Cisternografía con contraste intratecal para el manejo de las fístulas de LCR

Rev. argent. neurocir. v.22 n.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jul./sep. 2008

Cisternografía con contraste intratecal para el manejo de las fístulas de LCR

Paula Bigar, Sergio Romero, Gustavo Foenquinos, Félix Barbone, Jaime Rimoldi

Unidad de Neurocirugía, Hospital B. Rivadavia, Buenos Aires, República Argentina

Correspondencia: paulabigar@hotmail.com
Recibido: julio de 2008; aceptado: agosto de 2008

SUMMARY

Objective. To analyze the use of intrathecal gadolinium for the accomplishment of cisternography with MRI for diagnosis, location and therapeutic programming of the CSF fistulas.
Description. Clinical histories were analyzed, the methodology, diagnoses and therapies of the patients dealt in our service with fistula of cerebrospinal fluid in included/understood period between June of the 2000 and March of the 2008. From 2007 the method of diagnosis employed, was the use of Cisternography with intrathecal gadolinium because it offers the best results for us.
Conclusion. The present methodology, using the intrathecal, precocious Gadolinium injection in the presence of a fistula, it offers the precise images not only for diagnoses, but also for the precise site of location and the necessity or not, of surgery.

Key words: Fistula of CSF; Gadolinium; Cisternography; Intrathecal.

INTRODUCCIÓN

Las fístulas de LCR continúan siendo en la actualidad una patología de alta incidencia en nuestro medio, tanto aquellas de origen traumático o quirúrgico (90%), como las espontáneas (10%)¹.
El manejo de las mismas encuentra como pilares, el diagnóstico, la localización y el tratamiento.
Siendo el sitio de localización el eje para planificar una conducta terapéutica. Múltiples metodologías se han utilizado, desde Rx de cráneo, TAC de alta resolución, cisternografía radioisotópica con cámara gamma, cisternografía con la utilización de agentes iodados bajo TAC, considerando la cisternografía con contraste intratecal mediante la utilización de gadolinio bajo IRM, siendo éste el método de elección por considerarlo eficaz y mínimamente invasivo.
Di Chiro et al². fue el primero en utilizar gadolinio intratecal, como contraste para la detección de fístulas de LCR en perros Beagle, mediante Cisternografía bajo RM. En el año 1999, Jinkins, profundiza los estudios mediante la inyección de gadolinio intracisternal en conejos. Zengel, fue el primero en implementar esta técnica en humanos, hallando excelentes resultados con la administración intratecal seriada de dosis desde 0,2ml, 0,5ml, 0,8ml de gadolinio diluido en 5 ml de LCR obtenidos previamente. No encontrando toxicidad y estandarizando la dosis entre 0,5-1 ml. Albayram³ actualmente utiliza este método de diagnóstico mediante la inyección de 0,5 ml de gadolinio diluido en 5 ml de iohexol, durante tres minutos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se analizaron las historias clínicas, la metodología diagnóstica y terapéutica de 24 pacientes tratados en nuestro Servicio con fístulas de liquido cefalorraquídeo en el periodo comprendido entre enero del 2000 y junio del 2008.
A partir del 2007 incorporamos como método diagnóstico de elección la utilización de cisternografía con gadolinio intratecal bajo IRM ya que nos brindó los mejores resultados. Los casos tratados hasta ese año fueron evaluados mediante examen físico, análisis del LCR, Rx de cráneo frente y perfil, TAC de alta resolución, cisternografía con contraste no iónicos, cisternografía radioisotópica con cámara gamma, fluoresceína intratecal.
Las Rx de cráneo fueron realizadas en el Servicio de radiología del Hospital B. Rivadavia.
Las TAC de alta resolución, con cortes de 2mm. fueron realizadas en posición de pronación en diferentes centros asistenciales de esta ciudad, ya que no contamos con tomógrafo en nuestro hospital.
La cisternografía con contraste intratecal bajo TAC, fue realizada con Iopamidol, inyectado por punción lumbar, en el espacio subaracnoideo 10 horas antes de la realización de la TC, la cual fue realizada en diferentes centros médicos, por no contar con ella en nuestro medio.
En la cisternografía con radioisótopos, el marcador radiactivo, utilizado fue I131 en dosis de 150 micro curies, fue administrado intratecalmente a través de una punción lumbar, Se colocaron tapones nasales endoscópicamente en el receso esfenoetmoidal, el meato medio, la lámina cribosa y los orificios de las trompas de Eustaquio de ambos lados y se dejan durante 24 horas. Posteriormente se realizó la determinación de radioactividad en el suero retenido por los tapones bajo cámara gamma.
La cisternografía con gadolinio intratecal, fue realizada en 7 pacientes
Previa firma del consentimiento informado por los pacientes, se realizó punción lumbar para la inyección del contraste, según técnica, introduciendo 1,0 ml de gadolinio (500 nmol/L), en el espacio subaracnoideo entre 4-6 hs antes de realizada la IRM.
No siendo necesario posicionar al paciente en Trendelemburg, ya que el tiempo de colocado el contraste, produce que éste ascienda de manera fisiológica.
Luego fueron realizadas las cisternografías bajo IMR, las cuales fueron evaluadas en secuencias T1-T2 con cortes coronales, sagitales y axiales.
Todos los pacientes estudiados mediante esta técnica, requirieron internación hospitalaria postestudio por un periodo de 24 hs para su observación inmediata, no observándose en ninguno de los casos efectos tóxicos ni alteraciones neurológicas.
El contraste inyectado es eliminado por el organismo durante un período de 4 a 30 hs⁴.
Todos los pacientes fueron valorados neurológicamente antes de otorgarse el alta hospitalaria.
La IRM fue realizada en centros de salud externos porque no contamos con resonador en nuestro hospital.

RESULTADOS

En la Rx de cráneo visualizamos la presencia de fracturas óseas, niveles hidroaéreos y neumoencéfalo, ubicando el lugar de la fístula sólo en 2 casos.
La TAC de alta resolución permitió evaluar la integridad de las paredes óseas, de los senos paranasales, sus estructuras vecinas, cambios post-quirúrgicos de la anatomía ósea, y niveles hidroaéreos en los senos adyacentes, la presencia de herniaciones cerebrales o meníngeas, en 16 pacientes.
En la cisternografía con el uso de iopamirol bajo TAC demostró la presencia de la comunicación existente que daba lugar al pasaje de LCR, además de los detalles de la TAC, pero no el sitio exacto de localización.

Fig.1. Corte coronal en T1 sin supresión grasa.Fístula de LCR Etmoidal.

Fig. 2. Corte Axial T2. Fístula de LCR en seno frontal

Fig. 3. Corte coronal T1. Fístula de LCR Etmoidal

La cisternografía con radioisótopos demostró ser muy sensible a la presencia de una fístula pero es un método poco confiable en la localización del sitio de origen, encontrando falsos positivos en la localización quirúrgica. Si bien no fue necesario realizar la cisternografía en todos los pacientes de nuestra serie cuando se realizó por primera vez mostró una efectividad del 90% en la confirmación diagnóstica y del 100% cuando se la intentó por segunda vez⁵.
En todos los pacientes estudiados mediante cisternografia con gadolinio como contraste intratecal bajo IMR, logramos localizar el sitio preciso donde se encontraban las fístulas meníngeas, tanto en aquellos casos donde eran únicas como así también en aquellas de presentación múltiple.

Fig. 4. Corte Axial T2. Fístula de LCR Etmoidal

Fig. 5. Corte Axial T1. Fístula de LCR Etmoidal

Fig. 6. Corte Parasagital Izquierdo T1. Fístula de LCR en peñasco

Fig. 7. Corte coronal T1. Fístula de LCR en peñasco

Encontramos como ventaja destacable en la utilización de este método un mayor porcentaje de visualización en aquellas fístulas menores de 2 mm, las cuales no pudieron ser diagnosticadas por otros métodos⁶.
En ninguno de los pacientes se presentaron efectos tóxicos ni trastornos neurológicos, como así tampoco fue necesario exceder el tiempo de internación más allá del necesario para el control postestudio. Es de interés destacar que los pacientes no sufrieron perdida del olfato, pudiendo preservar el nervio olfatorio en aquellas fístulas en las que por su localización se veían comprometidas.

DISCUSIÓN

La utilización de neuroimagenes para la detección de fístulas de líquido cefalorraquídeo es una técnica diagnóstica que lleva tres décadas de desarrollo. El estudio de las mismas ha sido evolutivo y progresivo en el tiempo, a pesar de lo cual el método de elección no ha sido todavía consensuado.
Entendiendo la importancia del diagnóstico y localización de las mismas, tanto para decidir una conducta terapéutica, como para evitar las consecuencias que la falta de cierre de éstas traería, desde la recidiva en aquellas cerradas espontáneamente o quirúrgicamente, como la presencia de neumoencéfalo o la posibilidad de alguna infección, asumimos que el tratamiento quirúrgico debe ser 100% efectivo.
Algunos métodos empleados han caído en desuso, aunque en la actualidad la TAC de alta resolución y la TAC Cisternografia con contraste iodado, continúan siendo las de elección en la mayoría de los servicios⁷.
Si bien ambos estudios permiten una mejor visualización de los defectos óseos, sólo ponen en evidencia la comunicación existente y no detectan la totalidad de las lesiones múltiples, como tampoco aquellas cuyo diámetro es menor a 2 mm. Con ambos estudios se presentaron efectos adversos que abarcan desde vómitos, cefaleas, reacciones alérgicas hasta hemorragias cerebrales.
También se ha investigado el uso de esta metodología en pacientes pediátricos, permitiendo visualizar fístulas de LCR, colecciones anormales, hidrocefalia, meningocele y herniaciones cerebrales⁸
Nosotros utilizamos como método de diagnóstico en primer lugar la cisternografia con contraste intratecal, ya que en nuestra experiencia nos ofreció la visualización de las fístulas en todos los casos estudiados así como también la presencia del trayecto fistuloso penetrando directamente en él, no observando efectos adversos, como trastornos neurológicos asociados a este procedimiento utilizando dosis de baja osmolaridad que no superen los 500 nmol/L.
La utilización de cisternografía con gadolinio intratecal además de los estudios anteriores, nos mostró en todos los casos los mejores resultados.
Además consideramos que este método utiliza una técnica poco invasiva, con mayor resolución, que reduce la exposición a la radiación.
Si bien el uso del gadolinio como contraste intratecal todavía no ha sido aceptado por la FDA, encontrándose en fase IV de evidencia, sabemos que su cinética de eliminación en la administración intratecal es mucho menor que en la administración endovenosa, y no se han reportado efectos colaterales en la utilización del mismo, no habiéndose utilizado en pacientes con meningitis infecciosa y alteraciones de la función renal.

CONCLUSIÓN

La utilización de gadolinio intratecal como material de contraste en la cisternografia bajo IRM que utiliza secuencias T1 y T2 ponderadas, nos proporciona mayor visualización anatómica de los espacios y estructuras adyacentes, aumentando la intensidad de las sustancias líquidas como el LCR, disminuyendo la de las sustancias óseas, facilitando la localización del trayecto fistuloso, suprimiendo la señal de los tejidos adyacentes.
Este estudio nos brinda las imágenes mas precisas para el diagnóstico del sitio preciso de localización y la necesidad o no, de intervención quirúrgica de las fístulas de LCR.
Siendo un método seguro, rápido y mínimamente invasivo consideramos que es tiempo de comenzar a utilizarlo9.

Bibliografía

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2. El Gammal T, Sobol W, Wadlington V, Sillers M, Crews C, Fisher W, Lee J. Crebrospinal Fluid Fistula: Detection with MR Cisternography. AJNR Am J Neuroradiol 1998; 19: 627-31.

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4. Zeng Q, Xiong L, Jinkins J, Fan Z. Intrathecal Gadolinium- Enhanced m yelography and Cisternography: A Pilot Study in Human Patients. AJR 1999; 173: 1109-15.

5. Barbone F, Vazquez Villa C, Rimoldi J, Galafassi H. Tratamiento quirúrgico de las fístulas etmoidales espontáneas. Prensa Médica Argentina 1993; 80: 150-2.

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7. Stone A, Castillo M, Neelon B, Mukherji S. Evaluation of CSF Leaks: High-Resolution CT Compared with Contrast-Enhanced Ct and Radionuclide Cisternography. AJNR Am J Neuroradiol 1999; 20: 706-12.

8. Muñoz A, Hinojosa J, Esparza J. Cisternography and Ventriculography Gadopentate Dimeglumine-Enhanced MR Imaging in Pediatric Patients: Preliminary Report. AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28: 889-94.

9. Albayram S. Intrathecal Gadolinium: Its Time Has Come?. AJNR Am J Neuroradiol 2008; 29: 3-4.