Vancomicina tópica en la prevención de infecciones tempranas en cirugías instrumentadas espinales: serie de casos y revisión de la literatura

RESUMEN
Objetivo: Evaluar la eficacia de la vancomicina tópica en la disminución de las infecciones tempranas (agudas y subagudas) en cirugías de columna instrumentadas por vía posterior.
Material y métodos: Se realizó un estudio observacional, multicéntrico, retrospectivo, descriptivo y comparativo de 125 pacientes con cirugías instrumentadas de columna torácica o lumbar operados entre abril y agosto del 2016. En 68 casos se colocó 1 gr de vancomicina tópica, y en 57 no, en forma no aleatorizada, según la preferencia de cada cirujano. Se realizó un seguimiento clínico durante los primeros 90 días postquirúrgicos en pesquisa de signos de infección. Se analizó mediante el programa SPSS versión 24 la estadística inferencial utilizando el test estadístico de Chi² para la comparación de variables cualitativas entre ambos grupos y para comparación de medias de variables cuantitativas el test estadístico t de Student. La edad media fue de 45,2 años, mientras que 60,8 eran del sexo masculino. El 23% fueron operados de un nivel, 41,6% de dos, 12% de tres y el resto de más niveles.
Resultados: La prevalencia para infección de herida quirúrgica fue de 1.5% en el grupo que recibió vancomicina y de 5.3% en el grupo control (p 0,24). Los factores asociados a la presentación de infecciones fueron la edad, las instrumentaciones de más de 6 niveles y la prolongación del tiempo quirúrgico con valores positivos para Chi², aunque no se pudieron determinar valores de p para significancia estadística.
Conclusión: Las infecciones tempranas en instrumentaciones de columna de nuestra serie mostraron una disminución asociada a la aplicación de vancomicina tópica en el cierre del lecho quirúrgico, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa.

Palabras clave: Vancomicina; Infección Espinal; Polvo de Vancomicina; Profilaxis Antibiótica Espinal; Instrumentaciones Espinales

ABSTRACT
Objective: To assess the efficacy of vancomycin powder to decrease the incidence of infections following instrumented posterior spine surgery.
Materials and methods: An observational, multicenter case-cohort study was performed involving 125 patients undergoing instrumented thoracic and lumbar spine surgery between April and August 2016. Mean patient age was 45.2 years and 60.8% were male. The most prevalent condition was degenerative spine disease (62.4%). In a non-randomized way, 1g of vancomycin was administered topically to 68 patients, while the remaining 57 patients received no antibiotic treatment. Patients were followed for three months post-operatively. Patients who received and did not receive Vancomycin were statistically compared, using Pearson χ2 analysis or Fisher’s Exact tests for categorical variables and unpaired Student’s t tests for continuous variables. All analyses were two-tailed, with p ≤ 0.05 set as the criterion for statistical significance.
Results: The incidence of surgical site infections was 5.3% among controls and 1.5% in those administered vancomycin (p = 0.24). No other inter-group differences — between the two treatment groups or between those with versus without an infection — were significant.
Conclusions: The incidence of early surgical-site infections, both acute and subacute, was three-fold less in those given vancomycin powder; however, this difference was not statistically significant.

Key words: Postsurgical Infections; Spine Instrumentation; Antibiotic Spine Prophylaxis; Vancomycin; Vancomycin Powder

INTRODUCCIÓN

Las infecciones secundarias a cirugías de columna tienen una incidencia estimada de entre un 2 y un 13%, dependiendo de la patología tratada. Esto pone en riesgo la integridad física de los enfermos, genera una prolongación de las estadías hospitalarias, así como un aumento en el número de procedimientos quirúrgicos de revisión, toilettes quirúrgicas, antibioticoterapias prolongadas, exámenes de laboratorio e imágenes que aumentan considerablemente los costos del sistema de salud^2,3.
Clásicamente las infecciones espinales se clasifican según el grado de profundidad en superficiales o profundas (según sean por encima o por debajo de la fascia muscular) y según el momento de aparición en agudas (hasta 3 semanas luego de la cirugía), subagudas (entre 3 semanas y 3 meses) o crónicas (las que aparecen luego de los 3 meses de la operación)³.
Según el CDC (Center for Disease Control and Prevention), se consideran infecciones de herida postoperatoria a aquellas que aparecen hasta 30 días luego de la cirugía y hasta 1 año en los casos en los cuales se colocaron cuerpos extraños como instumentaciones¹⁰.
Staphylococcus epidermidis (SE) y Staphylococcus aureus (SA) son los gérmenes causales más frecuentes, por lo cual el uso de vancomicina tópica (bactericida de amplio espectro) se instaló como una medida para la prevención de esta complicación13.
Numerosos estudios demostraron la reducción de la tasa de infecciones cuando se coloca vancomicina en la herida quirúrgica^1,2,4,7,11.
El objetivo de este trabajo es evaluar la eficacia de la vancomicina tópica en la disminución de las infecciones tempranas (agudas y subagudas) en cirugías de columna instrumentadas por vía posterior.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, multicéntrico, descriptivo y comparativo de una serie de casos. Se analizaron retrospectivamente 125 pacientes con cirugías instrumentadas de columna torácica o lumbar en el período comprendido entre abril a agosto del 2016. En 68 casos se colocó 1 gr de vancomicina tópica, y en 57 no, en forma no aleatorizada, según la preferencia de cada cirujano. Se realizó un seguimiento de los pacientes durante los primeros 90 días postquirúrgicos.
Se identificaron como pacientes del grupo A a aquellos que recibieron una ampolla de 1 gr de vancomicina en polvo sobre el lecho de la herida quirúrgica por debajo del plano muscular previo al cierre del músculo y fascia. En el grupo B no se aplicó vancomicina local.
Todos los pacientes recibieron simultáneamente 1 gr de Cefazolina endovenosa 30 minutos antes de la incisión en piel, y continuaron con este antibiótico cada 8 hs durante las primeras 24 hs postquirúrgicas por protocolos infectológicos de nuestras instituciones.
En este estudio se incluyeron los pacientes operados con instrumentaciones de columna tóraco-lumbar, por patologías degenerativas, traumáticas o enfermedades (gráf. 1 y 2).


Gráfico 1: Frecuencias absolutas y porcentajes de los casos según los niveles incluídos en la instrumentación.


Gráfico 2: Frecuencia de patologías.

Se excluyeron los pacientes con patología tumoral, infecciosa, alérgicos a la vancomicina y los pacientes con antecedentes de cirugías espinales previas.
No hubo diferencias demográficas, de comorbilidades ni de técnica quirúrgica entre el grupo que recibió y el que no recibió vancomicina (Tabla 1).

Tabla 1: Datos clínico epidemiológicos y análisis de las variables para los grupos de comparación con administración de vancomicina local y sin vancomicina


El seguimiento de los pacientes fue presencial, controlando clínicamente la herida operatoria, y signos relacionados con infección como fiebre, eritema o inflamación de la herida quirúrgica y dolor de características atípicas. Definimos como “infecciones tempranas” al grupo que incluye infecciones agudas y subagudas, por lo cual incluyeron todas las infecciones que se manifestaron dentro de los 3 meses posteriores a la intervención.
En el último control a los 90 días se realizó un examen de laboratorio evaluando Hemograma completo, Eritrosedimentación y Proteína C reactiva como indicadores indirectos de procesos inflamatorios, cultivos y antibiograma en los casos con sospecha de infección.
Los datos fueron volcados a una planilla de Excel (Microsoft 2013) y analizados con el programa de análisis estadístico SPSS versión 24. Se realizó un análisis estadístico descriptivo para obtener media y desviación estándar de las variables cuantitativas, así como frecuencias absolutas y porcentajes para las variables cualitativas. La estadística inferencial se realizó utilizando Chi² para la comparación entre ambos grupos de las variables cualitativas y para comparación de medias de variables cuantitativas el test estadístico t de Student. Se aceptaron como datos estadísticamente significativos valores de p < 0.05.
Se incluyeron 125 pacientes con criterios de intervención quirúrgica instrumentada de columna siendo la edad media de 45,2 años con una desviación estándar de 16,4 años (p = 0,01). El 60.8% eran hombres (p = 0,03), siendo para el grupo con aplicación de vancomicina un dato similar con el 69.1% (Tabla 1 y graf. 1).
El 23% de los casos fueron operados de un nivel, 41.6% de dos y 12% de tres niveles. El resto de los pacientes fue operado de más de tres niveles (Tabla 2).

Tabla 2: Frecuencias Absolutas y Porcentajes de los casos según los niveles incluídos en la instrumentación de columna

RESULTADOS

La prevalencia para infección de herida quirúrgica fue de 1.5% en el grupo que recibió vancomicina y de 5.3% en el grupo control (p 0,24). Analizamos también cuales fueron los factores asociados a la presentación de infecciones y pudimos determinar que la edad, las instrumentaciones de más de 6 niveles y la prolongación del tiempo quirúrgico presentaron valores positivos para Chi², aunque no se pudieron determinar valores de p para significancia estadística (Tabla 3).
El único paciente infectado en el grupo A requirió una toilette quirúrgica y se aisló Streptococcus Beta hemolítico en los cultivos. De los 3 casos infectados en el grupo B, hubo un caso por Acinetobacter lwoffii que requirió toilette, un caso de infección por SA que requirió toilette y colocación de un sistema VAC y un caso de infección superficial en la cual el cultivo arrojó infección multimicrobiana (tal vez por la toma de muestra contaminada) que no requirió cirugía de revisión ni limpieza quirúrgica. Todos los casos infectados tuvieron buena respuesta a los antibióticos endovenosos y no tuvimos en nuestra serie casos de resistencia a la Vancomicina.

Tabla 3: Factores asociados a la presencia de infección postquirúrgica para los grupos de comparación con las variables de interés epidemiológico

DISCUSIÓN

La vancomicina es un antibiótico del grupo de los glicopéptidos producida por una especie de Acinobacteria (Amycolatopsis orientalis). Aislada por primera vez en 1953 por Edmund Kornfeld demostró ser altamente efectiva para gram positivos. Actúa como bactericida mediante la inhibición de la biosíntesis de la pared celular, así de la síntesis de RNA y también alterando la permeabilidad de la membrana celular.
La aplicación de la vancomicina en polvo en la herida, específicamente bajo la fascia muscular, alcanza niveles hasta mil veces mayores a la concentración inhibitoria mínima (CIM) para estafilococo resistente a meticilina y estafilococo coagulasa negativo (siendo la CIM para el S. aureus de 1 μg/mL se logran alcanzar niveles hasta de 260-2900 μg/mL en el postoperatorio inmediato y 50-730 μg/mL al segundo día de la cirugía)¹⁴.
El uso de antibióticos tópicos se realiza en otras especialidades desde antes de 1970, y desde allí, el uso de cemento con antibióticos y en los lechos quirúrgicos de osteomielitis y heridas infectadas es una práctica aceptada y de utilidad demostrada⁹.
En cirugía cardiotorácica se encuentran estudios desde 1989, que reportaron una disminución significativa en la tasa de infecciones con el uso sobre el lecho quirúrgico previo al cierre de la herida (3,6% vs 0,45%)⁹.
Debido a que el efecto del antibiótico es local, se reduciría el riesgo de sufrir efectos secundarios, ya que presenta una pobre absorción sistémica con niveles séricos indetectables de vancomicina⁵.
Sweet et al. encontraron en su estudio de 1732 pacientes operados de fusiones espinales por vía posterior una reducción del número de infecciones en los pacientes que habían recibido vancomicina en polvo en la herida (2.6% vs 0.2%). En esta serie la dosis de vancomicina tópica fue de 2 gramos y la profilaxis endovenosa se realizó con Cefalexina por 24 hs¹⁴.
Estos hallazgos también fueron reforzados por el trabajo de Godil et al., en el cual se analizaron fusiones espinales en trauma en 110 pacientes, y observaron una diferencia significativamente estadística a favor de la vancomicina con una gran reducción del índice de infecciones (13% vs 0%, p: 0,02). Además, recalcan el gran ahorro que significa el descenso en el número de infecciones para el sistema de salud en relación al bajo costo de una ampolla del antibiótico⁹.
Alcalá-Cerra et al., en su metaanálisis, evaluaron 6 estudios con el objetivo de determinar el efecto de la vancomicina en polvo en la herida quirúrgica sobre el riesgo de presentar infecciones de sitio quirúrgico y pseudoartrosis. Encontraron una disminución significativa en el riesgo de infecciones del sitio quirúrgico, sin presentar un aumento en la tasa de efectos adversos o pseudoartrosis¹.
Numerosas publicaciones generaron debate en relación a la probabilidad de que la vancomicina en la herida generase infecciones por gérmenes resistentes a dicho antibiótico y mayores tasas de infecciones por gérmenes gram negativos.
Ghobrial et al. en su trabajo con más de 900 pacientes concluyeron que el uso profiláctico de vancomicina en polvo sobre el lecho quirúrgico podría aumentar el riesgo de infecciones por microrganismos gram negativos o infecciones polimicrobianas; y por otro lado, dicha práctica se correlacionó con un aumento de seromas postquirúrgicos⁸.
Chotal et al. analizaron en un estudio de cohortes la resistencia de los gérmenes a la vancomicina en los pacientes de su serie que tenían infecciones del sitio quirúrgico. De 2802 pacientes, los pacientes que recibieron vancomicina en la herida (43%) tuvieron menos infecciones de sitio quirúrgico que los que no la recibieron (1,6% vs 2,5%, p. 003) y menos infecciones por SA (32% vs 65%). Ninguno de estos pacientes infectados con SA desarrolló resistencia contra el antibiótico. Por contrapartida, se vio una diferencia en la ocurrencia de infecciones por gram negativos, con mayor incidencia en el grupo que recibió vancomicina (28% vs 7%)^5,7.
Molinari et al. en 1512 casos quirúrgicos a lo largo de 6 años encontraron que el uso de la vancomicina en polvo en la herida quirúrgica se relacionó con una disminución en las infecciones post-quirúrgicas obteniendo una tasa global de infecciones de 0,99%¹².
Por su parte Chiang en su metanalisis después de analizar estudios observacionales, quasi-experimentales, concluye que la administración de la vancomicina en polvo aparentemente protege contra infecciones de sitio quirúrgico por SA⁴.
No hay una dosis de Vancomicina tópica estandarizada. Algunos cirujanos utilizan 1 gr. junto con el injerto óseo y 1 gr. en la herida antes de cerrar la fascia. Esto lleva a concentraciones muy variables, debido a que se utiliza la misma dosis en heridas pequeñas, en heridas grandes, en cirugías con y sin instrumentación, e indiferentemente de las comórbidas de cada paciente¹¹.
El trabajo in vitro dirigido por Chu et al. demostró la toxicidad sobre células mesenquimáticas precursoras de osteoblastos generan las altas concentraciones de vancomicina, evidenciando que, a mayor dosis, mayor muerte de estas células. Con las dosis habitualmente utilizadas, se encontró una muerte celular que varía del 9.4% (400 ug/ml) al 19,4% (3200 ug/ml). Si bien es un estudio in vitro, podrían esperarse mayores tasas de pseudoartrosis con dosis muy elevadas de vancomicina, por lo cual no se recomienda dar mayores dosis que las usuales, debido a que no se espera mejor efecto y podrían aumentar las complicaciones⁶.
La duración de la profilaxis postoperatoria endovenosa es también controversial, con grupos que usan una sola dosis en la inducción anestésica, otros que utilizan 24 horas de profilaxis endovenosa, y en algunos casos sostienen la antibioticoterapia hasta retirar los drenajes de la herida. Takemoto et al. reportó similares tasas de infecciones en fusiones toracolumbares en aquellos pacientes en los cuales se usaron 24 hs de antibióticos en comparación con aquellos en los que se sostuvieron los antibióticos hasta retirar los drenajes (12,4% vs 13,2%, p: 0,48%)¹⁵.

CONCLUSIONES

Las infecciones tempranas de herida quirúrgica en instrumentaciones de columna de nuestra serie mostraron una disminución asociada a la aplicación de vancomicina tópica en el cierre del lecho quirúrgico, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa.

BIBLIOGRAFÍA

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COMENTARIO
Las infecciones del sitio quirúrgico posterior a una cirugía espinal son una causa importante de morbilidad pudiendo requerir tratamientos antibióticos prolongados, múltiples toilettes y hasta la remoción de implantes.
El trabajo de Lopez Hinojosa y col., reporta una disminución de 3,8% en la incidencia de infecciones tempranas en instrumentaciones raquídeas con la aplicación de 1gr. de vancomicina en polvo al lecho quirúrgico. Esta práctica he demostrado ser muy eficaz en la disminución de la tasa de infección postoperatoria, debido a que logra una alta concentración del antibiótico en el sitio quirúrgico con repercusiones sistémicas mínimas^1,2. Sin embargo, la aplicación local de vancomicina en cultivos humanos in vitro ha demostrado también, en forma dosis dependiente, inhibir la migración, crecimiento y proliferación de osteoblastos y fibroblastos durales, pudiendo llegar a inducir inclusive, una muerte celular masiva en los medios de cultivo^3-6.
Si bien los resultados obtenidos en estudios in vitro no pueden ser extrapolados directamente a organismos vivos, debido a que la irrigación y drenaje continuos de estos últimos modificaría las concentraciones de una sustancia aplicada localmente, deberíamos ser cautelosos al topicar vancomicina en altas concentraciones en el injerto óseo y en pacientes con durotomias incidentales o planificadas. Felicito a los autores por el diseño, documentación y resultados del presente estudio.

Federico Landriel
Servicio de Neurocirugía, Hospital Italiano de Buenos Aires

BIBLIOGRAFÍA

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COMENTARIO
El uso de la vancomicina en polvo para profilaxis de infecciones en cirugías de columna comenzó realmente después que Sweet y colaboradores demostraran en 2011, que la adición de 2 gramos de vancomicina en las heridas quirúrgicas a la profilaxis antibiótica endovenosa tradicional reducía la incidencia de infecciones profundas en fusiones toracolumbares.
Desde aquel trabajo, el uso de vancomicina en polvo, colocada sobre el material de instrumentación y el injerto óseo, ha sido gradualmente aceptado como un nuevo estándar en cirugía espinal, al posibilitar la reducción de las tasas de infecciones.
Los autores presentan su experiencia con el uso de vancomicina tópica, para profilaxis de infecciones tempranas.
Compararon la proporción de casos complicados con infección. Encontraron que 5.3% de pacientes del grupo control (sin vancomicina) fueron complicados con infecciones profundas de la herida quirúrgica versus 1.5% del grupo con vancomicina en la herida. La diferencia no fue estadísticamente significativa.
Como con cualquier estudio observacional, es difícil concluir si la vancomicina tópica disminuyó la tasa de infecciones de herida quirúrgica o si, por el contrario, se asoció con una disminución debido a alguna tendencia secular, variable de confusión o sesgo de detección. Sin embargo, los autores de este estudio limitaron algunas de las posibles fuentes de sesgo mediante la protocolización en la detección de infección, por ejemplo.
Por otro lado, el carácter multicentrico del estudio aumenta la posibilidad de sesgo o factores de confusión.
Es probable que el control de las posibles variables de confusión darían el justo valor probabilístico de la hipótesis testeada. Es pertinente mencionar que el tamaño muestral y su método de muestreo deberían tenerse siempre en cuenta en los diseños de investigación, ya que podrían alterar enormemente la reproductibilidad de los estudios y las conclusiones a las que se arriban.
Si bien la infección no es el mayor riesgo quirúrgico, su abordaje médico es de alto costo para los sistemas de salud afectando directamente la calidad de atención y seguridad de los pacientes.
Considero que el excelente aporte científico de los autores, con fortalezas y debilidades dependientes del diseño de investigación empleado, es crucial para la generación de hipótesis de trabajos de mayor nivel de evidencia, como ser los ensayos clínicos.

Carlos Zanardi
Departamento de Neurocirugía y Cirugía de Columna, Clínica“La Pequeña Familia”. Junin, Buenos Aires

BIBLIOGRAFÍA

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