Malformaciones arteriovenosas
Revisión y análisis estadístico de 52 MAVs tratadas durante el período de 2000-2010
Tercera parte

REV ARGENT NEUROC | VOL. 28, Nº 1 : 9-15 | 2014

ARTÍCULO ORIGINAL

Malformaciones arteriovenosas
Revisión y análisis estadístico de 52 MAVs tratadas durante el período de 2000-2010
Tercera parte

Mariano P. Rinaldi, Emilio Mezzano, Matías Berra, Heraldo Parés, Ricardo Olocco, Francisco Papalini
Hospital Córdoba, Córdoba, Argentina

Mariano P. Rinaldi
rinaldimariano@gmail.com
Conflicto de intereses: los autores declaran no presentar conflicto de intereses.

RESUMEN
Introducción: describir nuestra experiencia en el tratamiento de las MAVs analizando: procedimientos endovasculares utilizados, resultados postoperatorios y complicaciones asociadas, estadificación según escalas de Barthel y Rankin modificadas.
Material y Métodos: la población de estudio se constituyó por 52 pacientes con MAVs la cual fue analizada y estudiada mediante examen neurológico pre y postoperatorio, TC cerebral, RM cerebral y arteriografía de 4 vasos de cuello, la totalidad fue tratada mediante cirugía convencional en nuestro Servicio durante el período comprendido entre los años 2000 a 2010.
Resultados: recibieron tratamiento endovascular previo a la cirugía 16 MAVs (30,76 %). Todas fueron operadas. Doce pacientes mejoraron en el postoperatorio (23,07 %), 30 pacientes (57,69%) no sufrieron modificaciones y 10 de ellos (19,23%) empeoraron durante el postoperatorio. La mortalidad fue de 7 casos (13,46 %).
Conclusión: consideramos a los procedimientos endovasculares y la radiocirugía una herramienta de indudable valor terapéutico. Creemos que el subgrupo de MAVs grados III, IV y V representa una entidad singular que las distingue del resto, como una subtipo que requiere más aun de una compleja toma de decisiones. Tuvimos las mayores complicaciones postoperatorias en MAVs grados III y IV. Nuestra mortalidad postoperatoria coincide con la bibliografía consultada.

Palabras clave: Malformaciones Arteriovenosas; Procedimientos Endovasculares; Resultados Quirúrgicos; Escala de Barthel y Rankin

ABSTRACT
Introduction: to describe our experience in treating AVMs based on the endovascular procedures used, postoperative results and associated complications, staging according to Barthel Index and modified Rankin Scale.
Patients and Method: we present 52 patients with AVMs which were analysed and studied by Pre and Post-Surgery Neurological exam, brain CT, Brain IRM and four Neck vessels arteriography. All the patients were treated by conventional Surgery at our Department of Neurosurgery for the 2000–2010 period.
Results: Sixteen patients with AVMs (30.76%) underwent endovascular treatment prior to surgery. 100% were operated. 12 patients (23.07%) improved their clinical condition in the postoperative period, 30 patients (57.69%) showed no changes, and 10 of them (19.23%) experienced deterioration during the postoperative period. There were 7 mortal cases (13.46%).
Conclusion: we believe that endovascular procedures and radiosurgery are tools of immense therapeutic value. We also consider that the subgroup of AVMs grade III, IV and V have unique features that distinguish them among the rest as a subtype, thus requiring extreme care when making decisions. Most postoperative complications occurred with AVMs grade III and IV. The mortal cases in the postoperative period coincided with those mentioned in the bibliography consulted.

Key Words: Arterio-Venous Malformations; Endovascular Procedures; Surgical Results; Barthel Index and Rankin Scale

INTRODUCCIÓN

Las malformaciones arteriovenosas representan una de las patologías más complejas en lo que respecta a su manejo, toma de decisión, tratamiento y evolución. El riesgo al que está expuesto un paciente portador de ella pone en evidencia su complejidad y su difícil manejo, motivo por el cual el tratamiento de las mismas debe involucrar un profundo análisis del equipo multidisciplinario neurovascular a cargo.
Los procedimientos endovasculares constituyen una importante herramienta para el tratamiento de las MAVs, desde su inicio y a través de su mejora constante le ha permitido al equipo neurovascular contar con una técnica de indudable valor en el tratamiento de la patología vascular compleja, permitiendo no solo realizar el procedimiento diagnóstico, sino además seleccionar una estrategia para la embolización de vasos aferentes y de aneurismas pre, intra o postnidales. No obstante ello, en algunos casos no es un tratamiento definitivo o la ayuda obtenida es mínima por lo que no está indicado este método en la totalidad de los casos.
A través del análisis descriptivo propuesto plasmamos nuestra experiencia y nuestros resultados en el manejo y la toma de decisión diagnóstico/terapéutica, citando el trabajo de algunos autores referentes en el tema con quienes confrontamos la información obtenida.
El objetivo de este trabajo es analizar nuestra experiencia en el tratamiento de las MAVs analizando: procedimientos endovasculares utilizados, resultados postoperatorios, complicaciones asociadas y estadificación según escalas de Barthel y Rankin modificadas.

MATERIALES Y MÉTODOS
Realizamos un análisis estadístico descriptivo de nuestra población, la cual incluyo a 52 pacientes portadores de malformaciones arteriovenosas tratadas durante un período de 10 años (2000-2010) en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Córdoba, cuyo diagnóstico fue realizado mediante examen clínico/neurológico y fueron estudiados mediante TC cerebral, RM cerebral y arteriografía de 4 vasos de cuello.
Analizamos la presentación de variables cualitativas y cuantitativas utilizando escalas nominales y ordinales para la medición y obtención de conclusiones finales.
En esta tercera etapa analizamos las mismas según: utilización de procedimientos endovasculares, tipo de cirugía realizada (electiva o de urgencia), y evaluamos los resultados obtenidos mediante examen neurológico postoperatorio estadificándolas según las escalas de Barthel y de Rankin modificada, además analizamos las complicaciones obtenidas.
Fueron excluidos del análisis estadístico aquellos pacientes portadores de fístulas arteriovenosas, angiomas cavernosos y malformaciones o anomalías del drenaje venoso.

RESULTADOS

Luego de analizar la información estadística obtenida pudimos corroborar que en lo referido a procedimientos endovasculares en el tratamiento de las MAVs, en nuestra serie solo 16 casos (30,76%) necesitaron tratamiento endovascular previo al tratamiento quirúrgico definitivo, los cuales se detallan a continuación:
MAV Cerebelosa grado I de Spetzler modificada: se embolizó un 1 caso (1,92%).
MAVs grado II de Spetzler: se embolizaron 3 casos (5,77% del total).
MAVs grado III: se embolizaron 4 casos (7,69% del total), de estos encontramos solo un 50% de asociación con aneurismas arteriales y venosos.
MAVs grado IV: se embolizaron 7 casos (13,46% del total) previo a cirugía, en este tipo de MAVs encontramos que todas se asociaban con aneurismas, siendo la mitad arteriales (80% tipo I y 20% tipo IV) y la otra mitad venosos (50% intranidales y 50% postnidales), los objetivos buscados con el procedimiento endovascular fueron embolizar los aneurismas asociados para disminuir el riesgo de sangrado y disminuir el flujo de la MAV ya que de este grupo un 44,4 % (4 casos) eran MAVs de alto flujo.
MAVs grado V tuvimos 2 casos (3,84%), se embolizó solo un caso (50%) previo a cirugía, esta tenía asociado un aneurisma tipo I, cabe destacar que en esta se tuvieron que realizar dos procedimientos endovasculares previos a la cirugía.
Los resultados se esquematizan en la tabla N° 1 y en el gráfico N°1, respectivamente.

Procedimientos quirúrgicos en el tratamiento de las MAVs
En lo que respecta a la realización de procedimientos quirúrgicos, podemos decir que en nuestra serie la totalidad de las MAVs fueron intervenidas quirúrgicamente, de las cuales 45 casos (86,53%) lo hicieron en forma programada y 7 casos (13,46%) requirieron procedimientos quirúrgicos de urgencia; en su totalidad por eventos vasculares hemorrágicos: en 4 casos (57,14%) fueron supratentoriales, siendo el volumen promedio del hematoma en ellos de 46,3 cm3 y en fosa posterior 3 casos (42,85%) se presentaron con ACV hemorrágico de la región infratentorial con un volumen promedio del hematoma de 10 cm3. Además de las hemorragias pudimos observar que 3 de los 7 casos (42,85%) operados de urgencia tenían hidrocefalia obstructiva asociada.
Es de destacar que del total de los pacientes intervenidos quirúrgicamente en forma programada (45 casos), 13 de ellos (28,88%) tuvieron eventos vasculares hemorrágicos al momento del ingreso con un volumen promedio del hematoma de 25 cm3. Solo en 10 casos (76,92%) el sangrado se ubicó a nivel supratentorial y en los 3 casos restantes (23,07%) a nivel infratentorial.
En las MAVs supratentoriales tratadas objetivamos la presencia de hidrocefalia en 11 casos (24,44%). Estos resultados se plasman en la tabla N° 2 y en el gráfico N° 2, respectivamente.

Mortalidad asociada al grado de Spetzler-Martin y en relación al tratamiento quirúrgico realizado
Respecto a la mortalidad asociada podemos decir que tuvimos un porcentaje de mortalidad del 13,46% (7 casos) del total de las MAVs operadas; siendo estas: en cirugías programadas 3 casos (5,77%) y en cirugías de urgencia 4 casos (7,69%).
Respecto a aquellos pacientes con cirugías programadas que fallecieron, 2 de ellos lo hicieron por complicaciones infecciosas durante la internación en la unidad de terapia intensiva. El paciente restante lo hizo por complicaciones respiratorias.
En los pacientes fallecidos en el grupo de cirugías de urgencia pudimos comprobar que 1 de ellos fue a causa de meningitis por gérmenes multiresistentes, secundaria a fístula de LCR de localización supratentorial en paciente con MAV grado III; otro paciente por ventriculitis en una MAV grado III de Spetzler modificada con localización en hemisferio cerebeloso derecho, y un tercer paciente con una MAV grado IV que resangró en el tercer día del postoperatorio, falleciendo 7 días después por paro cardiorespiratorio asociado a sepsis secundaria a meningitis por germen multiresistente.
De los 7 pacientes fallecidos, 3 (42,85%) correspondían a MAVs grado III. Tres (42,85%) correspondieron a MAVs grado IV y 1 (14,28%) a MAVs grado III de Spetzler modificada de la fosa posterior.
La relación entre la mortalidad quirúrgica en cirugías programadas y en cirugías de urgencia, así como las causas desencadenantes y su relación con el grado de Spetzler-Martin afectado más frecuentemente, se esquematiza en la tabla N°3, N° 4 y en el gráfico N°3, respectivamente.

Complicaciones asociadas y resultados obtenidos
En relación a las complicaciones descriptas más abajo es necesario aclarar que en algunos casos se dieron más de una complicación en el mismo paciente. Observamos que las más frecuentemente encontradas fueron las detalladas a continuación y esquematizadas en el gráfico N° 4.

Hematomas postoperatorios
Tuvimos 2 casos (3.84%). Un paciente (1,92%) con MAV grado II de Spetzler y otro caso (1,92%) con MAV grado IV (temporal izquierda), ambos requirieron evacuación quirúrgica de urgencia. El paciente con la MAV grado 2 falleció una semana después.

Crisis convulsivas
Siete casos (13,45%), 3 pacientes (5,77%) con crisis parciales simples y 3 pacientes (5,77%) con crisis tónico-clónicas generalizadas, en todos los casos bajo remisión con tratamiento anticonvulsivante.

Breaktrough intraoperatorio
Un caso (1,92%) (MAV grado IV) requirió internación prolongada en terapia intensiva, sufrió déficit del lenguaje y déficit hemicorporal permanente.

Reacción alérgica al anticonvulsivante
Un caso (1,92%), requirió internación y cambio del mismo.

Infecciones
Tuvimos 7 complicaciones infecciosas (13,45%) durante la internación en la unidad de terapia intensiva. Un caso (1,92%) de meningitis por gérmenes multiresistentes, un paciente (1,92%) con ventriculitis asociada a fístula de LCR (MAV de fosa posterior), otro paciente (1,92%) con sepsis secundaria a meningitis por germen multiresistente. Todos fallecieron durante el postoperatorio.
Tuvimos un caso (1,92%) de osteomielitis de la plaqueta ósea que requirió de toilette quirúrgico, tratamiento antibiótico y posteriormente, a los 5 meses, craneoplastia con material protésico. Dos casos (3,84%) presentaron infecciones de piel por estafilococo que se resolvieron con antibióticos. Tuvimos un paciente fallecido por neumonía asociada al respirador (1,92%).

Fístula de LCR
Un caso (1,92%) en un paciente con MAV grado III b.

Infarto de territorio Silviano
Tuvimos un caso (1,92%) de localización derecha e incompleto luego de cirugía por MAV grado III que requirió de tratamiento antiedema cerebral, recuperándose favorablemente con déficit motor incompleto.
Déficit Motor
Tuvimos 4 casos (7,69%) durante el postoperatorio.

Trastornos del lenguaje
Tuvimos 4 pacientes (7,69%) manifestados por diferentes tipos de afasia.

Trastornos del equilibrio
Se presentaron 2 casos (3,84%) durante el postoperatorio.

Resultados obtenidos
Respecto a las complicaciones obtenidas discriminadas por grado de Spetzler/Martin podemos decir que obtuvimos las siguientes:
MAVs grado I (5): No encontramos complicaciones asociadas a este grupo de pacientes, ni mortalidad relacionada a los procedimientos terapéuticos.
MAVs Grado II (16): tuvimos un caso (1,92%) de sangrado postoperatorio que requirió evacuación de urgencia. Un caso presentó osteomielitis de plaqueta ósea por lo cual recibió antibióticos, toilette quirúrgica y craneoplastia a los 5 meses. Tuvimos un caso (1,92%) con déficit motor hemicorporal derecho con recuperación parcial. El resto no presentó ningún tipo de complicaciones. No tuvimos mortalidad asociada a este grupo de MAVs.
MAVs grado III (16): tuvimos 3 (5,77%) fallecidos, por otro lado 2 (3,84%) pacientes empeoraron su déficit motor pero lo mejoraron a los 6 meses del postoperatorio, 5 pacientes (9,61%) no presentaron cambios, 1 (1,92%) paciente que empeoró sin obtener mejoría respecto al ingreso y 5 (9,61%) que mejoraron francamente su examen neurológico postoperatorio en comparación con el del ingreso.
MAVs grado IV (9): tuvimos 3 fallecimientos (5,77%), 2 de ellos (3,84%) por infecciones durante la estadía en UTI y uno de ellos (1,92%) por resangrado posterior a embolización. Un caso (1,92%) permaneció sin cambios neurológicos, 4 casos (7,69%) mejoraron su examen neurológico respecto al examen de ingreso y un caso (1,92%) presentó un franco empeoramiento respecto al ingreso.
MAVs grado V (2): se los continúa controlando clínica y sintomáticamente sin presentar cambios hasta la fecha en su examen neurológico. En uno de ellos su principal motivo de consulta fue la cefalea la cual remitió después de la cirugía, el otro paciente se encuentra sin modificaciones en el examen neurológico luego de la cirugía.
Estatificación según escala de Barthel y Rankin modificada
Para cuantificar los resultados clínicos obtenidos, utilizamos dos escalas funcionales de patologías vasculares que permitiera demostrarlos objetivamente. Los puntajes obtenidos se detallan a continuación en el gráfico 5 y 6.

DISCUSIÓN

Hemos considerado necesario indicar el tratamiento endovascular solo en 16 (30,76%) de nuestros pacientes, siendo claro que a mayor grado fue más común su utilización y más común la asociación con aneurismas como es el caso de las grado IV, donde de 16 MAV se embolizaron 7 todas asociadas a aneurismas, esto concuerda con la bibliografía consultada respecto a la utilidad de este procedimiento preoperatorio para tratar los aneurismas intranidales, postnidales y en lo que se refiere a la disminución del flujo en aquellas de alto flujo, como así también para el tratamiento de las MAVs sintomáticas grado IV y V. ^{2,11,16,18,20,24,25}
En cuanto al tratamiento quirúrgico nuestros resultados no difieren con los diferentes autores consultados cuando se refiere al tratamiento de las MAV grado I y II, no obstante el tratamiento propuesto por algunos de ellos varía para los grados III, IV y V en donde la embolización seguida de cirugía, radiocirugía y o seguimiento clínico representan las modalidades terapéuticas propuestas por algunos de ellos.^{1,4,6,9,14,15,19,21,23} Concordamos con ellos también en que las MAVs grado III, IV y V presentan una mayor complejidad por lo cual son pasibles de tratamiento combinado.
Es de hacer notar que en nuestros casos todos fueron tratados con cirugía, siendo el 86,53% en forma programada y el 13,46% en urgencias, ya sea para evacuar un hematoma intracerebral o realizar una derivación ventricular externa por hidrocefalia secundaria a hemorragia, este procedimiento de urgencia fue seguido siempre por el tratamiento quirúrgico diferido definitivo de la MAV.
Nuestras complicaciones son las mismas que se encuentran descriptas en la bibliografía internacional consultada.^3,8,12
Coincidimos con los autores respecto al tipo de complicaciones presentadas aunque la frecuencia obtenida por nuestro análisis estadístico no fue similar con todos ellos, creemos que esto se debe a factores como el tamaño de la población en estudio y a la aplicación de diferentes tratamientos por los autores consultados tales como: radiocirugía y procedimientos endovasculares, métodos que no siempre estuvieron a nuestro alcance para ser aplicados en algunos pacientes.
Hemos obtenido un porcentaje estimado de mortalidad general del 13,46%, del total de las MAVs operadas, debiendo discriminarse aquellas operadas en forma programada, de las de urgencia siendo la mortalidad del 5,76% en el primer caso y del 7,69% en el segundo caso, cifra que es similar a la propuesta por algunos autores consultados.^5,7,22 Otros autores proponen cifras de mortalidad postoperatorias aún más bajas.^10,13,17 No obstante creemos que debe individualizarse a cada grupo de malformaciones arteriovenosas no solo por el grado de Spetzler-Martin al que corresponden, sino también por la localización, el número de eventos vasculares sufridos, las características angiográficas, los procedimientos endovasculares previos realizados, la experiencia del equipo quirúrgico y por la disponibilidad del manejo postoperatorio por un equipo de terapia intensiva con experiencia en pacientes neurocríticos, ya que de ello depende en buen grado el resultado a obtener.
En nuestros resultados observamos que el 80% fueron muy buenos ya que 30 pacientes (57,69%) no cambiaron su examen entre el pre y post operatorio, y en 12 pacientes (23,07%) mejoraron luego de la cirugía, solo en 10 pacientes (19,23%) empeoraron luego de la cirugía, pero 6 de ellos transitoriamente.

CONCLUSIÓN

Nuestros resultados coinciden con los autores consultados, no obstante algunos proponen cifras algo más bajas de mortalidad, aunque asimismo coincidimos con ellos en la mayor prevalencia de esta en los grupos de MAVs de grado intermedio y alto de Spetzler-Martin. Respecto a las complicaciones postoperatorias tuvimos los mayores índices en aquellas MAVs grado III y IV en concordancia con la bibliografía consultada, prevaleciendo en ellas las patologías infecciosas, el déficit motor transitorio y en ocasiones puntuales los hematomas postoperatorios, el evento vascular isquémico y el breaktrough.
Consideramos que tanto los procedimientos endovasculares y la radiocirugía representan herramientas de indudable valor terapéutico, aunque debido a la escasez de recursos del medio público hospitalario en el que se desarrolla nuestro trabajo debimos seleccionar concienzudamente aquellos pacientes que se beneficiaron de estos. Consideramos de invaluable importancia el consenso y el trabajo en equipo entre el neurocirujano vascular, el neuroradiólogo intervencionista, el radioterapista y el neurointensivista, siendo de vital importancia en la toma de decisiones ante un paciente portador de patología vascular de compleja resolución. Por último, consideramos que el subgrupo de MAVs grados III, IV y V de Spetzler-Martin representan una entidad singular en lo que respecta a decisión terapéutica, terapia combinada y complejidad quirúrgica hecho que a nuestro juicio las distingue como un subtipo que requiere aún más que el resto de las MAVs de una compleja toma de decisiones.

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COMENTARIO
Los autores reportan los resultados obtenidos en el tratamiento de una serie de 52 pacientes con MAV cerebrales. En concordancia con el estado del arte del tratamiento de esta patología, la embolización preoperatoria fue utilizada con mayor frecuencia en las MAV Grado IV y V de la clasificación de Spetzler-Martin. La embolización preoperatoria favorece el procedimiento quirúrgico, disminuyendo las pérdidas hemáticas y permitiendo el tratamiento de aneurismas asociados alejados del campo quirúrgico. Las complicaciones y la mortalidad postoperatoria fue más frecuente también en MAV de alto grado, lo cual demuestra las dificultades que esta patología presenta al cirujano. Ochenta por ciento de los pacientes tuvieron muy buenos resultados funcionales y esto es de suma importancia para discutir en el preoperatorio sobre las expectativas que el paciente tiene sobre su tratamiento. Es importante mencionar que en casos de MAV de alto grado asintomáticas u oligosintomáticas, el seguimiento clínico-radiológico es una opción a plantear dadas las posibilidades de secuelas postoperatorias. El trabajo no menciona la realización de angiografías postoperatorias para evaluar el grado de resección. En casos de remanentes lesionales pequeños, la radioterapia en sus distintas variantes, se constituye en una alternativa de sumo valor. Es necesario destacar la labor del equipo quirúrgico, no solo por los resultados obtenidos sino también por la actitud de evaluar sus resultados y reportarlos.

Jorge Salvat