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CONSIDERACIONES ANATOMOQUIRÚRGICAS SOBRE EL SENO SAGITAL SUPERIOR Premio Junior NeuroPinamar 2010
Gonzalo Bonilla, Juan M. Lafata, Roque Fernández, Juan S. Bottan, Fernando Navarro, Daniel Desole
Servicio de Neurocirugía, Hospital Militar Central "Cir. My. Cosme Argerich", Buenos Aires, Argentina
RESUMEN
Objetivo. Conocer la anatomía de los senos de la duramadre, especialmente del seno sagital superior (SSS) y sus relaciones con las estructuras lindantes.
Material y método. Se utilizaron 39 encéfalos inyectados y formolizados, disecándose con técnicas macroscópicas y con lupas de 2,5X el seno sagital superior y estructuras lindantes, comparándose los resultados con angiografías normales.
Resultados. La longitud del SSS osciló entre 20-27 cm (media 23,58 cm). Observamos que el tercio medio mayormente se desplaza a derecha, siendo 100% concordante con la sutura sagital a nivel de su desembocadura distal. En 28 casos (71,8%) había comunicación con el seno sagital inferior, conformando plexos venosos. Las lagunas se posicionaron en forma variable. ubicándose mayormente en relación al tercio medio, y ninguna en el tercio posterior. Las venas emisarias parietales drenan en el tercio medio del seno sagital superior en el 100%, mientras que las venas nasales fueron encontradas sólo en 5 casos (12,82%).
Conclusión. Consideramos que el conocimiento anatómico del seno sagital superior es vital en la táctica quirúrgica a fin de evitar y prever complicaciones en las cirugías que impliquen patologías de la línea media.
Palabras clave: seno sagital superior, venas de drenaje, lagunas laterales.
ABSTRACT
Objectiue. To know the anatomy a correct surgical tactics, being the objective of this work the knowledge of its anatomy and the structures to which it is related.
Material and Methods. 39 injected and formolized brains were used, dissecting with macrocospic techniques and magnifying glasses of 2.5X. The superior sagital sinus and bordering structures, being compared against normal angiographies.
Results. The length of the SSS oscillate between 20-27cm (average 23,58cm). We obserued that the anterior third mainly migue to right, being 100% concordant with the sagital suture at leuel of its distal drainage. In 28 cases (71.8%) was communication with, the inferior sagital sinus, conforming venous plexus. The lakes were positioned in variableform, being located mainly in relation to medial third, and no one in the posterior third. The parietal emissaries veins drain in medial third of the superior sagital sine in the 100%, while nasal veins were found only in 5 cases (12.82%).
Conclusion. We considered that the anatomical knowledge of the superior sagital sinus is vital in the surgical tactics to auoid and anticipa te cornplications.
Key words: superior sagital sinus; drainage veins; lateral lakes
Correspondencia: bonilla_gonzalo@hotmail.com
Recibido: diciembre de 2010. Aceptado: febrero de 2011.
INTRODUCCION
Las venas cerebrales pueden representar el mayor obstáculo para los abordajes quirúrgicos de lesiones, tanto las ubicadas en la profundidad como superficialmente, especialmente en la región pineal, debajo del lóbulo temporal y a lo largo de la parte central del seno sagital superior1.
En numerosos sitios, las venas pueden proveer información precisa para la localización de diversas estructuras en estudios de neuroimágenes, aveces, aún más que las arterias, por su "adhesión" al cerebro y duramadre, ya que las arterias no presentan una fuerte "adhesión" a la superficie cortical en su paso a través de cisternas, cisuras y surcos2.
Siglos atrás, comenzó la necesidad de referirse a las estructuras que se situaban entre las hojas de la duramadre y por los cuales transcurría sangre: los senos durales. Así fue como Thomas Williis, en 1664, (Fig. 1) describió sus características internas, más precisamente los tabiques que allí se encuentran, atribuyéndoseles luego el término "chordae willisii"3. Posteriormente otros anatomistas como Faivre, Browning, Poirier y Charpy ampliaron la descripción interna y externa de los senos durales4.
Existen diversas razones por las cuales las venas del cerebro han recibido poca atención en la literatura neuroquirúrgica. Los primeros estudios se ocuparon predominantemente de las venas de la superficie lateral del cerebro y carecieron de los detalles necesarios para operaciones en las superficies basal y medial.
Fig. 1. Anatomía cerebral, obra del médico y anatomista Thomas Willis.
Variaciones frecuentes en el tamaño y conexiones de estas venas han hecho dificultosa la tarea de defmir un patrón normal. Además, la nomenclatura usada para describir las venas fue infrecuentemente aplicada en la práctica quirúrgicas (Fig. 2). El hecho de sacrificar los troncos mayores del sistema venoso profundo y superficial frecuentemente conduce al infarto con efecto de masa y déficit neurológico; si bien existen difusas anastomosis, por lo que el daño en esta complicada red venosa puede causar déficits severos, incluyendo hemiplejía. coma y muerte6.
Fig. 2. Paciente que presenta una lesión ocupante de espacio e n la región parasagital derecha. Se encuentra marcado el flap cutáneo y consecuente abordaje quirúrgico.
Las venas cerebrales se dividen en un grupo superficial y en un grupo profundo. El grupo superficial drena las superficies corticales. El grupo profundo drena la materia gris y blanca profunda transcurriendo por canales a través de las paredes de los ventrículos y las cisternas basales para drenar en las venas cerebrales internas, basales y gran vena de Galeno. Actualmente el manejo de los senos de la duramadre, y especialmente el seno sagital superior (SSS), representa un verdadero desafio aun para neurocirujanos experimentados. Cuando nos referimos al seno sagital superior, no sólo lo hacemos a esta estructura per se sino a todas las demás, cuya manipulación directa o indirecta, ejercen un efecto en ella. Existe diversidad de patologías que habitualmente encontramos comprometiendo al seno sagital superior o lindante con él, desde tumores como meningiomas (Fig. 3), hasta traumas craneales que pueden producir su laceración7.
Es por ello que antes de abordar este tipo de patologías es vital la realización de una correcta táctica quirúrgica. Para ello es necesario conocer la anatomía del seno sagital superior y de todas las estructuras lindantes con las que está relacionado, siendo el objetivo de este trabajo 1) establecer su relación con la sutura sagital como punto de referencia externo, a fin de prever su ubicación en el abordaje neuroquirúrgicoante la realización de una craneotomía que involucre línea media; 2) describir los lagos venosos adyacentes dado que al realizar la durotomía o craneotomía cercana a la línea media, la aparición de estos lagos implica la posibilidad de mayor sangrado y por lo tanto mayor tiempo quirúrgico, morbilidad, etc.; 3) puntualizar sobre los llamados "plexos venosos de la hoz", que en cierto tipo de patologías tumorales que invaden la hoz cerebral con eventual exéresis, tienen un papel vital para el manejo del sangrado y de todas las comorbilidades que esto produce; 4) establecer la anatomía sectorial de las venas de drenaje, ya que entre otras cosas, ante la necesidad del clipado o cierre del seno sagital superior por sangrado incoercible, invasión tumoral o efracción traumática, es necesario su conocimiento a fin de evitar el muchas veces mortal infarto venoso; 5) señalar la ubicación de las venas emisarias que constituyen un riesgo potencial de sangrado.
Fig. 3. Angiorresonancia objetivándose la interrupción del flujo a nivel del SSS (Flecha gruesa) e IRM de cerebro con contraste donde se evidencia una lesión sagital (flechas) que compromete al seno sagital superior.
MATERIAL Y MÉTODO
Se utilizaron 39 encéfalos de humanos adultos con sus cubiertas meníngeas inyectados con acrílico y formolizados. En ningún espécimen se distinguió que tuvieran condiciones patológicas en el cráneo como craneosinostosis, hiperostosis o es( afocefalia. Luego se realizaron cinco agujeros de trépano con mecha autobloqueante sobre línea media ampliados mediante drilado óseo con microtorno de alta velocidad y fresas de 3.2 mm a nivel de la sutura corona' (bregma), sutura lamboidea (lambda), previo a la confluencia de los senos, punto medio coronal/lamboidea y punto medio glavela/coronal, analizándose su ancho, profundidad, relación con la sutura sagital y línea media (Fig. 4). Todas las mediciones fueron hechas usando calibradores.
Fig. 4. Ventanas anteriores sobre línea media a nivel de los puntos: medio glabela/ coronal (A): coronal (B) y punto medio corona! / lamboidea (C); lamboidea (D) y (E) previo a la confluencia de los senos.
Luego de realizada la craniectomía circunferencial se disecaron con técnicas macroscópicas y con lupas de 2,5X el seno sagital superior, los lagos venosos, las venas de drenaje y las venas emisarias. Posteriormente se extrajo el seno sagital superior con la hoz cerebral, seno recto, seno transverso y seno sagital inferior, completando la tinción de las trabéculas venosas falciales (plexo venosos falciales) con solución de azul de metileno y acrílico.
Se dividió el seno sagital superior en tres porciones a partir de puntos craneométricos claramente distinguibles en la táctica quirúrgica. Estos son: un tercio anterior que se extiende desde su origen hasta la sutura coronal; un tercio medio ubicado entre la sutura coronal y la sutura lamboidea y un tercio posterior delimitado entre la sutura lamboidea y la confluencia de los senos (Fig. 5).
Fig. 5: División del SSS en sus tres porciones: (A) Tercio anterior (TA); (B) tercio medio (TM) y (C) tercio posterior (TP).
Fig. 6. Angiografía cerebral en tiempo venoso frente y perfil izquierdo.
Asimismo se analizaron las venas de drenaje de 39 angiografías digitales (Fig. 6) de pacientes adultos sanos, sin patología que comprometiera directa o indirectamente el seno sagital superior según la clasificación en sus tres porciones, excluyéndose pacientes que presenten cualquier tipo de patología vascular, comparándose luego los resultados obtenidos de la anatomía y la angiografía.
Se compararon los resultados obtenidos en referencia a las venas de drenaje de las piezas anatómicas y las angiografías analizadas en cada una de las porciones del SSS a fin de establecer si las mediciones son comparables para su posterior relevamiento, es decir semejantes para su análisis, no objetivándose diferencias estadísticamente significativas (Tablas 1 y 2).
Tabla 1. Estadísticas descriptivas analizando las venas de drenaje de cada tercio en las piezas anatómicas (prep) y en la angiografía (Angio)
Tabla 2. Prueba de muestras relacionadas
RESULTADOS
Seno sagital superior
La longitud del SSS osciló entre 20 y 27 cm (media 20,46 cm). Se constató que a nivel del punto medio glabela/coronal su ancho se situó entre 1 y 3 mm (media 1,48 mm) y entre 1 y 4 mm (media 1,61 mm) para su profundidad. En la intersección con la sutura coronal su ancho se ubicó entre 4 y 11 mm (media 7,48 mm), mientras que su profundidad osciló entre 3 y 7 mm (media 5,58 mm). En el punto medio coronal/lamboidea su ancho osciló entre y 12 mm (media 8,71 mm) y su profundidad entre 5 y 8 mm (media 7,17 mm) (Fig. 7). A nivel de la intersección con la sutura lamboidea su ancho osciló entre 5 y 12 mm (media 9,53 mm), con una profundidad entre 6 y 9 mm (media 8,23 mm). Por último previo a su desembocadura en la confluencia de los senos su ancho se encontró entre 5 y 12 mm (media 9,87 mm), con una profundidad entre 6 y 10 mm (media 9,07 mm).
Fig. 7. Cubiertas meníngeas donde se evidencia el SSS, del que fue extraído su techo (línea amarilla) y la inyección acrílica, afin de medir su profundidad (flecha blanca).
Relación con sutura sagital
En todos los cráneos se visualizó la sutura sagital con una longitud entre 11 y 13 cm (media 12 cm). Su ancho osciló entre 1 y 7 mm (media 4,41 mm) en su intersección con la sutura coronal, entre 3 y 1 1 mm (media 7,23 mm) en el punto medio entre la sutura coronal/lamboidea, y entre 4 y 14 mm (media 8,47 mm) a nivel de la sutura lamboidea.
Fig. 8. Dibujo donde se observa la relación del seno sagita superior (SSS) con la sutura sagital (SG) utilizada frecuentemente en abordajes de línea media como referencia del seno. También se muestra su relación con la hoz del cerebro (HC) y ventrículos laterales (VL), estructuras abordables por línea media.
Una vez establecidos estos parámetros, se observó y registró la alineación del seno sagital superior con la sutura sagital (Fig. 8).
Definiendo y comparando la línea media a la sutura sagital y la línea media al SSS, observamos que a nivel de la intersección con la sutura coronal, la línea media del SSS se situó entre 1 mm y 6 mm (media 2,7 mm) hacia la derecha en 17 casos (47,05%), mientras que en 15 casos (35,29%) se encontró en concordancia y sólo en 7 casos (17,64%) se encontró hacia la izquierda entre 1 y 2 mm (media 1,42 mm) (Fig. 9).
A nivel del punto medio entre la sutura coronal y la lamboidea, observamos que la línea media del SSS se situó entre 1 y 8 mm (media 3,57 mm) hacia la derecha en 21 casos (52,95%), hacia la izquierda en 7 casos (17,64%) entre 1 y 7 mm (media 2mm) y en 11 casos (29,41%) directamente sobre la media a la sutura sagital. En el extremo posterior de la sutura sagital, es decir el punto de intersección entre dicha sutura y la lamboidea, encontramos que 25 casos (64,7%) se encontraban desplazados a la derecha entre 1 y 7 mm (media 3,64 mm), 4 casos a la izquierda (11,76%) entre 1 y 2 mm (media 2 mm), y en 10 casos se correspondían mutuamente (23,54%).
Fig. 9. Ventana sobre la sutura sagital (SG) definiéndose su línea medial (línea roja), donde se objetiva el desplazamiento del SSS (D) a la derecha definido por la lateralización de la línea medial al seno (línea punteada negra).
Teniendo en cuenta la línea media a la sutura sagital, se extiende más allá de sus extremos anatómicos hacia anterior hasta la glabela, y hacia posterior hasta la confluencia de los senos, Se observó que el SSS en el punto medio entre la sutura coronal y la glabela en 32 casos (82,35%) existía una correspondencia, es decir había congruencia con la línea media a la extensión de la sutura sagital, en 7 casos se desplazaba a derecha entre 1 y 4 mm (media 2,42 mm) y en ningún caso hacia izquierda. En la proyección posterior, en el punto anterior a su desembocadura en la confluencia de los senos, es decir entre la sutura lamboidea y la confluencia de los senos propiamente dicha, encontramos que en todos los casos (100%) se correspondían la línea media al SSS y la línea media a la sutura sagital.
Plexo venoso de la hoz
Hemos observado que 11 casos (28,2%) no presentan plexos venosos de la hoz por lo que modificamos la clasificación de Tubbs R et al8 clasificándolos como se muestra en la figura 10.
Fig. 10. Dibujos representando los diferentes tipos de plexos de la hoz, Tipo I: sin evidencia de plexo venoso de la hoz. Tipo II plexo de la hoz sin comunicación con el seno sagital superior. Tipo III plexo de la hoz con comunicación simple con el seno sagital superior. Tipo IV plexo de la hoz con comunicación plexiforme con el seno sagital superior.
Hemos observado, así mismo que en los otros 28 casos hubo comunicación con el seno sagital inferior, y de ellos, 20 (51,27%) también había comunicación con el SSS, alcanzando estos canales vasculares medidas entre 0,5 y 1,1 mm (media 0,6 mm). A partir de esta distribución y en base a esta nueva clasificación implementada, se encontró la distribución que se muestra en la tabla 3.
Tabla 3. Distribución de casos de plexos venosos de la hoz
En lo que respecta a la división sectorial del SSS, en el tercio anterior no encontramos ningún caso de comunicación; ocupando la mayor distribución a nivel del tercio posterior del seno sagital superior (Figs. 11 y 12).
Fig. 11. Hoz del cerebro inyectada y también por transiluminación donde se puede observar un plexo venoso (PV) tipo I en tercio posterior de SSS.
Fig. 12. Plexo venoso (PV) tipo II objetivado en la hoz del cerebro inyectada y por transiluminación en tercio posterior del SSS.
Lagunas laterales
Los espacios venosos dilatados llamados lagunas laterales (Fig. 13) están contenidos en la duramadre y contiguos al seno sagital superior. Estas lagunas son mayores y más constantes en las regiones parietal y frontal posterior, siendo pequeñas en la región frontal anterior.
Fig. 13. Dibujo donde se grafica la distribución de las lagunas laterales (LL) en referencia a la sutura corona! (SC), sutura sagita! (SG), y la sutura lamboidea (SL).
Hemos visto que las lagunas laterales son estructuras intradurales, es decir que se sitúan entre la hoja parietal y visceral de la duramadre. Se encuentran dispuestas laterales al SSS, conformando desde estructuras aisladas hasta verdaderos pseudosenos (Fig. 14) dados por la unión de varios lagos, constituyendo una única laguna a cada lado del seno.
Las lagunas laterales reciben predominantemente drenaje de las venas meníngeas que acompañan a las arterias meníngeas en la duramadre, y si bien algunos investigadores consideran que las lagunas no reciben el drenaje de las venas corticales, hemos encontrado sitios de comunicación entre las venas corticales y las lagunas (Fig. 15) a través del drenaje de estas venas a las venas meníngeas.
Fig. 14. Complejo de lagunas laterales (LT) inyectadas con acrílico en conglomerado conformando un verdadero pseudoseno lateral.
Fig .15. Disección anatómica donde se evidencia comunicación de venas puente (VP) y lagunas laterales (LT) en el tercio medio del seno sagita! superior (SSS) en relación con la sutura coronal, (SC).
Las venas corticales que se vacían en el seno sagital superior pasan por debajo de las que desembocan en las lagunas para luego alcanzar el seno. La mayoría de las venas que pasan debajo de la laguna se abren dentro del seno en forma separada a la laguna, pero algunas pueden compartir una abertura común dentro del seno con la laguna.
En referencia a las mediciones obtenidas encontramos que la longitud promedio de las lagunas del lado derecho fue de 32,92 mm (rango 13-50 mm) y de 25,51 mm (rango 10-40 mm) del lado izquierdo, mientras que la media del ancho, es decir su extensión lateral, fue de 24,66 mm del lado derecho (rango 10-38 mm) y de 16,46 mm del izquierdo (rango 5-30 mm), no obteniéndose valores estadísticamente significativos que definan un patrón morfológico (Tabla 4).
Tabla 4. Mediciones de lagunas laterales
En la tabla 5 observamos la distribución en referencia al número de lagunas; las lagunas se posicionan en forma variable ubicándose el 82,32% del lado derecho y 89,52% del lado izquierdo en relación al tercio medio del SSS, sólo el 17,68% del lado derecho y 10,48% del lado izquierdo en el tercio anterior y ninguna posterior a la sutura lamboidea o tercio posterior (Tabla 5). Cuando las lagunas fueron identificadas anteriores a la sutura coronal todas se encontraban entre los 5-6 cm de esta estructura (Fig. 16).
Tabla 5. Descripción de números totales de cada porción del seno sagital superior en relación derecha/
izquierda de las lagunas laterales
Fig. 16. Preparado en donde se observan las lagunas laterales (LT) en relación a la sutura coronal (línea de puntos) y al seno sagital superior (SSS)
Drenaje venoso
En el seno sagital superior drena la parte anterior de la superficie inferior del lóbulo frontal y la porción superior de la superficie lateral y medial de los lóbulos frontal, parietal y occipital uniéndose al seno sagital superior con una configuración característica de acuerdo a su situación. Las venas que surgen cerca del polo frontal se dirigen hacia atrás en la dirección usual del flujo dentro del seno, en su unión al seno. Las venas que surgen de la parte posterior del lóbulo frontal se dirigen hacia adelante en el sitio de unión al seno en dirección opuesta a la que tiene el flujo dentro del seno. Y las que surgen de las áreas intermedias del frontal se unen al seno en un ángulo recto. Las terminales de las venas parietales y occipitales entran al seno sagital superior en un ángulo opuesto a la dirección del flujo. Las venas más posteriores se dirigen hacia adelante y levemente hacia abajo para entrar sobre el margen inferior del seno. En la mayoría de los casos adhieren a la pared lateral del seno antes de desembocar en él, siendo su longitud mayor en las venas posteriores, siendo de hasta 8 cm el trayecto adherido a la pared del seno (Fig. 17).
Hemos encontrado patrones característicos, por lo cual dividimos el drenaje venoso en tres partes, anterior, medio y posterior (Fig. 18).
Fig. 17. Hoz del cerebro donde se objetiva el trayecto de las venas de drenaje (VD) así como también el lugar donde ingresan al seno sagital superior (SSS).
Fig. 18. Preparado anatómico donde se observa el drenaje venoso (VD) del seno sagital superior dividido según sus porciones por la sutura coronal (SC) y la sutura lamboidea (SL).
Tercio anterior. En referencia a este tercio, un promedio de 8,05 venas (26,24%) drenaban en el seno sagital superior. De estas un promedio de 5,17 (64,23%) tenían un diámetro entre 0,1 y 1 mm; 2,88 (35,76%) entre 1,1 y 2 mm; ninguna entre 2,1 y 3 mm ni mayor a 3mm. Del total, el 63% se ubicaron en el hemisferio derecho y el 37% en el hemisferio izquierdo.
Tercio medio.En relación al tercio medio, encontramos un promedio de 15,47 venas de drenaje (50,38%), de las cuales el 56% lo hacen del hemisferio derecho y 41% del izquierdo. Con respecto al diámetro una media de 4,17 (26,99%) tenían un diámetro entre 0,1 y lmm; 3 (19,39%) entre 1,1 y 2 mm; 1,29 (8,36%) entre 2,1 y 3 mm; y 7 (45,24%) mayor a 3 mm. De las venas con calibre mayor a 3mm, dentro de la que incluimos a la vena anastomótica superior, 59% lo hacen del hemisferio derecho y 41% del izquierdo (Fig. 19).
Fig. 19. Preparado anatómico en el cual se pueden ver las venas de drenaje (VD) por delante y detrás de la sutura coronal (línea de puntos). Nótese que las venas de mayor calibre tienden a ser las ubicadas postcoronal, es decir en relación al tercio medio del seno sagital superior (SSS).
Tercio posterior. Referente al tercio posterior (Fig. 21) encontramos un promedio de 7,17 venas (23,37%) drenan al seno sagital superior, de las cuales 52% drenaban del hemisferio derecho y 48% del izquierdo. Respecto al diámetro, 2,64 (36,88%) tenían un diámetro entre 0,1 y lmm; 3,88 (54,09%) entre 1,1 y 2 mm; 0,64 (9,01%) entre 2,1 y 3mm; y ninguna mayor a 3 mm.
Cabe destacar que ninguna se encontró sobre los últimos 3 cm previos a la confluencia de los senos.
Analizando las venas de drenaje (VD) de las piezas anatómicas y de angiografías secuencialmente a fin de establecer si existe una dominancia en cada uno de los segmentos del SSS, al igual que en los preparados anatómicos, se obtuvo que existe dominancia de las venas de drenaje del lado derecho en cada uno de los tercios que componen al SSS (p < .001). (Tablas 6 y 7).
Fig. 20. Venas de drenaje correspondiente a la porción posterior del seno sagita! superior (SSS).
Asimismo encontramos una preponderancia de venas de drenaje en el tercio medio tanto en angiografía como en piezas anatómicas (p < .001) (Tablas 8 y 9)
Tabla 6. Venas de drenaje (VD) en angiografía (Angio) y en piezas anatómicas (Prep) n=39
Tabla 6. Prueba de muestras relacionadas
Tabla 7. Comparación VDT anterior total (Prep) vs. VDT medio total (Prep) vs. VDT posterior total (Prep)
Se observan diferencias significativas entre VDT anterior total (Prep), VDT medio total (Prep) y VDT posterior total (Prep) (F(2,78)=307.669; MSE=3.561; p < ,001). Se realizó un análisis post hoc utilizando el contraste de Bonferroni y mostró que las diferencias se encuentran entre VDT anterior total (Prep) y VDT medio total (Prep) (p < ,001) y entre VDT medio total (Prep) y VDT posterior total (Prep) (p < ,001). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre VDT anteror total (Prep) y VDT posterior total (Prep).
Tabla 7. Comparación VDT anterior total (Angio) vs. VDT medio total (Angio) vs. VDT posterior total (Angio)
Se observan diferencias significativas entre VDT anterior total (Angio), VDT medio total (Angio) y VDT posterior total (Anglo) (F(2,78)=306.660; MSE=3.386; p <,001). Se realizó un análisis post hoc utilizando el contraste de Bonferroni y mostró que las diferencias se encuentran entre VDT anterior total (Anglo) y VDT medio total (Angio) (p < ,001) y entre VDT medio total (Anglo) y VDT posterior total (Anglo) (p < ,001). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre VDT anteror total (Anglo) y VDT posterior total (Angio).
Venas emisarias
Las venas emisarias pasan a través de aperturas en la pared craneal y establecen comunicación entre los senos venosos y venas externas al cráneo. Si bien existen varias de estas anastomosis, dos son las que comprometen al seno sagital superior. La primera es mediante las venas emisarias parietales (Fig. 21), que a través del foramen parietal, presente en todos los casos analizados (100%), drena en el tercio medio del seno sagital superior, con diámetros que oscilaban entre 1 y 2 mm (media 1,61 mm) La segunda es mediante venas nasales que transcurren a través del foramen cécum o agujero ciego hacia la porción proximal o tercio anterior del seno sagital superior, siendo éstas encontradas sólo en 5 casos (12,82%).
Fig. 21. Se objetivan sobre el seno sagital superior (SSS) las venas emisarias parietales (VEP) una de las cuales ingresa directamente sobre la línea media del seno.
DISCUSIÓN
Las venas cerebrales se dividen en un grupo profundo y un grupo superficial. El grupo profundo drena sangre de la materia gris y blanca profunda, mientras que el grupo superficial lo hace de las superficies corticales; dentro de este último ubicamos al seno sagital superior9.
El seno sagital superior es considerado una estructura de línea media que se extiende desde la crista galli (Fig. 22) justo por detrás de los senos frontales anteriormente, hasta el complejo venoso llamado confluencia de los senos que conecta los senos sagital superior, transverso, recto y occipital. Posee forma triangular en una sección coronal, dos ángulos laterales, derecho e izquierdo y un ángulo inferior conformado por su unión con la hoz.
Las granulaciones aracnoideas (GA) son estructuras íntimamente relacionadas con el seno sagital superior que si bien se proyectan en el piso y en las paredes de las lagunas laterales, también pueden proyectarse, aunque menos frecuentemente, en el seno sagital superior (Fig. 23).
Fig. 22. Disección anatómica evidenciándose la inserción proximal del SSS en la crista galli (CG) en la fosa anterior (FA).
Fig. 23. Impresión de las granulaciones aracnoideas (IGA) sobre el seno sagita! superior (SSS).
Una de sus dependencias directas es la hoz del cerebro, estructura que genera una división media intracraneal, constituida por la hoja meníngea de la duramadre, con una porción superior sujeta al seno sagital superior y otra inferior libre que aloja al seno sagital inferior. Una importante distinción debe hacerse entre la rara persistencia del seno venoso de la hoz fetal y el plexo venoso de la hoz. El seno venoso de la hoz es una estructura del feto en el útero que normalmente involuciona luego del nacimiento10). Este seno se desarrolla del mesénquima con origen común al seno recto, por ello cuando el seno recto se encuentra ausente o es rudimentario, el seno de la hoz puede ser recanalizado. Es extremadamente raro encontrar un seno de la hoz persistente sin anormalidades asociadas. Estas incluyen: síndrome de Apert, malformación en la vena de Galeno, agenesia del cuerpo calloso, osteogénesis imperfecta, síndrome de Chiari Tipo II, encefalocele occipital, tentorio cerebeloso ausente y forámenes parietales gigantes bilaterales. Vasos residuales, de estadios previos, disminuyen y desaparecen con la progresión del desarrollo normal11.
Otras estructuras relacionadas con el SSS son las lagunas laterales, definidas como intradurales, es decir entre la hoja parietal y visceral de la duramadre. Crosby y colegas describieron que las venas parameníngeas volcaban su contenido en estos lagos habiendo en jóvenes adultos 3 lagos en cada lado, tendiendo a coalescer en 1 o 2. Estos autores describieron que estas lagunas. así como también las granulaciones aracnoideas están ausentes al nacimiento. Le Gros Clak describió que estos lagos incrementaban su tamaño con la edad así como se van desarrollando las granulaciones aracnoideas.
O'Conell encontró que las lagunas se desarrollan después del nacimiento de un plexo formado por la unión de las venas meníngeas y las venas diploicas después de la mediana edad, no recibiendo drenaje de las venas corticales12. También refirió que las lagunas se forman antes que las granulaciones aracnoideas siendo responsable de las depresiones en la tabla interna de la calota craneana sobre ellas, y si bien algunas fueron encontradas proyectándose en los senos venosos, la mayoría lo hacía en las lagunas laterales (4 veces más que en los senos). Rhoton, por otro lado, observó que las GA se proyectaban al piso y paredes de las lagunas, y que notablemente los meningiomas parasagitales usualmente crecen de las granulaciones aracnoideas de los lagos13.
En referencia a las venas de drenaje, el grupo sagita] superior está compuesto por las venas que drenan en el SSS. Hay usualmente un segmento libre de venas, que tiene entre 1 y 2 cm de longitud en el espacio subdural entre las salidas de las venas desde la piaaracnoides y su entrada en el seno14.
Las venas de la superficie medial del hemisferio entran por el borde inferior del seno o se unen a las venas de la superficie lateral antes de que éstas ingresen al seno. El segmento del seno sagital superior en la región frontal se ubica por arriba del genu del cuerpo calloso y recibe menos venas puente que cualquier otra área15, exceptuando los 4-6 cm proximales a la confluencia de los senos, donde las venas puente no suelen entrar al seno sagital superior16.
CONCLUSIÓN
La manipulación del seno sagital superior así como de los elementos venosos parasagitales durante una cirugía puede ocasionar daño cerebral directo o indirecto consecuencia del infarto venoso con una alta mortalidad para el paciente, pudiendo ser causada por la retracción cerebral con el consecuente sacrificio de venas puente, el daño del seno sagital superior o de lagos venosos al retirar la plaqueta ósea en abordajes a la línea media, el uso agresivo del coagulador bipolar en el área sagital periseno o por la excesiva retracción dural cercana a la línea media a fin de tener mayor exposición produciendo una coartación de es tructuras venosas cercanas a la línea media.
Si bien históricamente la sutura sagital ha sido usada como un punto externo de referencia para la ubicación del seno sagital superior, encontramos que, aunque puede ser usada para aportar una localización estimativa del seno sobre todo en su porción anterior, en las porciones media y posterior prevalece una desviación hacia la derecha, en algunos casos de hasta 8 mm, por lo que se debe ser más cuidadoso en las aperturas durales derechas en estas últimas dos porciones.
En referencia a los plexos venosos de la hoz, los procedimientos neuroquirúrgicos que necesiten incidir la hoz del cerebro, como en los meningiomas parasagitales, pueden realizarse con seguridad a través de la descripta "area segura" correspondiente a la porción anterior de seno sagita] superior. No así en la porción posterior, ya que la incidencia de estos canales venosos es elevada.
También encontramos que las lagunas laterales no se extendían más allá de los 38 mm de línea media, pudiéndo realizarse una craneotomía con mayor seguridad por fuera a esta medida. Por otro lado, no hallamos ninguna laguna lateral en la porción posterior, ubicándose la mayoría lateral a la porción media y sólo algunas en relación a la porción anterior. Estas últimas todas entre los 3 y 5 cm anteriores a la coronal.
Ante ciertas circunstancias, es necesario cerrar la circulación del SSS mediante su clipado o sutura para el manejo técnico de tumores de línea media o en traumas, siendo vital conocer el número de venas que en él drenan, ya que si bien ante estos casos existe una circulación de drenaje colateral, esta es compensatoria ante poco flujo y en obstrucciones de aparición lenta. Por ello, dado el número/ calibre de las venas de drenaje y su consecuente flujo sanguíneo, sólo sería factible el cierre voluntario de la circulación del tercio anterior con bajas probabilidades de generar un infarto venoso, siendo altamente probable y mortal hacerlo en los tercios medio y posterior, ya que el medio recibe el mayor número/ calibre de venas y ambos contienen el flujo de sí mismos más el flujo de sus porciones proximales, siendo imposible una circulación compensatoria colateral.
Con respecto al manejo del flap cutáneo que se encuentra en relación al tercio medio del SSS, es necesario conocer la ubicación de las venas emisarias a fin de minimizar la pérdida de sangre. Asimismo hemos observado que existe una clara dominancia derecha de todas las estructuras que se encuentran en relación al SSS.
Por todo lo expuesto consideramos que el conocimiento anatómico del seno sagital superior es vital en la táctica quirúrgica a fin de evitar y prever complicaciones en las cirugías que impliquen patologías de línea media. Por ello esperamos que esta información contribuya a una mejor neuronavegación por parte del neurocirujano, que necesita ser consciente de la ubicación del seno sagital superior y sus estructuras lindantes.
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