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Correspondencia
facundovan@gmail.com
Texto
REV ARGENT NEUROC | VOL. 32, N°2: 109-115 | 2018
REVISIÓN NARRATIVA
Facundo Van Isseldyk, Julián Pastore, Telmo Nicola
Hospital Privado de Rosario. Rosario, Santa Fe. Argentina
RESUMEN
La Discectomía Percutánea Endoscópica Lumbar es una técnica mínimamente invasiva para el tratamiento de las hernias discales lumbares con resultados comparables a la microdiscectomía lumbar. La principal complicación, los fragmentos discales remanentes, son en gran parte producidos por la limitación de movimiento del endoscopio una vez realizada la punción.
Presentamos una nota técnica y aplicación en un caso ejemplo de lo que hemos llamado “libre flotación foraminal”: un acceso al espacio epidural por vía transforaminal que mantiene la libertad de movimiento y permite una exploración endoscópica en busca de fragmentos remanentes.
Palabras claves: Discectomía Endoscópica Percutánea Lumbar; Cirugía Espinal Mínimamente Invasiva; Hernia Discal Lumbar; Técnica
ABSTRACT
Percutaneous endoscopic lumbar discectomy is a minimally-invasive surgical approach for the treatment of lumbar disc herniation, with outcomes similar to open micro-discectomy. The main complication — residual disc fragments — is largely caused by a rigid endoscopic trajectory once the puncture has been made.
We present a technical note of a surgery performed in a patient who underwent what we have called a “free foraminal flotation technique”: accessing the epidural space through a transforaminal approach that maintains freedom of movement and allows for endoscopic exploration to locate residual disc fragments.
Keys words: Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy; Minimally Invasive Spine Surgery; Lumbar Disc Herniation; Technique
Facundo Van Isseldyk
facundovan@gmail.com
INTRODUCCIÓN
La Discectomía Endoscópica Percutánea Lumbar (o PELD, por sus siglas en inglés) es una técnica quirúrgica espinal mínimamente invasiva con ciertas ventajas reportadas: rápida recuperación posquirúrgica, preservación de la estructura ósea, menor injuria a la musculatura paravertebral, y una incidencia de complicaciones infecciosas y relacionadas a fístula de líquido cefalorraquídeo cercanas a cero8.
Desde que Sampson y Kambin3 describieron la “descompresión discal lumbar percutánea” en 1986, la técnica y tecnología aplicada a la PELD ha evolucionado de forma significativa2,6,7,9.
La PELD ha sido descripta como una “cirugía guiada por punción”, donde la trayectoria de la aguja define el punto donde se realiza la discectomía. Esto es percibido por los cirujanos como limitante, imposibilitando la revisión y búsqueda de fragmentos alejados del sitio de punción. De hecho, en un análisis hecho sobre 10228 casos Choi et al.3 describen el mal posicionamiento de la aguja y por lo tanto de la camisa de trabajo como el principal responsable de la persistencia de fragmentos discales luego de la discectomía percutánea.
OBJETIVO
Presentar una nota técnica y aplicación en un caso ejemplo de lo que hemos llamado “libre flotación foraminal”: un acceso al espacio epidural por vía transforaminal que mantiene la libertad de movimiento y permite una exploración endoscópica en busca de fragmentos remanentes.
Técnica operatoria
La preparación del paciente sigue los estándares habituales para discectomía percutánea lumbar vigentes en nuestro equipo quirúrgico: se lo posiciona en decúbito ventral sobre rodillos modificando la camilla para generar un ángulo pelvis-muslos y muslos-piernas cercano a los 90 grados, con el objeto de facilitar el acceso transforaminal. Una vez definidos los reparos anatómicos por radioscopía, se procede a la punción, generalmente a 12-14 cm de la línea media. El punto de ingreso en piel se calcula utilizando las proyecciones axiales de la RMI. Para lograr la libre flotación, es necesario que la trayectoria de la aguja se aleje entre 3 y 5 mm de la carilla articular, para permitir un correcto posicionamiento del dilatador y la camisa de trabajo.
Una vez realizada la punción discal (fig. 1a), se inyecta 0,5 ml de una mezcla de azul de metileno y contraste yodado. Posteriormente se introduce la guía metálica, la cual queda posicionada dentro del disco intervertebral.
Al introducir el dilatador, se deben tener en cuenta ciertas modificaciones para generar la libre flotación foraminal: en vez de anclar su punta al disco intervertebral, debemos mantenerlo en posición con una suave presión constante. El dilatador no debe quedar fijo a ninguna estructura, por lo que debe estar distanciado de la faceta articular y no ingresar al disco (fig. 1b). Luego introducir la camisa de trabajo biselada hasta que la misma quede posicionada entre la faceta articular y el cuerpo vertebral (fig. 1c). Se realiza luego un control radiológico en proyección anteroposterior donde, para comenzar la fase endoscópica, la punta de la camisa deberá estar en lo que llamamos “zona segura”: lateral a la línea pedicular medial, y en la mitad inferior del foramen.
La técnica quirúrgica a utilizar difiere de la estándar: el endoscopio se encuentra posicionado en el foramen con total libertad de movimiento, por lo que se deben buscar reparos anatómicos para comenzar con la discectomía.
El pedículo y la faceta articular superior de la vértebra inferior son de rápida visualización luego de una ligera disección con bipolar. Estas dos estructuras sirven de referencia tanto para ubicar los fragmentos extruidos como para realizar la apertura del anulo fibroso suprayacente a la hernia, según el caso en cuestión. Desde la porción inferior del foramen, se navega con la camisa biselada hasta el espacio epidural, sin las restricciones de movimiento asociadas al posicionamiento intradiscal del endoscopio (fig. 1d).
Figura 1: Correcto posicionamiento de aguja de punción (a), dilatador (b), camisa biselada (c) y endoscopio (d) para lograr la libre flotación foraminal.
Caso Ejemplo
Paciente masculino de 32 años de edad, con dolor lumbociático de 8 semanas de evolución y refractariedad a tratamiento médico con antineuríticos y analgésicos no esteroideos. En su resonancia magnética (RMI) lumbar se observa hernia discal L4-L5 con fragmento extruido que se proyecta desde el receso lateral hacia el foramen derecho (fig. 2).
Se planifica PELD transforaminal con técnica de libre flotación foraminal para la exéresis del fragmento extruido.
En el video adjunto se puede observar la entrada al espacio epidural a través del foramen, la navegación por dicho espacio y la remoción del fragmento extruido bajo visión directa.
La figura 3 muestra en forma comparativa las imágenes en resonancia magnética pre y postoperatorias.
Figura 2: RMI del paciente con planificación preoperatoria, en cortes axiales (a) y parasagitales (b). Nótese la trayectoria planeada de la punción, levemente alejada de la carilla articular para evitar restringir el posterior movimiento del endoscopio.
Figura 3: Vista comparativa de RMI preoperatoria (a y c), y del control a los 3 meses de realizado el procedimiento (b y d).
Video
DISCUSIÓN
A pesar de generar resultados clínicos comparables con la microdiscectomía, la principal complicación relacionada a la PELD es la persistencia de fragmentos discales remanentes3. Al ser una cirugía guiada por punción, la trayectoria del endoscopio y por lo tanto de la discectomía transcurre en una línea recta. La libertad de movimiento se limita a desplazarse hacia adelante y atrás a lo largo de dicha recta.
La presente nota técnica tiene como objetivo agregar libertad de movimiento al cirujano, permitiendo la libre navegación por el plano epidural como se realiza habitualmente en la técnica microquirúrgica. Esto se logra con una trayectoria ligeramente alejada de la carilla articular, y sobre todo, al no anclar la camisa de trabajo al disco intervertebral. Al liberar el endoscopio de estos dos puntos de contacto, se puede lateralizar y rotar la trayectoria según los límites del foramen intervertebral lo permitan.
Asimismo, las técnicas percutáneas de foraminotomía (no mostradas en este caso) permiten ampliar la ventana foraminal a expensas de la faceta articular y el pedículo, aumentando aún más los alcances del abordaje transforaminal. De esta manera, la foraminotomía percutánea no solo permite tratar estenosis foraminales como patología única1, sino aumentar el área de acceso transforaminal al canal espinal4.
CONCLUSIONES
La Discectomía Percutánea Endoscópica Lumbar es una técnica mínimamente invasiva para el tratamiento de las hernias discales lumbares con resultados comparables a la microdiscectomía lumbar. La principal complicación, los fragmentos discales remanentes, son en gran parte producidos por la limitación de movimiento del endoscopio una vez realizada la punción.
La técnica de libre flotación foraminal plantea la posibilidad de navegar libremente por el espacio epidural a través de un ingreso transforaminal.
BIBLIOGRAFÍA
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- Choi G, Lee SH, Raiturker PP, Lee S, Chae YS. Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for intracanalicular disc herniations at L5-S1 using a rigid working channel endoscope. Neurosurgery 2006; 58:ONS59-68.
- Choi KC, Lee JH, Kim JS, Sabal LA, Lee S, Kim H, Lee SH. Unsuccessful percutaneous endoscopic lumbar discectomy: a single-center experience of 10,228 cases. Neurosurgery. 2015 Apr;76(4):372-80 Neurosurgery. 2015 Apr;76(4):372-80.
- Choi KC, Park CK. Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy for L5-S1 Disc Herniation: Consideration of the Relation between the Iliac Crest and L5-S1 Disc. Pain Physician. 2016 Feb;19(2):E301-8
- Kambin P, Sampson S. Posterolateral percutaneous suction-excision of herniated lumbar intervertebral discs. Report of interim results. Clin Orthop Relat Res 1986; 207:37-43.
- Kim JS, Choi G, Lee SH. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy via contralateral approach: A technical case report. Spine (Phila Pa 1976) 2011; 36:E1173-1178.
- Lee SH, Kang HS, Choi G, Kong BJ, Ahn Y, Kim JS, Lee HY. Foraminoplastic ventral epidural approach for removal of extruded herniated fragment at the L5- S1 level. Neurol Med Chir (Tokyo) 2010; 50:1074-1078.
- Ruetten S, Komp M, Merk H, Godolias G. Full endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study. Spine (Phila Pa 1976) 2008;33:931-9
- Ruetten S, Komp M, Merk H, Godolias G. Surgical treatment for lumbar lateral recess stenosis with the full-endoscopic interlaminar approach versus conventional microsurgical technique: A prospective, randomized, controlled study. J Neurosurg Spine 2009; 10:476-485
COMENTARIO
Los autores nos presentan una nota técnica de libre flotación foraminal para el tratamiento de hernias discales lumbares vía endoscópica. Adjuntan un video quirúrgico explicativo de los pasos principales del procedimiento. La utilización de esta técnica parece ser segura y efectiva en las búsqueda de fragmentos discales remanentes debido a que se amplían los rangos de movimiento endoscópicos dentro del neuroforamen al no anclar la camisa de trabajo en el disco y alejarla de la faceta correspondiente.
El video es de muy buena calidad, la narración es informativa y se ejemplifica claramente los pasos reportados en la nota técnica, documentando correctamente las imágenes prequirúrgicas y de control postoperatorio.
Los videos quirúrgicos son de suma importancia para entender de forma mas exhaustiva las maniobras de un procedimiento. Felicito a los autores por la información aportada.
Federico Landriel
Hospital Italiano de Buenos Aires. C.A.B.A., Buenos Aires
COMENTARIO
En el presente artículo Van Isseldyk y col. describen una nota técnica para la realización de discectomía percutánea endoscópica manteniendo la libertad de movimiento en el espacio epidural, la cual autodenominan Técnica de Libre Flotación. Se adjunta además un video didáctico donde se realiza una discectomía en un paciente, que a mi entender, presentaba un “secuestro” discal.
Los autores destacan que esta libertad de movimiento a través del neuroforamen permitirá navegar en el espacio epidural, y de esta manera disminuir la persistencia de fragmentos discales remanentes luego de la intervención.
Las ventajas propias de las técnicas mínimamente invasivas (MIS) no son tan marcadas en este tipo de patología, ya que las microdiscectomías abiertas han demostrado excelentes resultados1.
Las técnicas MIS y la microdiscectomía logran resultados clínicos similares, aunque hay evidencia de nivel III y IV para sugerir que los abordajes MIS han reducido las infecciones del sitio quirúrgico y las fugas de LCR sintomáticas2.
En nuestro servicio no realizamos técnicas endoscópicas percutáneas pero contamos con cirujanos de amplia experiencia que realizan microdiscectomía abierta y discectomía MIS tubular, logrando resultados comparables.
Para finalizar quiero felicitar a los autores por el desarrollo de este tipo de técnica en nuestro medio y compartir su aprendizaje basados en su amplia experiencia
Leopoldo Luciano Luque
Hospital de Alta Complejidad El Cruce. Florencio Varela, Buenos Aires
BIBLIOGRAFÍA
- Williams RW. Microlumbar discectomy: a conservative surgical approach to the virgin herniated lumbar disc. Spine. 1978; 3(2):175–18.
- Vaccaro et. al, Controversies in Spine Surgery, MIS versus OPEN (ISBN 978-1-60406-881-8), copyright © 2018 Thieme Medical Publishers.