Título
Análisis Crítico Terapéutico de los Últimos 100 Pacientes con Hemorragia Subaracnoidea de Etiología Aneurismática Basado en Días Transcurridos desde su Ingreso.
Autor
Gioino, G.
G. Melchior,
A. Cancina,
J. Herrera, R.
Fecha
Agosto 1984
Lugar de Realización
Hospital Italiano y Hospital San Roque, Córdoba
Texto
evista Argentina de Neurocirugía Vol. 1 - No. 1
Análisis Crítico Terapéutico de los Últimos 100 Pacientes con Hemorragia Subaracnoidea de Etiología Aneurismática Basado en Días Transcurridos desde su Ingreso.
Introducción
El tratamiento quirúrgico de los aneurismas rotos con hemorragia subaracnoidea ha mostrado resultados alentadores traducidos en baja mortalidad operatoria en una serie de trabajos. Sin embargo esta forma de valoración no ha demostrado ser suficiente porque expresa una selección natural y una selección efectuada por el cirujano actuante al operar pacientes en determinados grados de riesgo quirúrgico, en un lapso transcurrido entre la hemorragia y la operación, existencia de complicaciones o no como el espasmo arterial pero ignora la evolución ulterior de los no seleccionados o de los demorados para la cirugía que no pudieron llegar a ella. Por ello se considera más demostrativo para la elección de un determinado tipo de terapéutica o para su evaluación la llamada mortalidad de manejo o global que tiene en cuenta a todos los pacientes que llegan al neurocirujano con un aneurisma roto y no solamente los operados.5
Los últimos trabajos del Estudio Cooperativo1 llaman la atención sobre los enfermos internados precozmente por su alta mortalidad aunque la cirugía demorada haya obtenido un buen resultado en los que llegaron a ella. En estos trabajos se recomienda referir en los estudios sobre este tema además del día de ingreso, el grado clínico de ingreso más que el preoperatorio.
Todo esto nos llevó a realizar este trabajo con un análisis de una muestra lo más representativa posible con los últimos 100 casos que llegaron a nuestras manos, con dichas recomendaciones y evaluar así nuestra actitud terapéutica viendo las posibilidades que algunos parámetros nos indiquen un cambio y su factibilidad. Por otro lado los resultados de los Estudios Cooperativos de grandes centros seleccionados, algunos de ellos de derivación internacional de pacientes, son sin duda una guía importante pero a veces los medios humanos, organizativos, tecnológicos y de educación médica expresados en el tipo de pacientes referidos distan de ser iguales a los que nosotros contamos por lo que consideramos nuestra valoración pueda ser aun más útil a nuestros colegas aquí presentes.
Material y Métodos
Hemos realizado el estudio de las historias clínicas de los últimos 100 pacientes que ingresaron con una Hemorragia subaracnoidea (H.S.A.) y en los cuales se hizo diagnóstico arteriográfico de aneurisma intracraneal y pasible de operación por ataque directo. Abarca un período que comienza en marzo de 1984 y en forma regresiva completa dicho número en enero de 1979. A los fines de ser más representativa de nuestro medio esta muestra comprende pacientes de un Hospital de una comunidad (H. Italiano) y otro público (H. San Roque) atendido ambos por el mismo grupo neuroquirúrgico.
Se han excluido los enfermos que no tuvieron L.C.R. hemorrágico, aquellos que tuvieron un ataque indirecto como ligadura de carótida interna, los portadores de aneurismas incidentales y los que representan a éstos que son los múltiples operados en un segundo tiempo que no sangraron y los que no satisfacían por incompletas en los datos básicos del tiempo de evolución de la hemorragia. Se incluyeron las hemorragias múltiples, las diferentes localizaciones y tamaño de aneurismas es decir no es selectiva esta serie por el contrario muy amplia con la sola condición de haber sangrado y tener solución quirúrgica directa.
En esta investigación se ha tomado como parámetro central el día de ingreso con respecto a la última hemorragia sufrida y alrededor de ella han girado el grado clínico al ingreso según la clasificación modificada de Hunt y Hess de 1974 (4 bis) el tiempo transcurrido entre la hemorragia y la operación, la localización, edad, sexo, la complicación del resangrado y espasmo arterial, etc. Todos los resultados se expresan en la mortalidad operatoria, la de manejo integral que es la suma de la operatoria y no operatoria y las sobrevidas. Estas se tabularon como buena aquella que no tuvo déficit o es muy leve que no lo incapacita laboralmente, regular al incapacitado laboral pero autosuficiente y malo al confinado a la silla de ruedas o la cama.
El ingreso el mismo día de la hemorragia o de la última si son varias se designa día O mientras que el día 1 es el subsiguiente y así hasta el día 3 para luego tener grupos de cuarto a séptimo día, ocho a 12, 13 a 20 y 21 o más días de hemorragia. Es de notar que se incluyeron también en el día O el resangrado ocurrido estando ya internado, discutible o no, pero se consideró que una vez producido no difiere del que se produjera antes del ingreso.
El estudio de la mortalidad en sí (Operatoria y de manejo) se hizo agrupando las causas en 5 grupos: formas graves d'emblée con enclavamiento por infarto o hematoma, resangrado, deterioro isquémico progresivo y las complicaciones médicas y quirúrgicas.
Resultados
Fueron operados 81 pacientes con clipado del o de los aneurismas responsables con 17 fallecidos (21%) y 13 de los 19 no intervenidos. Estas cifras dan una mortalidad global o de manejo del 30%.
Esta serie comprende 54 hombres y 46 mujeres. Por debajo de 30 años hubo 7 pacientes, 52 de 31 a 50 años, 26 de 51 a 60 años y 15 de 61 a 70 años. La mortalidad de manejo fue casi igual en ambos sexos aunque la mortalidad operatoria en los hombres fue mayor significativamente (22 y 11%). En los grupos de edad agrupando los mayores y menores de 50 años no hubo gran diferencia en la mortalidad operatoria mientras que la de manejo mostraron una significativa diferencia a favor de los de mayor edad (42 y 29%).
La localización de los aneurismas fue la siguiente: cerebral media 23%, sifón carotídeocomunicante posterior 21%, comunicante anterior 32%, múltiples 11%, bifurcación carotídea 1%, carótido-oftálmica 3%, bifurcación de tronco Basilar 3%, arteria vertebral 4% y pericallosa 1%. Contra todo lo previsto la mortalidad operatoria se presentó en la cerebral media excesivamente alta con un 26% compensada con una muy baja en sifón carotídea con un 10% y como es habitual la más alta la de comunicante anterior con un 33%. La mortalidad global o de manejo fue de 26%, 24% y 43,5% respectivamente. En las localizaciones de bifurcación, pericallosa, basilar y vertebral no hubo fallecidos.
Estimamos que la Tabla I donde se estudia la mortalidad y sobrevida operatoria y de manejo en relación con los días de hemorragia al ingreso tiene datos de gran importancia ya sea porque da una idea de como se deriva en nuestro medio con la implicancia correspondieríte para poder adoptar una actitud terapéutica más precoz como para ver el destino de los pacientes, en especial, aquellos internados más tempranamente. En primer lugar se aprecia que el 35% de pacientes ingresan en el día de la hemorragia y el día subsiguiente (día O y 1), 49% hasta el 3er. día que es el lapso en que se pueden realizar operaciones en agudo y el 51% con 4 o más días de hemorragia. Un hecho a destacar es que las hemorragias únicas se ven más y van creciendo comparativamente con las múltiples que por el contrario decrecen a medida que es más tardío el ingreso. Las múltiples se ven, por el contrario, en los días 0, 1 y 2. En el día O no es de extrañar pues allí incluímos los resangrados padecidos durante la internación. Es concluyente el estudio de mortalidad y sobrevida global al mostrar que en los 35 pacientes internados en el día de la hemorragia y el día subsiguiente tuvieron cifras catastróficas de 60% y 40% respectivamente con una mortalidad operatoria de 48%. Al tercer día de la hemorragia la sobrevida se eleva al 54%, la mortalidad de manejo a 46% y la operatoria desciende a 36%. Veremos que hasta acá no se modificó la evolución natural de la enfermedad. A partir del 4to. día los 51 pacientes restantes sólo tuvieron una mortalidad operatoria de 6%, de manejo de 14% y por supuesto una sobrevida de 86%. Después de los 12 días de hemorragia al ingresar se obtienen cifras ideales de 0% de mortalidad operatoria de manejo con 100% de sobrevida.
Buscando las razones de estos resultados se estudiaron las diferencias entre los enfermos con una sola hemorragia que son los seleccionados en otros trabajos científicos los cuales descartan los resangrados. Acá se demuestra que agravan los resultados. En esta serie el 65% tuvieron una sola hemorragia con una mortalidad operatoria de 15% y de manejo de 25% mientras en los 35 pacientes con resangrado se elevan a 28% y 46% respectivamente. También es dable consignar que hubo 19 pacientes con hematoma (que tampoco incluyen ciertos autores) con una elevada mortalidad tanto operatoria (5 pacientes 26%) como de manejo integral (6 pacientes 58%) y como es habitual su presencia origina una internación precoz y a la vez una indicación de cirugía de urgencia.
El estudio de la importancia del espasmo no nos satisface porque los 26 casos con confirmación arteriográfica es muy posible que no sea real ya que es difícil a veces determinar con certeza si la agravación durante la internación con arteriografía de ingreso normal es debida al mismo y no siempre se hace arteriografía por su efecto deletéreo en esas circunstancias. En estos 26 enfermos con espasmo preoperatorio sólo 2 murieron mientras que en los 6 postoperatorios originaron 5 muertes. Esto indicaría que se confirmaron en enfermos graves pero que un buen número también lo hayan tenido pero la clínica leve hizo que no necesitaran de una verificación angiográfica.
Tabla I: RELACION MORTALIDAD Y SOBREVIDA CON DIAS DE HEMORRAGIA AL INGRESO (1984)
100 casos de Hemorragia subaracnoidea aneurismática
Hemorragia única 65% 2 o más Hemorragias 35%.
Hasta día 2: 50% son múltiples luego va descendiendo.
La relación de los días de hemorragia al ingreso con el lapso entre ella y la cirugía merece una aclaración previa. Nuestra actitud es operar después de la primer semana (8 a 12 días) cuando pertenencen a los grados 1 y 2 y si son jóvenes dejando para más tarde (12 a 20 días) los grados 3 o localizaciones o tamaños de aneurismas de peor pronóstico quirúrgico o enfermos de edad más avanzada. Obtenemos así en los 3 primeros días de ingreso 11 pacientes no operados de los cuales mueren 10 y 8 que son operados en los tres primeros días con 4 fatalidades lo que da una mortalidad operatoria del 50% y 73% de manejo integral. A partir del 4to. día tenemos por el contrario 9 no operados y 73 operados, así: 9 en el lapso de 4 a 7 días, con 3 muertos (33%), 18 entre 8 y 12 días con 5 fallecidos (27%); 25 entre 13 y 20 días con sólo 3 fallecidos (8%) y por último 21 con más de 21 días de espera de cirugía con un 0% de mortalidad operatoria. La mortalidad quirúrgica después del 4to. día de hemorragia al ingreso es del 13% y la de manejo del 27%. Impresiona que se va haciendo una selección natural. (Tabla II).
Se mostrará un cuadro relacionando los grados clínicos de ingreso con su evolución ulterior (Estacionario, mejorado y empeorado) con los días de hemorragia al ingreso. Se nota, como ya está establecido, que la mortalidad tanto operatoria como de manejo, depende del grado clínico. Las cifras respectivas son para el grado 1 y la del 5,5% y 5,5% en 18 pacientes; grado 2 con 34 pacientes 14 y 17%; grado 3, 18 y 33% con 33 pacientes y grado 4 con 15 pacientes 26 y 80%. Relacionándolos con los días de hemorragia se nota la misma tendencia que vimos en la Tabla I. Así en los grados 3 y 4 casi toda la mortalidad se da en los internados en los días 0, 1 y 2; en el grado 1 la única muerte ingresó el día 2 mientras que en el grado 2 los fallecidos se esparcieron hasta los 12 días de hemorragia.
El estudio de los fallecidos (17 operados y 13 no operados) distribuidos en los 5 grupos causales revela que en el primer grupo de graves d'emblée con enclavamiento por infarto o hematoma hubo 7 pacientes de los cuales sólo 2 fueron operados, en el mismo día del ingreso y pertenecían al grado 4 mientras de los 5 fallecidos sin operación 4 también pertenecían al grado 4 e ingresaron el mismo día de la hemorragia o día subsiguiente. En ellos por lo tanto es poco lo que se puede agregar terapéuticamente ya que depende más de la gravedad de la misma enfermedad. De los 10 fallecidos con deterioro isquémico progresivo 6 fueron operados y 4 sin operación. Todos ellos se distribuyen por igual en todos los días de hemorragia al ingreso pero 9 pertenecen al grado 2 y 3 lo cual puede ser importante pues algunos podrían ser rescatados operándolos más precozmente, antes de que desarrollen el espasmo arterial. Sin embargo es posible que pertenezcan a los 6 espasmos postoperatorios de los cuales murieron 5.
Tabla II: RELACION DE DIAS DE HEMORRAGIA AL INGRESO CON LAPSO ENTRE HEMORRAGIA Y CIRUGIA
100 casos (1984)
Referencias: * Muerte No operatorias sb: Sobrevida Buena
** Muertes Operatorias sr: Sobrevida Regular
s?: Se ignora calidad de sobrevida
Las 7 muertes por resangrado, 3 con y 4 sin operación, presentan también el hecho antes descripto de pertenecer a los grados 2 y 3 pero acá ingresan casi todos en los dos primeros días de la hemorragia que es donde aparece la más alta mortalidad por su gravedad de ingreso.
Los fallecidos por complicaciones médicas y quirúrgicas, además de ser muy reducidas en número, se distribuyen por igual tanto en grados como en días de hemorragia.
Discusión
Hemos ya mencionado que este trabajo difiere netamente de los clásicos relatos sobre resultados en el tratamiento quirúrgico de los aneurismas cerebrales en los cuales se evalúa la morbimortalidad operatoria correlacionada con los principales parámetros como estado clínico o grado de riesgo preoperatorio, lapso transcurrido entre hemorragia y cirugía, edad, etc. Existen por lo tanto pocos trabajos comparables por la forma en que decidimos abordarlo tomando como eje central el número de días al ingresar que marca el momento que entra a ser controlado terapéuticamente por el neurocirujano. La razón fundamental de esta elección resultó ser el conocer, como primer paso, el número de pacientes que contaríamos para un posible cambio de actitud quirúrgica ante el auge actual de la cirugía precoz, y esto necesariamente lleva a la tabulación por días de hemorragia al ingreso. El trabajo de Adams, Kassel y cols. del Estudio Cooperativo donde se estudian 235 enfermos internados en los 3 primeros días de H.S.A. con operación demorada en aproximadamente 15 días es lo más similar y en algunos aspectos comparativo pero con me- todología distinta. La mortalidad global o de manejo a los 90 días (la nuestra no difiere mucho en esto) fue de 36,2% mientras nosotros encontramos un 46% (Tabla I) pero incluyendo en el mismo día de la hemorragia o día O las del resangrado producidas durante la internación que indudablemente explica la diferencia. Demuestran estos autores1 el mal pronóstico de los enfermos internados en los 3 primeros días de la hemorragia a pesar de la terapia médica para evitar el resangrado con antifibrinolíticos. Creemos que quizás el hecho más importante a destacar en nuestro estudio es que lo realizado por los autores del Estudio Cooperativo nosotros lo hemos analizado en toda la serie de 100 casos con sus diferentes días de H.S.A. al ingreso permitiéndonos concluir que efectivamente el pronóstico es grave y que las fechas peores son las del día de la hemorragia y el día subsiguiente (Día O y 1) con 60% de mortalidad de manejo y 48% de mortalidad quirúrgica para luego caer abruptamente y tener luego de los 12 días de H.S.A., valores ideales de mortalidad 0%, operatoria y de manejo. En otro trabajo de Weir y Aronyk de Canadá5 que operan precozmente estudia 224 pacientes ingresados en los días O y 1 pero excluye aquellos que tuvieron otros episodios hemorrágicos en los últimos 30 días y ciertas localizaciones (vertebrobasilar) y características morfológicas de los aneurismas (gigantes) y relaciona la mortalidad de manejo con el grado clínico al ingreso. Es una serie selectiva con una determinada actitud terapéutica mencionando que de 224 fueron operados 149 de los cuales murieron 34 (mortalidad operatoria de 22,5%) y 75 fallecieron sin cirugía lo que da una mortalidad de manejo de 48% que es ligeramente mayor a la nuestra a pesar de ser selectiva. El primer trabajo de Hunt y Hess4 y otro posterior (4 bis) establecen claramente la importancia del grado clínico pero no analizan la participación de! día de ingreso.
Este trabajo tiene la finalidad práctica cual es determinar si terapéuticamente mejoramos la evolución natural de la enfennedad que nos ocupa. La mortalidad de manejo es un buen índice porque permite compararla con las cifras de mortalidad o de sobrevida de la evolución natural de la H.S.A. y ver así si nuestra actitud terapéutica es correcta o necesita de cambios. Par. a ello se echa a mano la tabla de probabilidad de sobrevida de Alvord y cols.2 que estima que los pacientes sin tratamiento al final de los 3 días de ocurrida la hemorragia tienen un 55% de probabilidad de sobrevida, 70% a las dos semanas y 85% entre los 21 y 60 días. En la Tabla I podemos apreciar que los internados después del 3 y 4to. día de la hemorragia nuestra actitud terapéutica con nuestro "timing" es correcta ya que se obtienen porcentajes mejores que los mencionados de la evolución natural. Las cifras más que aceptables de un 80% de sobrevida hasta los 12 días y de 100% en las dos primeras semanas lo aseveran. Sucede todo lo contrario con los internados hasta el 3er. día con cifras de un 54% de sobrevida lo cual indica que es casi igual a la evolución natural y eso se debe a la tremenda mortalidad y por ende baja sobrevida en los días O y 1 lo cual a su vez indica la gravedad de la enfermedad misma. La alta mortalidad operatoria en los dos primeros días en nuestra serie se debe a que se operaron enfermos muy graves d'emblée y no por una actitud predeterminada de operar precozmente a enfermos de buen grado clínico en la admisión.
Esto se demuestra en el estudio de causas de mortalidad en los 30 casos operados y no operados de la serie de los cuales 7 (2 quirúrgicos y 5 no quirúrgicos) fueron ingresados en los días O y 1 y pertenecen al grado 4 a los que se suman los resangrados durante la internación que figuran en el día O de admisión. Es por ello que creemos que la alta mortalidad quirúrgica y de manejo de los dos primeros días sea difícilmente reversible y sólo se podría cambiar si recibiéramos más tempranamente los enfermos que aparecen una vez admitidos con más de una hemorragia.
En nuestro estudio 35% tuvieron resangrado que elevaron la mortalidad operatoria a 28% en vez del 15% de las hemorragias únicas. De ellos 21 ocurrieron antes de ingresar y 14 una vez internados. Hugenholtz3 que aboga por la operación precoz en los grados 1 y 2 hace hincapié que no deben tocarse los que han tenido más de un episodio hemorrágico. Es lógico pensar que los enfermos que vuelven a sangrar estando internados (14 pacientes) podría prevenirse que ello suceda operándolos precozmente si pertenecen a los grados 1 y 2 y quizás como pretende demostrarlo Weir y cols.5 en los del grado 3 que tienen una alta mortalidad de manejo producida en la por común más larga espera antes de la cirugía. Así mejoraríamos la altamortalidad de los operados entre los días 4 y 7 y de 8 a 12 días que es del 33% y 27% en los cuales se produjo totalmente en enfermos internados en los días 0, 1 y 2 y que por ende son los que resangraron o hicieron espasmo arterial. El alto porcentaje de admitidos precozmente nos aporta material para un cambio como el mencionado.
Conclusiones
Nuestro análisis sobre los últimos 100 pacientes internados con H.S.A. debido a ruptura de un aneurisma intracraneano estudiados sobre la base de los días de hemorragia a su ingreso y evaluados los resultados con la mortalidad operatoria y de manejo integral nos lleva a las siguientes conclusiones.
1) La muestra revela que en nuestro medio el 35% de los pacientes con H.S.A. son internados en el mismo día de la hemorragia (día 0) o en el subsiguiente (día 1) y el 49% en los días 0, 1, 2 y 3.
2) La mortalidad operatoria y de manejo en los dos primeros días es excesivamente alta (48 y 60%) y al final del 3er. día apenas llega a igualar los porcentajes de sobrevida de la evolución natural de la enfermedad (55%) según las tablas de probabilidad de sobrevida de Alvord en enfermos sin tratamiento.
3) El 51% de enfermos internados a partir del 4to. día sólo tiene un 6% de mortalidad operatoria y 14% de manejo con 86% de sobrevida y los enfermos internados en el día 13 en adelante de su hemorragia tienen la cifra ideal de 100% de sobrevida. Todo esto indica que en este grupo de enfermos de internación tardía el esquema de tratamiento que practicamos es eficaz al superar francamente las expectativas de vida de la evolución natural de la enfermedad.
4) El estudio de las razones de estos resultados mostraron que la alta mortalidad operatoria y de manejo en los dos primeros días de la hemorragia se deben en primer lugar a la gravedad misma de la enfermedad y luego a los resangrados pre y postingreso, —que elevaron a 28% la mortalidad operatoria que la hemorragia única ostentaba en el 15%—.
5) Se piensa que una más pronta derivación evitaría los resangrados preingreso (21 casos) y una actitud quirúrgica más precoz en los grados clínicos buenos 1 y 2 impedirían los sucedidos durante la internación (14).
6) La alta mortalidad operatoria en los internados en los primeros días de la H.S.A. (50%) es debida a las formas graves d'emblée con enclavamiento o hematoma, grado 4 en su mayoría que elevan también la mortalidad de manejo a 73%. Los hematomas empeoran grandemente el pronóstico con una mortalidad operatoria del 26% y de manejo del 58%.
7) Las operaciones precoces en esta serie se hicieron en su mayoría por necesidad y no por una actitud predeterminada de operar buenos grados clínicos.
8) Las operaciones realizada entre el 4° y 12° día dan alta mortalidad operatoria y es dada por los enfermos internados en los días 0, 1 y 2 exclusivamente lo cual lleva a pensar que es debido al resangrado o al espasmo que se produce en la espera quirúrgica y es otro motivo para sugerir operaciones precoces en los buenos grados clínicos.
9) La primera conclusión nos indica que tenemos un alto porcentaje de enfermos internados en los dos primeros días de la H.S.A. para intentar un cambio de actitud como los sugeridos y dejar el mismo esquema actual para los internados más tardíamente después del 4to. día.
BIBLIOGRAFIA
1. ADAMS, H. P.; KASSEL, N. F.; TORNER, J. C.; NIBBELINK, D. W. y SAHS, A. L. Early management of Aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J. Neurosurg. 54: 141-145, 1981.
2. ALVORD, E. C.; LOESER, J. D.; BAILEY, W. L. Subaracnhoid hemorrhage due to ruptured aneurysms. A simple method of estimating prognosis. Arch. Neurol. 27: 273-284, 1972.
3. HUGENHOLTZ, H. and ELGIE, R. G. Considerations in early surgery on good risk patients with ruptured intracranial Aneurysms. J. Neurosurg: 56: 180-185, 1982.
4. HUNT, W. E.; HESS, R. M. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysm. J. Neurosurg. 28: 14-20, 1968.
HUNT, W. E. y HESS, R. M. The results of early operations for Aneurysms. Chapter 15 Clin. Neurosurg. 208-215, 1977.
5. WEIR, B.; ARONYK, K. Management mortality and the timing of surgery for supratentorial aneurysms. J. Neurosurg. 54: 146-150, 1981.
Análisis Crítico Terapéutico de los Últimos 100 Pacientes con Hemorragia Subaracnoidea de Etiología Aneurismática Basado en Días Transcurridos desde su Ingreso.
Gioino, G. G. Melchior, A. Cancina, J. Herrera, R.
Hospital Italiano y Hospital San Roque, CórdobaIntroducción
El tratamiento quirúrgico de los aneurismas rotos con hemorragia subaracnoidea ha mostrado resultados alentadores traducidos en baja mortalidad operatoria en una serie de trabajos. Sin embargo esta forma de valoración no ha demostrado ser suficiente porque expresa una selección natural y una selección efectuada por el cirujano actuante al operar pacientes en determinados grados de riesgo quirúrgico, en un lapso transcurrido entre la hemorragia y la operación, existencia de complicaciones o no como el espasmo arterial pero ignora la evolución ulterior de los no seleccionados o de los demorados para la cirugía que no pudieron llegar a ella. Por ello se considera más demostrativo para la elección de un determinado tipo de terapéutica o para su evaluación la llamada mortalidad de manejo o global que tiene en cuenta a todos los pacientes que llegan al neurocirujano con un aneurisma roto y no solamente los operados.5
Los últimos trabajos del Estudio Cooperativo1 llaman la atención sobre los enfermos internados precozmente por su alta mortalidad aunque la cirugía demorada haya obtenido un buen resultado en los que llegaron a ella. En estos trabajos se recomienda referir en los estudios sobre este tema además del día de ingreso, el grado clínico de ingreso más que el preoperatorio.
Todo esto nos llevó a realizar este trabajo con un análisis de una muestra lo más representativa posible con los últimos 100 casos que llegaron a nuestras manos, con dichas recomendaciones y evaluar así nuestra actitud terapéutica viendo las posibilidades que algunos parámetros nos indiquen un cambio y su factibilidad. Por otro lado los resultados de los Estudios Cooperativos de grandes centros seleccionados, algunos de ellos de derivación internacional de pacientes, son sin duda una guía importante pero a veces los medios humanos, organizativos, tecnológicos y de educación médica expresados en el tipo de pacientes referidos distan de ser iguales a los que nosotros contamos por lo que consideramos nuestra valoración pueda ser aun más útil a nuestros colegas aquí presentes.
Material y Métodos
Hemos realizado el estudio de las historias clínicas de los últimos 100 pacientes que ingresaron con una Hemorragia subaracnoidea (H.S.A.) y en los cuales se hizo diagnóstico arteriográfico de aneurisma intracraneal y pasible de operación por ataque directo. Abarca un período que comienza en marzo de 1984 y en forma regresiva completa dicho número en enero de 1979. A los fines de ser más representativa de nuestro medio esta muestra comprende pacientes de un Hospital de una comunidad (H. Italiano) y otro público (H. San Roque) atendido ambos por el mismo grupo neuroquirúrgico.
Se han excluido los enfermos que no tuvieron L.C.R. hemorrágico, aquellos que tuvieron un ataque indirecto como ligadura de carótida interna, los portadores de aneurismas incidentales y los que representan a éstos que son los múltiples operados en un segundo tiempo que no sangraron y los que no satisfacían por incompletas en los datos básicos del tiempo de evolución de la hemorragia. Se incluyeron las hemorragias múltiples, las diferentes localizaciones y tamaño de aneurismas es decir no es selectiva esta serie por el contrario muy amplia con la sola condición de haber sangrado y tener solución quirúrgica directa.
En esta investigación se ha tomado como parámetro central el día de ingreso con respecto a la última hemorragia sufrida y alrededor de ella han girado el grado clínico al ingreso según la clasificación modificada de Hunt y Hess de 1974 (4 bis) el tiempo transcurrido entre la hemorragia y la operación, la localización, edad, sexo, la complicación del resangrado y espasmo arterial, etc. Todos los resultados se expresan en la mortalidad operatoria, la de manejo integral que es la suma de la operatoria y no operatoria y las sobrevidas. Estas se tabularon como buena aquella que no tuvo déficit o es muy leve que no lo incapacita laboralmente, regular al incapacitado laboral pero autosuficiente y malo al confinado a la silla de ruedas o la cama.
El ingreso el mismo día de la hemorragia o de la última si son varias se designa día O mientras que el día 1 es el subsiguiente y así hasta el día 3 para luego tener grupos de cuarto a séptimo día, ocho a 12, 13 a 20 y 21 o más días de hemorragia. Es de notar que se incluyeron también en el día O el resangrado ocurrido estando ya internado, discutible o no, pero se consideró que una vez producido no difiere del que se produjera antes del ingreso.
El estudio de la mortalidad en sí (Operatoria y de manejo) se hizo agrupando las causas en 5 grupos: formas graves d'emblée con enclavamiento por infarto o hematoma, resangrado, deterioro isquémico progresivo y las complicaciones médicas y quirúrgicas.
Resultados
Fueron operados 81 pacientes con clipado del o de los aneurismas responsables con 17 fallecidos (21%) y 13 de los 19 no intervenidos. Estas cifras dan una mortalidad global o de manejo del 30%.
Esta serie comprende 54 hombres y 46 mujeres. Por debajo de 30 años hubo 7 pacientes, 52 de 31 a 50 años, 26 de 51 a 60 años y 15 de 61 a 70 años. La mortalidad de manejo fue casi igual en ambos sexos aunque la mortalidad operatoria en los hombres fue mayor significativamente (22 y 11%). En los grupos de edad agrupando los mayores y menores de 50 años no hubo gran diferencia en la mortalidad operatoria mientras que la de manejo mostraron una significativa diferencia a favor de los de mayor edad (42 y 29%).
La localización de los aneurismas fue la siguiente: cerebral media 23%, sifón carotídeocomunicante posterior 21%, comunicante anterior 32%, múltiples 11%, bifurcación carotídea 1%, carótido-oftálmica 3%, bifurcación de tronco Basilar 3%, arteria vertebral 4% y pericallosa 1%. Contra todo lo previsto la mortalidad operatoria se presentó en la cerebral media excesivamente alta con un 26% compensada con una muy baja en sifón carotídea con un 10% y como es habitual la más alta la de comunicante anterior con un 33%. La mortalidad global o de manejo fue de 26%, 24% y 43,5% respectivamente. En las localizaciones de bifurcación, pericallosa, basilar y vertebral no hubo fallecidos.
Estimamos que la Tabla I donde se estudia la mortalidad y sobrevida operatoria y de manejo en relación con los días de hemorragia al ingreso tiene datos de gran importancia ya sea porque da una idea de como se deriva en nuestro medio con la implicancia correspondieríte para poder adoptar una actitud terapéutica más precoz como para ver el destino de los pacientes, en especial, aquellos internados más tempranamente. En primer lugar se aprecia que el 35% de pacientes ingresan en el día de la hemorragia y el día subsiguiente (día O y 1), 49% hasta el 3er. día que es el lapso en que se pueden realizar operaciones en agudo y el 51% con 4 o más días de hemorragia. Un hecho a destacar es que las hemorragias únicas se ven más y van creciendo comparativamente con las múltiples que por el contrario decrecen a medida que es más tardío el ingreso. Las múltiples se ven, por el contrario, en los días 0, 1 y 2. En el día O no es de extrañar pues allí incluímos los resangrados padecidos durante la internación. Es concluyente el estudio de mortalidad y sobrevida global al mostrar que en los 35 pacientes internados en el día de la hemorragia y el día subsiguiente tuvieron cifras catastróficas de 60% y 40% respectivamente con una mortalidad operatoria de 48%. Al tercer día de la hemorragia la sobrevida se eleva al 54%, la mortalidad de manejo a 46% y la operatoria desciende a 36%. Veremos que hasta acá no se modificó la evolución natural de la enfermedad. A partir del 4to. día los 51 pacientes restantes sólo tuvieron una mortalidad operatoria de 6%, de manejo de 14% y por supuesto una sobrevida de 86%. Después de los 12 días de hemorragia al ingresar se obtienen cifras ideales de 0% de mortalidad operatoria de manejo con 100% de sobrevida.
Buscando las razones de estos resultados se estudiaron las diferencias entre los enfermos con una sola hemorragia que son los seleccionados en otros trabajos científicos los cuales descartan los resangrados. Acá se demuestra que agravan los resultados. En esta serie el 65% tuvieron una sola hemorragia con una mortalidad operatoria de 15% y de manejo de 25% mientras en los 35 pacientes con resangrado se elevan a 28% y 46% respectivamente. También es dable consignar que hubo 19 pacientes con hematoma (que tampoco incluyen ciertos autores) con una elevada mortalidad tanto operatoria (5 pacientes 26%) como de manejo integral (6 pacientes 58%) y como es habitual su presencia origina una internación precoz y a la vez una indicación de cirugía de urgencia.
El estudio de la importancia del espasmo no nos satisface porque los 26 casos con confirmación arteriográfica es muy posible que no sea real ya que es difícil a veces determinar con certeza si la agravación durante la internación con arteriografía de ingreso normal es debida al mismo y no siempre se hace arteriografía por su efecto deletéreo en esas circunstancias. En estos 26 enfermos con espasmo preoperatorio sólo 2 murieron mientras que en los 6 postoperatorios originaron 5 muertes. Esto indicaría que se confirmaron en enfermos graves pero que un buen número también lo hayan tenido pero la clínica leve hizo que no necesitaran de una verificación angiográfica.
Tabla I: RELACION MORTALIDAD Y SOBREVIDA CON DIAS DE HEMORRAGIA AL INGRESO (1984)
100 casos de Hemorragia subaracnoidea aneurismática
Hemorragia única 65% 2 o más Hemorragias 35%.
Hasta día 2: 50% son múltiples luego va descendiendo.
La relación de los días de hemorragia al ingreso con el lapso entre ella y la cirugía merece una aclaración previa. Nuestra actitud es operar después de la primer semana (8 a 12 días) cuando pertenencen a los grados 1 y 2 y si son jóvenes dejando para más tarde (12 a 20 días) los grados 3 o localizaciones o tamaños de aneurismas de peor pronóstico quirúrgico o enfermos de edad más avanzada. Obtenemos así en los 3 primeros días de ingreso 11 pacientes no operados de los cuales mueren 10 y 8 que son operados en los tres primeros días con 4 fatalidades lo que da una mortalidad operatoria del 50% y 73% de manejo integral. A partir del 4to. día tenemos por el contrario 9 no operados y 73 operados, así: 9 en el lapso de 4 a 7 días, con 3 muertos (33%), 18 entre 8 y 12 días con 5 fallecidos (27%); 25 entre 13 y 20 días con sólo 3 fallecidos (8%) y por último 21 con más de 21 días de espera de cirugía con un 0% de mortalidad operatoria. La mortalidad quirúrgica después del 4to. día de hemorragia al ingreso es del 13% y la de manejo del 27%. Impresiona que se va haciendo una selección natural. (Tabla II).
Se mostrará un cuadro relacionando los grados clínicos de ingreso con su evolución ulterior (Estacionario, mejorado y empeorado) con los días de hemorragia al ingreso. Se nota, como ya está establecido, que la mortalidad tanto operatoria como de manejo, depende del grado clínico. Las cifras respectivas son para el grado 1 y la del 5,5% y 5,5% en 18 pacientes; grado 2 con 34 pacientes 14 y 17%; grado 3, 18 y 33% con 33 pacientes y grado 4 con 15 pacientes 26 y 80%. Relacionándolos con los días de hemorragia se nota la misma tendencia que vimos en la Tabla I. Así en los grados 3 y 4 casi toda la mortalidad se da en los internados en los días 0, 1 y 2; en el grado 1 la única muerte ingresó el día 2 mientras que en el grado 2 los fallecidos se esparcieron hasta los 12 días de hemorragia.
El estudio de los fallecidos (17 operados y 13 no operados) distribuidos en los 5 grupos causales revela que en el primer grupo de graves d'emblée con enclavamiento por infarto o hematoma hubo 7 pacientes de los cuales sólo 2 fueron operados, en el mismo día del ingreso y pertenecían al grado 4 mientras de los 5 fallecidos sin operación 4 también pertenecían al grado 4 e ingresaron el mismo día de la hemorragia o día subsiguiente. En ellos por lo tanto es poco lo que se puede agregar terapéuticamente ya que depende más de la gravedad de la misma enfermedad. De los 10 fallecidos con deterioro isquémico progresivo 6 fueron operados y 4 sin operación. Todos ellos se distribuyen por igual en todos los días de hemorragia al ingreso pero 9 pertenecen al grado 2 y 3 lo cual puede ser importante pues algunos podrían ser rescatados operándolos más precozmente, antes de que desarrollen el espasmo arterial. Sin embargo es posible que pertenezcan a los 6 espasmos postoperatorios de los cuales murieron 5.
Tabla II: RELACION DE DIAS DE HEMORRAGIA AL INGRESO CON LAPSO ENTRE HEMORRAGIA Y CIRUGIA
100 casos (1984)
Referencias: * Muerte No operatorias sb: Sobrevida Buena
** Muertes Operatorias sr: Sobrevida Regular
s?: Se ignora calidad de sobrevida
Las 7 muertes por resangrado, 3 con y 4 sin operación, presentan también el hecho antes descripto de pertenecer a los grados 2 y 3 pero acá ingresan casi todos en los dos primeros días de la hemorragia que es donde aparece la más alta mortalidad por su gravedad de ingreso.
Los fallecidos por complicaciones médicas y quirúrgicas, además de ser muy reducidas en número, se distribuyen por igual tanto en grados como en días de hemorragia.
Discusión
Hemos ya mencionado que este trabajo difiere netamente de los clásicos relatos sobre resultados en el tratamiento quirúrgico de los aneurismas cerebrales en los cuales se evalúa la morbimortalidad operatoria correlacionada con los principales parámetros como estado clínico o grado de riesgo preoperatorio, lapso transcurrido entre hemorragia y cirugía, edad, etc. Existen por lo tanto pocos trabajos comparables por la forma en que decidimos abordarlo tomando como eje central el número de días al ingresar que marca el momento que entra a ser controlado terapéuticamente por el neurocirujano. La razón fundamental de esta elección resultó ser el conocer, como primer paso, el número de pacientes que contaríamos para un posible cambio de actitud quirúrgica ante el auge actual de la cirugía precoz, y esto necesariamente lleva a la tabulación por días de hemorragia al ingreso. El trabajo de Adams, Kassel y cols. del Estudio Cooperativo donde se estudian 235 enfermos internados en los 3 primeros días de H.S.A. con operación demorada en aproximadamente 15 días es lo más similar y en algunos aspectos comparativo pero con me- todología distinta. La mortalidad global o de manejo a los 90 días (la nuestra no difiere mucho en esto) fue de 36,2% mientras nosotros encontramos un 46% (Tabla I) pero incluyendo en el mismo día de la hemorragia o día O las del resangrado producidas durante la internación que indudablemente explica la diferencia. Demuestran estos autores1 el mal pronóstico de los enfermos internados en los 3 primeros días de la hemorragia a pesar de la terapia médica para evitar el resangrado con antifibrinolíticos. Creemos que quizás el hecho más importante a destacar en nuestro estudio es que lo realizado por los autores del Estudio Cooperativo nosotros lo hemos analizado en toda la serie de 100 casos con sus diferentes días de H.S.A. al ingreso permitiéndonos concluir que efectivamente el pronóstico es grave y que las fechas peores son las del día de la hemorragia y el día subsiguiente (Día O y 1) con 60% de mortalidad de manejo y 48% de mortalidad quirúrgica para luego caer abruptamente y tener luego de los 12 días de H.S.A., valores ideales de mortalidad 0%, operatoria y de manejo. En otro trabajo de Weir y Aronyk de Canadá5 que operan precozmente estudia 224 pacientes ingresados en los días O y 1 pero excluye aquellos que tuvieron otros episodios hemorrágicos en los últimos 30 días y ciertas localizaciones (vertebrobasilar) y características morfológicas de los aneurismas (gigantes) y relaciona la mortalidad de manejo con el grado clínico al ingreso. Es una serie selectiva con una determinada actitud terapéutica mencionando que de 224 fueron operados 149 de los cuales murieron 34 (mortalidad operatoria de 22,5%) y 75 fallecieron sin cirugía lo que da una mortalidad de manejo de 48% que es ligeramente mayor a la nuestra a pesar de ser selectiva. El primer trabajo de Hunt y Hess4 y otro posterior (4 bis) establecen claramente la importancia del grado clínico pero no analizan la participación de! día de ingreso.
Este trabajo tiene la finalidad práctica cual es determinar si terapéuticamente mejoramos la evolución natural de la enfennedad que nos ocupa. La mortalidad de manejo es un buen índice porque permite compararla con las cifras de mortalidad o de sobrevida de la evolución natural de la H.S.A. y ver así si nuestra actitud terapéutica es correcta o necesita de cambios. Par. a ello se echa a mano la tabla de probabilidad de sobrevida de Alvord y cols.2 que estima que los pacientes sin tratamiento al final de los 3 días de ocurrida la hemorragia tienen un 55% de probabilidad de sobrevida, 70% a las dos semanas y 85% entre los 21 y 60 días. En la Tabla I podemos apreciar que los internados después del 3 y 4to. día de la hemorragia nuestra actitud terapéutica con nuestro "timing" es correcta ya que se obtienen porcentajes mejores que los mencionados de la evolución natural. Las cifras más que aceptables de un 80% de sobrevida hasta los 12 días y de 100% en las dos primeras semanas lo aseveran. Sucede todo lo contrario con los internados hasta el 3er. día con cifras de un 54% de sobrevida lo cual indica que es casi igual a la evolución natural y eso se debe a la tremenda mortalidad y por ende baja sobrevida en los días O y 1 lo cual a su vez indica la gravedad de la enfermedad misma. La alta mortalidad operatoria en los dos primeros días en nuestra serie se debe a que se operaron enfermos muy graves d'emblée y no por una actitud predeterminada de operar precozmente a enfermos de buen grado clínico en la admisión.
Esto se demuestra en el estudio de causas de mortalidad en los 30 casos operados y no operados de la serie de los cuales 7 (2 quirúrgicos y 5 no quirúrgicos) fueron ingresados en los días O y 1 y pertenecen al grado 4 a los que se suman los resangrados durante la internación que figuran en el día O de admisión. Es por ello que creemos que la alta mortalidad quirúrgica y de manejo de los dos primeros días sea difícilmente reversible y sólo se podría cambiar si recibiéramos más tempranamente los enfermos que aparecen una vez admitidos con más de una hemorragia.
En nuestro estudio 35% tuvieron resangrado que elevaron la mortalidad operatoria a 28% en vez del 15% de las hemorragias únicas. De ellos 21 ocurrieron antes de ingresar y 14 una vez internados. Hugenholtz3 que aboga por la operación precoz en los grados 1 y 2 hace hincapié que no deben tocarse los que han tenido más de un episodio hemorrágico. Es lógico pensar que los enfermos que vuelven a sangrar estando internados (14 pacientes) podría prevenirse que ello suceda operándolos precozmente si pertenecen a los grados 1 y 2 y quizás como pretende demostrarlo Weir y cols.5 en los del grado 3 que tienen una alta mortalidad de manejo producida en la por común más larga espera antes de la cirugía. Así mejoraríamos la altamortalidad de los operados entre los días 4 y 7 y de 8 a 12 días que es del 33% y 27% en los cuales se produjo totalmente en enfermos internados en los días 0, 1 y 2 y que por ende son los que resangraron o hicieron espasmo arterial. El alto porcentaje de admitidos precozmente nos aporta material para un cambio como el mencionado.
Conclusiones
Nuestro análisis sobre los últimos 100 pacientes internados con H.S.A. debido a ruptura de un aneurisma intracraneano estudiados sobre la base de los días de hemorragia a su ingreso y evaluados los resultados con la mortalidad operatoria y de manejo integral nos lleva a las siguientes conclusiones.
1) La muestra revela que en nuestro medio el 35% de los pacientes con H.S.A. son internados en el mismo día de la hemorragia (día 0) o en el subsiguiente (día 1) y el 49% en los días 0, 1, 2 y 3.
2) La mortalidad operatoria y de manejo en los dos primeros días es excesivamente alta (48 y 60%) y al final del 3er. día apenas llega a igualar los porcentajes de sobrevida de la evolución natural de la enfermedad (55%) según las tablas de probabilidad de sobrevida de Alvord en enfermos sin tratamiento.
3) El 51% de enfermos internados a partir del 4to. día sólo tiene un 6% de mortalidad operatoria y 14% de manejo con 86% de sobrevida y los enfermos internados en el día 13 en adelante de su hemorragia tienen la cifra ideal de 100% de sobrevida. Todo esto indica que en este grupo de enfermos de internación tardía el esquema de tratamiento que practicamos es eficaz al superar francamente las expectativas de vida de la evolución natural de la enfermedad.
4) El estudio de las razones de estos resultados mostraron que la alta mortalidad operatoria y de manejo en los dos primeros días de la hemorragia se deben en primer lugar a la gravedad misma de la enfermedad y luego a los resangrados pre y postingreso, —que elevaron a 28% la mortalidad operatoria que la hemorragia única ostentaba en el 15%—.
5) Se piensa que una más pronta derivación evitaría los resangrados preingreso (21 casos) y una actitud quirúrgica más precoz en los grados clínicos buenos 1 y 2 impedirían los sucedidos durante la internación (14).
6) La alta mortalidad operatoria en los internados en los primeros días de la H.S.A. (50%) es debida a las formas graves d'emblée con enclavamiento o hematoma, grado 4 en su mayoría que elevan también la mortalidad de manejo a 73%. Los hematomas empeoran grandemente el pronóstico con una mortalidad operatoria del 26% y de manejo del 58%.
7) Las operaciones precoces en esta serie se hicieron en su mayoría por necesidad y no por una actitud predeterminada de operar buenos grados clínicos.
8) Las operaciones realizada entre el 4° y 12° día dan alta mortalidad operatoria y es dada por los enfermos internados en los días 0, 1 y 2 exclusivamente lo cual lleva a pensar que es debido al resangrado o al espasmo que se produce en la espera quirúrgica y es otro motivo para sugerir operaciones precoces en los buenos grados clínicos.
9) La primera conclusión nos indica que tenemos un alto porcentaje de enfermos internados en los dos primeros días de la H.S.A. para intentar un cambio de actitud como los sugeridos y dejar el mismo esquema actual para los internados más tardíamente después del 4to. día.
BIBLIOGRAFIA
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4. HUNT, W. E.; HESS, R. M. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysm. J. Neurosurg. 28: 14-20, 1968.
HUNT, W. E. y HESS, R. M. The results of early operations for Aneurysms. Chapter 15 Clin. Neurosurg. 208-215, 1977.
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