Título
Resúmenes de Trabajos Libres. Trabajos de Presentación en Panel.
Texto
53º JORNADAS DE NEUROCIRUGÍA NEUROPINAMAR 2011
1 al 3 de diciembre de 2011 Hotel del Bosque, Pinamar
RESÚMENES DE TRABAJOS LIBRES
TRABAJOS DE PRESENTACIÓN EN PANELPATOLOGIA VASCULAR
Hematoma subdural espontáneo supra-infratentorial
J.H. MOYA, J. LLORENTE MARTINEZ, J. ITURRIZAGA, F. MARTÍNEZ, J. REGO, J. MERCURI
Hospital Interzonal General de Agudos "Prof. Dr. Luis Güemes" Haedo, Provincia de Buenos Aires
Objetivo. Presentar un caso de HSD en fase aguda no traumático de ubicación supra-infratentorial izquierdo, como complicación de la terapéutica fibrinolítica en un paciente con IAM. Analizar presentación clínica de estos hematomas, sitios de sangrado habitual, así como la evolución y estudio etiológico asociado necesario, ya que constituye una entidad patológica claramente conocida pero de rara o muy baja ocurrencia.
Descripción. Paciente de 63 años de edad sin foco neurológico, con antecendes de HTA y angioplastia coronaria, con angor de 4 horas de evolución, elevación del segmento sr en cara inferior y elevación de enzimas cardíacas a quien se le indica tratamiento fibrinolítico, que luego de la administración intercurre con deterioro rostrocaudal y midria sis izquierda. TAC de encéfalo simple HSD eii fase aguda supra-infratentorial izquierdo, signos de herniación encefálica e hipertensión endocraneana secundaria.
Intervención. Se realizó tratamiento quirúrgico abordando los espacios supra e infratentorial (craniectomía descompresiva izquierda más evacuación de HSD de convexidad izquierda y craniectomía suboccipital izquierda más evacuación de HSD de fosa posterior). Con adecuada resolución neuroquirúrgica pero con evolución tórpida.
Conclusión. Los HSD espontáneos (no traumáticos) constituyen una patología claramente conocida pero de rara o muy rara ocurrencia; la edad de presentación generalmente se estima entre la 5ta y 7ma década de vida, con su mayor predominancia en el sexo masculino; constituiría en las distintas series entre el 0,7% y el 4,9% de todos los HSD. Es posible a veces identificar una causa asociada, aunque en muchos de ellos ésta no se encuentra; pueden presentarse en etapa aguda, subaguda o crónica, en general evolucionan mejor que los HSD de origen traumático siempre que no haya un tratamiento anticoagulante o antiagregante indicado por el profesional de la salud siguiendo protocolos terapéuticos como el caso de nuestro paciente. El outcome está íntimamente relacionado al estado neurológico preoperatorio y a la oportunidad de su resolución quirúrgica.
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Utilidad de la endoscopia en la microcirugía aneurismática cerebral
F.A. MANNARÁ, C.VÁZQUEZ, J. GARDELLA
Clínica Ciudad de la Vida, Buenos Aires
Objetivo. Describir la utilidad de la asistencia endoscópica en el clipado de aneurismas cerebrales.
Material y método. Se presentan dos pacientes con aneurismas cerebrales en distintas localizaciones, los cuales fueron operados con microcirugía con asistencia endoscópica. El primer caso fue un aneurisma silviano complejo con sectores de calcificación y el segundo caso corresponde a un aneurisma coroideo anterior previamente embolizado, con recanalización al mes del procedimiento, por lo cual se clipó y resecó el domo con los coils de la adventicia.
Resultados. El clipado aneurismático fue satisfactorio en ambos pacientes, siendo la endoscopía útil en corroborar el correcto posicionamiento del clip, evitando perforantes o colaterales. La evolución clínica de ambos pacientes fue excelente.
Conclusión. La endoscopía asistida resultó útil para visualizar aquellas áreas cerebrales ocultas al microscopio quirúrgico, permitiendo el correcto clipado aneurismático.
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Embolización con ONIX de una malformación arteriovenosa (MAV) medular cervical
L. LANGHI, R. LANGHI, A. MUSACCHIO
Sanatorio Santa Fe, Santa Fe
Objetivo. Presentar un caso de embolización con ONIX de una MAV medular cervical
Descripción. Se presenta el caso de un paciente que ingresa por guardia con deterioro del sensorio, cuadriparético y en opistótonos. La TAC reveló hemorragia subaracnoidea intracraneal y la IRM evidenció una lesión vascular en la región cervical. El paciente permaneció en UTI y cuando se estabilizó clínica y neurológicamente fue derivado a nuestro centro donde se realizó una ASD que confirmó la presencia de una MAV medular cervical aferenciada por la arteria cervical ascendente con un nido pial y un drenaje venoso ascendente hacia los senos de la base del cráneo.
Intervención. Se realizó tratamiento mediante embolización de la MAV con ONIX, logrando una oclusión satisfactoria y sin complicaciones. Se realizó cateterismo superselectivo con microcateéter de los pies arteriales aferentes a la MAV, ramos de la arteria cervical ascendente derecha y se procede a embolizar con ONIX, logrando ocluir la MAV sin complicaciones. El paciente presentó una evolución favorable y fue dado de alta deambulando con dificultad pero por sus propios medios.
Conclusión. Las MAV medulares cervicales cuando sangran presentan una alta morbimortalidad y un alto riesgo de resangrado por lo que requieren tratamiento precoz. La embolización con ONIX es un método seguro y eficaz que aun con oclusiones parciales disminuye la posibilidad de resangrados y los fenómenos de robo modificando la evolución natural de la enfermedad.
PATOLOGÍA TUMORAL
Meningiomas atípicos y anaplásicos: ¿un aumento en su incidencia?
S. ERICE, E. VÁZQUEZ, K. BREITBURD, R. MENÉNDEZ, H. DILLON
Hospital Alemán de Buenos Aires
Objetivo. Evaluar el aumento en la incidencia de meningiomas atípicos y anaplásicos (grado II y III de la OMS), su edad de presentación, comparación con estadísticas de referencia y la respuesta a los tratamientos realizados.
Material y método. Se realizó un estudio retrospectivo de los pacientes intervenidos quirúrgicamente durante el periodo enero 2010 - octubre 2011 con anatomía patológica confirmada para tumores meníngeos. Se calculó la incidencia en la población, porcentaje de meningiomas grado II y III, su edad de presentación y la respuesta a los distintos esquemas de tratamiento.
Resultados. De 10 pacientes intervenidos: 6 correspondieron a grado I, 1 a grado II y 3 a grado III. Edad media de presentación: 51,1 años. Para los meningiomas benignos: fue 57 años, para los atípicos de 31 años y para los anaplásicos de 46 años [33- 57]. En la totalidad de los casos se realizó exéresis quirúrgica macroscópica total, realizándose un control con RMN de encéfalo con gadolinio antes de las 72 hs. Se observó recidiva en 2 de los 3 meningiomas anaplásicos luego del tratamiento, decidiéndose una nueva intervención quirúrgica.
Conclusión. Observamos llamativamente en este último año la aparición de meningiomas atípicos y anaplásicos en pacientes jóvenes (media 42,25 años); un aumento de la incidencia en nuestra población, constituyendo el 40 % de los mismos. El tratamiento de elección es la cirugía, seguida de radioterapia. En casos de recidivas se resolvió con una nueva intervención quirúrgica. Se encuentra en evaluación la quimioterapia con octreotide.
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Glioblastoma multifocal sincrónico, presentación de dos casos y revisión bibliográfica
C. GUERRA, F. NAVALLAS, C. PIERONI, C. DRINKOVICH, L. GALOSI, J. MERCURI
HIGA Prof Dr. Luis Güemes, Haedo
Objetivo. Presentar dos casos de glioblastoma multiforme inultifocal y hacer una revisión bibliográfica de su forma de presentación y diagnóstico.
Descripción. Caso 1: FR femenina de 54 años consulta por hemiparesia leve izquierda. Ingresa por LOE múltiple.Caso 2: SC femenina de 55 años consulta por desorientación.TAC evidencia LOE cerebral multiple. Ambas se estudian con IRM de encéfalo que evidencia una lesión frontal y otra temporal, heterogéneas, que captan contraste periférico y ejercen efecto de masa. Screening oncológico e infectológico negativos.
Intervención. Caso 1. Se realiza biopsia de lesión frontal derecha. Anatomía patológica: glioblastoma multiforme. Completa radioterapia y quimioterapia. Sobrevida actual 7 meses. Caso 2. Se realiza biopsia de lesión temporal izquierda. Anatomía patológica: glioblastoma multiforme. Se deriva a oncología. La paciente discontinua el tratamiento. Sobrevida 3 meses.
Conclusión. La diseminación del glioblastoma multiforme puede presentarse al momento del diagnóstico o durante su progresión. A pesar de su inusual presentación, como lesiones múltiples, debe ser tenida en cuenta a fin de diferenciarlas de metástasis o infecciones para arribar al correcto diagnóstico y diagramar la conducta terapéutica.
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Metástasis eerebelosa de un tumor de tiroides
J. BOLZANI, E. JAQUELINE, R. MENENDEZ, H. SOLÉ
Sanatorio Julio Mendez
Objetivo. Presentamos este trabajo dada la poca frecuencia del hallazgo de anatomía patológica tras la resección quirúrgica de un tumor cerebeloso en una paciente sin tumor primario conocido.
Descripción. Consulta en nuestro servicio paciente de sexo femenino, 52 años, fumadora, sin antecedentes patológicos relevante, por cefalea intensa, que no cede con analgésicos comunes, acompañada de mareos e inestabilidad en la 'lucha. Se le realiza TAC de encéfalo que evidenció imagen hipodensa en fosa posterior con edema perilesional y compresión de IV ventrículo. La IRM evidenció la imagen con realce tras la administración de gadolinio, hipointensa en T1 e hiperintensa en T2. Se indica cirugía.
Intervención. Se le realiza un abordaje suboccipital de línea media, craniectomía y exéresis del tumor. Con adecuado plano de clivaje, de consistencia duroelástica. Se envía la muestra a anatomía patológica. La paciente se recupera en Uti.
Conclusión. La paciente cursó su postoperatorio sin complicaciones y los estudios de imágenes para screening de tumor primario no arrojaban resultados positivos. Finalmente la anatomía patológica evidenció que se trataba de una metástasis carcinoma papilar de tiroides y lo mismo mostró la PAAF de esta glándula. Se trata de una patología poco frecuente dentro de los secundarismos de fosa posterior.
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Quiste epidermoide intradiploico de hueso temporal: reporte de un caso
R. MENÉNDEZ, K. BREITBURD, S. ERICE, E. VÁZQUEZ, H. DILLON
Hospital Alemán de Buenos Aires
Objetivo. Presentar un caso infrecuente de quiste epidermoide intradiploico de calota craneal y analizar las características clínicas, radiológicas y tratamiento de estas lesiones.
Descripción. Paciente femenina de 51 años que consultó por cefalea crónica y masa palpable en cuero cabelludo. Examen neurológico normal. En TAC cerebral se evidencia una lesión osteolítica hipodensa a nivel témporo-occipital derecho. En IRM se observa una lesión expansiva hipointensa en Ti e hiperintensa en T2 y FLAIR.
Intervención. Se realizó remoción completa de la lesión incluyendo la cápsula y craneoplastía del defecto óseo resultante. El diagnóstico histopatológico fue quiste epidermoide. El caso expuesto presentó una evolución clínica y aspecto radiológico característicos similares a los descriptos en la literatura.
Conclusión. Los quistes epidermoides intradiploicos son menos frecuentes que la variedad intradural. En ciertos casos pueden alcanzar gran tamaño provocando síntomas focales o hipertensión endocraneana.E1 diagnóstico se basa en la adecuada interpretación de los estudios radiológicos. El tratamiento de elección es la remoción completa del quiste con su capsula para evitar recurrencias.
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Vasculitis cerebral primaria seudotumoral: reporte de un caso
E. DIMAS CEJAS, E. G. ROTTINO
Hospital San Luis, Provincia de San Luis
Objetivo. Presentación de un caso de vasculitis primaria del SNC seudotumoral.
Descripción. Paciente femenina de 28 años que presenta cuadro de cefalea y hemiparesia izquierda rápidamente progresiva, con imagen en IRM de lesión expansiva frontoparietal derecha.
Intervención. Se realizó craneotomía y exéresis de lesión frontoparietal derecha con diagnóstico presuntivo de tumor cerebral. La anatomía patológica reveló el diagnóstico de vasculitis cerebral primaria seudotumoral. Se completó tratamiento con corticoides con buena respuesta. Seguimiento a 2 años del tratamiento sin recaídas.
Conclusión. La vasculitis primaria de SNC es una entidad infrecuente con sintomatología poco específica y estudios por imágenes no concluyentes, por lo que se debería tener presente sobre todo en la forma de presentación seudotumoral, en el diagnóstico diferencial de patologías más comunes. El diagnóstico específico brinda la posibilidad de tratamiento mejorando la evolución de dicha enfermedad.
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Papiloma atípico de plexo coroideo: reporte de un caso
R. JALIL, F. PU EYRRE DON , D. VELÁZQUEZ, B. TRAMUNT, O. GLORIEUX, V. MUÑOZ
Hospital de Niños de la Santísima Trinidad, Córdoba
Objetivo. Presentar un paciente con papiloma atípico de plexo coroideo (PAPC).
Descripción. Niña de 1 año que ingresa con sindrome de hipertensión endocraneana (SHE). Una TAC cerebral mostró una lesión intraventricular occipital izquierda, otra en cisterna pontocerebelosa derecha e hidrocefalia.
Intervención. Se realizó Craneotomía y exéresis completa de lesión occipital. El 7° día postoperatorio presentó SHE. La TAC mostró hidrocefalia. Se colocó derivación ventricular externa y posteriomente derivación ventriculo peritoneal. Anatomía patológica informó PAPC con LCR negativo. La IRM de estadificación mostró infiltración leptomeningea y masa tumoral en cono y cola de caballo. Se inicicó tratamiento quimioteraápico.
Conclusión. El PAPC es una entidad infrecuente que puede estar diseminada al momento del diagnóstico. A pesar de la exéresis completa del tumor y el tratamiento coayuvante, el pronóstico es ominoso.
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Gliomatosis cerebri: a propósito de un caso
II. LONGUINHO, A. TELLO BROGIOLO , C. PIERONI , C. TORNESELLO, J. Em M ERI C I I , D. DEMARCHI , M. D'AGUSTINI, M. FERREYRA
Hospital de Niños "Sor Maria Ludovica" de La Plata
Objetivo. Presentar un caso de gliomatosis cerebri en un joven de 14 años y revisar la biliografía.
Descripción. Presentamos el caso de un paciente de 13 años de edad, que consulta con síndrome de hipertensión endocraneana, confi rinando el diagnóstico de hidrocefalia comunicante aguda por TAC de encéfalo.
Intervención. Se coloca shunt de derivación ventrículo peritoneal. Concomitantemente manifiesta cuadro de lumbociatalgia, que no cede con AINES. Se solicita RMN encefalomedular y centelloagrama óseo, con resultado normal. Debido a dicho cuadro se indica tratamiento del dolor y se otorga alta hospitalaria. El paciente reingresa con hemiparesia faciobraquio- crural izquierda que resuelve ad-integrum en 48 horas. Se reiteran estudios de imágenes, observándose en TAC de cerebro simple aplanamiento de surcos de hemisferio cerebral derecho y en IRM leve engrosamiento dural homolatera I. Se realiza PL donde se informa presencia de células a naplásicas. Por tal motivo se practica biopsia quirúrgica obteniendo el diagnóstico de gliomatosis cerebri. Actualmente el paciente se encuentra bajo tratamiento oncológico.
Conclusión. La gliomatosis cerebri es una entidad de difícil diagnóstico debido a su signosintomatología imprecisa y a las pobres y sutiles manifestaciones neurorradiológicas.
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Tumor rabdoide/teratoide atípico: a propósito de 1 caso
G. BAIKAUSKAS, O. TROPEA, W. VALLEJOS, M. ESPECHE , L. LUQUE , J. LAMBRE
Hospital El Cruce Alta complejidad, Florencio Varela
Objetivo. Presentar un caso de lesión tumoral frontal de presentación atípica y revisar la bibliografía del tema.
Descripción. Paciente masculino de 20 años de edad, que consulta por crisis convulsivas de varios meses de evolución refractarias al tratamiento médico sin alteraciones al momento del examen neurológico. Los estudios por imágenes revelaron la presencia de una lesión frontal esférica de 10 cm de diámetro, de características homogéneas circunscriptas por una capa de tejido calcificado.
Intervención. Fue intervenido quirúrgicamente realizándose la f,xéresis completa de la lesión mediante un abordaje bicoronal. El análisis anatomopatologico reveló tumor rabdoide/teratoide atípico.
Conclusión. El tumor rabdoide/teratoide atípico presenta una muy baja frecuencia entre los tumores del SNC. Resulta atípico en este caso por la edad del paciente, su forma de presentación y su mal pronóstico.
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Endocordoma suprainfratentorial en enfermedad de Ollier. Reporte de un caso
Y. SLAME, B. PERALTA, WALTER DIEGO, L. LAFFITTE , W. BRENNAN
Hospital de Trauma y Emergencias Dr. Federico Abete, Pablo Nogués
Objetivo. Presentar un caso de enfermedad de ollier.
Descripción. Paciente femenina de 52 años con diagnóstico de Enfermedad de 011ier, que consulta por cefalea recurrente y parálisis facial periférica, secundaria a un proceso expansivo a nivel de la región pontocerebelosa izquierda extendida hasta el seno cavernoso hopmolateral.
Intervención. La paciente fue intervenida, realizándose un doble abordaje supra e infratentorial con buena evolución postoperatoria. La anatomía patológica confirmó el diagnóstico de condroma intracraneal.
Conclusión. Los encondromas intracraneanos en la Enfermedad de 011ier son tumores raros, que presentan buena evolución local luego del tratamiento quirúrgico.
PATOLOGÍA DE COLUMNA
Sarcoma granulocítico espinal como forma de presentación de la leucemia rnieloide aguda.
C. CALZON E , S. JAIMOVICH , S. DRIOLLEET, S. FI G U RELLI , M. GUEVARA, J. GARDELLA
Hospital Juan A. Fernández, Buenos Aires
Objetivo. Presentar un caso de cloroma espinal (sarcoma granulocítico) en un paciente sin diagnóstico previo de leucemia mieloide aguda (LMA).
Descripción. Presentamos el caso de un varón de 37 años, sin antecedentes patológicos que se interna por dolor lumbar y debilidad progresiva de MMII de 3 meses de evolución con empeoramiento agudo de la sintomatología en las 24 hs previas a su ingreso. Al examen físico presentaba paraparesia severa, nivel sensitivo D7 y globo vesical. En la IRM se observaba lesión expansiva intracanal en los niveles D5-D6 y L4-L5.
Intervención. Se le realizó una laminectomía descompresiva D5-D7 y exéresis tumoral. La anatomía patológica informó sarcoma granulocítico. El paciente desarrolló a posteriori bicitopenia y la citometría de flujo de sangre periférica fue compatible con LITA subtipo 3 (leucemia promielocítica) de la FAB.
Conclusión. El sarcoma granulocítico se presenta en el 3 al 9% de los casos de LMA. La columna espinal al igual que otros órganos puede verse afectada. Habitualmente se presenta en el contexto de una LMA ya conocida, siendo excepcional como forma de presentación de dicha enfermedad.
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Absceso epidural espinal por Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (SAMR-AC): Nuestra experiencia
J.I. PALEO, L. FERRUCCI, F. MORÓN, A.M. NOCERA ALBERTO, J.M. CÓNDORI, N. KUSZNIR
HIGA Vicente López y Planes. General Rodríguez
Objetivo. Describir 3 casos de absceso epidural espinal debidos a Staphilococcus aureus.
Material y método. Estudio observacional con revisión de Historia clínica y actualización bibliográfica.
Resultados. Se describen 3 casos de AEE de localización dorsal en un período de 6 meses, que ingresaron por paraparesia progresiva, con antecedente en todos ellos de dorsalgia en el mes previo al ingreso y forunculosis. Todos fueron sometidos a intervención quirúrgica, realizándoseles laminectomía, evacuación y toma de muestra para cultivo con aislamiento de SAMR-AC. Recibieron tratamiento ATB (vancomicina o cotrimoxazol), sobreviviendo al episodio, aunque dejando secuelas neurológicas de grado variable.
Conclusión. En ausencia de datos sobre la prevalencia de esta patología y de SAMR-AC en Argentina, es necesario considerarlo en el diagnóstico, tanto para el registro epidemiológico como para la conducta diagnóstico-terapéutica y recalcar la importancia de la descompresión quirúrgica precoz por considerarse una urgencia neuroinfectológica.
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Manejo intramuro y extramuro de la patología de la columna vertebral en el hospital de alta complejidad de la ciudad de Formosa
S. LEDESMA, R. CIVILOTTI, H. GONZA, P. NEGRI, L. VERON, J. GARDELLA
Hospital de Alta Complejidad de Formosa
Objetivo. Mostrar la implementación del protocolo de tratamiento para patología de la columna lumbar con la extensión educativa-preventiva.
Material y método. Se incluyeron en protocolo los pacientes con patología de la columna lumbar, de etiología discal, degenerativa o traumática, aguda o crónica reagudizada. Se admisionaron a los pacientes derivados de los distintos servicios del HAC y de otros centros asistenciales de referencia.
Resultados. De 77 pacientes en seguimiento por Neurorrehabilitación durante período agosto/ 10-julio /11, 47 fueron incluidos en protocolo. En el marco de los resultados, pudimos obtener: disminución o desaparición del dolor, incremento de movilidad y actividad del paciente, lograr cambios en su estilo de vida. La implementación del protocolo nos permitió: mejorar aspectos físicos y psicológicos asociados a la presencia de enfermedad, brindar herramientas de autocuidado e higiene postural, redefinir conductas terapéuticas, concientizar al paciente de aceptar la responsabilidad de su propia recuperación. Con el propósito de brindar contención se creó el Club de Columna como un programa de educación/ prevención de la patología raquídea que ofrece información adecuada de la importancia de mantener la columna sana, evitando la aparición de dicha patología o ayudando a manejarla.
Conclusión. Un abordaje multidisciplinario logra cambiar el enfoque y el tratamiento de la patología brindando soluciones, contención y prevención, con el núcleo en la participación activa del paciente.
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Rol del equipo multidisciplinario en la patologia de la columna vertebral
S. LEDESIVIA, R. CIVILOTTI, H. GONZA, F. NEGRI, L. VERÓN, J. GARDELLA
Hospital de alta complejidad de Formosa
Objetivo. Demostrar el incremento de consultas y seguimiento de los pacientes en el período agosto-2010/ julio-2011. Analizar la multiplicidad etiológica en patología de columna. Mostrar medidas terapéuticas conservadoras.
Material y método. Estudio descriptivo, se registraron ingresos de pacientes al departamento de neurociencias. Evaluados por neurocirugía se seleccionó la conducta terapéutica, quirúrgica y/o médica y se derivaron a neurorehabilitación. Luego de la evaluación clínica-semiológica por médico especialista en Fisiatría, se entregaron guía de cuidados del HAC y se decidió el plan de tratamiento.
Resultados. De los pacientes que fueron evaluados y seguidos por Neurorehabilitación, En 28 casos la conducta fue quirúrgica, en 49 casos, conservadora. Se incluyeron en protocolo de rehabilitación 47 pacientes, con buena evolución, un caso debió ser reintervenido, dos casos persistieron con síntomas menos intensos y lenta remisión. Los casos no protocolizados recibieron tratamiento médico, programa de ejercicios o tratamiento kinésico con seguimiento por Fisiatría. En 14 pacientes se realizaron bloqueos.
Conclusión. El conocimiento de la población de contar con esta posibilidad en su lugar de residencia ha incrementado en forma notable la demanda de atención, atentos a esta realidad se organizó un plan y estructura de trabajo acorde a lo que hoy se realiza en los mejores centros especializados.
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Absceso epidural lumbar espontáneo por estafilococo meticilino-resistente de la comunidad. Reporte de un caso
C. A. ZANARDI, N. A. PICARD
HIGA. "Dr. Abraham Piñeyro", Junín
Objetivo. Reportar un caso de absceso epidural lumbar espontáneo en un paciente joven y sano por un gennen resistente procedente de la comunidad.
Descripción. Paciente de 15 años de edad que ingresó por cuadro de lumbociatalgia progresiva y síndrome febril de días de evolución. La resonancia magnética mostró una colección epidural en contacto con el muro posterior de las vértebras lumbares segunda a quinta, sin compromiso de las mismas, y con compresión del saco dural.
Intervención. Fue intervenido de urgencia evacuándose la colección purulenta mediante hemilaminectornia, con remisión sintomática completa. Completó tratamiento antibiótico.
Conclusión. El SMR fue en sus orígenes un germen del ambiente hospitalario. Sin embargo, su identificación se ha ido tornando cada vez más frecuente también en la comunidad, fundamentalmente en varones deportistas jóvenes. Si bien su presencia no modifica mayormente los algoritmos diagnósticos y terapéuticos definitivos, sí debe ser tenida en consideración al iniciar el tratamiento empírico mientras se esperan los resultados de los cultivos.
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Sistema de estabilización dinámica posterior
M.J. FIGONI, E. GIACCOPUZZI, G. ESPER ROMERO, T. GONDRA, J. CASCARINO, J. BRUNI
Hospital General de Agudos D. F. Santojanni.
Objetivo. Presentar nuestra experiencia inicial, a corto plazo, con el uso del sistema de estabilización posterior dinámica B-DYN.
Material y método. Se realizó estudio retrospectivo del período 2009-2011, incluyendo 11 pacientes con patología lumbar degenerativa operados con el sistema de estabilización dinámico posterior. Se utilizó el sistema B-DYN (Implants S 14), compuesto por 3 elementos rígidos: un pistón móvil, un cilindro hueco y la barra de fijación y dos visco-elásticos: un anillo y un bloque viscoelástico. El sistema presenta un tope de seguridad de 2 mm. Permite utilizar barras y tornillos de distintos diámetros.
Resultados. La edad media fue de 52 años (rango 36-65). Predominó el sexo masculino (n=9). La sintomatología más frecuente fue radiculopatía y lumbalgia. Un paciente presentó infección postoperatoria. El seguimiento máximo fue de nueve meses (media 5 meses). La evolución clínica fue favorable.
Conclusión. Estos sistemas podrían disminuir la incidencia de degeneración del segmento suprayacente postartrodesis; en base a su capacidad de conservar la movilidad, con buena absorción de las cargas en compresión, flexión y tracción. Se necesitan trabajos randomizados a largo plazo para evaluar su eficacia.
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Sarcoma de Ewing sacro extraóseo
M. GALINDEZ, R. CORREA, R. ESPER ROMERO, F. ALBERIONE, O. DEL GUIDICE, J. CASCARINO
Hospital General de Agudos D. F. Santojanni
Objetivo. Presentar un caso de un paciente con sarcoma de Ewing extraóseo y realizar una revisión de la bibliografía.
Descripción. Paciente sexo masculino, de 23 años de edad, sin antecedentes de importancia, consultó por lumbalgia de 2 meses de evolución asociada a hipostesia en territorios S2, S3, S4 y S5 izquierdo. Presentó masa palpable a nivel lumbar izquierdo. La IRM de columna lumbo-sacra evidenció lesión heterogénea, a nivel S 1 -S2-S3 y centellograrna corporal total sin compromiso óseo.
Intervención. Se realizó resección quirúrgica en bloque, no observando durante la cirugía invasión ósea. Anatomía patológica: sarcoma de Ewing. El paciente evolucionó favorablemente. Se realizó tratamiento oncológico adyuvante. Sobrevida actual 13 meses.
Conclusión. El sarcoma de Ewing extra-óseo sacro representa una patología muy poco frecuente. El síntoma predominante es el dolor, sin afectación motora. Los métodos diagnósticos de elección son la IRM y el centellograma óseo. El tratamiento se basa en la resección quirúrgica, seguida de radio y quimioterapia. Los pacientes presentan una sobrevida de 80% a los 5 años con un tratamiento precoz y correcto.
PATOLOGÍA DE BASE DE CRÁNEO
Fístula de líquido cefalorraquídeo espontánea en adenomas hipofisarios: presentación de un caso
D.F. MARTINEZ, N. PENDRE, A. MINOTFI, S.I. BERNER
Hospital Santa Lucia.
Objetivo. Presentar un caso de una paciente portadora de un macroadenoma de hipófisis que presentó rinorraquia espontánea sin tratamiento previo.
Descripción. De 616 adenomas de hipófisis operados en el período 2003-2011 reportamos un caso de una paciente femenina de 34 años de edad en estudio por macroadenoma hipofisario acompañado de un cuadro referido como rinitis, de varios meses de evolución, comprobándose rinorraquia espontánea que requirió su internación. En los estudios hormonales se constató hiperprolactinemia de 1.000 mcg.
Intervención. La paciente, pese a ser un prolactinoma, debió ser intervenida quirúrgicamente por vía transesfenoidal realizándose la exéresis tumoral y la plástica del defecto óseo para reparación de la fístula. Evoluciona sin signos de fístula POP con controles posteriores sin recidiva de la misma. La anatomía patológica informó un prolactinoma. Continúa actualmente en tratamiento con cabergolina.
Conclusión. La fístula espontánea de LCR sin tratamiento previo en adenomas de hipófisis, es muy infrecuente, con muy pocos casos reportados. Su reconocimiento a través del interrogatorio del paciente es indispensable para un correcto diagnóstico y tratamiento que eviten complicaciones posteriores como la meningitis, cuadro potencialmente mortal.
PATOLOGÍA INFECCIOSA
Paracoccidioidomicosis cerebelosa. A propósito de un caso
L.FERRUCCI, JI. PALEO, L. FOLLADOR, J. BERTou, N. KUSZNIR, R. MOYA
HIGA Vicente López y Planes, General Rodríguez
Objetivo. Reportar un caso de absceso micótico primario de fosa posterior por paracoccidioides brasilensis, revisión de historia clínica, actualización bibliográfica
Descripción. Paciente de 37 años oriundo de provincia de Chaco que ingresa por guardia el día 05/08/11 con antecedente de cefalea de 8 meses de evolución que agregó en los últimos 2 meses síndrome cerebeloso izquierdo encontrándose somnoliento. La TAC de encéfalo evidenció hidrocefalia no comunicante con LOE cerebelosa hipodensa de 4 cm por 3 cm con bordes hiperdensos bien definidos en hemisferio izquierdo.
Intervención.Tras deterioro del sensorio se colocó SDVE y se realizó exéresis quirúrgica programada de la lesión, obteniéndose material purulento con cultivo positivo que informó paracoccicloides brasilensis; comenzando tratamiento con traconazol y tras tratamiento fallido se rota a anfotencina B. Se colocó SDVP no presentando complicaciones posteriores a su colocación.
Conclusión. La neuroparacoccidioidomicosis es una patología frecuente en área endémica. El diagnóstico es difícil siendo microbiológico y debe ser incluido en el diagnóstico diferencial con meningoencefalitis y tumores del SNC especialmente en pacientes provenientes de áreas endémicas y con evidencias clínicas de infección. El tratamiento quirúrgico combinado con la terapéutica antimicótica deberá ser siempre considerada en lesiones expansivas del SNC.
PATOLOGÍA FUNCIONAL
Bases anatómicas de la rizotomía dorsal: entrenamiento en el preparado cadavérico
B. TORNESELLO, M. DAGUSTINI, H.A. LONGUINFIO, C. PIERONI, D. DEMARCHI, J.P. EMMERICH, N. TELLO BROGIOLO, M.L. FERREYRA
Hospital de Niños de La Plata "Sor M. Ludovica" Cátedra de Anatomía B, FCM, UNLP
Objetivo. Realizar una disección escalonada en el preparado cadavérico de rizotomía dorsal basándose en la misma técnica realizada in vivo.
Material y método. Se utilizaron un cadáver fijado en formol con la técnica tradicional y registros fotográficos y videos de cirugías in vivo como guía para la disección. Se practicó sobre dicha pieza una laminectomía lumbar y apertura dural, se identificaron y separaron las raíces anteriores de las posteriores, se disecó la raíz posterior en sus raicillas constituyentes para su posterior sección. Cabe aclarar que por motivos didácticos se realizó una disección más ampliada que en el vivo.
Conclusión. Consideramos de mucha utilidad practicar disecciones en el cadáver de distintas técnicas quirúrgicas con el fin de articular el conocimiento neuroanatómico a la práctica quirúrgica. Debería mejorarse la accesibilidad de todo neurocirujano al laboratorio de neuroanatomía con el fin de aprender, consolidar e innovar sobre las distintas técnicas quirúrgicas.
PATOLOGÍA TRAUMÁTICA
Tratamiento quirúrgico de fracturas hundimiento craneales localizadas sobre el seno longitudinal superior
D. WELTER, Y. SLAME, B. PERALTA, W. BRENNAN, H. ASMUS, L. LAFFITTE
Hospital de Trauma y Emergencias Dr. Federico Abete Pablo Nogués
Objetivo. Presentar la evolución de una serie de pacientes con diagnostico de fractura hundimiento sobre senos venosos, que fueron tratadas quirúrgicamente.
Material y método. Se estudiaron 6 pacientes con diagnóstico de fracturas hundimiento sobre el seno longitudinal superior que fueron intervenidas quirúrgicamente.
Resultados. De los 6 pacientes estudiados, en todos se realizó una ectomía del fragmento hundido. Un paciente, presentó hemorragia activa del seno longitudinal al momento de la craniectomía, resuelta mediante packing. De la totalidad de los pacientes, solo uno presentó secuelas motoras graves debido a las lesiones secundarias del traumatismo.
Conclusión. Las fracturas hundimiento a nivel del seno longitudinal superior, pueden ser tratadas en forma quirúrgica valorando, en cada paciente, el riesgo y beneficio de la cirugía.
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Traumatismo craneoencefálico: estudio epidemiológico
S.D. ROGOVSKY, M.P. LEYES, M.N. COGO, G.A. RUSSO, A. HERNÁNDEZ, E. ECHEVERRÍA
HIGA San Martín La Plata
Objetivos. Conocer la incidencia de cada tipo de TEC en nuestra población. Medir la mortalidad en cada grupo.
Material y método. Análisis retrospectivo de historias clínicas de 1.154 pacientes que consultaron a nuestro hospital por TEC entre julio de 2010 y junio de 2011, considerando edad, sexo, tipo de TEC y mortalidad.
Resultados. 1.090 pacientes (94,45%) presentaron TEC leve, sin mortalidad en este grupo; 29 pacientes (2,51%) presentaron TEC moderado, con una mortalidad del 6,9%, y 35 pacientes (3,04%) presentaron TEC grave, con una mortalidad del 71%.
Conclusión. Se trata de una patología frecuente, con alta mortalidad en las formas moderada y grave. No existen demasiadas publicaciones de epidemiología de series grandes en nuestro país.
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Signo del Monte Fuji en Pneumoencéfalo Masivo Traumático
M.F. MEDINA MUÑOZ, J.M. ALTAMIRANOE. F. MILITELLO, A.A. ROMANO, A. HERNÁNDEZ
Hospital Interzonal General de Agudos San Martín, La Plata
Objetivo. Presentar dos casos de pacientes con el signo del Monte Fuji en pneumoencéfalo masivo traumático.
Descripción. Dos pacientes masculinos jóvenes ingresan al Servicio de Emergencias por presentar traumatismo encéfalocraneano con fractura de base de cráneo y neumoencéfalo masivo.
Intervención. A pesar de características imagenológicas similares, ambos tuvieron una evolución clínica diferente, requiriendo uno de ellos un tratamiento conservador, y otro resolución quirúrgica.
Conclusión. El signo del Monte Fuji no debe ser interpretado como patognomónico de pneumoencéfalo hipertensivo y la conducta terapéutica se basa prioritariamente enlos signos clínicos asociados a la confirmación imagenológica.
MISCELÁNEAS
Hallazgos en IRM en el diagnóstico de patología de la región selar y paraselar
T. ESCOBAR BUITRAGO, M. BOLANO VEGA, D. PINEDA ORDOÑEZ, D.R. SOLALIGUE, N. D'ANGELO, M. CAMACHO, R. ROMÁN
IMAT (Instituto Médico de Alta Tecnología)
Objetivo. Describir los hallazgos imagenológicos por RM en lp s lesiones de la región selar y paraselar en correlación con los antecedentes y síntomas clínicos motivos de remisión.
Material y método. Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, transversal v observacional en el que se evaluaron 134 estudios por RM de región selar y paraselar, categorizando los hallazgos como normales, patológicos y alteraciones postquin: irgicas y correlacionándolos en cada caso con los antecedentes y síntomas clínicos que motivaron la realización del estudio. Los estudios fueron realizados en equipos de IRM Magnética de alto campo (Siemens Symphony y Picker Eclipse de 1.5 T) entre septiembre 2010 a mayo 2011.
Resultados. Se revisaron 134 pacientes (n=83 mujeres y n=51 hombres), con un promedio de edad de 49 años (rango 10-82). Los hallazgos en la RM se clasificaron como normales (39%), patológicos (51%) y cambios postquirúrgicos (10%). La lesión o anormalidad más frecuente reportada fue el microadenoma (n=26), el cual se vinculó principalmente con trastornos menstruales (42%) e hiperprolactinemia (30%), y los macroadenomas (n=20), relacionados con trastornos visuales en (51%), menstruales (39%) y hormonales (10%), neurohipófisis ectópica (n=1), meningioma (n=1). Otro hallazgo poco frecuente objetivado en un caso fue un craniofaringioma. De los pacientes remitidos por control posquirúrgico (n=14), se encontró remanente/recidiva de macroadenoma en 14% (n=2). Otro hallazgo incidental destacado fue el aracnoidocele selar (n=8).
Conclusión. La IRM permite la valoración de la anatomía y patología de la región selar y paraselar que, en conjunto con el contexto clínico, orienta el diagnóstico de las distintas patologías.
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Hallazgos en tomografía computada de hemorragias intracraneales
R.D. SOLALIGUE, M.A. VARELA, N. D'ANGELO, M. CAMACHO, T. ESCOBAR, M. BOLAÑO, R. ROMÁN
IMAT (Instituto Médico de Alta Tecnología)
Objetivo. Describir los hallazgos imagenológicos de los diferentes tipos de hemorragias intracraneales por tomografía computada (TC). Reconocer los signos radiológicos y establecer los diagnósticos diferenciales.
Material y método. Se estudiaron tomografías computadas de cerebro de pacientes realizadas en tomógrafo multislices de 6 canales, Sommaton plus de Simens. Se realizó protocolo con ventana ósea y ventana de cerebro. Se estudiaron 89 (N=100) tomografías de pacientes entre 5 y 86 años (promedio 45,5 años) de ambos sexos, derivados a esta institución.
Resultados. Del 100% de las tomografías evaluadas con diagnóstico de sangrado intracraneano, las causas fueron: hemorragia intraparenquimatosa 45% (n=40), hematoma subdural 25% (n=22), hematoma epidural 20% (n=18), y hemorragia subaracnoidea 10% (n=9). La hemorragia intraparenquimatosa se caracteriza por la presencia de hematoma intracerebral, de alta densidad, de límites definidos, asociado generalmente a efecto de masa. Se pueden originar en rotura vascular espontánea (por ejemplo por ACV hemorrágico, MAV, aneurismas, cavernomas y tumores, entre otras causas) o por traumatismos. El hematoma subdural es una colección extra-axial que se observa como un área hiperdensa en forma de semiluna entre las láminas del hueso y el parénquima cerebral. Se origina la mayoría de las veces por rotura de venas comunicantes entre la corteza cerebral y la duramadre. El hematoma epidural se reconoce como una colección extra-axial hiperdensa, de morfología biconvexa, localizada en el espacio epidural. La mayoría de las veces se producen secundarios a fractura craneal (85-95% de los casos) que provoca rotura de una arteria de la duramadre, generalmente la arteria meníngea media. La hemorragia subaracnoidea se observa como hiperdensidad en el espacio subaracnoideo y en las cisternas basales. Puede deberse a trastornos vasculares, ruptura de aneurismas intracraneales o MAV, tumores subaracnoideos sangrantes y traumatismos. Los diagnósticos diferenciales a considerar son la acumulación de líquido subdural (higroma, derrame, empiema), engrosamiento dural, infecciones, sarcoidosis nodular, tumores (linfoma, leucemia, meningioma).
Conclusión. La TAC es el método por excelencia para la evaluación inmediata de los pacientes en los que se sospecha hemorragia cerebral, debido a su accesibilidad y facilidad y ser de rápida realización. Permite identificar la localización precisa de la hemorragia, sus efectos en el parénquima cerebral y las posibles complicaciones asociadas, ayudando en la elección precoz del tratamiento médico o quirúrgico más apropiado, evitando así daños cerebrales mayores.
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Anomalías de la unión craneocervical
M. BOLANO VEGA, T. ESCOBAR BUITRAGO, D. PINEDA ORDONEZ, R.D. SOLALIGUE, A. PERNIA, Y. GUERRA, R. ROMAN
IMAT - Insituto Médico de Alta Tecnología
Objetivo. Exponer las características imagenológicas asociadas a diferentes alteraciones congénitas y adquiridas a nivel de la charnela cráneo-cervical.
Material y método. Se realizó un análisis descriptivo retrospectivo de 23 casos con hallazgos patológicos que involucraban los diferentes componentes de la unión cráneocervical, clasificándolos de acuerdo a su etiología en congénitos o adquiridos y describiendo las alteraciones asociadas. Se realizaron estudios de tomografía computada multicorte (Siemens Emotion 6) y resonancia magnética de alto campo (Siemens Symphony y Picker Eclipse de 1.5 T) durante el periodo de enero 2010 -junio 2011.
Resultados. Se realizó una revisión anatómica de la región craneocervical y se describieron las alteraciones patológicas en 23 pacientes (mujeres n= 8 y hombres n=15), con un rango de edad entre los 5 a 72 años. La patología congénita de la unión cráneo cervical estuvo constituida principalmente por alteraciones óseas correspondientes en su mayoría a defectos de fusión, ya sea por falta de fusión de Cl (n=2) o fusión de cuerpos vertebrales asociadas a Klippel Feil (n=2). Otros hallazgos congénitos descriptos fueron: platisbasia (n=1) vinculada a acondroplasia, hipoplasia de la apófisis odontoides en paciente con mucopolisacaridosis e invaginación/impresión basilar (n=1). Las alteraciones adquiridas a su vez se dividieron en: traumáticas (n=5), con afección de la apófisis odontoides en el 60% de los casos; inflamatoria constituida por 4 casos de artritis reumatoidea en los cuales se produjo una subluxación de la apófisis odontoides secundaria a panus y un caso secundario a infección con absceso prevertebral. Las alteraciones degenerativas de la charnela cráneo - cervical (n=3) se caracterizaron por la pérdida estructural ósea con fusión parcial de elementos vertebrales y otro caso con una lesión ósea benigna (osteocondroma) el cual se ubicaba en la masa lateral de Cl.
Conclusión. Existe una amplia variedad de alteraciones que afectan la unión cráneo - cervical, siendo necesario el conocimiento de su anatomía y las relaciones entre sus estructuras. La tomografía computada y la resonancia magnética permiten una adecuada valoración de las mismas y en el contexto relacionado con otras estructuras del SNC.
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Asterion: referencia anatómica en abordajes craneales posteriores
G. BONILLA, M.E. PADAY, J. RoDRIGUEZ, M. BERNARDOU, F. CASTRO BARROS, A. GÓMEZ
Hospital Militar Central Cir My Dr. Cosme Argerich
Objetivo. Establecer las relaciones existentes entre el asterion y estructuras óseas de fácil identificación superficial.
Material y método. Se estudiaron 62 hemicráneos. Se realizaron mediciones desde el asterion a las siguientes estructuras: vértice de la apófisis mastoides, borde posterior del conducto auditivo externo (CAE) e inion así como su relación, mediante reconstrucción con resina sintética y técnicas de transiluminación, con el seno sagital superior, seno occipital. seno transverso, seno sigmoide y la confluencia de los senos.
Resultados. Hemos observado que la distancia entre el asterion y los puntos seleccionados (inion, CAE, mastoides) se mantiene dentro de rangos acotados, siendo la distancia Asterion-CAE la que presenta menor variación.
Conclusión. Las distancias Asterion- CAE y Asterion- mastoides son las más seguras y confiables para la determinación de una referencia para la ubicación del asterion y por consiguiente del seno transverso. Por ello consideramos que los orificios de trépano deberían situarse alejados de este punto craneométrico con rangos acotados sobre las distancias entre el asterion y los puntos seleccionados de fácil localización superficial, lo cual permite el abordaje de esta región con mayor margen de seguridad.
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Anatomía de la denominada cisterna del velum interpostum
M. ACUNA, A. FOWUEIRA, F.M. FERRAR°, A. PAPPOLLA, M.V. Rosso, S. BAKKEN, S. MANGANIELLO
Unidad de Neurociencias, Instituto de Morfología J. J. Naón
Objetivos. Describir y mostrar la anatomía la cisterna de la fisura transversa del cerebro (según la terminología internacional) mediante disecciones macroscópicas, mesoscópicas, endoscópicas y por resonancia magnética. Es conocida también como cisterna del velum interpositum, cisterna sobre el III ventrículo y cisterna subtrigonal.
Material y método. Se utilizó material cadavérico humano adulto: 3 cabezas fijadas en formol y mantenidas en solución al 10%. Se usó un endoscopio rígido y disecciones con lupa e imágenes de procedimientos quirúrgicos sobre la región en estudio. Se comparó la anatomía macroscópica con imágenes de resonancia magnética cerebral.
Resultados. Es un espacio subaracnoideo estrecho supratentorial, impar, en forma de hendidura. Está ubicada en la línea media y se extiende desde la comisura habenular al foramen interventricular, localizada debajo del rodete del cuerpo callosoy por encima del velum interpositum, dependencia del techo del tercer ventrículo. Hacia adelante se extiende por debajo del pilar anterior del fórnix hasta el foramen interventricular, que representa su límite anterior; lateralmente se encuentra el surco optoestriado, con la vena de la estría terminalis; hacia abajo se relaciona con el techo del tercer ventrículo y hacia atrás se continua sin un límite preciso con la cisterna cuadrigeminal. Contiene trabéculas aracnoidales, las arterias coroideas posteromediales, las ramas espleniotalámicas de las arterias pericallosas y las venas cerebrales internas, en ciertos casos, se halla también el inicio de la vena cerebral magna. La tela coroidea superior constituye una continuación de la aracnoides de esta cisterna.
Conclusión. La denominada cisterna de la fisura transversa del cerebro es una estructura poco explorada y descripta. La. disección anatómica es fundamental para conocer las relaciones entre las estructuras neurovasculares y aracnoideas y abordar el tercer ventrículo a través de la cisterna.
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Anatomía de la cisterna de la lámina terminal
M. ACUÑA, G. PAWLUK, M.V. ROSSO, S. BAKKEN, A. PAPPOLLA, M. DORMAN, H.A. CONESA
Unidad de Neurociencias, Instituto de Morfología J. J. Naón
Objetivos. Describir y evidenciar la anatomía de la cisterna de la lámina temiinal mediante disecciones macroscópicas, mesoscópicas, endoscópicas y por resonancia magnética.
Material y método. Se utilizó material cadavérico humano adulto: 4 cabezas fijadas en formol y mantenidas en solución al 10%. Se usó un endoscopio rígido y disecciones con lupa e imágenes de procedimientos quirúrgicos sobre la región en estudio. Se comparó la anatomía macroscópica con imágenes de resonancia magnética cerebral.
Resultados. La cisterna de la lámina terminal es la continuacion medial y posterior del espacio subaracnoideo de la cisterna quiasmática, que se extiende sobre la porción anterior del tercer ventrículo. Se comunica hacia arriba con la cisterna pericallosa, hacia afuera y adelante con las cisternas laterales y hacia afuera y atrás con la cisterna circunmesencefálica. Su límite inferior es el quiasma óptico y anterosuperiormente se continúa con la cisterna que cubre la rodilla del cuerpo calloso. El límite posterior es la lámina terminal, pared anterior del tercer ventrículo, una estructura que continúa hacia abajo la rodilla del cuerpo calloso y separa en dos mitades la cisterna.. Lateral a la misma se encuentran gruesas bandas aracnoidales que discurren por el área olfatoria y el nervio óptico. Contiene elementos vasculares como la primera porción de las arterias cerebrales anteriores, la estriada medial distal (o recurrente de Heubner), la comunicante anterior, arterias hipotalámicas y la frontorbital. En ciertos casos puede hallarse la arteria frontopolar cuyo origen es variable, y las venas comunicante anterior y cerebrales anteriores. El interior de la cisterna presenta finas fibras aracnoidales que fijan la arteria comunicante anterior y la lámina terminal; de la misma manera otras bandas fijan las arterias frontopolares y una cerebral anterior con otra. La endoscopía y las imágenes de resonancia magnética fueron herramientas que aportaron más información para describir el continente y el contenido de esta cisterna.
Conclusión. El conocimiento neuroanatómico es la base para innovar y llevar adelante los abordajes quirúrgicos. Las cisternas constituyen canales por donde el neurocirujano puede avanzar a áreas profundas del cerebro. La cisterna de la lámina terminal es siempre abierta en el abordaje a los aneurismas del complejo cerebral-comunicante anterior y en la vía translámina terminal al tercer ventrículo.