Cirugía micro-endo-asistida para patología intraventricular: abordaje transtubular expansible

Sebastián G. Jaimovich
sebastianjaimovich@gmail.com
Conflicto de interés: Los autores declaran que no existe conflicto de interés

REV ARGENT NEUROC | VOL. 31, N° 1 : 10-15 | 2017

Cirugía micro-endo-asistida para patología intraventricular: Abordaje transtubular expansible

Sebastián G. Jaimovich, Fernando Contreras, Roberto Jaimovich
Departamento de Neurocirugía, Hospital de Pediatría “Prof. Dr. J.P. Garrahan”
Departamento de Neurocirugía, FLENI Instituto de Investigaciones Neurológicas Dr. Raúl Carrea

RESUMEN
Introducción: La patología intraventricular presenta un desafío quirúrgico debido a su accesibilidad, iluminación y relación con estructuras nerviosas y vasculares. Para minimizar el daño tisular, y sus complicaciones, ocasionado por el acceso y la retracción cerebral, se desarrollaron varios abordajes endoscópicos mínimamente invasivos; pero ninguno reemplaza la técnica microquirúrgica contemporánea. Con el objetivo de maximizar los beneficios y minimizar las dificultades y complicaciones de éstas técnicas contemporáneas presentamos el abordaje a través de un sistema tubular expansible utilizando técnica microquirúrgica clásica asistida por endoscopía.
Descripción del instrumental y técnica: Utilizando una craneotomía de 3-4 cm y una corticotomía mínima introducimos un film de poliéster transparente enrollado en un mandril introductor guiado por neuronavegación o ecografía. Al retirar el introductor la fuerza propia del film lo desenrolla, configurando un tubo fijado por un anillo (diámetro: 1,6 cm), que permite movimientos controlados. Se utilizó este abordaje con técnica microquirúrgica asistida por endoscopía en 6 pacientes con tumores y hematomas intraventriculares, sin complicaciones.
Discusión: Este abordaje menos invasivo evita la excesiva retracción cerebral y sus complicaciones, combinando la técnica microquirúrgica bimanual, utilizando instrumental habitual, y la neuroendoscopía, permitiendo una visión e iluminación mejor, más amplia y angulada. Este sistema tubular expansible desplaza el tejido cerebral, causando un menor daño tisular. Al finalizar se observa una corticotomía de menor tamaño, la cual puede ser afrontada.
Conclusión: El abordaje transtubular expansible micro-endo-asistido fusiona las ventajas de las técnicas quirúrgicas contemporáneas mejorando sus puntos débiles. Es una técnica segura, permitiendo tratar patología intraventricular sólida, sangrante y de mayor tamaño.

Palabras clave: Microcirugía Endo-Asistida; Neuroendoscopía; Tumor; Hematoma Intraventricular; Transtubular

ABSTRACT
Introduction: Intraventricular pathology presents a surgical challenge, because of its relative inaccessibility and proximity to nerve and vascular structures. To minimize tissue damage and complications caused by brain retraction, several minimally-invasive endoscopic approaches have been developed. However, none of these replaces contemporary microsurgical techniques. To maximize benefits and minimize difficulties and complications associated with these contemporary techniques, we describe an intraventricular approach that employs an expandable tubular system and classical microsurgical techniques, assisted by endoscopy.
Instrumental and technical description: Through a 3-4cm craniotomy and minimal corticotomy, we introduce a transparent polyester film rolled onto an introducer mandrel, using ultrasound or neuro-navigational guidance. After removing the introducer, the polyester film unwinds on its own, to create a tube that is maintained and fixed by a ring (1.6cm diameter), allowing for controlled movement. This approach combined with a microsurgical, endoscopy-assisted technique was used in six patients with intraventricular tumors and hematomas, without complications.
Discussion: This less-invasive approach avoids excessive brain retraction and its complications, combining classic bimanual microsurgery using standard instruments and neuroendoscopy, allowing for wider and more angled vision with better lighting.
The expandable tubular system splits and displaces brain tissue, causing less cerebral damage. After removing this tubular system, we observed a smaller, virtually imperceptible corticotomy.
Conclusions: This transtubular expandable micro-endoscopy-assisted approach combines the advantages of contemporary micro- and endo-surgical techniques, while lessening their limitations. It is a relatively safe technique that permits the resection of large, solid and vascular intraventricular pathology.

Keywords: Endoscopy-Assisted Microsurgery; Neuroendoscopy; Intraventricular Hematoma; Tumor; Transtubular

Sebastián G. Jaimovich
sebastianjaimovich@gmail.com
Conflicto de interés: Los autores declaran que no existe conflicto de interés

INTRODUCCIÓN

La patología intraventricular presenta un desafío quirúrgico debido a su accesibilidad, iluminación y relación con estructuras nerviosas y vasculares.
Con el objetivo de minimizar el daño tisular y sus complicaciones (convulsiones, infartos cerebrales, déficit neurológico), ocasionadas por el acceso y la retracción cerebral, se han desarrollado varios abordajes endoscópicos mínimamente invasivos; pero ninguno ha reemplazado la técnica microquirúrgica contemporánea.
Con el propósito de maximizar los beneficios y minimizar las dificultades y complicaciones de cada una de éstas dos técnicas quirúrgicas contemporáneas, presentamos un abordaje mínimamente invasivo a través de un tubo expansible utilizando la técnica microquirúrgica bimanual clásica asistida por endoscopía.

DESCRIPCIÓN DEL INSTRUMENTAL Y TÉCNICA QUIRÚRGICA

Desarrollamos un sistema utilizando un film de poliéster transparente de 0,1 mm, 6 cm de ancho x 4-6 cm de largo (según el planeamiento prequirúrgico), el cual enrollamos en un mandril introductor diseñado con punta atraumática de 6 mm de diámetro. A través de una craneotomía de 3-4 cm (o un orificio de trépano ampliado que no limite el movimiento) y una corticotomía lineal de 1 cm, o transulcal, introducimos el mandril con el film enrollado hasta la ubicación deseada, guiado por neuronavegación o ecografía. Luego se retira el mandril introductor permitiendo que el film se desenrolle, por fuerza propia, hasta configurar un tubo mantenido por un anillo de 1,6 cm de diámetro fijado a la mesa quirúrgica con un sistema tipo Leyla-Yasargil. Se procede a la resección con técnica microquirúrgica clásica bimanual e instrumental habitual, a través del tubo, asistido con endoscopía (ópticas HOPKINS II de 0 y 30 grados, diámetro 2,7-4 mm, longitud 18 cm y cabezal de cámara de 3 chips HD IMAGE1, Karl Storz, Tuttlingen, Germany) (fig. 1). Dicha fijación permite movimientos angulares controlados (fig. 2-A).
Este abordaje fue utilizado en 6 pacientes con tumores y hematomas intraventriculares, sin complicaciones (Tabla 1).
Al retirar el sistema se observa una corticotomía de menor tamaño, la que puede ser afrontada con puntos piales y adhesivo de fibrina; pudiendo disminuir las colecciones subdurales (fig. 3).

DISCUSIÓN

El daño cerebral por el abordaje a la patología ventricular, desde el punto de vista morfológico, metabólico, electrofisiológico y del flujo sanguíneo cerebral causado por la presión en la retracción cerebral y por la injuria directa del parénquima, han sido descriptas.^1-3
Los abordajes transcorticales microquirúrgicos clásicos, para el tratamiento de la patología intraventricular, requieren corticotomías de mínimo 2 cm de diámetro para mantener la visión estereoscópica.^3,4 Pudiendo causar complicaciones secundarias a una prolongada o inadecuada retracción cerebral, como ser convulsiones, infartos cerebrales, déficit neurológico y cognitivo.^1,3
La necesidad de evitar dichas complicaciones y minimizar el trauma cerebral popularizó las técnicas endoscópicas mínimamente invasivas. A pesar de ello, la endoscopia intraventricular contemporánea presenta sus limitaciones: la dificultad de la técnica bimanual, la falta de angulación en el instrumental, un corredor quirúrgico estrecho, instrumental específico con maniobrabilidad limitada y el déficit de visión ante sangrados, al trabajar en un medio líquido. Estas situaciones la limitan a la patología intraventricular de tamaño menor a 2 cm, de consistencia blanda y poco sangrante.⁵

Figura 1: Descripción del instrumental y técnica. A-B: dispositivo tubular expansible; C: instrumental microquirúrgico clásico y óptica; D-H: fotomontaje esquemático de la técnica de introducción del dispositivo tubular expansible y abordaje micro-endo-asistido.

Figura 2: A) Imagen de resonancia magnética secuencia T1 con gadolinio preoperatoria que evidencia papiloma de plexo coroideo en atrio ventricular derecho y gráfico esquemático del dispositivo tubular con óptica e instrumental microquirúrgico, ejemplificando su maniobrabilidad. B-C) Imágenes de resonancia magnética secuencia T1 postoperatoria que evidencian exéresis tumoral y trayecto de abordaje parenquimatoso mínimo.

Figura 3: Fotografías intraoperatorias. A) Craneotomía por orificio de trepano ampliado (diámetro aprox. 3cm); B) sistema de fijación; C-G: visión endoscópica en resección de papiloma de plexo coroideo atrial derecho; C y D) resección tumoral (T); E) visión endoscópica del asta temporal ventricular (AT); F) visión endoscópica del cuerpo ventricular (CV); G) corticotomía afrontada con puntos piales.

TABLA 1: DESCRIPCIÓN DE CASOS

El abordaje transtubular expansible propuesto, teóricamente, maximiza los beneficios y minimiza las dificultades y complicaciones de las técnicas quirúrgicas contemporáneas. Logrando una microcirugía bimanual menos invasiva, utilizando el instrumental microquirúrgico habitual (bipolar, aspirador, disector y cavitador ultrasónico). Este sistema permite evitar la excesiva retracción cerebral y la poco controlada ampliación del corredor quirúrgico al trabajar dentro del sistema tubular transparente logrando una retracción estable.^2,6-8
Combinado con la asistencia endoscópica se suman las ventajas de la visión e iluminación directa y angular, brindado por las ópticas de 30 grados y a la posibilidad de pequeñas angulaciones del sistema tubular, ampliando la visión del área quirúrgica con un abordaje menor (fig. 2-A).
Esta técnica permite trabajar en medio líquido como aéreo, lo que facilita la hemostasia al utilizar la técnica estándar de bipolar y aspiración; y consecuentemente, extiende la indicación a patología más sangrante y sólida.
Al ser un tubo transparente permite visualizar el trayecto quirúrgico, para tener un control de la hemostasia durante el abordaje.
La capacidad expansible del film junto con el mandril introductor atraumático permitiría separar y desplazar el tejido cerebral, causando un menor daño tisular^2,8 (fig. 2-B).
A diferencia del resto de los abordajes transportales publicados, según nuestro conocimiento, la técnica descripta es la única que fusiona la visión endoscópica, la bimanualidad microquirúrgica, la versatilidad del medio líquido o aéreo, la transparencia del tubo y, principalmente, la capacidad expansible del mismo para lograr el menor daño tisular posible.
Utilizamos éste abordaje en 6 pacientes con patología intraventricular variada, incluyendo tumores sangrantes, siempre localizada en un ventrículo lateral. En todos los casos el tamaño fue mayor a 2,5 cm y todos presentaban algún grado de hidrocefalia. Los procedimientos fueron satisfactorios y sin complicaciones asociadas (Tabla 1).
Una posible desventaja teórica es la necesidad de mantener la retracción cerebral de 16 mm de diámetro durante todo el procedimiento. Situación que no tendría que provocar daño tisular, al distribuirse las fuerzas por la retracción tubular de forma homogénea en un área mayor. Según Ogura² la presión alrededor de estos sistemas tubulares no supera los 10 mmHg; y según Rosenorn³ sería necesario una presión mayor a 30 mmHg para generar una disminución del flujo cerebral local.
En nuestros casos las corticotomías finales resultaron de tamaño similar a las iniciales, pudiendo ser afrontadas y cerradas con puntos piales y adhesivo de fibrina.
Este abordaje transtubular expansible microquirúrgico endo-asistido podría ser también utilizado en hematomas y tumores intraparenquimatosos.^9,6,10

CONCLUSIÓN

El abordaje transtubular expansible micro-endo-asistido, para el tratamiento de la patología intraventricular, combina las ventajas de las técnicas quirúrgicas contemporáneas mejorando sus puntos débiles.
Con un entrenamiento adecuado, podría ser una técnica segura con resultados favorables. Nuevos estudios y mayor experiencia determinarán el real impacto en la morfología, metabolismo y flujo sanguíneo cerebral, y su repercusión en el paciente.

AGRADECIMIENTOS

A los Dres. Frugoni y Victor Castillo Thea por sus aportes en el desarrollo inicial.

BIBLIOGRAFÍA

1. Andrews RJ, Bringas JR. A review of brain retraction and recommendations for minimizing intraoperative brain injury. Neurosurgery. 1993; 33:1052-63.
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3. Rosenorn J, Diemer N. The risk of cerebral damage during graded brain retractor pressure in the rat. J Neurosurg. 1985; 60:608–11.
4. Ajlan AM, Kalani MA, Harsh GR. Endoscopic transtubular resection of a colloid cyst. Neurosciences. 2014;19 (1):43-6.
5. Cappabianca P, Cinalli G, Gangemi M, Brunori A, Cavallo LM, de Divitiis E, et al. Application of neuroendoscopy to intraventricular lesions. Neurosurgery. 2008; 62 Suppl 2:575-97.
6. Jo KW, Shin HJ, Nam DH, Lee JI, Park K, Kim K, et al. Efficacy of endoport-guided endoscopic resection for deep-seated brain lesions. Neurosurg Rev. 2011; 34:457–63.
7. Engh JA, Lunsford LD, Amin DV, Ochalski PG, Fernandez-Miranda J, Prevedello DM, et al. Stereotactically guided endoscopic port surgery for intraventricular tumor and colloid cyst resection. Neurosurgery. 2010;67(3 Suppl Operative):198-204.
8. McLaughlin N, Prevedello DM, Engh J, Kelly DF, Kassam AB. Endoneurosurgical Resection of Intraventricular and Intraparenchymal Lesions Using the Port Technique. World Neurosurgery. 2013 Feb; 79 (2 Suppl): S18.e1-8.
9. Chen CC, Cho DY, Chang CS, Chen JT, Lee WY, Lee HC. A stainless steel sheath for endoscopic surgery and its application in surgical evacuation of putaminal haemorrhage. J Clin Neurosci. 2005;12:937-40.
10. Ochalski P, Fernandez-Miranda JC, Prevedello DM, Pollack IF, Engh JA. Endoscopic Port Surgery for Resection of Lesions of the Cerebellar Peduncles: Technical Note. Neurosurgery. 2011; 68 (5):1444-51.

Comentario
En este trabajo, Jaimovich y col. describen la utilización de un sistema de retracción cerebral tubular expansible, que se inserta a través de una pequeña craneotomía y es guiado por ecografía o neuronavegación, para acceder a lesiones en los ventrículos laterales. Lo emplearon con éxito en 6 casos valiéndose de asistencia microscópica y/o endoscópica. Este retractor tubular es simple, efectivo, seguro, económico y fácilmente reproducible. Felicito a los autores por el diseño del mismo. La cirugía transportal (a través de retractores cilíndricos) es una herramienta de gran utilidad para acceder a lesiones intraventriculares e intraparenquimatosas profundas, ya que permite reducir la injuria provocada al parénquima transgredido al distribuir homogénea y uniformemente la presión sobre el tejido circundante. Existen múltiples diseños de este tipo de retractores, debiéndose mencionar a P. Kelly como uno de los pioneros en el desarrollo de la cirugía transportal para acceder a lesiones profundas. Con respecto al tipo de asistencia (microscópica y endoscópica), si bien ambas pueden complementarse, la mayoría de los trabajos favorecen el uso de la microscopía por varias razones: la visión 3D, mayor espacio y libertad de movimientos y mayor facilidad para reajustar el retractor.

Martín Guevara
Hospital J. A. Fernández & en el CEMIC

Comentario
Los autores presentan un análisis retrospectivo de una serie de casos de lesiones intraventriculares operados con técnicas mínimamente invasivas y su ingenioso aporte a la técnica del abordaje tubular. En nuestro medio aún no disponemos del sistema tubular aprobado por la FDA (Brain Path®), para la resección de lesiones profundas y la evacuación de hematomas intracerebrales, que crea un portal autoestático para utilizar un sistema, alejado del paciente, de cámara y luz llamado exoscopio; la dirección del túnel es guiada por neuronavegación y tractografía a fin de lograr el camino más apto. Sin embargo, la capacidad logra sobrellevar algunos inconvenientes como demuestra el análisis de los casos presentados y la descripción del práctico retractor. La utilización del endoscopio para asistencia y la utilización de microcirugía, unido a la guía mediante neuronavegador, llevaron a los autores a cumplir con los objetivos de la neurocirugía mínimamente invasiva, debo felicitarlos por la inteligencia de adaptar a nuestro medio técnicas descriptas con tecnología avanzada, logrando simplicidad sin perder eficacia y seguridad. Solo me resta recordar que fue el Dr. P. Kelly el primero en desarrollar un dispositivo de retracción tubular de 20mm de diámetro insertado mediante guía estereotáctica y operar a través de un microscopio lesiones profundas, posteriormente los neurocirujanos de la Universidad de Pittsburgh mejoran la visión incorporando el endoscopio. Desde entonces las mejoras se suceden con la incorporación de neuronavegadores, y tractografía mejorando notablemente la morbilidad producida por el acceso y siempre agravada si se utilizan espátulas. Muchos neurocirujanos tratamos de incorporar estas técnicas y tenemos siempre la limitación del acceso a tecnología de punta, particularmente uso camisas de jeringas de diferente diámetro y longitud. Por último, recomiendo a todos los interesados a revisar el primer trabajo multicéntrico recientemente publicado en Neurosurgery on-line: The Safety and Feasibility of Image-Guided BrainPath-Mediated Transsulcul Hematoma Evacuation: A Multicenter Study. Después de ambas lecturas vuelvo a felicitar a los autores por su valioso aporte.

Dr. Jaime Jorge Rimoldi
Hospital Rivadavia, Buenos Aires

Comentario
Los autores presentan una interesante nota técnica sobre el abordaje transtubular expansible. El mismo tiene la ventaja de ser fácilmente reproducible, ya que utiliza como canal de trabajo a un simple film de poliéster (puede obtenerse de una placa radiográfica). La memoria de forma de este film, es decir la capacidad de recordar la forma que tenía a una determinada temperatura y estado tensional luego de una deformación inicial, permitió lograr un diámetro final de 16 mm. A través de dicho canal de trabajo, los autores utilizaron exitosamente y sin complicaciones, técnicas microquirúrgicas con asistencia endoscópica para tratar seis pacientes con patología de los ventrículos laterales. La técnica inicial, conocida como abordaje transcilíndrico, fue descripta por Ogura et al. Dichos autores reportaron su experiencia con un canal de trabajo de 20 mm y utilizaron únicamente la técnica microquirúrgica. Se resaltan algunos detalles técnicos (la mayoría de los mismos se desprenden del artículo): El diámetro de la craneotomía debe siempre permitir el libre movimiento del canal de trabajo para obtener una visualización adecuada en todo momento de la patología. Es también necesario algún grado de dilatación ventricular para poder aplicar la técnica. La guía por neuronavegación y/o ecografía facilita la colocación del canal de trabajo, aunque personalmente considero que no debe ser una condición sine qua non para poder aplicar la técnica, pudiéndose utilizar reparos clásicos anatómicos para abordar los ventrículos laterales. La punta del mandril introductorio debe ser atraumática y su colocación debe ser a través de un surco cerebral, para minimizar aún más el trauma encefálico. El instrumental debe ser de preferencia bayonetado, delicado y de una longitud adecuada para poder trabajar cómodamente a través del canal de trabajo, ya sea por técnica endoscópica o microquirúrgica. Las lesiones tumorales a tratar no deben ser muy grandes (se ha propuesto en la bibliografía un diámetro máximo de 2.5 a 3 cm), ni muy calcificadas; ya que estos factores prolongarían y dificultarían mucho la resección. Tener en cuenta además, que en lesiones muy sangrantes es necesario trabajar visualmente en un medio aéreo dentro del ventrículo. Debe considerarse la colocación de un drenaje ventricular externo temporariamente, acorde a la hemostasia final y la patología a tratar. El cierre pial de la corticotomía evita la posibilidad de un higroma subdural postoperatorio. Finalmente, como ventajas a destacar de la técnica transtubular: 1) los fascículos de la sustancia blanca son “disecados” de manera longitudinal por el mandril introductorio atraumático y luego separados por el film; 2) se proporciona una visualización constante del tejido cerebral atravesado gracias al diseño transparente del film; 3) se produce una dispersión radial homogénea de la presión sobre la sustancia blanca circundante al canal de trabajo, lo cual minimiza la lesión sobre la misma; 4) la gran ventaja de la técnica presentada es que es simple, económica y permite utilizar los beneficios de ambas técnicas, la microquirúrgica y la endoscópica.

Santiago González Abbati
Hospital de Clínicas & Hospital Británico

Comentario
Los autores describen una muy interesante técnica que, permite acceder a lesiones intraventriculares a través de una corticotomía de 3-4 cm mediante un corredor estable, expansible y que desplaza suavemente el tejido cerebral. Ello permite utilizar las técnicas microquirúrgicas clásicas asistidas endoscópicamente, asegurando así una buena accesibilidad y luminosidad a las estructuras profundas. Una ventaja muy importante que también aprecio en esta técnica es que mantiene siempre la corticotomía inicial, dado que nos sucede muy frecuentemente cuando operamos lesiones intraventriculares comenzar con una corticotomía reducida, pero por acción de los retractores, de lo prolongado del procedimiento, los frecuentes cambios de posición del microscopio, resulta que al final de la operación la corticotomía quedó mucho más amplia de la que realizamos inicialmente con la consiguiente lesión de tejido sano circundante. Esto sería una versión depurada, siglo XXI, del famoso “globito de Christensen”: los que pintamos “algunas canas", recordamos que el Profesor Christensen anudaba una bombita de carnaval vacía a un trócar de Cushing y cuando terminaba de resecar un tumor o un hematoma, introducía el globito en la lodge operatoria y lo llenaba lentamente a través del trócar con suero fisiológico y lo mantenía 3 minutos, pues decía que era la mejor hemostasia dado que evitaba lesionar los tejidos con la coagulación. Felicito a los autores por esta innovadora y sencilla técnica, creo al alcance de todos y principalmente a los neurocirujanos infantiles para quienes la patología intraventricular es más frecuente.

Graciela Zuccaro