Título
Evaluación de la Circulación Cerebral Extra e Intracraneana en la Enfermedad Cerebrobascular Isquémica con Angiografía Digital.
Autor
Ruda Vega, M.
Gadda, C.
Flores, L. M.
Sztejfman, C
Perez Rovira, J
Brocanelli, M. A
Ghersi, J
Fecha
Agosto 1984
Lugar de Realización
Hospital Naval. Buenos Aires. IMECC. Instituto de Medicina y Cirugía Cardiovascular
Texto
Revista Argentina de Neurocirugía Vol. 1 - No. 1
Evaluación de la Circulación Cerebral Extra e Intracraneana en la Enfermedad Cerebrobascular Isquémica con Angiografía Digital.
PALABRAS CLAVES: Angiografía Digital, Isquemia Cerebral, Cateterismo Arterial, Cateterismo Venoso
Introducción
La angiografía digital computada consubstracción de imágenes es una aplicación médica de la tecnología utilizada en los satélites artificiales para transmitir fotografías de la tierra y los planetas desde el espacio extraterrestre. Básicamente, consiste en transformar la imagen de fluoroscopía televisada habitual, llamada analógica en otra, llamada imagen digital. La substracción permite hacer desaparecer los elementos que dificultan la visualización de cualquier sector arterial (huesos, aire, etc.). Se utiliza como variante física el tiempo y la imagen final se forma con la substracción de dos imágenes, una antes de la llegada del contraste y la otra durante el pico de opacificación.
La industria electromédica generó una falsa expectativa inicial sobre este procedimiento por el cual sería posible reemplazar a casi todos los procedimientos angiográficos intraarteriales por técnicas de inyección endovenosa, más simples y rápidas, menos invasivas y menos riesgosas. La expectativa actual, con la experiencia mundial masiva realizada en tres años es: 1) Poder reemplazar algunos procedimientos arteriográficos que son bien visualizados por vía endovenosa como las arterias renales, caró tidas y vertebrales en el cuello, arco aórtico, aorta lumbar y sus ramas, etc., y 2) utilizando la vía arterial reemplaza los métodos convencionales de registro (cine o placas) con la señal de video grabada en discos rígidos.
Material y Métodos
La sala de Hemodinamia y Angiografía del Hospital Naval cuenta con un equipo de rayos X de última generación por un generador de 2000 m.Amp. (C.G.R.), intensificador de imágenes de tres campos (11,16 y 23 cm), montado sobre un arco que permite cualquier proyección radiológica sin movilizar al paciente y como sistemas de registros convencionales, cine de 35 mm, cámara de 105 mm (hasta 8 exposiciones por seg.) y placas de 35 x 35 cm con seriógrafo rápido (hasta 4 imágenes por seg.) De este equipo toma las imágenes la cámara especial de TV de angiografía digital. La computadora de angiografía digital (ADAC) está constituida por una central de procesamientos de datos con gran poder de almacenamiento en discos rígidos y la consola para el "manipuleo electrónico" de las imágenes.
Entre los primeros 100 pacientes estudiados con angiografía digital, se exploró el sector vascular de los troncos supraaórticos y cerebral en 73. El 41 pacientes se indicó para el estudio de enfermedades neuroquirúrgicas, que motivan una presentación separada.
Los 32 restantes tenían el diagnóstico clínico de patología vascular extra o intracraneal.
Los estudios endovenosos se efectuaron ingresando un catéter por punción percutánea o disección de una venta antecubital y ubicándolo en la aurícula derecha bajo control de fluoroscopía televisada. El número de inyecciones varió entre 3 y 6 según la patología a estudiar, la edad y la función renal y cardiovascular del paciente. La sustancia de contraste utilizada fue en todos los casos Triyosom C sin diluir. Los estudios intraarteriales se efectuaron ingresando un catéter angiográfico preformado por nosotros, por disección de la arteria humeral derecha o excepcionalmente desde una arteria femoral con técnica de Seldinger. La sustancia de contraste fue en todos los casos Triyosom 60 diluido al 50% y sistemáticamente se utilizó un inyector mecánico. El número de inyecciones dependió de la patología a estudiar, sin limitaciones derivadas del estado cardiovascular o renal del paciente.
Resultados
La política estaba constituida por 26 hombres
y 6 mujeres cuya edad varió entre 13 y 73 años. El motivo de estudio fue:
— Ataque isquémico transitorio: 11
— Defecto neurológico constituido 3
— Soplo carotídeo asintomático 2
— Síndrome vertebrobasilar 3
— Síndrome neurológico no bien definido (mareos, acúfenos, etc. 11
— Control postoperatorio 2
Se efectuó el estudio por vía endovenosa exclusivamente en 9 pacientes, sólo por vía intraarterial en 13 y en 10 después de efectuarlo por vía endocenosa, se consideró que se debía completar por vía intraarterial.
La calidad de la imagen obtenida por vía endovenosa fue degradada por el movimiento del paciente en 4 casos por lo que se debió completar por vía intraarterial. En 4 pacientes los hallazgos patológicos en el cuello determinaron la necesidad de completar el estudio por vía intraarterial con el objeto de confirmarlos o de descartar la existencia de patológica vascular intracraneana que determinara un cambio en la conducta quirúrgica (cortocircuito témporo-silviano sólo o asociado a una revascularización extracraneal). En dos pacientes con enfermedad ateroesclerótica difusa extra e intracraneal se evaluó en forma precisa la magnitud de la obstrucción de la arteria subclavia izquierda registrando el gradiente de presión en retirada (pull-back) a nivel de dichas obstrucciones. El estudio endovenoso se consideró bueno y suficiente en 7 de 11 pacientes que tenían un síndrome neurológico vago (mareos, vértivos, acúfenos, etc.) por la combinación de una angiografía digital normal y la escasa relevancia de los hallazgos clínicos. También fue suficiente en la evaluación postoperatoria de 2 pacientes. El estudio intraarterial fue siempre diagnóstico ya que no existe degradación de la imagen por movimientos debido a que la inyección es muy rápida y a la ausencia de dolor.
Discusión
Después de haber relizado estudios cineangiográficos por cateterismo de cuatro vasos en 2.100 pacientes nos parece que la angiografía digital puede reemplazar con ventajas a nuestro método habitual de registro, el cine y también a las placas radiográficas obtenidas con seriógrafo.
Las ventajas de la vía endovenosa pueden resumirse de la siguiente manera: 1) La única morbi-mortalidad está relacionada con accidentes alérgicos a la sustancia de contraste. 2) No se requiere internación. 3) Es bien tolerado y puede repetirse todas las veces necesarias. 4) Se requiere menos personal y menor habilidad por parte del médico que lo ejecuta. 5) El procedimiento es más corto. 6) Es más barato.
Los inconvenientes de la vía endovenosa, particularmente en el estudio de los vasos intracraneales son las siguientes: 1) La resolución espacial es francamente menor. 2) El movimiento puede degradar la imagen (es la principal causa de fracaso). 3) Todos los vasos se opacifican simultáneamente y la superposición puede ser un serio problema. 4) Al requerirse 25 cc. a 40 cc. por inyección el número de proyecciones es limitado.
En la evaluación de los estudios intraarteriales se debe considerar en primer término la calidad de la imagen y compararla con la angiografía convencional (Cuadro I).
Cuadro 1. ANGIOGRAFIA DIGITAL INTRAARTERIAL vs. CONVENCIONAL
Como resultado de estas características si bien la resolución es menor, la definición de pequeños vasos es excelente y suficiente para cualquier objetivo práctico en el diagnóstico de enfermedades cerebrovasculares (isquémicas o hemorrágicas).
Las ventajas de la vía intraarterial pueden resumirse de la siguiente manera:
1. Reducción del volumen de sustancia de contraste lo que acarrea:
a) Disminución de las complicaciones renales.
b) La insuficiencia renal avanzada no es más una contraindicación absoluta.
c) Pueden estudiarse múltiples sectores vasculares además del cerebral en el mismo procedimiento (coronario, renal, etc.).
d) Pueden efectuarse mayor número de proyecciones radiológicas.
e) Disminución o abolición de dolor.
f) Menor costo.
2. Menor necesidad de cateterismos selectivos por lo que se reduce el tiempo total de fluoroscopía y de cateterismo.
3. La posibilidad de opacificar satisfactoriamente —mejor que con cualquier otro método el lecho distal de arterias totalmente ocluídas.
4. Reducción del costo de película de cine o de placas radiográficas, de personal y tiempo de laboratorio de rayos X.
Las desventajas de la vía intraarterial son básicamente dos:
1. Es un método invasivo de cateterismo que requiere internación y con morbimortalidad posible.
2. Tiene menor resolución espacial que los métodos convencionales de registro (aunque mayor definición en vasos pequeños como quedó dicho.
Conclusión
Teniendo en cuenta la experiencia previa de haber estudiado 2.100 pacientes a quienes le efectuamos panarteriografías de vasos extra e intracraneanos por cateterismo humeral utilizando el cine como método habitual de registro, creemos que la angiografía digital computada con substracción tiene suficientes ventajas como para transformarse junto a la tomografía axial computada en uno de los dos métodos definitivos del diagnóstico neurorradiológico.
Por vía endovenosa es un buen método de `screening" de la patología vascular extracraneana. Por vía intraarterial selectiva, el mayor contraste con el que se opacifican los vasos pequeños (aunque la resolución espacial es menor que con placas radiográficas) parece suficiente como para no sacrificar la información diagnóstica necesaria para cualquier propósito práctico. Como se utiliza contraste diluído al 50% desaparecen las molestias o el dolor du rante las inyecciones y la opacificación de las vertebrales y del tronco basilar se hacen con mayor seguridad. La obtención de las imágenes substraídas es instantánea lo que permite conducir el cateterismo con certeza y celeridad.
Es imposible que los futuros equipos que utilizan matriz de 1024 x 1024 (y experimentalmente 2048 y 2048) aumenten la resolución espacial hasta igualar a las mejores placas radiográficas actuales. La aplicación clínica dependerá de la relación entre su costo elevado y las ventajas que ofrezcan sobre los sistemas actuales. Pero utilizando la angiografía digital como elemento esencial una computadora, que procesa la información obtenida desde un equipo de Rayos X, es imposible no pensar en futuros avances espectaculares.
Evaluación de la Circulación Cerebral Extra e Intracraneana en la Enfermedad Cerebrobascular Isquémica con Angiografía Digital.
Ruda Vega, M. Gadda, C. Flores, L. M. Sztejfman, C. Perez Rovira, J. Brocanelli, M. A. Ghersi, J.
Hospital Naval. Buenos Aires. IMECC. Instituto de Medicina y Cirugía CardiovascularPALABRAS CLAVES: Angiografía Digital, Isquemia Cerebral, Cateterismo Arterial, Cateterismo Venoso
Introducción
La angiografía digital computada consubstracción de imágenes es una aplicación médica de la tecnología utilizada en los satélites artificiales para transmitir fotografías de la tierra y los planetas desde el espacio extraterrestre. Básicamente, consiste en transformar la imagen de fluoroscopía televisada habitual, llamada analógica en otra, llamada imagen digital. La substracción permite hacer desaparecer los elementos que dificultan la visualización de cualquier sector arterial (huesos, aire, etc.). Se utiliza como variante física el tiempo y la imagen final se forma con la substracción de dos imágenes, una antes de la llegada del contraste y la otra durante el pico de opacificación.
La industria electromédica generó una falsa expectativa inicial sobre este procedimiento por el cual sería posible reemplazar a casi todos los procedimientos angiográficos intraarteriales por técnicas de inyección endovenosa, más simples y rápidas, menos invasivas y menos riesgosas. La expectativa actual, con la experiencia mundial masiva realizada en tres años es: 1) Poder reemplazar algunos procedimientos arteriográficos que son bien visualizados por vía endovenosa como las arterias renales, caró tidas y vertebrales en el cuello, arco aórtico, aorta lumbar y sus ramas, etc., y 2) utilizando la vía arterial reemplaza los métodos convencionales de registro (cine o placas) con la señal de video grabada en discos rígidos.
Material y Métodos
La sala de Hemodinamia y Angiografía del Hospital Naval cuenta con un equipo de rayos X de última generación por un generador de 2000 m.Amp. (C.G.R.), intensificador de imágenes de tres campos (11,16 y 23 cm), montado sobre un arco que permite cualquier proyección radiológica sin movilizar al paciente y como sistemas de registros convencionales, cine de 35 mm, cámara de 105 mm (hasta 8 exposiciones por seg.) y placas de 35 x 35 cm con seriógrafo rápido (hasta 4 imágenes por seg.) De este equipo toma las imágenes la cámara especial de TV de angiografía digital. La computadora de angiografía digital (ADAC) está constituida por una central de procesamientos de datos con gran poder de almacenamiento en discos rígidos y la consola para el "manipuleo electrónico" de las imágenes.
Entre los primeros 100 pacientes estudiados con angiografía digital, se exploró el sector vascular de los troncos supraaórticos y cerebral en 73. El 41 pacientes se indicó para el estudio de enfermedades neuroquirúrgicas, que motivan una presentación separada.
Los 32 restantes tenían el diagnóstico clínico de patología vascular extra o intracraneal.
Los estudios endovenosos se efectuaron ingresando un catéter por punción percutánea o disección de una venta antecubital y ubicándolo en la aurícula derecha bajo control de fluoroscopía televisada. El número de inyecciones varió entre 3 y 6 según la patología a estudiar, la edad y la función renal y cardiovascular del paciente. La sustancia de contraste utilizada fue en todos los casos Triyosom C sin diluir. Los estudios intraarteriales se efectuaron ingresando un catéter angiográfico preformado por nosotros, por disección de la arteria humeral derecha o excepcionalmente desde una arteria femoral con técnica de Seldinger. La sustancia de contraste fue en todos los casos Triyosom 60 diluido al 50% y sistemáticamente se utilizó un inyector mecánico. El número de inyecciones dependió de la patología a estudiar, sin limitaciones derivadas del estado cardiovascular o renal del paciente.
Resultados
La política estaba constituida por 26 hombres
y 6 mujeres cuya edad varió entre 13 y 73 años. El motivo de estudio fue:
— Ataque isquémico transitorio: 11
— Defecto neurológico constituido 3
— Soplo carotídeo asintomático 2
— Síndrome vertebrobasilar 3
— Síndrome neurológico no bien definido (mareos, acúfenos, etc. 11
— Control postoperatorio 2
Se efectuó el estudio por vía endovenosa exclusivamente en 9 pacientes, sólo por vía intraarterial en 13 y en 10 después de efectuarlo por vía endocenosa, se consideró que se debía completar por vía intraarterial.
La calidad de la imagen obtenida por vía endovenosa fue degradada por el movimiento del paciente en 4 casos por lo que se debió completar por vía intraarterial. En 4 pacientes los hallazgos patológicos en el cuello determinaron la necesidad de completar el estudio por vía intraarterial con el objeto de confirmarlos o de descartar la existencia de patológica vascular intracraneana que determinara un cambio en la conducta quirúrgica (cortocircuito témporo-silviano sólo o asociado a una revascularización extracraneal). En dos pacientes con enfermedad ateroesclerótica difusa extra e intracraneal se evaluó en forma precisa la magnitud de la obstrucción de la arteria subclavia izquierda registrando el gradiente de presión en retirada (pull-back) a nivel de dichas obstrucciones. El estudio endovenoso se consideró bueno y suficiente en 7 de 11 pacientes que tenían un síndrome neurológico vago (mareos, vértivos, acúfenos, etc.) por la combinación de una angiografía digital normal y la escasa relevancia de los hallazgos clínicos. También fue suficiente en la evaluación postoperatoria de 2 pacientes. El estudio intraarterial fue siempre diagnóstico ya que no existe degradación de la imagen por movimientos debido a que la inyección es muy rápida y a la ausencia de dolor.
Discusión
Después de haber relizado estudios cineangiográficos por cateterismo de cuatro vasos en 2.100 pacientes nos parece que la angiografía digital puede reemplazar con ventajas a nuestro método habitual de registro, el cine y también a las placas radiográficas obtenidas con seriógrafo.
Las ventajas de la vía endovenosa pueden resumirse de la siguiente manera: 1) La única morbi-mortalidad está relacionada con accidentes alérgicos a la sustancia de contraste. 2) No se requiere internación. 3) Es bien tolerado y puede repetirse todas las veces necesarias. 4) Se requiere menos personal y menor habilidad por parte del médico que lo ejecuta. 5) El procedimiento es más corto. 6) Es más barato.
Los inconvenientes de la vía endovenosa, particularmente en el estudio de los vasos intracraneales son las siguientes: 1) La resolución espacial es francamente menor. 2) El movimiento puede degradar la imagen (es la principal causa de fracaso). 3) Todos los vasos se opacifican simultáneamente y la superposición puede ser un serio problema. 4) Al requerirse 25 cc. a 40 cc. por inyección el número de proyecciones es limitado.
En la evaluación de los estudios intraarteriales se debe considerar en primer término la calidad de la imagen y compararla con la angiografía convencional (Cuadro I).
Cuadro 1. ANGIOGRAFIA DIGITAL INTRAARTERIAL vs. CONVENCIONAL
Como resultado de estas características si bien la resolución es menor, la definición de pequeños vasos es excelente y suficiente para cualquier objetivo práctico en el diagnóstico de enfermedades cerebrovasculares (isquémicas o hemorrágicas).
Las ventajas de la vía intraarterial pueden resumirse de la siguiente manera:
1. Reducción del volumen de sustancia de contraste lo que acarrea:
a) Disminución de las complicaciones renales.
b) La insuficiencia renal avanzada no es más una contraindicación absoluta.
c) Pueden estudiarse múltiples sectores vasculares además del cerebral en el mismo procedimiento (coronario, renal, etc.).
d) Pueden efectuarse mayor número de proyecciones radiológicas.
e) Disminución o abolición de dolor.
f) Menor costo.
2. Menor necesidad de cateterismos selectivos por lo que se reduce el tiempo total de fluoroscopía y de cateterismo.
3. La posibilidad de opacificar satisfactoriamente —mejor que con cualquier otro método el lecho distal de arterias totalmente ocluídas.
4. Reducción del costo de película de cine o de placas radiográficas, de personal y tiempo de laboratorio de rayos X.
Las desventajas de la vía intraarterial son básicamente dos:
1. Es un método invasivo de cateterismo que requiere internación y con morbimortalidad posible.
2. Tiene menor resolución espacial que los métodos convencionales de registro (aunque mayor definición en vasos pequeños como quedó dicho.
Conclusión
Teniendo en cuenta la experiencia previa de haber estudiado 2.100 pacientes a quienes le efectuamos panarteriografías de vasos extra e intracraneanos por cateterismo humeral utilizando el cine como método habitual de registro, creemos que la angiografía digital computada con substracción tiene suficientes ventajas como para transformarse junto a la tomografía axial computada en uno de los dos métodos definitivos del diagnóstico neurorradiológico.
Por vía endovenosa es un buen método de `screening" de la patología vascular extracraneana. Por vía intraarterial selectiva, el mayor contraste con el que se opacifican los vasos pequeños (aunque la resolución espacial es menor que con placas radiográficas) parece suficiente como para no sacrificar la información diagnóstica necesaria para cualquier propósito práctico. Como se utiliza contraste diluído al 50% desaparecen las molestias o el dolor du rante las inyecciones y la opacificación de las vertebrales y del tronco basilar se hacen con mayor seguridad. La obtención de las imágenes substraídas es instantánea lo que permite conducir el cateterismo con certeza y celeridad.
Es imposible que los futuros equipos que utilizan matriz de 1024 x 1024 (y experimentalmente 2048 y 2048) aumenten la resolución espacial hasta igualar a las mejores placas radiográficas actuales. La aplicación clínica dependerá de la relación entre su costo elevado y las ventajas que ofrezcan sobre los sistemas actuales. Pero utilizando la angiografía digital como elemento esencial una computadora, que procesa la información obtenida desde un equipo de Rayos X, es imposible no pensar en futuros avances espectaculares.