Nuevos paradigmas en el diagnóstico y tratamiento de los tumores neuroepiteliales disembrioplásticos (DNT)

Título

Nuevos paradigmas en el diagnóstico y tratamiento de los tumores neuroepiteliales disembrioplásticos (DNT)

Autor

Amparo Saenz
Guido Gromadzyn
Fabiana Lubiniecki,
Beatriz Mantese
Marcelo Bartuluchi

Fecha

Agosto 2018

Lugar de Realización

Hospital Nacional de Pediatría Juan P. Garrahan. C.A.B.A., Buenos Aires

Correspondencia

Amparo Saenz
amparosaenzmaza@gmail.com

Texto

REV ARGENT NEUROC | VOL. 32, N° 2: 146-157 | 2018
ARTÍCULO ORIGINAL
Nuevos paradigmas en el diagnóstico y tratamiento de los tumores neuroepiteliales disembrioplásticos (DNT)

Amparo Saenz, Guido Gromadzyn, Fabiana Lubiniecki, Beatriz Mantese, Marcelo Bartuluchi
Hospital Nacional de Pediatría Juan P. Garrahan. C.A.B.A., Buenos Aires
RESUMEN
Introducción: Los tumores neuroepiteliales disembrioplásticos (DNT) han sido considerados lesiones benignas y estables, sin embargo existen casos que han presentado evoluciones inusuales a lo largo de su seguimiento.
Objetivo: Analizar las características clínicas, imagenológicas, quirúrgicas y hallazgos anatomopatológicos de un grupo de pacientes con diagnóstico original de DNT e identificar características que puedan prever una evolución atípica de los mismos.
Métodos: Se analizaron retrospectivamente historias clínicas de 65 pacientes con diagnóstico confirmado de DNT desde 1985 a 2016. Se evaluó clínica, imágenes, cirugía, anatomía patológica y evolución a largo plazo haciendo hincapié en la recidiva tumoral y sus relaciones con los hallazgos de imágenes y clínica. Para el análisis estadístico se utilizó el Test X2 y en las muestras donde el valor esperado era menor a 5 se usó el Test de Fisher. Para comparar medias se utilizó el t-test.
Resultados: La distribución etaria mostró un leve predominio masculino 1; 1,7, con una edad promedio de presentación de síntomas de 6,6 años, con una edad promedio a la cirugía de 9,7 años. La localización más frecuente fue el lóbulo frontal con el 45%, seguido por el lóbulo temporal con el 38% de los casos. Se realizó exéresis total solo en el 42% (27/65) de los pacientes. La patología mostró patrones típicos de DNT en el 90% de los casos. Las imágenes prequirúrgicas mostraron patrones típicos en un 65% (42/65) de los pacientes y atípicos en un 35% (23/65). El 46% (30/65) de los pacientes presentaron recidiva tumoral a lo largo del seguimiento. El tiempo promedio de la aparición de la recidiva fue de 4.5 años (6 meses a 13 años ). Los pacientes que recidivaron todos habían tenido exéresis parciales (30/30), entre los que no recidivaron el 77% (27/35) tenía exéresis completa y 23% (8/35) exéresis parcial. El síntoma más frecuente en las recidivas fue la aparición de crisis convulsivas en un 77%. El tiempo de seguimiento promedio fue de 9,2 años (±6,9 DS), el 85% de los pacientes están sin crisis convulsivas y el 55% (36/65) de estos están sin medicación.
Conclusión: A pesar del comportamiento benigno en la mayoría de los DNT existen pacientes que pueden presentar recidiva. Estas recidivas no necesariamente implican transformación maligna a pesar de los cambios en las imágenes y la patología que pueden encontrarse.
La exéresis completa de la lesión en la primera cirugía ha demostrado ser el factor pronóstico más importante. El seguimiento debe ser estricto, ya que se han visto recidivas posteriores a periodos libres de enfermedad prolongados. Es muy importante realizar un exhaustivo análisis de las imágenes pre y post quirúrgica para poder identificar características que nos permitan predecir comportamientos inusuales.

Palabras clave: Tumor Neurepitelial Disembrioplástico; Recidiva; Imágenes; Pronóstico

ABSTRACT
Introduction: Neuroepithelial dysembrioplastic tumors (DNT) have long been considered benign, stable lesions. However, some patients have unusual presentations and disease course.
Objectives: To analyze clinical, imaging, surgical and anatomopathological findings in a cohort of patients with an original diagnosis of DNT, and identify characteristics that may predict an atypical disease course.
Methods: We retrospectively analyzed the clinical records of 65 patients with a diagnosis of DNT confirmed from 1985 to 2017. Relationships between long-term disease evolution, emphasizing tumor recurrence, and baseline clinical, imaging, surgical and histopathological findings were assessed. For inter-group comparisons between patients with versus without tumor recurrence, categorical variables were analyzed using Pearson χ2 analysis or Fisher’s Exact Test, as appropriate, while continuous variable means were compared via unpaired Student’s t-tests.
Results: Males out-numbered females by a ratio of 1.7 to 1. The average age at presentation with symptoms was 6.6 years, with an average age at surgery of 9.7 years. The frontal and temporal lobes were the most frequent tumor locations, accounting for 45 and 38% of cases, respectively. Gross total resection was achieved in 42% (27/65) of patients. Pathology was typical of DNT in 90% of cases, while pre-surgical images exhibited typical findings in 65%, atypical in 35%. Thirty patients (46%) experienced tumor recurrence over the course of follow-up. The average time to recurrence was 4.5 years (6 months to 13 years). All patients who relapsed had initially undergone partial excision (30/30). Among those whose tumor did not recur, 23% (8/35) had undergone partial excision. The most frequent presenting symptom with recurrences was seizures, which occurred in 77%. Overall follow-up of patients has been 9.2 years (±6.9 SD), amongst whom 85% are currently seizure-free, and 55% require no seizure medication
Conclusions: Despite the benign behavior of most DNT, almost half of patients experience tumor recurrence. These recurrences do not necessarily involve malignant transformation, despite imaging and pathology changes that may be encountered. Extent of tumor resection (gross vs. partial) is the strongest predictor of tumor recurrence. Vigilant long-term monitoring is indicated, because recurrences may occur after prolonged disease-free periods.

Key words: Dysembryoplastic Neuroepithelial Tumor; Recurrence; Images; Follow Up

Amparo Saenz
amparosaenzmaza@gmail.com

INTRODUCCIÓN

Los tumores neuroepiteliales disembrioplásticos fueron descritos por primera vez en el año 1988 por Daumas-Duport et al.5, como lesiones cortico subcorticales, de arquitectura multinodular con un componente glioneuronal con “neuronas flotantes” y nódulos gliales que podrían asociarse a focos adyacentes de displasia cortical, evolución benigna y relacionados a crisis convulsivas de difícil control.
La forma más frecuente de presentación clínica son crisis convulsivas parciales complejas, que suelen ser de difícil control, en pacientes adultos jóvenes que presentan déficit neurológico. En las neuroimágenes se presentan como lesiones cortico subcorticales supratentoriales, bien delimitadas, hipointensas en T1, hiperintensas en T2 y FLAIR, que no suelen realzar con la administración de contraste (18-33% de los casos3,7) y pueden dejar impronta en la calota. Estos primeros reportes los consideraban lesiones benignas, de crecimiento lento con buena evolución aún en los casos que realizaron exéresis parciales22,25.
A pesar del consenso unánime en la evolución benigna de estos tumores, cada vez en más frecuente encontrar publicaciones que reportan recidivas en pacientes con diagnósticos originales de DNT, muchos de los cuales presentan características atípicas, tanto en las imágenes como en los hallazgos anatomopatológicos, existiendo inclusive reporte de transformación maligna de estos tumores12,13,20.

OBJETIVO

Analizar las características clínicas, imagenológicas, quirúrgicas y hallazgos anatomopatológicos de un grupo de pacientes con diagnóstico original de DNT, e identificar características que puedan prever una evolución atípica de los mismos.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un análisis observacional retrospectivo de las historias clínicas, imágenes y anatomía patológica de 65 casos con diagnóstico anatomopatológico de DNT.
Todos los pacientes del estudio fueron diagnosticados y tratados en el Hospital Juan P. Garrahan entre los años 1985-2016.
Los criterios de inclusión fueron:

a. Pacientes menores a 20 años al momento del diagnóstico.
b. Diagnóstico confirmado por anatomía patológica de DNT en la primer cirugía.
c. Seguimiento igual o mayor a 12 meses.

Los criterios de exclusión fueron:

a. Pacientes mayores de 20 años al momento del diagnóstico.
b. Seguimiento menor de 12 meses.

Los aspectos evaluados fueron los siguientes:

a. Edad de aparición de los síntomas.
b. Tipo de síntomas y signos.
c. Tiempo de evolución hasta la cirugía.
d. Evaluación electroencefalográfica previa a la cirugía.
e. Edad al momento de la cirugía.
f. Tipo de resección quirúrgica.
g. Recidiva tumoral.
h. Tiempo desde la cirugía a la recidiva tumoral.
i. Características imagenológicas.
j. Hallazgos patológicos.
k. Deterioro neurológico o cognitivo posterior a la cirugía.
l. Tiempo de seguimiento.
m. Evolución de las crisis convulsivas.

Para recolectar la información se analizaron las historias clínicas de todos los pacientes en su formato electrónico y de papel.
Se definió recidiva tumoral como la aparición de una lesión nueva o la progresión de una lesión residual previamente estable en las imágenes de control, o la aparición de crisis convulsivas en pacientes que previamente se encontraban libres de crisis por al menos 6 meses.
Se analizaron las imágenes pre y postoperatorias, y se clasificaron en:

  • Imágenes prequirúrgicas típicas: Lesión cortico-subcortical hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 o FLAIR, sin efecto de masa, con márgenes bien definidos que no infiltra estructuras adyacentes y sin realce con contraste.
  • Imágenes prequirúrgicas atípicas: Todas las que no entren en la definición previa. Asimismo, se evaluaron por separado 3 características en particular, realce con la administración de contraste, efecto de masa e infiltración de estructuras adyacentes con márgenes de la lesión poco definidos.
  • Imágenes postoperatorias típicas: lodge quirúrgica residual sin resto tumoral, hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 y Flair que no realza con contraste, sin efecto de masa y con márgenes definidos.
  • Imagen postoperatoria atípica: todas las que no entren en la definición previa, además se evaluó por separado 4 categorías que fueron: residuo tumoral, realce con contraste, efecto de masa e infiltración de estructuras adyacentes con márgenes de la lesión poco definidos. Aunque el hallazgo de residuo tumoral en las imágenes post no justificaría la clasificación de imagen atípica, hemos considerado que este hallazgo es lo suficientemente importante en el pronóstico como para clasificar a las imágenes como atípicas.

Los resultados de anatomía patológica se obtuvieron de la base de datos del Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Garrahan. Los parámetros que se tomaron en cuenta para hacer el diagnóstico de DNT fueron las propuestas por Daumas-Duport et al en su trabajo original. Se clasificaron en dos grupos:

  • Anatomía patológica típica: DNT simples o complejos (tomados de los criterios de Daumas-Duport).
  • Anatomía patológica atípica: Muestras donde se encuentre atipia celular con necrosis, índice mitótico elevado, infiltración y proliferación vascular.

Para el análisis estadístico se utilizó el test X2 y en las muestras donde el valor esperado era menor a 5 se usó el Test de Fisher, para comparar medias se utilizó el t-test.

RESULTADOS

Un grupo de 65 pacientes con diagnóstico anatomopatológico de DNT fueron incluidos en este trabajo. Se encontró mayor prevalencia en el sexo masculino con una relación 1:1,7. La edad media de aparición de los síntomas fue 6.6 años (±3.7 DS). La clínica de comienzo fue en su mayoría crisis parciales complejas (51%), seguida por crisis tónico-clónica generalizadas (28%) y luego crisis parciales simples (15%), entre otras.
El 75% (49/65) de los pacientes fueron estudiados con EEG, el 40% (26/65) no presentó foco ni paroxismos al momento del diagnóstico, 22% (14/65) presentó descargas homolaterales a la lesión, 8% (5/65) presentó descargas bilaterales y 6% (4/65) descargas contralaterales a la lesión.
La edad promedio de la cirugía fue de 9.7 años (±4,4 DS). El tiempo medio de demora desde los primeros síntomas hasta la cirugía fue de 3 años (±3.8 DS). La localización más frecuente fue en el lóbulo frontal en el 45% (29/65) de los casos, seguido por el lóbulo temporal en el 38% (25/65), el lóbulo parietal 14% (9/65) y el lóbulo occipital 3% (2/65).
Se realizó exéresis total en el 42% (27/65) de los pacientes, mientras que el 58% (38/65) presentó exéresis parciales. En el 45% de los pacientes se utilizó monitorización intraoperatorio, ya sea mediante electrocorticografía, estimulación cortical o potenciales evocados. El 5% (3/65) de los casos presentó algún tipo de complicación, y sólo uno de ellos requirió resolución quirúrgica por una fístula de LCR.
La anatomía patológica, en el diagnóstico original, mostró patrones típicos de DNT en el 90% de los casos (59/65) con patrones atípicos en un 10% (6/65).
Las imágenes prequirúrgicas fueron típicas en un 65% (42/65) de los pacientes y atípicas en un 35% (23/65), entre las imágenes atípicas, un 4% (7/65) presentó realce posterior a la administración de contraste, 14% (23/65) presentó efecto de masa y 12% (19/65) márgenes poco definidos.
Las imágenes postoperatorias de la primera cirugía fueron típicas en el 52% (34/65) y atípicas en el 48% (31/65). Entre las imágenes atípicas se encontró resto tumoral en el 20% (31/65), realce con contraste en el 11% (17/65), efecto de masa en un 9% (14/65) y márgenes poco definidos en un 13% (20/65).
El 46% (30/65) de los pacientes presentaron recidiva tumoral, y esto fue diagnosticado mediante control clínico y de imágenes durante el seguimiento de los pacientes.
El tiempo promedio de la aparición de la recidiva fue de 4.5 años con un rango que va desde 6 meses a 13 años. El 26% (8/30) de los pacientes presentó recidiva tumoral antes de los 12 meses de seguimiento y el 63% (19/30) antes de los 5 años.
Al analizar las imágenes prequirúrgicas de los pacientes que presentaron recidiva tumoral, observamos que un 60% (18/30) eran atípicas. El 17% (5/30) presentó realce posterior a la administración de contraste, el 43% (13/30) tenía efecto de masa y en un 53% (16/30) se encontraban márgenes poco definidos de la lesión.
Al analizar las imágenes postoperatorias de los pacientes que presentaron recidiva tumoral, todas fueron atípicas (30/30), el 100% presentó resto tumoral (30/30), el 57% (17/30) mostró realce posterior a la administración de contraste, el 47% (14/30) efecto de masa y en el 67% (20/30) presentó márgenes poco definidos (graf. 1).


Gráfico 1: Muestra las características de las imágenes pre y post operatorias en el grupo de pacientes que recidivaron.

Las imágenes prequirúrgicas del grupo de pacientes que no evidenció recidiva tumoral (35/65) mostraban características atípicas solamente en el 14% (5/35) de los casos, con solo un 5% (2/35) de realce posterior a la administración de contraste, un 5% (2/35) con efecto de masa y un 5% (5/35) con márgenes poco definidos. El 100% tuvieron imágenes típicas en el postoperatorio.
Comparativamente pareciera haber cierta tendencia a presentar imágenes atípicas en el prequirúrgico en los pacientes que posteriormente presentaron recidiva tumoral (graf. 2).


Gráfico 2: Se comparan las características de las imágenes prequirúrgicas de los pacientes con y sin recidiva tumoral.

Los pacientes que recidivaron presentaban en el 100% (30/30) exéresis parciales. Dentro del grupo de pacientes que no recidivaron, 77% (27/35) tenía exéresis completa y 23% (8/35) exéresis parcial (graf. 3).


Gráfico 3: Comparación entre tipo de exéresis en pacientes sin y con recidiva tumoral.

En relación a los pacientes que recidivaron, un 77% reinicio con crisis convulsivas, mientras que un 23% se mantuvo asintomático y el diagnóstico se realizó por cambios en las imágenes.
El tiempo de seguimiento promedio fue de 9,2 años (±6,9 DS). Al final del seguimiento 55% (36/65) de los pacientes estaban sin crisis y sin medicación (SC/SM), 29% (19/65) sin crisis con medicación (SC/CM) y 15% (10/65) con crisis con medicación (CC/CM). El 55% (36/65) de los pacientes no reciben medicación en la actualidad, un 23% (15/65) recibe solo una medicación, el 9% (6/65) recibe dos medicaciones, el 11% (7/65) recibe tres medicaciones y el 2% (1/65) toma 4 medicaciones.
Cuando comparamos la evolución con respecto al control de las crisis y a la utilización de medicación, observamos que los pacientes sin recidiva presentaron mejor evolución que aquellos que recidivaron (graf. 4).


Gráfico 4: Comparación de la evaluación clínica entre pacientes sin y con recidiva tumoral. SC/SM: Sin crisis, sin medicación. SC/CM: Sin crisis con medicación. CC/CM: Con crisis con medicación.

El test de X2 y el test de Fisher fueron utilizados para analizar la relación entre:

  • Recidiva tumoral y anatomía patológica atípica en la primera cirugía.
  • Recidiva tumoral e imagen prequirúrgica atípica.
  • Recidiva tumoral e imagen prequirúrgica con realce posterior a la administración de contraste.
  • Recidiva tumoral e imagen prequirúrgica con efecto de masa.
  • Recidiva tumoral e imagen prequirúrgica con márgenes poco definidos.
  • Recidiva tumoral e imagen postoperatoria atípica.
  • Recidiva tumoral e imagen postoperatoria con realce posterior a la administración de contraste.
  • Recidiva tumoral e imagen postoperatoria con efecto de masa.
  • Recidiva tumoral e imagen postoperatoria con márgenes poco definidos.
  • La presencia de crisis en el seguimiento y recidiva tumoral.
  • La presencia de crisis en el seguimiento y resto tumoral en la imagen postoperatoria de la segunda cirugía.

La evaluación de las imágenes prequirúrgicas fue la siguiente: los pacientes con imágenes prequirúrgicas atípicas presentaron un 4,2 (1,7-9,9) más de riesgo de presentar recidiva tumoral (p<0,001). Cuando se comparó por separado el realce posterior a la administración de contraste la relación no fue significativa (p<0,15), pero sí lo fue con respecto al efecto de masa (p<0,003) y los márgenes poco definidos (p<0,006).
Cuando se evaluaron las imágenes postoperatorias, se observó que los hallazgos atípicos en las imágenes tenía un valor estadísticamente significativo (p<0,0001), así también la presencia resto tumoral (p<0,001), el realce con contraste (p<0,001), el efecto de masa (p<0,001) y los márgenes poco definidos (p<0,001) se asociaron a recidiva tumoral.
La permanencia de crisis en el seguimiento a largo plazo fue mayor en los pacientes que presentaban recidiva tumoral (p<0,02).
Se realizó un t-test para evaluar relación entre:

  • Recidiva tumoral y edad de aparición de los síntomas.
  • Recidiva tumoral y edad de la cirugía.
  • Recidiva tumoral y tiempo de demora de la cirugía.

Se observó que la única relación estadísticamente significativa fue el de la edad de la cirugía, donde se encontró que los pacientes que recidivan tienen una edad menor al momento de la primera cirugía en comparación con los que no recidivaron (p<0,01). Tanto la edad de aparición de los síntomas como el tiempo de demora de la cirugía no se asoció significativamente a una mayor incidencia de recidiva.

DISCUSIÓN

La publicación original de Daumas-Duport5 en el año 1988 de los primeros 39 casos de DNT, describía tumores cortico subcorticales, de comportamiento benigno y lento crecimiento en pacientes adolescentes o adultos jóvenes, con crisis parciales complejas y predilección por el lóbulo temporal.
Actualmente desde el punto de vista anatomopatológico se pueden identificar tres tipos de tumores3,6:

  1. los simples, compuestos por el componente glioneuronal específico con células “oligo-like” organizadas en columnas,
  2. los complejos con el componente glioneuronal más la presencia de nódulos gliales que se asemejan a oligodendrogliomas o astrocitomas y
  3. los no específicos y difusos que no presentan el componente glioneuronal clásico, sino que se observa componentes gliales similares a un glioma difuso infiltrante pero con las características clínicas e imagenológicas correspondientes a DNT.

A pesar de las diferentes formas histológicas en las que se presentan los subtipos de DNT, hay un patrón común en los hallazgos de RMN: lesiones cortico subcorticales, ausencia de efecto de masa, aún en lesiones voluminosas, sin edema perilesional y que presentan un patrón de hipointensidad en RMN con tiempos en T1 e hiperintensidad en los tiempos T2. Chassoux et al., 2012, basado en una serie consecutiva de 78 pacientes, describió y clasificó diferentes tipos de hallazgos en la RMN y los relacionó con el subtipo histológico definiendo una estrategia quirúrgica para cada uno de ellos. El Tipo 1 muestra patrones tipo quístico/poliquísticos, bien delimitados con hipodensidad de T1 e hiperintensidad en T2; el Tipo 2 con patrón perinodular y heterogéneo; el Tipo 3 con aspecto displásico, iso o hiperintenso en T, bordes pobremente definidos y borramiento de interfase gris/ blanca. Los tumores tipo 1 corresponden en general a grupos histológicos simples o complejos, tanto en áreas temporales como extratemporales. Los tipo 2 predominan en áreas neocorticales, mientras que los tipo 3 se encuentran principalmente en áreas temporo mesiales y corresponden al tipo histológico no especifico.
Basados en la experiencia existente de registros invasivos, relación con los hallazgos en las imágenes, los diferentes aspectos histológicos y los resultados quirúrgicos. Chassoux et al.3, describió un esquema basados en los hallazgos de RMN para definir estrategias quirúrgicas que eviten procedimientos invasivos preoperatorios. Propuso lesionectomía para aquellos tumores que presentaran características en la RMN de lesiones quísticas o poliquísticas, con límites bien definidos que generalmente corresponden al subtipo histológico simple o complejo, en donde la zona epileptogénica primaria permanece limitada al sitio tumoral. Si las imágenes de RMN son del subtipo 2 o 3 y hacen sospechar la presencia del subtipo histológico inespecífico, muchas veces localizado en áreas mesiales temporales, los márgenes del tumor deben ser estudiados por medio de electrocorticografía (ECoG) en búsqueda de áreas corticales involucradas en la génesis de las crisis, generalmente relacionados a la presencia de displasias corticales presentes en los subgrupos histológicos inespecíficos.
En el este reporte original6 el 44% de los pacientes presentaron resecciones parciales, sin embargo ninguno presentó progresión tumoral a lo largo del seguimiento. Hallazgos similares informa Chan et al.2 que tampoco reporta recidivas aún en tumores que recibieron exéresis parciales con un seguimiento mayor a 3 años. Lee et al.14 y Stanescu et al.26 reportaron resultados similares en 53 pacientes con diagnóstico original de DNT. En el año 1995 fue publicada nuestra primer serie de 14 pacientes con diagnóstico anatomopatológico de DNT y seguimiento por un lapso 5 años sin hallazgos de recidiva tumoral27.
Sin embargo, otros estudios posteriores han publicado recidiva o progresión tumoral sin relación directa con el subtipo histológico diagnosticado. Nolan et al.18 publicó 26 pacientes con resecciones parciales, de los cuales, 3 presentaron recidiva tumoral local, Ray21, Maher15 y Fernández7 reportaron DNT que presentaron recidivas tumorales inclusive en resecciones macroscópicamente completas, en todos los casos la anatomía patológica no mostró cambios atípicos.
Hammond el al.9 reporta en 2003 el primer caso de transformación maligna a Glioblastoma, de un tumor con diagnóstico original de DNT 11 años después del diagnóstico original, sin haber recibido ningún tratamiento complementario previo. Existen además otras publicaciones similares de casos de DNT con evolución a gliomas de alto grado, grado IV4,9,10,24, grado III21,23 y grado II12,16,17,20, como se observa detalladamente en la tabla 1.

Tabla 1


El diagnóstico diferencial más complejo es con los oligodendrogliomas, muchos de los cuales pueden presentar transformación maligna con la evolución. Es por este motivo que algunos autores consideran que la transformación maligna de un DNT se debe a un error en el diagnóstico original, más que a una transformación anaplásica de un DNT.
Algunos cambios observados en las imágenes de pacientes con recidiva tumoral como la infiltración de la sustancia blanca con márgenes tumorales poco definidos, rápido crecimiento tumoral, hiperintensidad en FLAIR del parénquima adyacente a la lesión, realce heterogéneo con la administración de contraste sobre todo en lesiones que previamente no lo presentaban, formación de imágenes nodulares o en anillo que realzan con contraste y compresión de estructuras vecinas con efecto de masa, podrían sugerir un comportamiento más agresivo de estos tumores1,9,11,19.
En relación a nuestra población de pacientes con recidiva tumoral30, 18 presentaron alguna de las características atípicas ya descritas en las imágenes prequirúrgicas originales (fig. 1), mientras que 12 pacientes con imágenes prequirúrgicas típicas presentaron cambios atípicos en las imágenes posteriores a las cirugías (fig. 2).
Es muy importante tener en cuenta que los hallazgos atípicos encontrados tanto en las imágenes como en la patología en los pacientes recidivados, no implica necesariamente una evolución desfavorable. En nuestra serie observamos que ningún paciente presentó transformación maligna, inclusive aquellos que recidivaron con algunas características imagenológicas y de patología que podrían remedar un comportamiento más agresivo, permaneciendo estables a lo largo del tiempo, y ninguno ha necesitado tratamiento oncológico complementario para el control de su enfermedad. Por este motivo se debe ser muy cuidadoso a la hora de decidir tratamientos coadyuvantes que pueden ser perjudiciales, como la radioterapia o la quimioterapia, en este grupo especial de pacientes.


Figura 1: Las primeras dos imágenes corresponden a las RM prequirúrgicas con características atípicas; las segundas corresponden al postoperatorio inmediato y las terceras pertenecen a las imágenes postoperatorias con aumento de la recidiva tumoral en el residuo del hemisferio izquierdo.


Figura 2: La primera y segunda imagen muestra la RM prequirúrgica con características típicas de DNT hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 sin realce con contraste; la tercera imagen muestra la recidiva tumoral con la imagen patológica que realza con contraste en forma anular.

La incidencia de recidiva en nuestra serie fue del 40% (30/65), un porcentaje elevado para tratarse de lesiones teóricamente benignas y de lenta evolución. Esta tasa alta de recidiva puede deberse a varios factores relacionados con las características propias del tumor, que aunque permite resecciones sencillas, suele tener áreas de características heterogéneas con bordes profundos poco definidos, que suelen ubicarse en zonas elocuentes del cerebro lo cual limita muchas veces las resecciones totales.
La exéresis total ha demostrado ser el factor pronóstico más importante. Por las características antes mencionadas, en nuestra serie solo tenemos el 42% de exéresis totales, razón por la cual, nuestro porcentaje de recidiva es elevado y es por ello muy importante mantener un seguimiento estricto con neuroimágenes durante largos períodos de tiempo. Otro hallazgo importante que hace sospechar evolución o recidiva es la aparición de nuevas crisis convulsivas en pacientes que han permanecido libre de ellas posterior a la resección tumoral, esto puede ser independiente de los hallazgos radiológicos, lo que significa que aunque no veamos ningún signos de recidiva en las imágenes no significa que no exista recidiva o residuo tumoral, muchas veces confirmado por las piezas quirúrgicas de las reoperaciones.
La exéresis parcial es el factor más importante asociado a la recidiva tumoral (p<0,001). Aunque descripto en la bibliografía, no hemos encontrado en nuestra población recidiva tumoral en pacientes con exéresis total.
Otros hallazgos tales como infiltración de tejidos subyacentes, efecto de masa y edema perilesional encontrados en las imágenes, se asocian en forma estadísticamente significativa, a recidiva tumoral (p<0,0001). Sin embargo, la toma de contraste en la imágenes prequirúrgicas como único factor no ha demostrado relación con la recidiva tumoral, hallazgos similares ha encontrado Fernández et al.7. Por el contrario, el realce con contraste en las imágenes postoperatorias sí se ha asociado a recidiva tumoral (p<0,001) (fig. 3). Es por esto que es muy importante analizar en forma detallada las imágenes pre y post operatorias tratando de identificar hallazgos particulares que puedan hacer prever una evolución diferente.


Figura 3: RM de cerebro con recidiva tumoral de DNT de aspecto nodular con múltiples realces en anillo.

Aunque no existe asociación estadísticamente significativa entre recidiva tumoral y hallazgos atípicos en la anatomía patológica original, hemos observado una tendencia llamativa entre estos dos hallazgos. Estudios prospectivos con un número mayor de casos podrían brindar más datos sobre esta observación.
A pesar de que el 40% de nuestros pacientes han presentado algún tipo de recidiva tumoral, todos se han mantenido estables a lo largo del tiempo con un seguimiento prolongado. Se encuentran descriptos en la bibliografía reportes de DNT originales que han evolucionado hacia tumores anaplásicos; sin embargo, nuestra población ha mostrado una buena evolución sin haber recibido tratamiento complementario con más de 20 años de seguimiento. Este comportamiento estable sugiere que, ante la aparición de una recidiva, la cirugía debe ser la primera opción, y en aquellos casos en los que se encuentren hallazgos de atipia histológica se debería tomar conductas expectantes en relación a la utilización de tratamientos complementarios como la quimio y radioterapia.
La exéresis total en los tumores de bajo grado ha demostrado ser el factor pronóstico más importante. En nuestra serie no hemos observado recidiva tumoral en pacientes con exéresis completa en la primer cirugía. La frecuente localización tumoral en áreas elocuentes como el área central, o infiltrando estructuras profundas desde áreas mesiales temporales, asociado a una difícil definición de los márgenes profundos del tumor, han sido factores importantes que nos han limitado a la hora de realizar exéresis completa en muchos de estos casos.
Posiblemente estudios moleculares nos permitan entender con más claridad porqué tumores estructuralmente similares pueden tener diferencias importantes en sus características y evoluciones, cuál es el rol de los componentes astrocíticos en estos tumores, la relación de estos elementos con los hallazgos encontrados en la patología de muchos de ellos, y así intentar predecir no solo la evolución, si no el mejor tratamiento para cada uno de ellos.

CONCLUSIONES

A pesar de la clara evidencia que demuestra el comportamiento benigno en la mayoría de los DNT, existe un número significativo de pacientes que a lo largo de su evolución pueden presentar recidivas.
Sin embargo, muchos de estos pacientes se mantienen estables a lo largo del tiempo. Existen casos en la bibliografía donde se demostró transformación maligna en la evolución. Por el contrario ningún paciente de nuestra serie ha presentado transformación maligna, ni ha sido necesario tratamiento coadyuvante a pesar tener muchos años de seguimiento.
La exéresis completa de la lesión en la primera cirugía ha demostrado ser el factor pronóstico más importante para evitar recidivas. A pesar de esto, el porcentaje de exéresis completa en nuestra serie es solo del 42%.
El seguimiento debe ser protocolizado y por largos periodos de tiempo, ya que se han visto recidivas posteriores a periodos libres de enfermedad prolongados.
Es muy importante realizar un exhaustivo análisis de las imágenes pre y post quirúrgicas para poder, no sólo definir la mejor estrategia quirúrgica, sino además identificar características que nos permitan predecir comportamientos inusuales.
La evolución de estos tumores permanece en continua revisión y aún estamos tratando de entender la causa de las diferentes conductas en tumores que en apariencia son similares pero que se comportan en forma muy diferente.

BIBLIOGRAFÍA

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COMENTARIO
Los autores se proponen demostrar por medio de un pormenorizado análisis metodológico, las variables clínicas, imagenológicas, quirúrgicas y anatomopatológicas de los Tumores Neuroepiteliales Disembrioplásicos (DNT), como factores predictivos de la evolución atípicas de los mismos (Recidiva).
Se trata de un análisis retrospectivo observacional de 65 pacientes asistidos en el Hospital Nacional de Pediatría Garrahan, con diagnóstico confirmado de DNT.
Centrándonos específicamente en el objetivo del trabajo, el reinicio de las crisis convulsivas en el 77% de los pacientes, y el conocimiento de un residuo tumoral postquirúrgico fueron elementos condicionantes de la recidiva, que ocurrió en el 46% de los casos. Como contraparte la exéresis total fue el factor pronóstico favorable más importante en la evolución libre de enfermedad. Es interesante el análisis que realizan los autores de las imágenes pre y postoperatorias de los pacientes, definiendo previamente las mismas en típicas y atípicas en base al hallazgo de diferentes patrones; más aún, el análisis estadísticamente significativo es indicativo de que las mismas pueden predecir en que pacientes la probabilidad de la evolución atípica puede ser esperada. Enfatizo este último aspecto, porque si bien en la bibliografía internacional se describen subtipos imagenológicos del DNT (Dysembryoplasic neuroepitelial tumors: Where are we now? Francine Chassoux and Chaterine Daumas Duport. Epilepsia. 54 (suppl 9) 129¬¬-134. 2013), dichos criterios son utilizados con el fin de la planificación quirúrgica más que para aplicar criterios predictivos de recidiva tumoral.
Como aporte personal, nuestro enfoque como equipo de trabajo en el manejo de estos pacientes, está en línea con el criterio de los autores: es decir que este característico tumor benigno de la edad pediátrica, que debuta generalmente con crisis parciales complejas refractarias a drogas antiepilépticas (DAE), debe resolverse quirúrgicamente luego de un exhaustivo análisis de la clínica, neurofisiología e imágenes en el contexto de un comité de estudio de la epilepsia refractaria, en pos de lograr la curación del paciente, no solo en lo que respecta a la exéresis lesional completa (curación oncológica), sino también la resección del foco epileptogénico que no en pocas ocasiones se encuentra adyacente al tumor o involucra áreas más alejadas dentro de la lodge quirúrgica y que permitirían según los casos el control de las crisis refractarias con o sin DAE.
Para finalizar, destaco la calidad de este trabajo, no solo por analizar aspectos del DNT que no están reportados en la literatura internacional en lo que respecta a la valoración de la neuroimágenes y que a mi criterio, representan un valioso y novedoso aporte a los neurocirujanos en general y a los pediátricos en particular, sino además por el rigor científico empleado, y la significativa casuística de 65 pacientes, que me atrevo a decir, es la más numerosa, descripta en la población exclusivamente pediátrica y asistidos en un solo centro publicada hasta el momento.

Marcelo D´Agustini
Hospital de Niños Sor María Ludovica. La Plata, Buenos Aires

COMENTARIO
En este artículo sobre un tipo de tumor poco frecuente, los autores presentan una serie de casos no menor (n=65), analizados de manera retrospectiva observacional. Debido a su clasificación benigna y a su frecuente asociación con epilepsia de difícil control, la cirugía con intensión de resección completa es primordial, con buenas tasas de remisión tumoral completa y de pacientes libres de convulsiones1.
Ahora bien, los autores plantean una serie de elementos de peor pronóstico, como ciertas características imagenológicas y la imposibilidad de realizar una exéresis macroscópicamente completa, siendo este último uno de los factores de mayor significación estadística.
El presente texto resulta un buen aporte para el análisis de esta patología poco frecuente, que debe llevarnos a la reflexión sobre el estado actual del entendimiento de la misma y la relevancia del control post operatorio.

Jorge L. Bustamante
Hospital Especializado en Pediatría “Sor María Ludovica”. La Plata, Buenos Aires

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ranger A, Diosy D. Seizures in children with dysembryoplastic neuroepithelial tumors of the brain—A review of surgical outcomes across several studies. Childs Nerv Syst 2015; 31:847–55.

COMENTARIO
El trabajo de la Dra. Saez y colaboradores presenta 65 casos diagnosticados como DNT, tratados y seguidos durante un período de veintiún años lo que valida la experiencia y llaman la atención sobre un tipo particular de neoplasias.
Nos ofrecen un meticuloso análisis en cuanto a la presentación imagenológica típica y atípica de estos tumores y sus eventuales recidivas. El método estadístico aplicado es adecuado (Test de Fisher y Test de X2 ).
Estos tumores, considerados inicialmente benignos, pueden presentar recidivas y estas evidenciar una transformación atípica y hasta maligna.
Desde la descripción original de Dumas-Duport, los DNT han generado inquietud por el comportamiento de los componenentes gliales1.
La exéresis completa en la primera cirugía es el factor pronóstico más importante como puntualizan los autores: 46% presentó recidivas, de los cuales el 100% presentó resto tumoral y características atípicas. Lo que lleva a los cirujanos a volver a enfrentar el tradicional dilema de exéresis completa para asegurar la “curación” vs dejar residuo debido a la cercanía con áreas elocuentes.
Otro aspecto señalado es el de la “doble expresión” de las recidivas: crecimiento de volumen y exacerbación o reaparición de convulsiones en 21 y 77% respectivamente.
La otra premisa es la del seguimiento prolongado, ya que las recidivas ocurrieron a los 4.5 años en promedio, mediante RMI para detectar cambios en el patrón imagenológico. Probablemente la combinación de cirugías bajo RMI2,3 y el uso de equipos más potentes podrán en un futuro mediato detectar más características predictivas y optimizar la resección.

Mario S. Jaikin
Hospital de Niños Ricardo Gutierrez. C.A.B.A., Buenos Aires

BIBLIOGRAFÍA

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COMENTARIO
Los autores nos presentan su experiencia en el manejo de pacientes con Tumores Neuroepiteliales Disembrioplásticos (D.N.T.) pediátricos, tratando de establecer paradigmas en su diagnóstico y tratamiento.
Este trabajo hace un aporte muy interesante basado en el gran número de casos con un prolongado seguimiento, estableciendo la naturaleza benigna de la lesión (aunque con un alto índice de recidivas), no habiendo presentado transformaciones malignas y logrando un buen control de las crisis convulsivas en la mayoría de los mismos.
Muestran además la relación existente entre las resecciones parciales, la atipia en las imágenes y la anatomía patológica, con la posibilidad de recidivas. Ante la presencia de estas últimas, la opción primaria fue la re-operación, no siendo necesario en ningún caso tratamiento coadyuvante.
Los D.N.T pertenecen al grupo de tumores asociados a Epilepsias de larga evolución quirúrgicamente tratables.
Desde su primera descripción hace 30 años por Catherine Daumas-Duport, persisten controversias tanto en la anatomía patológica como en el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes.
Las formas no específicas de estos tumores en la anatomía patológica según esta autora (con un alto número de casos) no son discriminados en varias series pediátricas, incluida la presente, lo cual puede llevar a diferencias en los resultados.
En la actualidad, aún con una amplia batería de test disponibles, persisten las dificultades para poder diferenciarlos de Gangliogliomas, Gliomas de bajo grado y Displasias Corticales Focales.
En un reporte del año 2013 Chassoux y Daumas-Duport proponen una clasificación en grados, la cual puede ser muy útil para poder hacer estudios comparativos sobre esta patología.
Se basa en las imágenes encontradas en la Resonancia Magnética Cerebral y su correlación con la Anatomía Patológica y la Zona Epileptogénica (Z.E.), proponiendo diferentes estrategias quirúrgicas:

  • Grado 1: Quísticas o poliquísticas. Formas específicas simples o complejas. Z.E. Localizada en el tumor.
  • Grado 2: Nodulares. Formas no específicas. Z.E. Incluye la corteza peritumoral.
  • Grado 3: Displásicas. Formas no específicas. Z.E. Involucra áreas extensas.

La resección quirúrgica debe ser restringida al tumor en el grado 1, pero más extensa en los otros grados (incluyendo en el grado 3, amigdalohipocampectomía o lobectomía temporal anterior).
De la revisión bibliográfica surge que los factores pronósticos más importantes son:

  • Exéresis completa del tumor y la Z.E.
  • Evitar el daño córtico subcortical.
  • Corta duración de la epilepsia (la cirugía temprana es crucial para lograr la cura).

La presente publicación constituye una importante referencia por el valor cuantitativo de la serie y permite seguir avanzando en las estrategias de manejo de estos pacientes.

Dr. Agustín Carranza Aliaga.
Clínica Privada Vélez Sarsfield. Córdoba

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