Utilidad del Pet en la Epilepsia no Lesional del Lobulo Temporal

Rey Argent Neuroc 2011; 25: 117

UTILIDAD DEL PET EN LA EPILEPSIA NO LESIONAL DEL LOBULO TEMPORAL

Marcel Bartuluchi, Romina Argañaraz, Jessica Buznick, Hugo Pomata

Hospital Nacional de Pediatría Juan P. Garrahan. Instituto FLENI

ABSTRACT

Objective. To evaluate the usefulness of PET in patients with refractory non-lesional temporal lobe epilepsy.
Material and methods.We present three patients with features of temporal lobe epilepsy refractory to medication, where high definition MRI was normal.
Results. These patients had PET hypometabolism in the temporal areas related to clinical and neurophysiological findings. Two of these patients were implanted with subdural grids to confirm the diagnosis and the third was operated directly based on the findings of PET. Encourage the presentation of the importance in recent years is acquiring the PET.
Conclusion. In those patients in clinical neurophysiology and epilepsy with suspected temporal lobe, but in the MRI images show no structural lesions, PET can play an important role defining the diagnosis.
Key words: epilepsy, temporal lobe, PET.

Correspondencia: mbartuluchi@hotmail.com
Recibido: junio de 2011. Aceptado: juklio de 2011.

OBJETIVO
Evaluar la utilidad del PET en pacientes con epilepsia refractaria no lesional del lóbulo temporal.

MATERIAL Y MÉTODO
Se revisaron las historias clínicas de tres pacientes con epilepsia no lesional del lóbulo temporal.
Caso 1. Paciente de 14 años, sin antecedentes previos, que comienza con crisis parciales complejas a los 2 años de vida. Permaneció libre de crisis por un período de 5 arios, hasta que comenzó con crisis parciales complejas semanales refractarias a la medicación.
Las crisis tenían características de inicio temporal, caracterizadas por auras epigástricas, automatismos oroalimentarios, hiperextención cefálica y flexión de miembros inferiores.
Caso 2. Paciente de 14 años, con antecedentes de trastorno general del desarrollo, presentó crisis parciales complejas desde los 7 arios, caracterizadas por auras epigástricas, pérdida de conciencia, automatismos oroalimentarios, movimientos distónicos de hemicuerpo derecho de pocos segundos de duración y de frecuencia diarias.
Caso 3. Paciente de 28 años con antecedentes perinatológicos, que comenzó con crisis a la edad de 10 años. Las crisis estaban caracterizadas por ruptura del contacto, mirada fija y automatismos manuales, seguido de postura tónica izquierda o algunas veces bilaterales con giro cefálico.

RESULTADOS
Caso 1. IRM cerebral: leve disminución del volumen del lóbulo temporal derecho sin imágenes compatibles con esclerosis mesial
Valoración neuropsicológica: mostró un deterioro en el C1, que pasó de estar en el límite inferior, a un retraso mental leve en el plazo de dos años.
VEEG: mostró ondas agudas y espigas temporomediales derechas y aisladas ondas delta bifrontales.
PET: hipocaptación del lóbulo temporal derecho. El paciente fue implantado con electrodos subdurales, cubriendo neocorteza temporal incluida área opercular, área temporobasal, área frontobasal y convexidad frontal anterior. En el VEEG se registraron varias crisis convulsivas similares a las habituales, todas con inicio en los electrodos ubicados en el área temporobasal.
Cirugía: se realizó una lobectomía temporal anterior estándar.
El paciente permanece libre de crisis hasta el momento.
Caso 2. EEG: espigas de alta frecuencia en área temporal posterior izquierda. La evaluación neuropsicológica mostró un leve retraso madurativo con afectación global en todas las áreas estudiadas.
IRM cerebral: informada como normal.
IRM funcional: con paradigma de palabra mostró dominancia derecha
PET: hipometabolismo, en área temporal posterior izquierda.
El paciente fue implantado con grillas subdurales, cubriendo neocorteza temporal incluyendo área opercular, área temporobasal, área frontobasal, y convexidad frontal posterior. Los hallazgos de la SEEG evidenciaron el origen de las crisis en el lóbulo temporal basal y neocorteza temporal posterior.
Cirugía: se realizó una lobectomía temporal anterior estándar izquierda con prolongación de la resección neocortical de 6 cm.
Paciente operado hace 15 días a la espera de los resultados de la anatomía patológica. El paciente presentó dos crisis parciales complejas en el postoperatorio inmediato, que cedieron con la reacomodación de la medicación. Actualmente sin crisis
Caso 3. VEEG: Actividad lenta frontotemporal derecha y focos de espigas temporales anterobasales en los registros interictales. El paciente presentó 2 crisis parciales complejas, una de ellas con generalización secundaria, todas de inicio temporabasal derecho.
Evaluación neuropsicológica: retraso mental leve con trastorno de memoria global con mayor afectación de la memoria visual.
IRM cerebral: normal.
PET: moderado hipometabolismo temporal derecho
Cirugía: Lobectomía temporal anterior estándar derecha
Sin resultado de anatomía patologíca ni seguimiento a largo plazo, ya que la cirugía fue realizada en el mes de julio.

DISCUSIÓN
El tratamiento quirúrgico de la epilepsia del lóbulo temporal temporal en las poblaciones adultas, ha demostrado tener excelentes resultados en el control de las crisis cuando la etiología es la esclerosos mesial temporal.
En las poblaciones pediátricas los resultados son equivalentes con etiologías diferentes: gliomas de bajo grado y malformaciones del desarrollo cortical equiparan a la esclerosis medial en frecuencia.
La selección de los candidatos para cirugía se basa clásicamente en la congruencia de cuatro tópicos:
1. Clínica
2. Imágenes
3. Hallazgos neurofisiológicos
4. Valoración neuropsicológica.
En la última década la importancia de las neuroimágenes ha sido fundamental para el diagnóstico de lesiones potencialmente epileptogénicas. La incorporación de la resonancia de alta definición, sobre todo las de 3 teslas, ha reducido sustancialmente el número de epilepsias no lesionales, aquellas en las que la IRM de alta definición no evidencian patología. Sin embargo un porcentaje reducido de pacientes, pese a ser estudiados con IRM de alta definición y calidad no muestran lesiones estructurales.
En este particular grupo de pacientes, el PET ha sido de utilidad para confirmar áreas de hipometabolismos congruentes con la clínica y la neurofisiología.
Actualmente hay evidencia científica que avala lo antedicho con resultados a largo plazo similares a las series con evidencia de lesión en la IRM.
En nuestra pequeña serie, los dos pacientes pediátricos fueron implantados para confirmar la congruencia necesaria para realizar cirugía receptiva, el adulto, basado en la experiencia adquirida y los hallazgos bibliográficos fue sometido a una cirugía directa sin implantes de electrodos.
El síndrome mesial temporal en general tiene características específicas, que permiten una clara orientación diagnóstica.
Los antecedentes de crisis febriles en la infancia, las clásicas auras epigástricas, asociado a crisis parciales complejas, con automatismos oroalimentarios, ruptura del contacto, movimientos distónicos contralaterales con a sin generalización secundaria, asociados a hallazgos neurofisiológicos característicos, y con signos en las neuroimagenes de esclerosis mesial temporal, en un contexto de crisis refractarias, avalan el tratamiento quirúrgico como la mejor opción terapéutica, con resultados que van desde 60% al 80% de
pacientes libres de crisis.
El PET ha demostrado tener una clara relación con la región epiletogénica primaria, que lo transforma en una opción válida como complemento para pacientes que no tienen una clara lesión estructural en la IRM.
Nuestros pacientes tienen un plazo de seguimiento muy corto, lo que impide sacar conclusiones en relación a los resultados a largo plazo, sin embargo la bibliografía avala la utilidad del PET como complemento de las imágenes convencionales.

CONCLUSIÓN
En aquellos pacientes que por clínica y neurofisiología se sospecha una epilepsia del lóbulo temporal, pero en las imágenes de IRM no se evidencian lesiones estructurales, el PET puede jugar un rol fundamental para definir y completar el diagnóstico.

Bibliografía

1. Henry T, Roman D. Presurgical epilepsy localization with interictal cerebral dysfunction. Epilepsy Behav 2011; 20 (2): 194-208.
2. Hogan R, Carne R, Kilpatrick C, Cook M, Patel A, King L, O'Brien T. Hippocampal deformation mapping in MR! negative PET positive temporal lobe epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79(6): 636-40.
3. MRI negative PET positive temporal lobe epilepsy: a distinct surgically remediable syndrome. Brain 2004; 127: 2.276-85.