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Observaciones Sobre los Aneurismas Silvianos
Fontana, H. J. Hughes, R.
Hospital Municipal de San Isidro. Sector Neurocirugía.Introducción
Uno de los momentos cruciales en el tratamiento de los aneurismas cerebrales, es el de la planificación del abordaje y táctica quirúrgicos. Desde la aplicación de microtécnicas, el análisis de las relaciones anatómica de los aneurismas, su verdadero punto de origen y su clasificación de acuerdo a él, su dirección, etc., se ha ido generalizando.
Nosotros deseamos exponer, en este sentido, algunas observaciones realizadas en el manejo de los aneurismas silvianos y que creemos que podrían ser de interés para su discusión.
Material y Método
Se han analizado las angiografías, partes quirúrgicos y evolución postoperatoria de 33 pacientes con 35 aneurismas silvianos, obtenidos 22 de ellos de la casuística del Prof. Dr. J. C. Christensen, a quien agradecemos su gentileza, y el resto, son pacientes operados por nosotros en el Hospital Francés y en el Hospital de San Isidro.
En todos los casos, se analizó la angiografía, para establecer el lugar de origen del aneurisma que se clasificó de la siguiente manera:
1) Aneurismas en el origen de una rama precoz.
2) Aneurismas en el origen de una lentículoestriada.
3) Aneurismas de la bifurcación (lra. bifurcación).
4) Aneurismas distales (2da. bifurcación).
5) Aneurismas escalonados (Fig. 1).
Figura 1: Ubicación de los aneurismas silvianos. 1) Origen de rama precoz. 2) Origen de lentículo estriada. 3) Bifurcación. 4) Distales. Se denominó escalonados a dos aneurismas que nacían del mismo vaso, en el origen de dos ramas consecutivas.
Se midió la distancia desde la bifurcación carotídea hasta el punto de origen del aneurisma en todos los casos.
Se constató en todos ellos, la vía de abordaje y el tipo de tratamiento realizado.
En los casos en que esto fue posible, se trató de establecer una relación entre déficit postoperatorio y daño a las estructuras vasculares.
Resultados
No se exponen aquí los resultados en forma de una estadística para comprobar el buen o mal manejo realizado, por varias razones:
1) Bajo número de casos.
2) Los pacientes fueron manejados en medios diferentes por cirujanos obviamente de diferente nivel y recursos, con distintos métodos a su disposición y en un intervalo que se extiende desde 1958 hasta nuestros días.
La ubicación se detalla en la tabla I
TABLA I: Ubicación en el árbol silviano y con respecto al origen de este vaso (distancia en mm) de 35 aneurismas
|
Ubicación anat.
|
Varones
|
Mujeres
|
Total
|
Dist. mm
máx. - min. |
Media
|
D. S.
|
| Rama precoz |
2
|
1
|
3
|
12 - 8
|
16,84
|
4,95
|
| Lentíc. estriada |
-
|
1
|
1
|
18
|
||
| Bifurcación |
19
|
7
|
26
|
27 - 6
|
||
| Distales |
1
|
3
|
4
|
33 - 27
|
||
| Escalonado |
-
|
1
|
31
|
24 - 18
|
||
| TOTAL |
35
|
Se encontraron aneurismas desde los 6 hasta los 33 mm contrados desde el origen de la cerebral media.
Para los de bifurcación, que son los más numerosos, se expresa no sólo el intervalo en que se encontraron, 6-27 mm, sino la distancia media, que es de 16,84 mm, pero con una gran variabilidad, como queda expresado por el gran desvío estándar.
Si clasificamos a la silviana de acuerdo a la longitud de su tronco común, en 3 categorías, tenemos que los de bifurcación se distribuyen así:
TABLA II: Longitud del tronco de la cerebral media en 26 aneurismas de la bifurcación
| Longitud del tronco silviano | Varones | Mujeres | Total |
| Corto 0-13 mm | 6 | 1 | 7 |
| Mediano 13-21 mm | 9 | 5 | 14 |
| Largo mayor 21 mm | 4 | 1 | 5 |
| TOTAL | 19 | 7 | 26 |
Vías de abordaje:
En 13 casos se prepararon los vasos silvianos abriendo la cisterna desde la carótida hacia afuera.
En 12 casos se abordó el aneurisma por T1.
En 3 casos se abrió la cisura de silvio directamente, en uno de ellos por encima de la vena silviana.
En dos casos se abordó el aneurisma a través del hematoma temporal.
En un caso se resecó el polo temporal.
En dos casos no se pudo consignar la vía de abordaje.
Uno de los aneurismas no fue operado.
Accidentes quirúrgicos:
Se analizó el daño a una o mas ramas silvianas. Hay que hacer notar que este daño suele catalogarse como espasmo cuando no se realiza un examen detallado de las angiografías postoperatorias.
En esta serie se comprobó dicho daño por angiografía en 5 casos.
De estos 5, uno fue voluntario, se ocluyó una rama precoz junto con el aneurisma para poder cliparlo, ya que se trataba de un paciente joven, y se prefirió esto a tener que recubrirlo por T1 en tres de ellos, y en uno por carótida.
Discusión
En un trabajo previo, hemos analizado la distribución de la arteria silviana, observando que aproximadamente en un 90% de los casos esta arteria se bifurca. El tronco común de la arteria témporo polar habitualmente y se puede ser el origen de una rama precoz, que irriga el territorio órbito-frontal o el temporal anterior. Estudios más recientes de Gibo y Rothon, encontraron que la rama O. F., cuando es precoz, nace más ceica del origen de la silviana que la temporal anterior. Este detalle es importante, porque el territorio órbito-frontal es de importacia funcional mayor en el hemisferio dominante, siendo causa de afasia sulesión, como lo hemos podido comprobar en el caso antes mencionado de sacrificio voluntario de esta rama. Afortunadamente, el trastorno fue temporario en este paciente.
Es lógico que la rama órbito-frontal sea más proximal, porque irriga un territorio que puede ser tributario de la cerebral anterior.
Respecto al tronco silviano, su longitud es variable, habiendo sido clasificado por Grellier y col. en tres tipos, corto, mediano y largo, cuya distribución en casos normales, según nuestros estudios es la siguiente (45 casos):
corto (menos de 13 mm): 11 casos, 24,4% mediano (13-21 mm): 18 casos, 40% largo (más de 21 mm): 16 casos, 35,6%.
Hemos comparado estadísticamente esta distribución normal, con los 26 casos en que se encontraba un aneurisma en su bifurcación, no hallándose diferencia significativa entre ambos grupos (khi cuadrado) de acuerdo a la tabla III.
Durante nuestra estadía en el Servicio del Prof. Dr. Pía en Giessen, hemos aprendido del Dr. Yeh, que investigaba en ese momento la anatomía del árbol silviano, que de una de las dos ramas de bifurcación del tronco silviano, se desprendía más o menos rápidamente, una tercera rama. Este punto es el que llamamos segunda bifurcación. Las tres ramas que resultan, irrigan aproximadamente, una el territorio frontal, otra el territorio parietal y otra el territorio témporo occipital.
TABLA III: Distribución comparativa de la longitud del tronco silviano en pacientes con aneurisma de 1ra. bifurcación y un grupo control.
| Longitud del tronco | Corto |
Mediano |
Largo | Total |
| Con aneurisma | 7 | 14 | 5 | 26 |
| Sin aneurisma | 11 | 18 | 16 | 45 |
| TOTAL | 18 | 32 | 21 | 71 |
De acuerdo a la inserción de esta tercera rama, habrá un predominio del tronco superior o inferior. Después del análisis de nuestro material de disección, creemos que esta descripción es útil pero exageradamente esquemática. Hemos observado cuatro de estos aneurismas en nuestra serie, lo que representa un 11%.
Esta clasificacion de aneurismas silvianos que proponemos, nos parece simple y creemos que responde a la realidad. Pia coloca una variedad de aneurismas previos a la ira. bifurcación, que nosotros no hemos observado. Además, el origen de un aneurisma, se encuentra en la zona del ápex de la bifurcación, o en alguna de sus caras, de acuerdo con los estudios de Stehbens, por lo que aneurismas de esta ubicación deben ser raros. Lo que puede suceder, es que un aneurisma de la cara, crezca hacia adelante y dé la impresión de nacer de este punto (Fig. 2).
Figura 2.: Elementos de una bifurcación vascular.
Accidentes quirúrgicos: en estadísticas recientes, hay un 15-20% de pacientes operados con resultado pobre o muertos.
Analizando nuestros propios malos resultados, encontramos el daño de uno de los vasos de la bifurcación, como una de las principales causas de morbimortalidad.
Cuanto más proximal es el aneurisma, mayor posibilidad existe de dañar junto con el territorio cortical el territorio profundo, puesto que las ramas perforantes nacen de las ramas de bifurcación cuando el tronco es corto, o incluso pueden nacer de una rama precoz, según nuestras observaciones.
Es llamativa la tremenda repercusión neurológica que tienen estas lesiones parciales del árbol silviano. Posiblemente porque la colateralidad cortical a partir de las ramas silvianas permeables, es nula, como ha demostrado Welch y col.
La preservación de estas ramas es pues una de las claves del manejo operatorio de estos aneurismas. No se debe confundir con espasmos su lesión.
Los aneurismas nacen en una ramificación o bifurcación, a nivel del ápex o de la cara o dorso. El aneurisma apunta en la dirección de la corriente de sangre en el vaso madre. Si a nivel de la ramificación hay un cambio de dirección de los vasos, el cuerpo del aneurisma se aleja de ellos. Si este cambio de dirección no existe, las ramas están en estrecha relación con cuerpo y cuello (Figs. 3 y 4).
Figura 3: Hay un cambio de dirección entre el tronco y las ramas. El aneurisma se aleja de los vasos.
Estas observaciones son útiles, cuando uno tiene en cuenta, la vía de abordaje que va a utilizar.
Desde hace muchos años, se utilizan dos vías diferentes para el abordaje de estos aneurismas, siendo cada autor favorable a una u otra de ellas. Estas vías son la disección desde el origen de la silviana hacia afuera y el abordaje de la cisterna silviana a través de T1.
La primera, tiene la ventaja de exponer primero el vaso madre y el cuello, con lo cual, se puede manejar mejor, una posible ruptura del aneurisma, durante la disección, pero exige mayor movilización cerebral.
La segunda, permite la preparación de los vasos con mínima retracción cerebral, pero aborda la zona aneurismática desde afuera, zona del fondo del aneurisma y dificulta la buena visualización del tronco y algunos de los vasos de bifurcación.
La tendencia nuestra actual, es la de preferir el abordaje desde la carótida y tronco silviano, pero hemos utilizado con éxito, el abordaje por T1 en casos de importante edema cerebral intraoperatorio.
Figura 4: No hay cambio de dirección entre tronco y ramas. El aneurisma está en relación con ellas.
De acuerdo con nuestras observaciones anatómicas, hay casos en que está más indicada una u otra de las vías.
Proximal (Carótida)
1) Aneurismas proximales (de rama precoz).
2) Aneurisma de bifurcación "del ápex".
3) Aneurismas lent. estriados.
4) Aneurismas grandes.
Primera Temporal
1) Aneurismas distales.
2) Aneurisma de la cara anterior, especialmente con fondo próximo a la superficie del valle silviano.
3) Aneurisma de tamaño habitual.
4) Edema cerebral.
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