Título
Angiografía Digital en la Evaluación de la Patología Neuroquirúrgica.
Autor
Geijo, J. M.
Brocanelli, M. A.,
Farinella, E.
Flores, L. M.
Gadda, C.
Ruda Vega, M.
Ghersi, J.
Fecha
Agosto 1984
Lugar de Realización
Hospital Naval, Buenos Aires
IMECC, Instituto de Medicina y Cirugía Cardiovascular.
Texto
Revista Argentina de Neurocirugía Vol. 1 - No. 1
Angiografía Digital en la Evaluación de la Patología Neuroquirúrgica.
PALABRAS CLAVES: Angiografía digital - Malformaciones vasculares - Tumores encefálicos - Cateterismos selectivos.
Introducción
La angiografía digital, propuesta originalmente como una técnica poco invasiva que permite explorar distintos sectores vasculares arteriales después de una inyección endovenosa de sustancia de contraste, ha sido subsecuentemente aplicada por vía arterial directa en el amplio espectro de la neurorradiología.
La experiencia clínica acumulada, tan amplia en sólo 3 años de aplicación masiva, permite trazar una guía de variantes técnicas destinadas a lograr los mejores resultados en la visualización de los distintos procesos patológicos neuroquirúrgicos. No menos importante es que se puede lograr una reducción o abolición de la incomodidad o dolor que tienen los pacientes durante la arteriografía convencional y existe la posibilidad de lograr una consistente disminución de la morbimortalidad del método.
Material y Métodos
El equipamiento de la Sala de Hemodinamia y Angiografía son suscintamente descriptos en otro trabajo presentado así como la técnica, el volumen de la sustancia de contraste y las proyecciones utilizadas en los estudios intracranea les. Proyecciones especiales y atípicas se utilizaron de acuerdo a los hallazgos patológicos. Para los estudios de la médula espinal, el cateterismo selectivo de las arterias intercostales se efectuó con un catéter especialmente preformado por nosotros y se inyectó entre 2 y 3 cc. a 1 cc./seg. con inyector mecánico (siempre se usó Triyosom 60%, diluido al 50%).
Resultados
Entre los primeros 100 pacientes estudiados con angiografía digital, 41 pacientes tenían diagnóstico clínico de una enfermedad neuroquirúrgica. Su edad osciló entre 11 meses y 72 años, 21 eran hombres y 20 mujeres. El motivo de estudio fue:
—Tumores encefálicos: 12
— Tumores medulares: 2
— Malformaciones vasculares
* Aneurismas: 5
* AVM 2
—Hematomas
* Intraparenquimatosos: 7
* Subdurales: 2
— Evaluación postoperatoria: 3
— Evaluación post-radioterapia: 1
— Embolización terapéutica de tumores: 2
— Misceláneas: 5
Se efectuó el estudio por vía endovenosa excesivamente en 2 pacientes, sólo por vía intraarterial en 37 y en 2 después de efectuarlo por vía endovenosa completamos el estudio por vía intraarterial. La información recogida fue considerada suficiente en todos los casos, no habiendo sido necesario recurrir a otros métodos de registro (cine o placas). La correlación angiográfica-neuroquirúrgica puede resumirse de la siguiente manera:
1) Tumores encefálicos: Hemos utilizado la vía endovenosa en un tumor de la región selar con el propósito de descartar un aneurisma y para evaluar las carótidas y los senos cavernosos. El estudio fue suficiente. La vía arterial fue usada en 11 tumores y no se pueden citar grandes diferencias con la angiografía convencional, excepto que la imagen dinámica mejora la visualización del relleno y del vaciamiento de los tumores muy vascularizados. La substracción ósea fue particularmente útil en los tumores que infiltraban la base de cráneo (meningioma del ala del esfenoides) o eran de pequeño tamaño (meningioma del surco olfatorio irrigado preferentemente por la arteria oftálmica).
2) Hematomas: Los hematomas intraparenquimatosos (7 casos) y los desplazamientos arteriales que producen, no se diferencian de las imágenes clásicas. Los subdurales (2 casos) pueden verse, poniendo y sacando la "máscara", para delimitar la tabla interna del hueso.
3) Tumores medulares: La angiografía digital por vía intraarterial es el método de elección para estudiar la vascularización de los tumores óseos de la columna vertebral o los propios de la médula espinal. La posibilidad de utilizar pequeñas cantidades de contraste (1 a 3 cc.) diluidas (Triyosom 60%, diluido al 50%) junto a la substracción ósea instantánea han eliminado o disminuido significativamente los dos grandes problemas de la arteriografía medular: la toxicidad del contraste y las dificultades de analizar la vascularización por la presencia de la alta densidad ósea de la columna vertebral. Hemos estudiado un tumor hipervascularizado a nivel de la cuarta vértebra cervical irrigado por ambas vertebrales y ramas cervicales ascendentes de la subclavia y cuya vascularización disminuyó notablemente en un segundo estudio después de radioterapia preoperatoria. En un osteoma osteoide dorsal se evidenció vascularización medular normal.
4) Malformaciones vasculares: Se estudiaron 5 aneurismas por vía arterial, y las múltiples proyecciones realizadas, habitualmente atípicas, permitieron encontrar el cuello del aneurisma y establecer su relación con las arterias próximas. El control del clipado operatorio fue efectuado por vía endovenosa en dos casos, seguida por inyecciones arteriales. Las imágenes obtenidas por vía endovenosa sugerían un correcto clipado de la malformación pero posiblemente por nuestra experiencia insuficiente con este tipo de imágenes, creímos necesario confirmarlo por vía arterial. En otros dos casos, operados 1 y 10 años antes, con precisión por vía arterial se observó el desplazamiento del clip operatorio. Las malformaciones arteriovenosas son observadas en forma muy satisfactoria con la imagen dinámica de sus tiempos arteriales y venosos. Se utiliza la vía arterial para localizar todos los detalles de sus aferencias y eferencias, en múltiples proyecciones radiológicas. En un lactante de 11 meses se pudieron efectuar todas las inyecciones de contraste diluidas necesarias sin restricciones. Una malformación de fosa posterior fue estudiada asimismo con un número de proyecciones mayor que el habitual y sin ninguna intolerancia del paciente.
5) Embolización terapéutica de tumores: La angiografía digital es el método de elección para la evaluación previa a la embolización de tumores irrigados por la carótida externa. Se pueden tener simultáneamente en distintos monitores de TV las imágenes pre y postembolización inmediata. La obtención de imágenes procesadas con substracción en forma instantánea permiten conducir los procedimientos terapéuticos por cateterismo con una seguridad que antes no poseíamos. Durante esta experiencia inicial se embolizaron un quemodectoma y un meningioma.
Discusión
En esta serie, el 95% de los estudios angiográficos de las enfermedades neuroquirúrgicas requirió la vía arterial. De todas maneras, existen indicaciones para el uso por vía endovenosa:
1) Aneurismas: a) Rastreo en pacientes con clínica ambigua (cefaleas?) o TC que sugiere aneurisma. b) Postoperatorio, para evaluar resultados. c) Preoperatorio para evaluar cambios de tamaño o configuración. d) Evaluación del espasmo asociado para definir el mejor momento de la operación.
2) Malformaciones arteriovenosas: a) Rastreo para descartarlas. b) Estudio postoperatorio.
3) Tumores: a) Para identificar tumores vascularizados en la base del cráneo. b) Para excluir un aneurisma como causa de una masa supra o intraselar. c) Evaluar las carótidas y senos cavernosos en paciente con tumores de la región selar.
4) Enfermedades oclusivas senovenosas: Como todos los vasos son opacificados simultáneamente se obtienen excelentes imágenes de los senos venosos durales. Posiblemente sea el procedimiento de elección para detectar obstrucciones.
5) Evaluación postoperatoria: a) En cortocircuitos témporo-silviano o subclavio-silviano con vena safena. b) Aneurismas. c) Malformaciones arteriovenosas.
Las indicaciones por vía arterial son las clásicas de la angiografía en la patología correspondiente. Desde la incorporación de la angiografía digital en el Hospital Naval prácticamente no se realizaron procedimientos angiográficos con cine o placas.
Conclusiones
Consideramos que:
1) El método aporta nuevas y excelentes imágenes a la neurorradiología.
2) Disminuyen, dada la poca cantidad de sustancia de contraste utilizada, las complicaciones atribuibles a la misma y las contraindicaciones correspondientes.
3) A pesar del pequeño número de pacientes estudiados, se puede afirmar la morbilidad de las arteriografías clásicas es casi nula.
4) La vía intraarterial ofrece mayor resolución en las imágenes sobre todo en patología vascular arterial.
5) La vía endovenosa debe realizarse cuando no se necesita gran resolución espacial, por ejemplo, en las enfermedades oclusivas de los senos venosos.
6) A pesar de utilizar la vía endovenosa, en muchas ocasiones es necesaria la vía arterial como complemento. El 95% de pacientes de esta serie se estudiaron por vía arterial.
7) Respecto a la angiografía convencional, las imágenes son de mayor nitidez por el uso de la substracción ósea instantánea combinada con imágenes dinámicas.
8) Es muy útil, que el neurocirujano esté presente durante el estudio para cubrir sus requerimientos técnicos, indicando posiciones vinculadas al campo de observación operatoria.
Angiografía Digital en la Evaluación de la Patología Neuroquirúrgica.
Geijo, J. M. Brocanelli, M. A., Farinella, E. Flores, L. M. Gadda, C. Ruda Vega, M. Ghersi, J.
Hospital Naval, Buenos Aires - IMECC, Instituto de Medicina y Cirugía Cardiovascular.PALABRAS CLAVES: Angiografía digital - Malformaciones vasculares - Tumores encefálicos - Cateterismos selectivos.
Introducción
La angiografía digital, propuesta originalmente como una técnica poco invasiva que permite explorar distintos sectores vasculares arteriales después de una inyección endovenosa de sustancia de contraste, ha sido subsecuentemente aplicada por vía arterial directa en el amplio espectro de la neurorradiología.
La experiencia clínica acumulada, tan amplia en sólo 3 años de aplicación masiva, permite trazar una guía de variantes técnicas destinadas a lograr los mejores resultados en la visualización de los distintos procesos patológicos neuroquirúrgicos. No menos importante es que se puede lograr una reducción o abolición de la incomodidad o dolor que tienen los pacientes durante la arteriografía convencional y existe la posibilidad de lograr una consistente disminución de la morbimortalidad del método.
Material y Métodos
El equipamiento de la Sala de Hemodinamia y Angiografía son suscintamente descriptos en otro trabajo presentado así como la técnica, el volumen de la sustancia de contraste y las proyecciones utilizadas en los estudios intracranea les. Proyecciones especiales y atípicas se utilizaron de acuerdo a los hallazgos patológicos. Para los estudios de la médula espinal, el cateterismo selectivo de las arterias intercostales se efectuó con un catéter especialmente preformado por nosotros y se inyectó entre 2 y 3 cc. a 1 cc./seg. con inyector mecánico (siempre se usó Triyosom 60%, diluido al 50%).
Resultados
Entre los primeros 100 pacientes estudiados con angiografía digital, 41 pacientes tenían diagnóstico clínico de una enfermedad neuroquirúrgica. Su edad osciló entre 11 meses y 72 años, 21 eran hombres y 20 mujeres. El motivo de estudio fue:
—Tumores encefálicos: 12
— Tumores medulares: 2
— Malformaciones vasculares
* Aneurismas: 5
* AVM 2
—Hematomas
* Intraparenquimatosos: 7
* Subdurales: 2
— Evaluación postoperatoria: 3
— Evaluación post-radioterapia: 1
— Embolización terapéutica de tumores: 2
— Misceláneas: 5
Se efectuó el estudio por vía endovenosa excesivamente en 2 pacientes, sólo por vía intraarterial en 37 y en 2 después de efectuarlo por vía endovenosa completamos el estudio por vía intraarterial. La información recogida fue considerada suficiente en todos los casos, no habiendo sido necesario recurrir a otros métodos de registro (cine o placas). La correlación angiográfica-neuroquirúrgica puede resumirse de la siguiente manera:
1) Tumores encefálicos: Hemos utilizado la vía endovenosa en un tumor de la región selar con el propósito de descartar un aneurisma y para evaluar las carótidas y los senos cavernosos. El estudio fue suficiente. La vía arterial fue usada en 11 tumores y no se pueden citar grandes diferencias con la angiografía convencional, excepto que la imagen dinámica mejora la visualización del relleno y del vaciamiento de los tumores muy vascularizados. La substracción ósea fue particularmente útil en los tumores que infiltraban la base de cráneo (meningioma del ala del esfenoides) o eran de pequeño tamaño (meningioma del surco olfatorio irrigado preferentemente por la arteria oftálmica).
2) Hematomas: Los hematomas intraparenquimatosos (7 casos) y los desplazamientos arteriales que producen, no se diferencian de las imágenes clásicas. Los subdurales (2 casos) pueden verse, poniendo y sacando la "máscara", para delimitar la tabla interna del hueso.
3) Tumores medulares: La angiografía digital por vía intraarterial es el método de elección para estudiar la vascularización de los tumores óseos de la columna vertebral o los propios de la médula espinal. La posibilidad de utilizar pequeñas cantidades de contraste (1 a 3 cc.) diluidas (Triyosom 60%, diluido al 50%) junto a la substracción ósea instantánea han eliminado o disminuido significativamente los dos grandes problemas de la arteriografía medular: la toxicidad del contraste y las dificultades de analizar la vascularización por la presencia de la alta densidad ósea de la columna vertebral. Hemos estudiado un tumor hipervascularizado a nivel de la cuarta vértebra cervical irrigado por ambas vertebrales y ramas cervicales ascendentes de la subclavia y cuya vascularización disminuyó notablemente en un segundo estudio después de radioterapia preoperatoria. En un osteoma osteoide dorsal se evidenció vascularización medular normal.
4) Malformaciones vasculares: Se estudiaron 5 aneurismas por vía arterial, y las múltiples proyecciones realizadas, habitualmente atípicas, permitieron encontrar el cuello del aneurisma y establecer su relación con las arterias próximas. El control del clipado operatorio fue efectuado por vía endovenosa en dos casos, seguida por inyecciones arteriales. Las imágenes obtenidas por vía endovenosa sugerían un correcto clipado de la malformación pero posiblemente por nuestra experiencia insuficiente con este tipo de imágenes, creímos necesario confirmarlo por vía arterial. En otros dos casos, operados 1 y 10 años antes, con precisión por vía arterial se observó el desplazamiento del clip operatorio. Las malformaciones arteriovenosas son observadas en forma muy satisfactoria con la imagen dinámica de sus tiempos arteriales y venosos. Se utiliza la vía arterial para localizar todos los detalles de sus aferencias y eferencias, en múltiples proyecciones radiológicas. En un lactante de 11 meses se pudieron efectuar todas las inyecciones de contraste diluidas necesarias sin restricciones. Una malformación de fosa posterior fue estudiada asimismo con un número de proyecciones mayor que el habitual y sin ninguna intolerancia del paciente.
5) Embolización terapéutica de tumores: La angiografía digital es el método de elección para la evaluación previa a la embolización de tumores irrigados por la carótida externa. Se pueden tener simultáneamente en distintos monitores de TV las imágenes pre y postembolización inmediata. La obtención de imágenes procesadas con substracción en forma instantánea permiten conducir los procedimientos terapéuticos por cateterismo con una seguridad que antes no poseíamos. Durante esta experiencia inicial se embolizaron un quemodectoma y un meningioma.
Discusión
En esta serie, el 95% de los estudios angiográficos de las enfermedades neuroquirúrgicas requirió la vía arterial. De todas maneras, existen indicaciones para el uso por vía endovenosa:
1) Aneurismas: a) Rastreo en pacientes con clínica ambigua (cefaleas?) o TC que sugiere aneurisma. b) Postoperatorio, para evaluar resultados. c) Preoperatorio para evaluar cambios de tamaño o configuración. d) Evaluación del espasmo asociado para definir el mejor momento de la operación.
2) Malformaciones arteriovenosas: a) Rastreo para descartarlas. b) Estudio postoperatorio.
3) Tumores: a) Para identificar tumores vascularizados en la base del cráneo. b) Para excluir un aneurisma como causa de una masa supra o intraselar. c) Evaluar las carótidas y senos cavernosos en paciente con tumores de la región selar.
4) Enfermedades oclusivas senovenosas: Como todos los vasos son opacificados simultáneamente se obtienen excelentes imágenes de los senos venosos durales. Posiblemente sea el procedimiento de elección para detectar obstrucciones.
5) Evaluación postoperatoria: a) En cortocircuitos témporo-silviano o subclavio-silviano con vena safena. b) Aneurismas. c) Malformaciones arteriovenosas.
Las indicaciones por vía arterial son las clásicas de la angiografía en la patología correspondiente. Desde la incorporación de la angiografía digital en el Hospital Naval prácticamente no se realizaron procedimientos angiográficos con cine o placas.
Conclusiones
Consideramos que:
1) El método aporta nuevas y excelentes imágenes a la neurorradiología.
2) Disminuyen, dada la poca cantidad de sustancia de contraste utilizada, las complicaciones atribuibles a la misma y las contraindicaciones correspondientes.
3) A pesar del pequeño número de pacientes estudiados, se puede afirmar la morbilidad de las arteriografías clásicas es casi nula.
4) La vía intraarterial ofrece mayor resolución en las imágenes sobre todo en patología vascular arterial.
5) La vía endovenosa debe realizarse cuando no se necesita gran resolución espacial, por ejemplo, en las enfermedades oclusivas de los senos venosos.
6) A pesar de utilizar la vía endovenosa, en muchas ocasiones es necesaria la vía arterial como complemento. El 95% de pacientes de esta serie se estudiaron por vía arterial.
7) Respecto a la angiografía convencional, las imágenes son de mayor nitidez por el uso de la substracción ósea instantánea combinada con imágenes dinámicas.
8) Es muy útil, que el neurocirujano esté presente durante el estudio para cubrir sus requerimientos técnicos, indicando posiciones vinculadas al campo de observación operatoria.