Clipado Parcial de Vaso Receptor Asociado a Sutura Microvascular. Modelo Experimental en Ratas.

Rey Argent Neuroc 2011; 25: 97

CLIPADO PARCIAL DE VASO RECEPTOR ASOCIADO A SUTURA MICROVASCULAR.
MODELO EXPERIMENTAL EN RATAS.

Javier Goland¹, Luis A. Domitrovic¹, María Paula Ypa¹, Alfredo J. Guiroy¹,
Patricia A. Arce², Marcial Sánchez Negrette³

¹Sección Vascular, División Neurocirugía, Hospital de Clínicas, Universidad de Buenos Aires. Buenos Aires,
Argentina. ²Servicio de Ecografía del Departamento de Imágenes. Hospital de Clínicas, Universidad de Buenos
Aires. Buenos Aires, Argentina. ³Cátedra de Patología General y Sistemática. Facultad de Ciencias Veterinarias.
Universidad Nacional del Nordeste. Corrientes, Argentina.

ABSTRACT
Objective. To determine the possibility of partial clamping and maintaining small arteriesflow within them with a modffied clip. To perform an end to side anastomosis in an artery partially clamped and demonstrate its permeability.
Method. Partial carotid clamping in rats and intraluminalflow measurement. End to side anastomosis suture of the vessels clamped. Histopathologic study of the brains.
Results. The persistence offlow during partial clamping of the vessel. Anastomosis remained permeable after the procedures. Eas confirmed no signs of ischemia in brainsfixed were reported.
Conclusion. This modffication in the clip allows an end to side anastomosis with partial clamping of the recipient vessel, keeping the flow within it, in small vessels.
Key words: vascular anastomosis, modjicated clip, partial campling

Correspondencia: javiergoland@gmail.com
Recibido: junio de 2011. Aceptado: julio de 2011.

INTRODUCCIÓN

La cirugía de revascularización cerebral con sutura vascular cerebral comenzó a partir de los primeros reportes de Yasargil^1,2. La técnica de anastomosis intracraneana descripta requiere de la oclusión del vaso receptor con clipado transitorio completo proximal y distal a la sutura y no ha variado demasiado desde su descripción, preocupando siempre la necesidad de minimizar el tiempo de clampeo para evitar la isquemia del tejido. El tiempo máximo de oclusión de vasos cerebrales según la literatura revisada varía en un rango de 10 a 120 minutos. La falta de consenso respecto al tiempo
máximo tolerable de clipado y la imposibilidad de determinar con precisión, en forma intraoperatoria, la injuria por hipoflujo, llevó a la búsqueda de estrategias para evitar el clampeo completo del vaso receptor. El desarrollo de la técnica de anastomosis con incisión del vaso por láser excimer³, o la utilización de un microshunt de silicona a nivel intraluminal durante la realización de la sutura4 constituyen ejemplos de estos intentos para evitar la oclusión de los vasos. No obstante, no existe aún una técnica aceptada en forma generalizada que asegure evitar isquemia en el tejido irrigado por el vaso
receptor secundario al clampeo transitorio del mismo, aunque es preciso aclarar que tampoco existen informes sobre la incidencia de esta complicación.
Este trabajo de cirugía experimental aplicada tiene como objeto describir el uso de un clip para aneurismas modificado que permita realizar una sutura vascular sin oclusión completa de la arteria a suturar.

OBJETIVOS

1. Comprobar la presencia de flujo sanguíneo intravascular en arterias menores a 2 mm de diámetro durante el clampeo parcial de la misma con un clip para aneurismas cerebrales modificado.
2. Realizar una anastomosis lateroterminal durante el clampeo parcial del vaso y verificar la permeabilidad de la anastomosis del mismo luego del procedimiento.

MATERIAL Y MÉTODO

Se utilizaron 8 ratas Wistar de 3 meses de vida (peso medio 300 gr). Se utilizaron clips para aneurisma cerebral de aleación de Titanio Ti6AI4V (normas ISO), que fueron modificados utilizando un torno con fresa comedora tipo balón afinando la porción media de una de las superficies de las patas y generando una cara cóncava que permite una menor superficie de contacto del clip con el vaso a clampear (Fig. 1). Los procedimientos se realizaron bajo microscopio quirúrgico bajo objetivo de 16x. Las suturas utilizadas para la anastomosis vascular fueron Ethilon Nylon 9-0 BV130-5.
El control por Doppler se realizó con un equipo con transductor lineal de 13 MHz. Se realizó color-Doppler power con medición de velocidad sistólica y medición de diámetros de las arterias.
Todos los animales fueron anestesiados con ketamina (0,4-0,6 ml) y diazepam (0,1-0,3 ml) por vía intraperitoneal. Una vez lograda la hipnosis, se procedió al esquilado de la región cervical ventral. Previa asepsia y antisepsia y bajo anestesia local, se realizó incisión sagital ventral desde el mentón hasta el mango esternal. Se disecaron los planos hasta exponer ambas carótidas. Una vez expuesto el vaso, se procedió a reparar el mismo con una banda de látex y luego realizar en tres animales el clipado parcial, colocando el clip en forma longitudinal al vaso durante 30 minutos (Fig. 2). Se realizaron las mediciones de flujo por ecografía Doppler durante el clampeo y después del mismo. Por otro lado, en dos animales se realizó el clipado total durante el mismo lapso de tiempo colocando el clip en forma transversal al vaso. Finalmente, se retiró el clip y se realizó cierre por planos.
En otros tres animales se realizó además una sutura término-lateral con injerto homólogo a la carótida común derecha, con clampeo parcial del vaso receptor (Fig. 3). Luego de realizar la sutura, se evaluó la permeabilidad de la misma a través de la observación de flujo de sangre dentro de la luz, clampeando en forma alternativa proximal y distal a la sutura realizada. Todos los animales estudiados fueron sacrificados a las 48 hs postprocedimiento, con posterior fijación de los cerebros en solución de formol al 10% y análisis histopatológico.

Fig. 1. En la imagen superior se observa dibujo de la vista superior y lateral del clip modificado. En la imagen inferior se observa lafoto de la cara lateral del clip utilizado en el trabajo.

Fig. 2. A. Se observa el clip modificado colocado en la arteria carótida derecha. B. Se separa el clip y la arteria para mostrar la luz inferior del vaso permeable.

Fig. 3. Se observa la sutura lateroterminal con injerto en la arteria parcialmente clampeada.

Cuadro 1

RESULTADOS
Los estudios Doppler demostraron la presencia de flujo durante el clampeo parcial de las arterias carótidas. El cuadro 1 muestra las mediciones de flujo, realizado en los animales a los que se les realizó sólo clampeo parcial transitorio de las arterias carótidas derecha y en la no clipada (carótida izquierda). En las arterias clipadas se midió el flujo en el segmento proxinial al clip (preclip), el segmento del clip (intraclip) y distal al mismo (postclip). Además se midió el flujo en los mismos vasos sin clipar.
El diámetro intraluminal promedio las arterias estudiadas fue de 0,7 mm medido por Doppler. La velocidad de flujo sistólica y diastólica sin colocación del clip fue de 19,66 y 11,33 cm/seg respectivamente. La velocidad de flujo sistólica y diastólica con el clipado parcial fue de 11,33 y 5,33 respectivamente.
En los animales en los cuales se realizó la sutura término-lateral, se comprobó la permeabilidad de la misma por visión directa del llenado de la arteria con clampeo en forma alternante distal y proximal a la sutura.
El estudio anatomopatológico de los cerebros no evidenció lesiones isquémicas en ninguno de los animales.

DISCUSIÓN
El cerebro constituye un órgano muy sensible a hipoxia. Se ha demostrado que un período de cinco minutos de isquemia es suficiente para producir daño neuronal irreversible en algunas áreas vulnerables del cerebro, mientras que los astrocitos sufren daño después de un período isquémico de 30 a 60 minutos. Por otra parte, un modelo de isquemia generada por oclusión de la arteria cerebral media demostró que unperíodo isquémico de 40 minutos es suficiente para producir muerte neuronal y aproximadamente 360 minutos para daño astrocítico^3-7. Por lo tanto, no existen actualmente datos que permitan establecer fehacientemente la resistencia del cerebro a la isquemia producida por una oclusión vascular prolongada.
Ciertas patologías neuroquirúrgicas requieren la oclusión transitoria o definitiva de una arteria cerebral. La revascularización del territorio afectado realizada a través de microcirugía conlleva en su técnica la necesidad de realizar clipados completos transitorios de arterias cerebrales. Esta oclusión determina muchas veces la pérdida total de flujo en el territorio distal al vaso cuando se trata de circulación terminal, por lo que la posibilidad de realizar la misma técnica con el flujo conservado podría ayudar a disminuir la morbilidad.
Akay describió una técnica de anastomosis términolateral con clipado parcial del vaso receptor, demostrando la posibilidad de realizar la sutura en 40 vasos de preparados anatómicos cadavéricos y en una rata. Esto demostró la factibilidad de sutura vascular en vasos formolizados, aunque no se objetivó el flujo en el vaso parcialmente clipado⁸.
Otra forma de realizar la sutura con el vaso permeable lo constituye la técnica descripta por Tulleken, quien realiza la incisión en el vaso receptor con láser excimer luego de haber suturado la arteria sin necesidad de clampeo de la misma aunque con el requerimiento de obtener la tecnología láser, la limitación de tener que realizar siempre la sutura distal al injerto como primer paso, la posibilidad de realizarlo en vasos de calibre mayor de 3 mm y que el clásico patrón de alineación intima-intima no se realiza⁹.
Krishnan et al describen una técnica la cual consiste en insertar un microcatéter de silicona flexible en el lumen del injerto que es introducido en la arteriotomía realizada en arteria aorta de la rata, clampeada en forma próxima y distal. Posteriormente, se retiran los clamps y se procede a la realización de la sutura. Una vez realizada la misma, se realiza una incisión a nivel del injerto, se retira el microcatéter a través de la misma, se clampea el injerto y se sutura. Presenta la desventaja de que en el primer paso de colocación del microshunt se necesitan aproximadamente unos 4 minutos de clampeo total y que el flujo a través del microshunt es menor que el flujo normal⁴.
En el presente trabajo pudo objetivarse la presencia de flujo en tres arterias de un calibre similar al del segmento M2 de la arteria cerebral media, mediante el clampeo parcial longitudinal del mismo con un clip de Yasargil modificado. Además, se realizó en tres especímenes una sutura término-lateral del vaso clampeado con persistencia del flujo en el vaso receptor durante el procedimiento y una vez concluido el mismo. Los casos controles se realizaron en 2 animales a los que se le realizó la exposición quirúrgica de la carótida con clipado total durante 30 minutos y posterior cierre según técnica.
Los estudios histopatológicos en los cerebros fijados de los animales con clampeo parcial y total no mostraron lesiones isquémicas en ninguno de ellos. Esto puede deberse a que la circulación carotídea no constituye circulación terminal cerebral y la presencia de comunicaciones a través del Polígono de Willis pudieron evitar la isquemia en los animales a los que se les realizó clampeo total transitorio.

CONCLUSIÓN
La modificación del clip de Yasargil realizada en el presente estudio permite realizar un clipado parcial de pequeños vasos con persistencia de flujo intraluminal.
Es posible realizar una sutura término-lateral en vasos de calibre similar al de la arteria cerebral media sin necesidad de realizar un clipado completo de la misma.

Bibliografía

1. Yasargil MG. Microsurgery applied to Neurosurgery. GeorgThieme, Stuttgart.1969.
2. Cure GC, García N, Gómez H, Quiñones GP, Bermúdez JC. Entrenamiento en LAboratorio de Microcirugía para la revascularización Cerebral. Rey Chil Neurocirug 2010; 34: 58-65.
3. Lavine SD, Masri LS, Levy ML, Giannotta SL. Temporary occlusion of the middle cerebral artery in intracranial aneurysm surgery: time limitation and advantage of brain protection. J
4. Neurosurg 1997; 87: 817-24.
5. Samson D, Hunt B, Bowman G, Mootz L, Krippner W, Meyer Y et al. A clinical study of the parameters and effects of temporary arterial occlusion in the management of intracranial
6. aneurysms. Neurosurgery 1994; 34: 22-7.
7. Charbel FT, Ausman J, Días FG, Nakik JM, Dujovni M, Sanders J. Temporary clipping in aneurysm surgery: techniques and results. Surg Neurol 1991; 36: 83-90.
8. Jabre A, Symon L. Temporary vascular occlusion during aneurysm surgery. Surg Neurol 1987; 27: 47-63.
9. Suzuki J, Kwak R, Okudaira Y. The safety time limit of temporary clamping of cerebral arteries in the direct surgical treatment of the intracranial aneurysm under moderate hypotermia. Brain
10. Nerve 1973; 25:407-16.
11. Akay KM. End-to-Side Anastomoses in Sivall Arteries with Partial Lateral Clipping. An Experimental Study. Minim Invas Neurosurg 2003; 46: 22-8.
12. Tulleken CA, Verdaasdonk RM, beck RJ, Mali WP: The modified excimer lasser-assited high-flow bypass operation. Surg Neurol 1996; 46: 424-9.
13. Krishnan KG, Tsirekidze P, Pinzer T, Schackert G. A novel Mínimally Occlusive Microvascular Anastomosis Technique Using a Temporary Intraluminan Shunt: A Prospective Brain
14. Ischemia Time During Suferficial Temporal Artery-To-Middle Cerebral Artery Bypass. Neurosurg 2005; 57: 191-8.