Bypass Temporosilviano en la enfermedad de Moyamoya

Rev Argent Neuroc 2012; 26: 125

BYPASS TEMPOROSILVIANO EN LA ENFERMEDAD DE MOYAMOYA

Francisco A. Mannará, Yoko Kato, Sifang Chen, Takeya Watabe, Shuei Imizu, Junpei Oda, Daikichi Oguri, Hirotoshi Sano

Fujita Health University Hospital. Department of Neurosurgery, Toyoake, Aichi, Japón.

RESUMEN

Objetivo. Describir la utilidad del bypass temporosilviano en la enfermedad de moyamoya.
Material y método. En un período de tres meses en el Hospital Fujita Health University 8 pacientes con enfermedad de Moyamoya fueron intervenidos quirúrgicamente mediante la técnica de bypass de bajo flujo (temporosilviano) con la finalidad de aumentar el flujo sanguíneo cerebral afectado en esta enfermedad. Se describe la técnica quirúrgica efectuada y los estudios preoperatorios para evaluar dicha patología.
Resultados. La duración promedio en tiempo de la cirugía fue de tres horas. En el SPECT con azetazolamida postoperatorio se observó incremento del flujo sanguíneo. La morbimortalidad del procedimiento fue nula.
Conclusión. El bypass temporosilviano es una estrategia quirúrgica útil y con baja morbimortalidad en el tratamiento de la enfermedad de moyamoya.
Palabras clave: Bypass cerebral, revascularización cerebral, enfermedad de moyamoya, cirugía neurovascular

Correspondencia:
fmannara@hotmail.com

Recibido: junio de 2012
Aceptado: agosto de 2012

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de moyamoya (adverbio proviniente del japonés: "cuando no se ve claramente"), es una enfermedad cerebrovascular oclusiva, caracterizada por la estenosis uni o bilateral carotídea supraclinoidea, a veces también con afectación del circuito posterior, con la presencia de una red vascular anómala anastomótica en la base encefálica (Fig. 1). Fue descripto por primera vez en 1957 por Takeuchi y Shimizu, en Japón.
Epidemiológicamente se observa en la población asiática; desconociéndose la etiología. Existen dos formas de presentación distintas, clínicamente. La forma infantil, la cual se presenta durante la primer década de vida, se caracteriza por accidentes isquémicos, mientras que en la forma adulta es característica la formación de hematomas.

Fig. 1. Imagenpreoperatoria. Red anatomática anómala y falta de llenado arterial supradineoideo

Los estudios imagenológios consisten en angiografía, angiorresonancia magnética, y estudios como el SPECT (single photon emission computed tomography) con la prueba de acetazolamida para evaluar la reserva cerebrovascular. Normalmente la acetazolamida produce un incremento del flujo sanguíneo cerebral (CBF), mientras que en esta enfermedad, existe con esta prueba una disminución de CBF.

MATERIAL Y MÉTODO

En el Hospital Fujita Health University, Toyoake, Japón, 120 pacientes con patología neurovascular, en un período de tres meses, fueron admitidos por el Departamento de Neurocirugía, de los cuales 12 de ellos requirieron revascularización cerebral (Fig. 2). De éstos, 8 pacientes presentaban enfermedad de moyamoya. 4 pacientes asintomáticos presentaban alteraciones hemodinámicas detectadas por el SPECT con la prueba de acetazolamida, 3 pacientes tenían antecedentes de accidentes isquémicos transitorios, y uno sólo un infarto constituido en territorio silviano. Ninguno de estos pacientes presentaba antecedentes de hemorragia cerebral, motivo por el cual se catalogaron en el grupo isquémico de la clasificación clínica de la enfermedad.

Fig. 2. Imagen postoperatoria. La flecha indica la anastomosis

Todos ellos se estudiaron con angiografía digital, angiotomografía con reconstrucción tridimensional y SPECT con acetazolamida.
Se realizó una craniotomía frontotemporal de 10 cm de diámetro aproximadamente, respetando la arteria temporal superficial y sus ramos colaterales. Para ello resultó útil el Doppler, marcando en piel el recorrido de la arteria. El bypass fue realizado entre la arteria temporal superficial (ramo frontal y/o parietal) y el segmento M4 de la arteria silviana (Fig. 3). La elección del ramo M4 silviano se realizó intraoperatoriamente, de acuerdo al vaso cortical de mayor diámetro. La técnica fue la de sutura interrumpida con nylon monofilamento 10-0 bajo visión microquirúrgica. Posterior a la realización del bypass se chequeó el flujo vascular con transductor doppler de 8.5 Hz y con ICG( intraoperative near infrared indocyanine green angiography) (Fig. 4).

Fig. 3. Preparación del sitio anastomótico en M4.

Fig. 4. ICG intraoperatio. La flecha muestra la permeabilidad del paypass temporosilviano

RESULTADOS

La duración del procedimiento fue de aproximadamente 3 horas. El uso de ICG permitió reconocer en dos casos que el flujo se encontraba alterado y por dicho motivo se revisó el sitio anastomótico con la consiguiente recuperación de la permeabilidad del bypass. En todos los casos se confirmó la permeabilidad del bypass intraoperatoriamente con dos técnicas distintas: el método doppler y ICG angiografía. Ningún paciente presentó complicaciones postoperatorias.
En el seguimiento ningún paciente presentó anormalidad agregada en la tomografía o resonancia magnética postoperatoria. En el SPECT con acetazolamida postoperatoria se encontró un franco incremento del flujo sanguíneo cerebral en las áreas afectadas preoperatoriamente.

DISCUSIÓN

Existen dos tipos distintos de cirugía de revascularización cerebral en la enfermedad de moyamoya: la directa y la indirecta. La directa está representada por el bypass temporosilviano, y se utiliza generalmente en adultos, a diferencia de la indirecta, (encefalodurosinangiosis o encefaloduromiosinangiosis) que es mayoritariamente utilizada en niños. La utilización de este último procedimiento en adultos es controversial^1-4.
En cuanto a la indicación quirúrgica es de suma importancia realizar el tratamiento antes de que el paciente presente síntomas neurológicos definitivos⁵.
La eficacia de la revascularización cerebral en prevenir futuras hemorragias es aun controversial^6-9, aunque en ciertos casos se observa la reducción del pseudo aneurisma de la circulación colateral⁵.
Si bien se describen en la bibliografía complicaciones postoperatorias, (en esta serie no se registraron ninguna de ellas) el pronóstico mejora sustancialmente luego de la cirugía de revascularización en cuanto a disminución de la incidencia de ataques isquémicos cerebrales, así como la mejoría del CBF en estudios postoperatorios.
En esta serie de pacientes la mortalidad del procedimiento fue nulo, y no se presentaron complicaciones neurológicas postoperatorias.

CONCLUSIÓN

El bypass temporosilviano es una estrategia quirúrgica útil y con baja morbimortalidad en el tratamiento de la enfermedad de moyamoya.

Bibliografía

1. Isono M, Ishii K, Kobayashi H, Kaga A, Kamida T, Fujiki M: Effects of indirect bypass surgery for occlusive cerebrovascular diseases in adults. J Clinical Neuroscience 2002; 9: 644-7.
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7. Imaizumi T, Hayashi K, Saito K, Osawa M, Fukuyama Y: Long-term outcome of pediatric Moyamoya disease monitored to adulthood. Pediatr Neurol 18:321-325, 1998
8. Kawaguchi S, Okuno S, Sasaki T: Effects of direct arterial bypass on the prevention of future stroke in patients with hemorrhage variety of moyamoya disease. J Neurosurg 2000; 93: 397-401.
9. Kuroda S, Houkin E, Kamiyama H, Abe H: Effects of surgical revascularization on peripheral artery aneurysm in moyamoya disease: report of three cases. Neurosurgery 2001; 49: 463-7.

ABSTRACT

Objective. To describe the utility of the temporosylvian bypass in moyamoya disease.
Material and rnethods. In three rnonths, eight patients with moy arnoy a disease were evaluated in .Fujita Health University. A temporosylvian bypass or low flow bypass was done en each palient to increase the cerebral blood flow. We descn:be the techrtique and preoperative studies to evaluate moyarnoya.
Results. Th.e length of surgery was three hour. On the postoperative SPECT with azetazolarnide we observed the increase of cerebral blood flow. The morbidity and mortality was zero.
Conclusion. Temporosylvian bypass was useful and with low morbimortality in moyamoya disease.
Key words: cerebral bypass, cerebral revascularization, rnoyamoya disease, neurovascular surgery

COMENTARIOS

El presente trabajo está referido al tratamiento quirúrgico de una patología vascular poco frecuente en nuestro medio, por presentar esta, una marcada distribución epidemiológica en poblaciones asiáticas.
De lo anterior resulta que no poseemos experiencia en el ámbito local al respecto.
No obstante el autor, al poner a consideración los resultados obtenidos en un centro de referencia, casualmente asiático, nos permite apreciar las ventajas de una técnica de revascularización directa (by pass) sobre la otra (encefaloduromiosinangiosis) en los pacientes criteriosamente seleccionados.
Es interesante destacar, a mi juicio, que con el soporte técnico adecuado, es posible asegurar la permeabilidad y por ende el resultado funcional del puente vascular, en forma intraoperatoria, circunstancia que no comparte con las técnicas de revascularización indirectas, reduciendo las posibilidades de fracasos terapéuticos.
Considero al informe como un aporte interesante para definir una estrategia adecuada, en el supuesto caso de tener la responsabilidad de manejar pacientes con esta afección.

Ricardo Fernández Pisani

La presentación de Mannará et al es descriptiva de un número reducido de casos, dado el escaso período considerado. Tiene relevancia, por la poca frecuencia de presentación de esta enfermedad en nuestro medio.
Debe mencionarse a Suzuki y a Takaku quienes acuñaron el nombre de Enfermedad de Moyamoya y describieron los 6 estadios de la misma.
En la población adulta, es característica la formación de hematomas, pero es aún más frecuente la presentación con cuadros isquémicos. Ninguno de los 8 pacientes del presente estudio padecieron hemorragias. Si bien se desconoce la etiología de esta enfermedad, se han logrado avances recientes en la fisiopatología y en la biología molecular, además de identificarse nuevas mutaciones genéticas y deleciones.
Deben destacarse en la presentación, la mención de estudios como el SPECT con la prueba de acetazolamida para evaluar la reserva cerebrovascular, importante herramienta de incorporación reciente, y la utilización de videoangiografía intraoperatoria con indocyanine green para evaluar la permeabilidad del by-pass.
En el postoperatorio, debe mencionarse que tanto la isquemia como el hiperflujo pueden presentarse con síntomas similares, requiriendo estudios de flujo sanguíneo cerebral, para poder decidir entre terapéuticas totalmente opuestas.
Se mencionan como métodos indirectos de revascularización a la encefalodurosinangiosís (EDS) y a la encefaloduromiosinangiosis (EDMS). Deben agregarse la encefaloduroarteriomiosinangiosis (EDAMS) y las cirugías combinadas (directos + indirectos).
Finalmente, es de destacar la mención de la importancia de realizar la cirugía antes de que aparezca deterioro neurológico.

Roberto Jaimovich