El perfeccionamiento comienza al terminar la residencia, continua con becas (fellowships) y se prolonga durante toda la vida profesional activa a través de cursos y talleres de breve duración en un proceso de educación continua o de "aprendizaje a lo largo de la vida"4.

a) Becas. Las becas no fueron creadas para compensar un entrenamiento deficiente durante la residencia. Fueron ideadas sólo para dar entrenamiento especial a médicos que deseaban practicar en grandes centros académicos, pero actualmente se han convertido en una herramienta económica.
En Estados Unidos de América más del 60% de los residentes de ortopedia20 y casi el 85% de los residentes de neurocirugía24 han considerado entrar a una beca. Las tres principales razones para hacerlo fueron: interés personal, demanda laboral y prestigio académico. En neurocirugía las más solicitadas fueron las becas de cirugía de columna: 25,6%24-25.
Las becas, con programas realizados por sociedades especificas y dirigidas por un especialista calificado, pueden tener una duración de 1 o 2 años, ser generales u ocuparse de una patología determinada (traumática, tumoral, etc.). En ellas, los becarios profundizarían sus conocimientos básicos y sus habilidades diagnósticas y terapéuticas. Se entrenarían en investigación básica y adquirirían maestría en las técnicas quirúrgicas más complejas.
Es necesario definir el papel de los becarios en el programa de residencia. Éstos no deben interferir sino acrecentar el entrenamiento de los residentes. Los becarios, por tener mayor disponibilidad y tiempo libre que los médicos de la planta, están en una situación ideal para participar en los procesos de enseñanzaaprendizaje de los residentes, la atención de los pacientes y las tareas de investigación. Para diferenciarlos y evitar superposiciones, el director de ambos programas (residencia-beca) debe establecer objetivos claros (Tablas 2 y 4). La integración aumentaría la eficacia de la experiencia educacional y mejoraría el cuidado de los pacientes26,27.

Tabla 4. Objetivos a lograr durante la beca

Área cognitiva:

  • Conocer los fundamentos anatómicos, fisiológicos, biomecánicos y patológicos de las enfermedades más complejas de la columna vertebral y la médula espinal.
  • Adquirirlos conocimientos para realizar diagnósticos diferenciales y manejar las enfermedades menos prevalentes en el consultorio.
  • Comprender las indicaciones, beneficios, riesgos y evolución de las intervenciones terapéuticas (médicas y quirúrgicas), basadas en la evidencia.

Área afectiva:
  • Adquirir un perfil académico con predisposición a interrogarse sobre los problemas relacionados con la subespecialidad. a participar en la formación de pre y postgrado y a liderar estableciendo pautas de tratamiento ante la comunidad.

Area psicomotora:

  • Adquirir las destrezas necesarias para resolver quirúrgicamente las enfermedades menos prevalentes y las técnicas más complejas de artrodesis, artroplastia e Instrumentación.

b) Cursos y talleres de perfeccionamiento. Los cursos y talleres de perfeccionamiento tienen una duración menor que las becas. Se ocupan de un tema o técnica en particular, generalmente novedosa y suelen desarrollarse durante 1 o 2 días (Tabla 5).

Tabla 5: Características de un curso de perfeccionamiento

  • Exposición breve de las bases teóricas
  • Con discusión de casos-problema
  • Con práctica en material cadavérico fresco
  • De corta duración (1 o 2 días)
  • Forma presencial
  • Apoyo bibliográfico
  • Evaluación final de las destrezas adquiridas

El que se inscribe en estos cursos suele ser un cirujano formado que busca actualizarse, renovar su práctica, incorporar nuevas técnicas y/o ampliar sus opciones terapéuticas. Por ello es imprescindible integrar los conocimientos con la experiencia a través de la práctica en material cadavérico, animales vivos (técnicas endoscópicas) o la resolución de casos problema. Como son grupos chicos, entre 3 y 5 por estación de práctica, se hace posible la participación activa de todos, reforzándose la experiencia de aprendizaje.
Este tipo de cursos constituye una estación intermedia entre la teoría pura y la práctica con pacientes. Es una forma de familiarizarse con las nuevas técnicas, conocerlas y adquirir la confianza necesaria para trasladarlas a la actividad asistencial cotidiana.

Papel de los docentes

En este proceso educativo, los docentes tienen que adoptar un perfil de facilitador y no el de mero transmisor. Para lograrlo conviene que promuevan el trabajo en equipo, organizando los recursos, teniendo en cuenta las necesidades del grupo, creando un clima de confianza, siendo flexibles y respetando las diferencias personales entre los participantes.
No deberían crear dependencia convirtiéndose en "el experto", ni siendo el centro de la atención, sino siendo un recurso más para ayudar a despertar y esclarecer tanto los objetivos individuales como los grupales28.

Papel del director

Cualquier programa de residencia, beca o curso necesita de un director o "mentor" capaz de llevarlo adelante.
El término "mentor" surgió de un personaje de la Odisea escrita por Hornero. Mentor fue el amigo, maestro y consejero de Telémaco mientras su padre, Ulises u Odisea, peleaba en la Guerra de Troya. Probablemente se trataba de la diosa Atenea, que adoptó forma humana con el nombre de Mentor.
El "mentor" no es alguien que controla y castiga sino alguien que supervisa y aconseja o guía29. El término "guiar" probablemente provenga del germánico witan que implicaba "ir con alguien"; hoy en día implica mostrar el camino para alcanzar algún lugar o un conocimiento1.
Tanto en la residencia como en las becas es necesario adquirir la confianza necesaria para saber cómo comunicarse con los pacientes y sus familias y, cómo interactuar con la industria. La ética y el profesionalismo se modelan durante estas dos etapas. Para ello es fundamental contar con mentores, capaces de comprender este proceso de formación y perfeccionamiento, para que puedan influir a través de su guíay consejo20 permanentemente, incluso luego de finalizar la formación, siendo soporte y colaborador en las etapas posteriores30.
Convendría que el mentor sea un ejemplo de liderazgo y que posea el espíritu del león, que a través de su "valentíay potencia, persuade, motiva e impregna todos los aspectos de su gestión sin ahogar iniciativas, estimulando el talento disponible"11.

Certificación y acreditación

La expansión de todo este proceso educativo continuo, que ha contribuido a difundir y desarrollar la cirugía de columna, nos lleva inevitablemente a preguntarnos:
¿Son necesarias la certificación y la acreditación en la subespecialidad "cirugía de columna" como si fuese una nueva especialidad?

La certificación es el proceso que determina si un médico alcanzó las metas establecidas dentro de una especialidad. La evaluación se realiza a través de un examen, que asegura a la sociedad que ese médico adquirió las competencias necesarias para cuidar a sus pacientes.
La acreditación es el proceso que determina si un programa de educación coincide con los estándares educacionales establecidos por los gobiernos, universidades y/o asociaciones profesionales. La evaluación la realiza un grupo externo a la institución que desarrolla el programa.
Las competencias de los cirujanos espinales serían evaluadas, permanentemente, por sus antecedentes y los exámenes de certificación al aplicar a los hospitales31.
La evaluación de una competencia tiene que ser válida (mide lo que pretende medir) y confiable (en la medida que sea precisa y reproducible). Para ello debe ser objetiva y factible6.
La forma habitual de evaluar la habilidad quirúrgica es la observación. Esta forma de evaluar es subjetiva, porque depende de la interpretación del observador. Por lo tanto, no sería válida ni confiable. Para ser útil, la observación debería basarse en la posibilidad de registrar datos objetivos durante la cirugía32.
Hay que recordar que la competencia quirúrgica no sólo depende de las habilidades técnicas, sino también de los conocimientos teóricos, las actitudes y la capacidad de tomar decisiones.
La cirugía de columna tiene un órgano y un cuerpo de conocimientos diferenciados, un número significativo de profesionales que concentran su práctica en ella y sociedades y programas de entrenamiento especializados. Existen opiniones a favor y en contra del proceso de especialización y, hoy en día, todavía es un tema sin resolver33,34.
La expansión del conocimiento trajo, a comienzos del siglo XX, la "especialización" y, a fines del mismo siglo, la "subespecialización". Esto último implicaría que por lo menos el 50% de la práctica de un cirujano estaría dedicada a una patología determinada. En las especialidades básicas hay temor por la atomización. Pero también hay que entender que las especialidades no son eternas o inmutables.
La maestría en una técnica depende de la frecuencia en su realización. Por lo tanto, la dedicación a un área determinada del conocimiento proveería mayor cantidad de patología, mayor número de cirugías y, por ende, mayor pericia técnica.
La certificación de neurocirujanos dedicados exclusivamente a la cirugía de columna favorecería:

  • El empleo de técnicas de mayor complejidad.
  • La consultaría en casos de patología espinal compleja.
  • Los peritajes en auditorías y juicios.
  • La organización de la formación docente de postgrado.
  • La acción preventiva sobre la comunidad a través de los medios.
  • La dirección de proyectos de investigación.
  • La consideración como prestadores válidos ante propuestas laborales.

Agradecimiento

Al Dr. Roberto Rosler por haber tenido la gentileza de revisar el manuscrito y haber sugerido cambios que enriquecieron sus contenidos.

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