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Técnica Original
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TÉCNICA ORIGINAL
Premio Senior Accesit NeuroPinamar 2010
Carlos Rical1,2, Daniel D'Osvaldo1,3, Jorge Oviedo1
1Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. 2Servicio de Neurocirugía, Sanatorio Güemes, Buenos Aires. 3Servicio de Neurocirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Buenos Aires.
RESUMEN
Objetivo. Presentar una variante original del abordaje supra/ infratentorial presigmoideo que preserva la apófisis mastoidea. Material y método. Se practicó este abordaje en ocho cráneos secos, dos procedimientos por espécimen y posteriormente fue realizado en un preparado fresco. Posteriormente se realizó esta técnica quirúrgica en una paciente que presentaba una lesión compatible con un meningioma petroclival en las imágenes de IRM.
Discusión. El abordaje supra / infratentorial pre-sigmoideo ofrece la posibilidad de resecar lesiones complejas de la región petroclival. Desde su popularización han sido diversas las variantes descriptas sobre esta técnica quirúrgica con el objetivo de obtener un buen resultado cosmético postoperatorio.
Conclusión. El abordaje supra/ infratentorial pre-sigmoideo con preservación de la porción mastoidea en una sola pieza es una variante interesante del procedimiento clásico que tiene el propósito de lograr un buen resultado cosmético.
Palabras clave: craneotomía cosmética, craneotomía en bloque, supra / infratentorial, presigmoideo.
Correspondencia: cmrica@hotmail.com.
Recibido: diciembre de 2010. Aceptado: febrero de 2011.
OBJETIVOS
Presentar una variante original del abordaje supra / infratentorial pre-sigmoideo que preserva la apófisis mastoidea, ofreciendo la posibilidad de realizar la craneotomía en una sola pieza y con un excelente resultado cosmético.
INTRODUCCIÓN
El abordaje combinado supra/ infratentorial fue originalmente popularizado por Malis1 y es una herramienta de un valor irremplazable a la hora de abordar lesiones que comprometen a la región posterior del ápex petroso y/ o la unión petroclival, más aún si dichas lesiones presentan implantes
durales de límites amplios2. La utilización de este abordaje combinado con la mastoidectomía clásica para lograr una exposición retrolaberíntica, translaberíntica o transcoclear resulta en una deformidad cosmética importante en la región retroauricular. Para evitar ese defecto óseo nosotros hemos desarrollado un procedimiento alternativo al fresado completo de la región mastoidea y a diferencia de otros autores describimos el abordaje en un solo bloque en lugar de dos piezas.
MATERIAL Y MÉTODO
En el laboratorio de anatomía se practicó este abordaje en ocho cráneos secos (Fig. 1), dos procedimientos por espécimen y posteriormente en un preparado fresco donde se realizó una craneotomía por lado. Se utilizó un drill eléctrico de alta velocidad con fresas de 2 mm. comedoras y fresas de 2 mm. diamantadas. Se comenzó con un agujero de craneótomo sobre el tercio distal del seno transverso. En un primer tiempo se realizó una craneotomía témporo-suboccipital (Fig. 2A) y luego se continuó con el fresado de la mastoides (Fig. 2B).
Fig. 1. A. Delineado del abordaje óseo. La línea rayada muestra el área en la que se utiliza el craneótomo. La línea punteada muestra el área en la que se utiliza el drill de alta velocidad. B. Delineado del abordaje óseo. La línea rayada muestra el área en la que se utiliza el craneótomo. La línea punteada muestra el área en la que se utiliza el dril! de alta velocidad. C. Delineado del abordaje óseo. La línea rayada muestra el área en la que se utiliza el craneótomo. La línea punteada muestra el área en la que se utiliza el drill de alta velocidad.
Fig. 2. A. Realización de la craneotomía témporo-suboccipital mediante craneótomo. Partiendo de un orificio sobre el seno transverso se realizan los cortes que terminan sobre la cresta supramastoidea (porción temporal) y en la base de la apófisis mastoidea (porción suboccipital). B. Fresado de la apófisis mastoidea por debajo de la cortical externa respetando la profundidad máxima para evitar lesiones de estructuras vitales.
CASO CLÍNICO
Se realizó una craneotomía cosmética en una pieza en una paciente de 62 años que presentaba inestabilidad en la marcha y diplopía. La IRM mostraba una imagen compatible con un meningioma petroclival (Fig. 3). Se logró la extirpación completa de la lesión utilizando este abordaje quirúrgico (Fig. 3D) con un excelente resultado cosmético (Fig. 4).
Fig. 3. A. IRM con gadolinio, ponderación TI, corte axial. Meningioma petroclival izquierdo. B. IRM con gadolinio, ponderación T1 , corte sagital. Mening ioma petroclival izquierdo. C. IRM con gadolinio, ponderación TI, corte coronal. Meningioma petroclival izquierdo. D. IRM con gadolinio, ponderación Ti, cortes axiales. Control postoperatorio inmediato. Resección completa de la lesión. Pequeña contusión hemorrágica en la porción superior del pedúnculo cerebeloso superior izquierdo.
Fig. 4. A. TAC con ventana ósea. Control/ post operatorio. Obsérvese la preservación la punta del proceso mastoideo y el surco dejado por el fresado de la región subcortical mastoidea. B. TAC con ventana ósea. Control post operatorio. Obsérvese la preservación del proceso mastoideo y el surco dejado por el fresado de la región subcortical mastoidea. C. TAC con ventana ósea. Control post operatorio. Porción suboccipital de la plaqueta ósea preservada. D. TAC con ventana ósea. Control post operatorio. Parte de la poción temporal de la plaqueta ósea preservada. Se observa el fresado parcial del peñasco en su variante retrolaberíntica.
La paciente presentó empeoramiento transitorio de su sintomatología con recuperación gradual posterior, mostrando al año del procedimiento una discreta mejoría con respecto al estado neurológico prequirúrgico.
Técnica quirúrgica
Se posiciona al paciente en decúbito lateral, preferentemente utilizamos la variante "banco de plaza". La cabeza mantiene angulación neutra con respecto al resto del cuerpo, paralela al plano del piso, mediante fijación esquelética. Se practica una incisión que comienza a aproximadamente 5 cms. por encima del borde superior del pabellón auricular en la región temporal, se dirige hacia occipital curvándose hacia caudal en forma retroauricular manteniendo el margen de distancia de 5 cms., a medida que nos acercamos a la región asterional la incisión se aproxima a la punta de la apófisis mastoidea, quedando a unos 2 cms. por detrás de la misma para luego extenderse por espacio de unos 3 cms. por el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo (Fig. 5).
Fig. 5. Delineado de la incisión quirúrgica. Nótese la forma de signo de interrogación que adopta la misma.
Se eleva el flap cutáneo en forma habitual y para exponer la superficie ósea a abordar, se desinsertan las fibras musculares de la apófisis mastoidea (esternocleidomastoideo, splenius capitis, longissimus capitis), de la ranura digástrica (vientre posterior del digástrico) y de la escama occipital en su porción lateral (trapecio, esternocleidomastoideo, splenius capitis, semiespinoso, oblicuo superior, recto posterior) (Fig. 6). En este tiempo quirúrgico se sacrifican al nervio occipital mayor de Arnold (rama posterior de C2) y a la arteria occipital.
La craneotomía comienza con el emplazamiento de un agujero sobre el tercio externo del seno transverso y la realización del corte óseo, mediante la utilización de un craneótomo, de las porciones temporal y suboccipital lateral. El límite temporal de este tiempo es justo por encima de la cresta supramastoidea a la altura del conducto auditivo externo, sitio que coincide con la cara superior del peñasco. El corte suboccipital con craneótomo termina en el extremo posterior labio externo de la ranura di-gástrica en la cara medial de la base de la apófisis mastoidea, que en profundidad coincide con el borde inferior del seno sigmoideo. Luego se continúa con la utilización de un drill de alta velocidad provisto con una fresa comedora de 2 mm de diámetro. Se comienza a drilar retomando la craneotomía en la región temporal. Dirigimos el fresado hacia la espirla de Henle pasando a 3 mm aproximadamente por detrás de la misma.
Fig. 6. Esqueletización de la región témporo-suboccípito-mastoidea. Quedan expuestas las estructuras que se utilizarán de reparo para la realización del tiempo óseo: la espina de Henle, el asterion, In ranura digástrica y la punta de la apófisis mastoidea.
Se profundiza en la mastoides entre 5 y 10 mm teniendo en cuenta que una profundidad mayor a la mencionada podría interesar al canal del nervio facial (entre 15 mm y 20 mm. aprox.) provocando un daño al mismo. Continuamos con el fresado, respetando las profundidades mínimas y máximas, pasando por detrás de la sutura timpanomastoidea sin involucrarla en el abordaje. Finalizamos este trayecto del fresado en la región anterointerna de la punta del proceso mas toideo. Seguidamente retomamos la craneotomía suboccipital que había llegado hasta el límite inferior del seno sigmoideo, en el extremo posterior de la ranura digástrica. Utilizando el mismo tipo y medida de fresa procedemos a fresar la mastoides en su porción posterior, para ello posicionamos el drill en forma horizontal como proyectándonos desde el límite posterior de la ranura digástrica hacia la espina de Henle. Se realiza un fresado ubicado entre la ranura digástrica, hacia la profundidad, y la cara interna de la apófisis mastoidea, hacia la superficie. Una vez que fresamos la cortical de la mastoides, cambiamos la fresa por una diamantada de 2 mm. y fresamos por debajo de la misma, donde vamos a encontrar hueso neumatizado (celdillas mastoideas) de escasa consistencia, siempre teniendo como límite de profundidad máxima los 10 mm. Esta etapa del abordaje presenta poca posibilidad de control mediante visión directa, pero manteniendo los reparos descriptos no se presentan mayores inconvenientes.
Fig. 7. Encuentro del fresado posterior de la mastoides con el drilado de su porción anterior.
Dirigimos el drill hacia el encuentro del fresado realizado en la porción anterior de la mastoides y así unimos el corte (Fig. 7). Por último, fresamos hacia craneal a través del hueso trabeculado mastoideo, sabiendo que a la altura de la cresta supramastoidea encontraremos en profundidad la cara superior del peñasco. A esta estructura también la podemos ver y palpar mediante finos disectores a través del surco de la unión de la craneotomía en su parte temporal con el fresado de la porción anterior de la mastoides. Una vez identificado el aspecto superior del peñasco, precedemos a realizar un fino desgaste del mismo con el drill, siempre manteniendo las distancias de profundidad mencionadas anteriormente, en este caso no sólo para no dañar al nervio facial sino para no lesionar tampoco al conducto semicircular externo. De esta manera nos encontramos en condiciones de realizar una fractura controlada de la cortical del techo hueso petroso en su tercio externo y de una pequeña porción de la pared posterior del peñasco junto con una fina lámina ósea que persiste sobre el seno sigmoideo.
Una vez realizados todos los cortes, fresados y marcado del peñasco, bastará con una leve presión mediante un elevador de plaqueta ósea para obtener un abordaje en una sola pieza (flap témporosuboccipito-mastoideo) y con conservación de la mastoides (Fig. 8). Es probable que en este tiempo quirúrgico se tenga que sacrificar a la vena emisaria mastoidea y se deba ocluir su llegada al seno venoso mediante un punto de sutura (Fig. 9).
El resto del procedimiento no se diferencia de las técnicas clásicas, completando el fresado de las celdillas mastoideas restantes y del hueso petroso (Fig. 9) para lograr así una exposición retrolaberíntica (Fig. J y Fig. 14), translaberíntica o transcoclear según amerite el caso.
La apertura y el cierre dural se realiza en forma convencional y la reposición de la plaqueta ósea se realiza mediante la utilización de tres o cuatro miniplaquetas de titanio y tornillos (Fig. 15), obteniéndose así un resultado cosmético excelente (Fig. 16).
Fig. 8. A. Plaqueta ósea temporosuboccipito-mastoidea en su aspecto externo. B. Vista de la cara exterior de la plaqueta ósea témporosuboccípito- mastoidea realizada en una sola pieza. Se observa el agujero de craneótomo inicial sobre el seno transverso. C. Plaqueta ósea témporo-suboccipito-mastoidea en su aspecto interno. D. Vista de la cara interna de la plaqueta ósea temporo-suboccípito- mastoidea realizada en una sola pieza. Obsérvese la gran neumatización ósea que presenta la región mastoidea (celdillas mastoideas), situación que facilita el fresado final del abordaje.
Fig. 9. A. Luego de elevar la plaqueta ósea se observan las celdillas mastoideas restantes alas cuales se proceden a fresar para una exposición retrolaberíntica, translaberíntica o transcoclear. B. Una vez elevada la plaqueta ósea se observa la esqueletización del seno sigmoideo y del seno transverso con el punto de sutura que obtura al drenaje de la vena emisaria mastoidea. También se puede apreciar el resto de las celdillas mastoideas las cuales se debenfresar para exponer adecuadamente al espacio presig moideo.
Fig. 10. A. Finalización del abordaje combinado supra/ infratentorial presigmoideo retrolaberíntico. Se puede observar la esqueletización del bloque laberíntico. B. Exposición ósea completa. En este caso se practicó la variante retrolaberíntica. Obsérvese el bloque laberíntico expuesto pero preservado en su totalidad. La apertura dural ha sido realizada en In forma clásica quedando a la vista la vena de Labbé. El seno sigmoideo es replegado gentilmente hacia posterior.
Fig. 11. Una vez finalizada la exéresis quirúrgica de la lesión la reposición ósea se realiza enforma rápida y sencilla, obteniéndose un excelente resultado cosmético. En este caso se utilizaron cuatro miniplacas de titanio recias con ocho tornillos.
Fig. 12. Cierre final de la herida quirúrgica. Se puede observar la ausencia de hundimientos de las partes blandas en la región retroauricular mastoides gracias a la preservación de las estructuras Iras óseas.
DISCUSIÓN
El abordaje supra/ infratentorial pre-sigmoideo ofrece una posibilidad única para la resección de lesiones complejas de la región petroclival reduciendo al máximo la distancia de la patología a la superficie y evitando así la necesidad de retracción extensa de tejido nervioso normal. Desde su popularización a mediados de la década del '80 hasta la fecha, varios autores han escrito sobre esta técnica3-7. Más recientemente se ha prestado atención al defecto cosmético que este abordaje presenta después de su realización y se ha postulado la necesidad de intentar solucionar tal situación como parte igualmente importante de un abordaje completo a la base de cráneo8. Se han reportado algunos trabajos que describen la realización de estos abordajes en forma cosmética. Así Couldwell WT y Fukushima T publican en 1993 una técnica con preservación cosmética para este procedimiento, realizando una plaqueta ósea témporo-suboccipital y otra mastoidea a las que luego unen por medio de miniplacas de titanio y tornillos'. En 1995 Sasaki T et al. describen la petrosectomía utilizando la sierra de Gigli9. En 1996 Tokoro K et al. publican una nota técnica donde utilizan gubias en lugar del drill de alta velocidad para la mastoidectomía, reponiendo los fragmentos óseos de la mastoides mezclados con adhesivo de cola de fibrina al momento del cierre de la herida quirúrgica10. En mayo del año 1997 Nakamura et al. describen el cierre cosmético reponiendo el hueso fresado durante la mastoidectomía con un injerto óseo libre que se obtiene dividiendo la tabla interna de la plaqueta témporo-suboccipital11. Otra técnica de preservación cosmética fue publicada por Zimmerman M y Seifert Ven 1997, quienes propusieron la utilización de micromallas de titanio para corregir el defecto óseo de la región mastoidea dejado por el abordaje quirúrgico12. Por su parte, Taguchi Y et al. utilizan una sierra oscilante para realizar la mastoidectomía luego de elevar la plaqueta témporosuboccipital13. Por último SawamuraYy de Tribolet N describen una resección de la corteza externa de la mastoides mediante la utilización del drill de alta velocidad y de gubias antes de realizar el flap óseo témporosuboccipital, reponiendo ambas plaquetas de hueso juntas al momento del cierre14.
CONCLUSIÓN
El abordaje supra/infratentorial pre-sigmoideo en una sola pieza con preservación de la porción mastoidea es una variante interesante del procedimiento clásico en el que la totalidad de esta estructura es fresada o, más recientemente, extirpada en un segundo tiempo y conservada para su posterior reposición, permitiendo así la exéresis de lesiones de la región petroclival y ofreciendo un excelente resultado cosmético post operatorio.
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