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Correspondencia
marcosdanielch2009@live.com.ar
Texto
REV ARGENT NEUROC | VOL. 28, Nº 1 : 25-29 | 2014
NOTA TÉCNICA
Abordaje órbito-cigomático asociado a peeling de fosa media en la resolución quirúrgica de un caso de meningioma paraclinoideo
Marcos Daniel Chiarullo, Walter Vallejos Taccone, Maximiliano Nuñez, Pablo Rubino, Eduardo Salas, Osvaldo Tropea
Servicio de Neurocirugía. Hospital de Alta Complejidad en Red “El Cruce”,
Florencio Varela, Provincia de Buenos Aires
Marcos Daniel Chiarullo
marcosdanielch2009@live.com.ar
RESUMEN
Objetivo: demostrar la utilidad del abordaje órbito-cigomático (O-C) asociado a peeling de fosa media para la resolución quirúrgica de un caso de meningioma paraclinoideo (MP).
Material y método: se presenta el caso de un paciente de sexo femenino de 53 años de edad, que consulta por disminución de la agudeza visual del ojo derecho como síntoma principal. Se identificó además, durante el examen neurológico, hipoestesia en el territorio de las ramas V1 y V2 del V par craneal. Se realizó IRM de cerebro sin y con contraste, que muestra una lesión compatible con MP derecho con extensión predominantemente para y supraselar. La angiografía digital objetiva aferencias predominantes desde la arteria meníngea media (AMM). Se decidió intervenir quirúrgicamente mediante un abordaje O-C en 2 piezas asociado a peeling de fosa media.
Resultados: se logró la exéresis total (Simpson 2) del tumor. La paciente presentó mejoría de la sintomatología visual, manteniendo los síntomas trigeminales. La tomografía de cerebro de control mostró la exéresis completa del MP.
Conclusión: el abordaje órbito-cigomático en 2 piezas permitió una mayor exposición del MP, necesaria para lograr la exéresis total del tumor y en especial de la extensión superior de la lesión. La disección, coagulación y sección de la AMM mediante el peeling de fosa media, disminuye drásticamente el sangrado intraoperatorio. Esta técnica brinda además la posibilidad de disecar de forma extradural, el plano que separa el tumor de las ramas del nervio trigémino.
La combinación de estas técnicas permitió la resolución quirúrgica del caso con excelente resultado, por lo que recomendamos su utilización en casos similares al que se presenta.
Palabras clave: Abordaje Órbito-Cigomático; Peeling de Fosa Media; Meningioma Paraclinoideo
ABSTRACT
Objective: to demonstrate the usefulness of the fronto-orbital-zygomatic approach with associated peeling of the middle fossa for the surgical resolution of a case of paraclinoid meningioma.
Material and Methods: we report the case of a 53-year-old woman, whose main symptom was a decreased visual acuity of the right eye. During neurological examination we also identified hypoesthesia in the territory of V1 and V2 branches of of the Vth cranial nerve. Brain MRI with and without contrast was performed showing injury compatible with paraclionid meningioma with suprasellar extension. Digital angiography showed predominant afferent vessels from the middle meningeal artery. Therefore we decided to perform a surgical procedure through an orbital-zygomatic approach in 2 pieces associated to a middle fossa peeling and subsequently a transsylvian approach.
Results: the patient experienced visual improvement after the procedure, but no changes in trigeminal symptoms were found. Control brain scan showed complete excision without evidence of any remnant.
Conclusion: the orbital-zygomatic approach in 2 pieces allows the surgeon to achieve greater exposure, required to achieve a better view of the superior extension of this brain injury. Dissection, coagulation and section of the middle meningeal artery through a middle fossa peeling, drastically decreased intraoperative bleeding. For reduced shrinkage during the extradural step, it is necessary to install a continuous lumbar drainage.
Keywords: Orbito-Zygomatic Approach; Middle Fossa Peeling; Clinoidal Meningioma
INTRODUCCIÓN
Los MP, imponen un desafío en la práctica neuroquirúrgica debido a su localización profunda, su relación y adherencia con las estructuras vasculares de las cisternas de la base del cráneo y del seno cavernoso, el compromiso de los pares craneales de la fosa craneal anterior y media y su importante irrigación arterial. Un correcto protocolo de estudio del paciente y un planeamiento quirúrgico adecuado, por un equipo con experiencia en este tipo de patologías, son esenciales para obtener un buen resultado quirúrgico.
OBJETIVOS
Demostrar la utilidad del abordaje órbito-cigomático asociado a un peeling de fosa media para la resolución quirúrgica de un caso de MP con extensión superior.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó el reporte a propósito de un caso de un paciente femenino, de 53 años de edad, sin antecedentes personales relevantes, que consulta por cefalea y disminución de la agudeza visual del ojo derecho. La cefalea, hemicraneana derecha, presentaba un carácter progresivo desde su inicio, con escasa respuesta a los analgésicos comunes. El déficit visual se definió como visión bultos durante el examen neurológico, objetivándose además, hipoestesia en el territorio de las ramas V1 y V2 del V par craneal derecho. Se realizó RMN de cerebro sin y con contraste. En la misma se observa una lesión tumoral aproximadamente elíptica, de bordes irregulares, bien definidos, isointensa con el parénquima cerebral tanto en las secuencias T1 como en T2 y Flair. Luego de la administración de contraste paramagnético, se aprecia un realce homogéneo de dicha imagen. La misma impresiona rodear las estructuras vasculares sin colapsar las arterias carótida interna (ACI) y arteria cerebral media (ACM), así como el quiasma y el nervio óptico derecho. Esta imagen se extiende superiormente hacia las regiones peri y supraselar elevando las estructuras diencefálicas del piso del 3er ventrículo, siendo compatible con un MP (fig. 1).
Se completaron los estudios neuroradiológicos con una angiografía digital que mostró la captación de contraste (blush tumoral), con importante aferencia desde la AMM. Ambas arterias cerebrales anteriores se encuentran desplazadas hacia la izquierda como evidencia del efecto de masa de la lesión (figs. 2 y 3).
Se intervino quirúrgicamente a través de un abordaje O-C en 2 piezas: craneotomía pterional con disección interfascial del ramo frontal del nervio facial, exposición amplia del cigoma, osteotomía de la segunda pieza ósea que incluye el malar y techo de órbita.
Completada la craneotomía O-C se realizó peeling de fosa media previa colocación de un drenaje lumbar, que permitió extraer LCR y minimizar el trauma sobre el parénquima cerebral subyacente. Expuesta la fosa media, se coagula ampliamente la AMM, de mayor calibre al normal, a la vez que se comienza la disección del plano aracnoideo que separa el tumor de las ramas de V1.
Posteriormente, se abrió la duramadre y se realizó un abordaje transilviano con apertura microquirúrgica del valle. Se observó en ese momento el voluminoso meningioma y se coaguló ampliamente su base de implantación. Se logró la exéresis total del tumor muy adherido a las estructuras vasculares, pero muy poco sangrante. Se coaguló su base de implantación en el tercio interno del ala del esfenoides y pared externa del extremo anterior del Seno Cavernoso. Se realizó el cierre por planos dejando drenaje subgaleal y el drenaje lumbar.
RESULTADOS
La paciente evolucionó favorablemente luego de la exéresis total (Simpson 2) del meningioma, habiendo mejorado la sintomatología visual, no así en lo que respecta a los síntomas trigeminales, los cuales se mantuvieron estables. Los drenajes fueron retirados a las 48 hs. Presentó edema bipalpebral derecho que remitió al tercer día postoperatorio. La tomografía de cerebro de control confirmó la exéresis completa del tumor, siendo dada de alta al 8° día.
DISCUSIÓN
Meningiomas paraclinoideos: se originan en las apófisis clinoides anteriores (ApCA) y se encuentran dentro de la división de los tumores del tercio interno del ala del esfenoides. Se clasifican en 3 grupos, cada uno de ellos con importancia a la hora de predecir la dificultad quirúrgica, el pronóstico del paciente y la habilidad quirúrgica necesaria para su extirpación. Los del grupo 1, con origen proximal a la cisterna carotídea, nacen de la cara inferior de la ApCA y engloban sin plano de clivaje a la ACI, lo cual plantea un desafío al momento de su resección. Los del grupo 2, con origen en la cara superior o lateral de la ApCA, se extienden sobre el segmento carotídeo que ya se encuentra revestido por la aracnoides de la cisterna carotídea, la cual genera un plano de clivaje entre la ACI y la lesión, permitiendo la disección tumoral. En ambos grupos, el tumor está envuelto en la membrana aracnoidea de la cisterna quiasmática, permitiendo la disección del nervio óptico (NO).
Los meningiomas del grupo 3, se originan en el conducto óptico, extendiéndose por el mismo hasta la punta de la ApCA. Suelen ser pequeños y estar adheridos al NO sin plano de clivaje. El déficit visual, que puede evolucionar hacia la amaurosis, suele ser junto a la cefalea el síntoma más importante. Reciben su irrigación principalmente de ramas de la AMM. Menos frecuentemente pueden estar irrigados por otras ramas de la arteria maxilar interna y/o de la arteria carótida externa.1
Nuestro caso fue interpretado como grupo 1, siguiendo la clasificación de Al-Mefty, debido a su relación, sin plano aracnoideo interpuesto, con las estructuras vasculares.
Abordaje órbito-cigomático: el abordaje O-C, variante del abordaje pterional, tiene como objetivo una mayor exposición con menor retracción cerebral. Es de utilidad en patologías que se proyectan superiormente, situación en la cual el techo y la pared lateral de la órbita representan un obstáculo en el ángulo de visión quirúrgica.
Luego del posicionamiento del paciente y su cabeza, la tricotomía y la marcación, realizamos la incisión arciforme extendiendo su límite inferior al borde inferior del arco cigomático (fig. 4).
Procuramos que la disección subperióstica incluya el reborde orbitario, y la totalidad del arco cigomático (fig. 5).
Procedemos luego a seccionar y disecar el músculo temporal. Se realiza una craneotomía pterional clásica mediante 4 agujeros de trepano unidos con craneótomo o sierra de Gigli (figs. 6 y 7).
Posteriormente se procede a la resección en una sola pieza del techo y pared lateral de la órbita y del arco cigomático. Se comienza la resección 1 cm lateral al agujero frontal de la craneotomía extendiéndose hasta la fisura orbitaria superior, se prosigue con la sección del cigoma por encima de la eminencia malar hasta unirla con el corte anterior y, por último, se secciona el arco cigomático de forma oblicua para facilitar su reconstrucción por delante de la articulación temporomandibular, pudiendo retirar así la pieza órbito-cigomática (fig. 8).
Finalmente, se tracciona el músculo temporal caudalmente mediante anzuelos de retracción, quedando así expuesta la periórbita y la duramadre.3,7-9
Esta técnica es la recomendada por Tanriover y colaboradores, y la hemos reproducido totalmente y sin dificultades en nuestro caso.
Peeling de fosa media: la duramadre de la fosa media tiene dos componentes, una hoja endosteal o interna, delgada y semitransparente, que envuelve a la primer división del nervio trigémino (V1) y al tercer y cuarto par craneal y una hoja meníngea o externa, más gruesa, en contacto con el cerebro. Estas dos hojas firmemente adheridas se separan a nivel de la pared lateral del seno cavernoso (SC).
Para una menor retracción durante la etapa extradural, el paso inicial para la realización del peeling de fosa media es la colocación de un drenaje lumbar continuo, el cual permanecerá cerrado hasta haber logrado la exposición dural.
El peeling de fosa media, descripto inicialmente por Parkinson, consiste en realizar la disección extradural comenzando en la región antero lateral de la cresta esfenoidal, en el punto donde la periórbita se une con la duramadre (fig. 9).
Se debe liberar la hoja externa de tres amarraduras en su parte posterior: la AMM en el foramen espinoso y la segunda y tercer rama de división del trigémino (V2 y V3) (fig. 10).
Completado este paso, queda como límite superior de la duramadre decolada, el pliegue petroclinoideo anterior y como límite posterior, la cresta petrosa.
La AMM ingresa a la cavidad craneal a través del foramen espinoso. Dicho agujero se encuentra contenido en el triángulo posterolateral de la fosa media (triángulo de Glasscock), formado por la raíz del trigémino y el nervio petroso superficial mayor. La AMM debe disecarse de la duramadre para lograr la completa coagulación, luego de la cual se secciona con tijera o bisturí.2,4-6 Esta maniobra quirúrgica permite disminuir la irrigación tumoral facilitando la exéresis de la lesión (fig. 11).
CONCLUSIÓN
El abordaje O-C en 2 piezas permite una mayor exposición del MP, necesaria para lograr la exéresis total del tumor y en especial de la extensión superior de la lesión (fig. 12). La disección, coagulación y sección de la AMM mediante el peeling de fosa media disminuye drásticamente el sangrado intraoperatorio. Esta técnica brinda además la posibilidad de disecar de forma extradural, el plano que separa el tumor de las ramas del nervio trigémino.
La combinación de estas técnicas permitió la resolución quirúrgica del caso con excelente resultado, por lo que recomendamos su utilización.
BIBLIOGRAFÍA
- Al Mefty O. Clinoidal Meningiomas. J Neurosurg 1990; 73:840-849.
- Dolenc VV. Microsurgical anatomy and surgery of the central skull base. Wien, Austria: Springer-Verlag; 2003.
- Lemole GM., Henn JS., Zabramski JM., Spetzler RF. Modifications to the orbitozygomatic approach: Technical note. J Neurosurg. 2003; 99:924-930.
- Parkinson D. Transcavernous repair of carotid cavernous fistula. Case report. J Neurosurg 1967;26:420–424.
- Rhoton AL Jr. The supratentorial cranial space: microsurgical anatomy and surgical approaches. Neurosurgery 2002; 21:375–410.
- Sekhar LN, Burgess J, Akin O. Anatomical study of the cavernous sinus emphasizing operative approaches and related vascular and neural reconstruction. Neurosurgery 1987; 21:806–816.
- Tanriover N, Ulm AJ, Rhoton AL Jr, Kawashima M, Yoshioka N, Lewis SB. One-piece versus two-piece orbitozygomatic craniotomy: quantitative and qualitative considerations. Neurosurgery. 1984; 2:229-237.
- Yasargil MG. Interfascial pterional (frontotemporosphenoidal) craniotomy, in Yasargil MG (ed): Microneurosurgery. Stuttgart, Georg Thieme Verlag. 1984; 1:215-220.
- Zabramski JM., Kiriş T., Sankhla SK., Cabiol J., Spetzler R. Orbitozygomatic craniotomy: Technical note J Neurosurg. 1998; 89:336-341.
COMENTARIO
Los autores comunican un caso de meningioma paraclinoideo tratado exitosamente mediante el abordaje orbito-cigomático y peeling de la fosa media.
Desde el punto de vista técnico, nuestra experiencia personal con esta vía es que ofrece un campo muy amplio y seguro para lograr la resección de lesiones en esta topografía, especialmente cuando son de gran volumen, de manera que coincidimos plenamente en la elección del acceso quirúrgico. Por otra parte, la desvascularización del tumor es clave para la exéresis de los meningioma; por lo que para esta localización, el peeling de fosa media resulta una muy buena opción. En relación a las imágenes postoperatorias, sería ilustrativo para este trabajo contar con estudios comparativos.
Como comentario final podemos decir que el trabajo previo de los autores en los laboratorios de neuroanatomía y microcirugía son pasos valiosos a la hora de encarar cirugías de la base de cráneo.
Alejandra T. Rabadán