Título
Aneurismas del Complejo Basilar Posterosuperior: Influencia Anátomo-embriológica
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RESUMEN
Objetivo: identificación de perforantes y visión prospectiva en el desarrollo de aneurismas del Complejo Basilar Posterosuperior (CBPS), en relación a su variante conformacional.
Método: la Fusión Cráneo-Caudal del CBPS consiste en la unión de los territorios provenientes de las ACI embriológicas con las Longitudinales Neurales Anteriores. El momento fusión determina distintas configuraciones: Craneal y Simétrico, Caudal y Simétrico y Caudal y Parcial. Se analizaron retrospectivamente las variantes conformacionales de CBPS en 50 angiografías con aneurismas de dicha localización tratados mediante procedimiento endovascular. Como grupo control se tomaron 50 casos randomizados de CBPS libres de patología.
Resultados: el 80% de los aneurismas del CBPS correspondieron a la variedad caudal; contra un 56% del grupo control libre de patología. Esta diferencia fue predominantemente a punto de partida de los aneurismas localizados en el tope de basilar, donde el 90,6% correspondieron a dicha configuración, siendo ésta preponderantemente parcial (asimétrica).
Conclusión: el desarrollo anátomo-embriológico del Complejo Basilar Posterosuperior podría tener influencia en la formación de aneurismas de esta localización, siendo más frecuentes cuando es de variante caudal, y más significativo aún en aquellos aneurismas localizados específicamente en el tope de Basilar.
Palabras clave: Embriología vascular cerebral; Aneurisma Basilar; Complejo Basilar Superior; Arterias Perforantes
ABSTRACT
Purpose: identification of perforating arteries and prospective view on the development of aneurysms of the Posterosuperior Basilar Complex (CBPS), in relation to its conformational variant.
Method: craniocaudal Fusion of CBPS means the union between the territories from the embryological ICA and the Longitudinal Neural Arteries. The melting point determines different configurations: Cranial and Symmetrical, Caudal and Symmetrical and Caudal and Partial. We retrospectively analyzed CBPS conformational variants in 50 angiograms with endovascularly treated aneurysms. The control group consists in 50 randomized pathology free CBPS.
Results: the 80% of CPBS aneurysms corresponded to the Caudal variety, against 56% of the disease-free control group. This difference was predominantly due to aneurysms located at the basilar tip, where 90.6% were configurated in that way, being the majority partial (asymmetric).
Conclusion: anatomo-embryological development of the Posterosuperior Basilar Complex could influence on the formation of aneurysms located there, being more frequent in Caudal variant, situation even more habitual in those specifically located on the Basilar Tip.
Keywords: Embriología vascular cerebral; Aneurisma Basilar; Complejo Basilar Superior; Arterias Perforantes
INTRODUCCIÓN
Los aneurismas del Complejo Basilar Postero Superior representan el 5,4%1,2 del total de los aneurismas del polígono de Willis, que por su localización, estructuras vasculares y neurales adyacentes constituyen un importante desafío desde el punto de vista de su tratamiento, ya sea por Neurocirugía Convencional así como Endovascular. Puesto que el origen anátomo-embriológico de esta estructura vascular es diferente al del resto de la vasculatura cerebral, consideramos que los aneurismas de esta localización deben ser estudiados e interpretados como un subgrupo aislado dentro del capítulo de esta patología.
OBJETIVOS
Repaso breve de la anatomía vascular del Complejo Basilar Posterosuperior (CBPS). Recordatorio de la embriología de la región. Identificación de perforantes en relación a la variante conformacional del CBPS. Exponer la íntima relación entre la variedad caudal de CBPS y desarrollo de aneurismas en el mismo. Plantear la visión prospectiva de desarrollo de aneurisma del CBPS a punto de partida del conocimiento anticipado de su variante conformacional.
DEFINICIÓN
Se denomina Complejo Basilar Superior al conjunto de arterias formado por Comunicante Cerebral Posterior, Cerebral posterior y Basilar distal con sus ramas.3
Debemos distinguir entonces que el Complejo Basilar PosteroSuperior (CBPS) queda limitado al conjunto de arterias formado por: Segmentos P1 de las Arterias Cerebrales Posteriores, Arterias Basilar distal (comprendida entre P1 y Arterias Cerebelosa Superior) incluyendo tope, y Arterias Cerebelosas Superiores. Se excluyen aquí las Arterias Comunicantes Cerebrales Posteriores (Figs. 1A y 1B)
Breve repaso anatómico
Se destacan además de las arterias ya mencionadas que componen el CBPS, sus ramos perforantes localizados en el Espacio Perforado Posterior:4-10,14
Arterias Interpedunculares cortas: se originan de la pared dorsal de cualquier arteria de la Fosa Interpeduncular (P1, AB, ACS, y en ocasiones art. colicular o art. coroidea posteromedial). Generalmente en número variable, nacen aproximadamente 3 del segmento P1 de cada lado y 2 de la pared posterior del tope basilar. Penetran en la región posteroinferior y medial de la Sustancia Perforada Posterior. Irrigan el III par intra y extratroncal así como región medial de los pedúnculos cerebrales (Fig. 2A).
Arterias Diencefálicas: de mayor tamaño, generalmente 1 pero pueden ser hasta 3 de cada lado, se originan de uno o ambos P1 como tronco común diencéfalo-mesencefálico (Arteria de Percheron),3,11 o bien como diencefálico exclusivamente. Ingresan por la región anterosuperior de la Sustancia Perforada Posterior. Irrigan los cuerpos mamilares y penetran el piso diencefálico, discurren lateralmente a la pared lateral del III ventrículo posteroinferior y alcanzan el extremo posterior de la cápsula interna, tálamo anterior y medial (núcleo ventromedial y en menor grado ventrolateral) (Fig 2B).
Arterias Mesencefálicas: Pueden originarse de P1 exclusivamente, o como ya se vio como tronco común diencéfalo-mesencefálico. Son 3 a 5 de cada lado, y penetran la SPP en su región posteroinferior (Fig 2C). Se dividen en 2 grupos:
Mediales: Irrigan el III par intratroncal, continúan penetrando hasta llegar al FLM y lateralmente al tracto tegmental ventral, decusación de los PCS, núcleo del III par craneal y sustancia gris periacueductal.
Laterales: Discurren entre el aspecto lateral del núcleo rojo y medial de la sustancia nigra (pars compacta), llegan al lemnisco medial.
Otras ramas:
Arterias circunferenciales:
Arteria Colicular: Nace generalmente de la pared posterior de P1, menos frecuentemente de la Arteria Basilar o junción P1-P2, y excepcionalmente de la Arteria Cerebelosa Superior.
Arterias circunferenciales cortas: ramas de P1 o P2, son 1 a 3 de cada lado. Discurre posteroinferiormente hacia el tronco cerebral.
Arterias coroideas posteromediales: Generalmente rama de P2, aunque raramente de P1 o junción P1-P2. Habitualmente una por lado pero pueden ser hasta 3.
Embriología
El segmento P1 de la Arteria Cerebral Posterior, Arteria Basilar distal y Arteria Cerebelosa Superior (en conjunto CBPS) se originan a punto de partida del Ramo Caudal de la Arteria Carótida Interna embriológica. En cambio, los 2/3 inferiores de la Arteria Basilar dependen de la fusión de ambas Arterias Longitudinales Neurales Anteriores5,12-14 (Figs. 3 A, B, C y D).
La Fusión Cráneo-Caudal del CBPS consiste en la unión de los territorios provenientes de las ACI embriológicas con las Longitudinales Neurales Anteriores. El momento o defecto de esta fusión depende de la regresión de las Primitivas Arterias Trigeminales, y determina distintas configuraciones. Así, la fusión temprana bilateral determinará un ápex basilar simétrico y alto, y viceversa si lo hace en forma tardía. Si sólo una de ACI embriológicas lo hace tardíamente la disposición será asimétrica, con uno de los segmentos P1 naciendo en forma caudal. Si en el caso más extremo, existe un defecto en la Fusión Cráneo-Caudal, ocurren variantes como Arterias Trigeminal o Proatlantal persistentes.5-12
Quedan así determinadas 3 variantes de CBPS:3-5
Craneal y Simétrico: Ambos segmentos P1 se unen temprana y simétricamente (Fig. 4 A, B y C).
Caudal y Simétrico: Ambos segmentos P1 se unen tardía pero simultáneamente (Fig. 5 A, B y C).
Caudal y Parcial: Un segmento P1 se fusiona en forma temprana y el otro tardíamente (Fig. 6 A, B y C).
En caso de existir un tronco perforante común único diencéfalo-mesencefálico (Arteria de Percheron), éste se originará siempre en las variedades Asimétricas de CBPS y más precisamente del segmento P1 craneal.3-11
Existe de ese modo, un complejo equilibrio embriológico, anatómico y por lo tanto hemodinámico en dichas localizaciones, y la resultante de sus variables podría tener influencia en el desarrollo de la patología vascular isquémica así como aneurismática allí ubicada.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se analizaron retrospectivamente los estudios angiográficos de: 50 casos de aneurismas localizados en el CBPS, y como control 50 casos randomizados de CBPS libres de patología.
Población de pacientes
Se revisaron las angiografías de 50 aneurismas del CBPS, tratados mediante procedimiento endovascular por el Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires, analizando: localización del aneurisma, variedad conformacional de CBPS, características de P1, duplicación o triplicación de arteria cerebelosa superior, fusión basilar alta o baja, y altura de tope basilar respecto del dorso selar.
Se excluyeron de esta población a los casos derivados de otras causas directas, como son los aneurismas de hiperflujo por MAV distales, aneurismas traumáticos, disecantes o infecciosos, así como aneurismas gigantes de difícil análisis de su angioarquitectura.
RESULTADOS
Por su localización 32 correspondieron al tope de basilar, 10 al origen de ACS, 4 al segmento P1 y 4 al tronco basilar del CBPS (Gráfico 1).
En cuanto a variedad de CBPS, 10 correspondieron a variante Craneal y Simétrica, 9 Caudal y Simétrica, y 31 Caudal y Parcial. Correspondiendo a 20%, 18% y 62% respectivamente (Gráfico 2).
Por otro lado se estudiaron en forma azarosa 50 angiografías con CBPS sin aneurismas ni patología asociada. Se evidenció que el 22 correspondieron a la forma Craneal y Simétrica, 12 Caudal y Simétrica y 16 Caudal y Parcial; correspondiendo al 44%, 24% y 32% respectivamente (Gráfico 3).
Así, notamos que el 80% de los aneurismas del CBPS corresponden a la variedad caudal, ya sea simétrica o asimétrica; contra un 56% del grupo control libre de patología.
Debe recalcarse que esta diferencia cobra valor predominantemente a punto de partida de los aneurismas localizados en el tope de basilar, ya sea porque son más numerosos, como también porque el porcentaje de variante caudal es mayor. Así de 32 aneurismas analizados en dicha localización, 23 correspondieron a Fusión Caudal Parcial, 6 a Caudal y Simétrica y sólo 3 a Fusión Craneal, siendo porcentualmente 71,9%, 18,7 % y 9,4%, respectivamente. Por lo tanto, el 90,6% de los aneurismas de tope basilar se originaron en CBPS de variedad caudal (cifra prácticamente coincidente con otros autores: P. Lasjaunias), preponderantemente parcial (asimétrica) (Gráfico 4).
Finalmente otras características como ser dominancia vertebral, duplicación o triplicación de la arteria cerebelosa superior, configuraciones de AICA, PICA y P1, tope alto o bajo respecto al dorso selar, variedades de fusión longitudinal de la arteria basilar, no evidenciaron hallazgos significativos.
DISCUSIÓN
La variante anátomo - embriológica del CBPS determina la disposición de sus perforantes, y podría tener injerencia en el desarrollo de patología aneurismática en dicho sitio. Por tal motivo, debe hacerse hincapié en su análisis al momento de estudiar imagenológicamente la anatomía de dicha región, ya sea:
Para la elección del tratamiento.
Como estudio prospectivo de un área pasible de desarrollo de aneurismas.
Las diferentes disposiciones anatomoembriológicas del CBPS también condicionarán diversos cuadros clínicos en patología oclusiva espontánea o post-tratamiento. Dado que las perforantes de este sitio constituyen un territorio terminal altamente elocuente, toda precaución debe extremarse.
CONCLUSIÓN
De acuerdo a lo analizado en este trabajo, así como en similares, queda expuesta la gran incidencia de aneurismas del Complejo Basilar Posterosuperior cuando este último es de variante caudal, y más significativa aún es en aquellos aneurismas localizados específicamente en el tope de Basilar.
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