Título
Resultado de la Cirugía en 99 Hernias de Disco Lumbar
Autor
R. M. Schillaci
A. Rabadan
R. Bromberg
A. Gerschel
E. Pardal
Fecha
Agosto 1986
Lugar de Realización
Instituto de Neurocirugía y Neurología. Servicio de Ortopedia y Traumatología. Sanatorio Mitre. Buenos Aires.
Texto
Revista Argentina de Neurocirugía Vol. 3 No. 1
Resultado de la Cirugía en 99 Hernias de Disco Lumbar
PALABRAS CLAVE: Hernias de disco lumbar, Ciática
Introducción
La correlación entre dolor radicular y hernia de disco lumbar fue establecida en 1934 por Mixter y Barr11.
Las ciáticas discales constituyen el 95% de las ciáticas3.
La hernia de disco lumbar es una patología frecuente en la edad media de la vida, en individuos en plena actividad física. De su correcto diagnóstico y tratamiento dependerá devolver un paciente totalmente curado a la sociedad, en pleno desarrollo productivo.
Material y Métodos
Se presenta una serie consecutiva de 96 pacientes operados por hernia de disco lumbar en un lapso de 3 años (1983-1985).
Los discos extirpados fueron 99.
La edad promedio fue de 42 años (entre 18 y 64).
El 86% de los pacientes fue del sexo masculino.
El cuadro clínico lumbociático se presentó en 92 pacientes. La relación entre la aparición del dolor y la realización de un esfuerzo físico, violento a veces, desusado en otros fue la regla.
Los 4 pacientes restantes tuvieron sufrimiento parcial de cola de caballo. De éstos, 3 sufrieron retención vesical y 1 ciática paralizante.
El desglose sobre el nivel lesional y el número de pacientes se objetiviza en la Tabla 1.
Tabla 1
NIVEL LESIONAL Y NUMERO DE CASOS
Las ocupaciones habituales desarrolladas en los pacientes se sumarizan en la Tabla 2.
Tabla 2
OCUPACIONES HABITUALES
De los 54 pacientes con ocupaciones moderadas, 35 tuvieron hernia del 4to. disco, 13 del 5to., 3 del 3ro. y 3 sufrieron hernia de 2 discos.
Entre los 39 enfermos que desarrollaban tareas livianas, 16 presentaron hernia del 4to. disco y 23 del 5to.
Los 3 pacientes con ocupaciones pesadas, todos tuvieron extrusión del 5to. disco.
Los 96 pacientes fueron operados por el equipo neuroquirúrgico u ortopédico indistintamente. La realización técnica tuvo unidad de criterio.
La posición del paciente en la mesa operatoria fue en decúbito prono, con flexión de caderas hacia los 90°, soportes sobre ambas crestas ilíacas, discreta sobreelevación del tórax con rodillo y discreto Trendelenburg.
El abordaje dependió del tipo de hernia:
1) discos laterales: laminectomía mínima y cuando las condiciones anatómicas lo permitieron sólo a través de la resección del ligamento amarillo.
2) discos centrales: laminectomía bilateral con resección de apófisis espinosa.
3) las proyecciones discales intraforaminales requirieron foraminotomía.
Con referencia al tratamiento del disco herniado la cirugía consistió en extirpar el material discal protruído o extruido y los fragmentos móviles en el interespacio. No se realizó cureteado de los platillos cartilaginosos.
El microscopio quirúrgico no fue usado de rutina.
Resultados
La ambulación se realizó entre 1 y 15 días con un promedio de 4,8 días.
El alta hospitalaria fue dada entre el 3er. día y la 4ta. semana con una media de 1 semana.
El retorno al trabajo osciló entre 2 y 12 semanas con un promedio de 6.
Las complicaciones postoperatorias se presentaron en 13 pacientes (13,5%). Todas se solucionaron y no hubo secuelas. Consistieron en:
1) fístula de LCR 3 casos.
2) retención vesical 3 casos.
3) supuración de herida quirúrgica 7 casos.
De los 3 pacientes con fístula de LCR, 1 tenía herida del Sto. disco intraforaminal y calcificada, otro un disco central extirpado por vía transdural no suturando la cara anterior del saco dural y el 3ro. sufrió un pequeño desgarro dural, que fue suturado, al reclinar el saco para extirpar un disco lateral.
El tratamiento para las fístulas de LCR consistió en colocar a los pacientes en decúbito ventral obligado, curas secas 3 veces por día, retoque quirúrgico de la herida, uso de inhibidores de la anhidrasa carbónica y la evacuación diaria de LCR por punción.
Para los enfermos con retención vesical el manejo funcional de la sonda vesical fue el tratamiento. La recuperación se observó en promedio hacia el día 14.
Las supuraciones de herida quirúrgica fueron del plano subcutáneo.
No tuvimos discitis. La limpieza local y el uso de antibióticos de acuerdo al germen su mayoría estafilococos, fue la terapéutica. No hubo repercusión sobre el estado general.
No existió en esta serie de 96 pacientes fracaso operatorio, es decir exploración quirúrgica negativa y hasta el presente no se presentaron recurrencia de la sintomatología inicial.
Comentarios
La edad de presentación y la predominancia del sexo masculino coinciden en esta serie con las reportadas por otros autores. Hacemos notar que tuvimos un paciente de 18 años de edad y en jóvenes de menos de 21 años, la hernia de disco es rara, 1 al 3%10.
La lumbociatalgia fue el cuadro sobresaliente en 92 de nuestros pacientes. En los 4 restantes se observó sufrimiento parcial de cola de caballo.
El dolor lumbar es resultado del estiramiento de las fibras anuales sensitivas del disco inervadas por el nervio sinuvertebral de Luschka19, la irradiación ciática de la compresión radicular por la hernia discal y por lo común la raíz puede afectarse en su trayecto epidural hasta el foramen de conjugación. No obstante Barberá y col. describieron un caso de hernia discal intrarradicular2. En la literatura, cuadros clínicos similares que simulan hernia de disco se refieren a neurilemomas de la cola de caballo14, ependimomas del filum terminale, lipomatosis extradural de los que hay descriptos 5 casos1, estenosis del receso lateral4, 7, sarcoma de Ewing epidural primario9, patología vertebral primaria y secundaria, tumores epidurales, generalmente malignos y secundarios, los primadios extradurales son menos comunes e incluyen dermoides, epidermoides, linfomas, linfosarcomas, fibromas, lipomas, neurofibromas y meningiomas9.
Se han descripto disfunciones de la cola de caballo por rotura intradural del disco intervertebral. Con respecto a esta patología, Dandy en 1942 publicó serias complicaciones de las roturas discales entre las cuales había una rotura intradural; en la literatura hay descriptos 43 casos repartidos en grupos de 1 a 3 casos16.
El 97% de nuestros casos tuvieron hernia de un solo disco; los espacios más afectados fueron el 4to. (58%) y el 5to. (40%). Esto coincide con la mayoría de las estadísticas18, 19.
Los discos múltiples se presentan en el 5 al 10% de los casos. En nuestra serie fue el 3%.
Tres pacientes (3%) tenían hernia simple del 3er. disco. La incidencia en este nivel es del 5% para Estridge, 5,2% para Aronson y Dunsmore, 6,1% para Guttermann y Shenkin, 5,1% para Pasztor y Szarvas y 3,1% para Semmes (citados por Estridge)8.
La extrusión discal, con relación a la ocupación habitual de nuestros enfermos se presentó en el 100% de aquéllos que cumplían tareas pesadas y en el 28% de los que desarrollaban tareas moderadas. No hubo discos extruídos en pacientes que cumplían tareas livianas.
Los resultados quirúrgicos en las 99 hernias discales operadas fueron buenos y similares en ambos equipos quirúrgicos (neurocirujanos y ortopedistas).
La posición operatoria adoptada, en decúbito ventral, permitió disminuir el sangrado venoso y abrir los espacios interlaminares. Esto último hizo posible extirpar los discos laterales a través de pequeñas laminectomías (técnica de Lo-ve) e incluso en pacientes con características anatómicas factibles, abordar los discos sólo con resección del ligamento amarillo. El abordaje a través del arco vertebral posterior dependió del tipo de hernia discal, reservado a las grandes hernias centrales.
La posición en decúbito prono se usó en el 97% de los casos, reservando la posición en decúbito lateral (3%) para aquellos casos en que la anterior estuvo contraindicada. Otros autores utilizan de preferencia el decúbito lateral, como Weir que la empleó en el 96% de sus 100 casos publicados18.
La grasa epidural fue respetada como sugiere de Divitiis para evitar fibrosis perirradiculares5.
En muy pocos casos hemos utilizado el microscopio quirúrgico y esto coincidió con abordajes interlaminares sin resección ósea y en discos laterales, siguiendo la técnica de Williams20.
Efectuado el abordaje nos hemos limitado a extraer el material discal herniado y el que se hallaba móvil en el espacio discal, sin realizar cureteado de los platillos cartilaginosos. Creemos que por ello no tuvimos casos de discitis.
En un paciente con una voluminosa hernia central se extrajo el disco por vía transdural para evitar el daño radicular por excesiva retracción.
No existió en esta serie patología ósea añadida como por ejemplo hipertrofia de facetas articulares u osteofitosis marginales.
No se presentaron complicaciones intraoperatorias por daño vascular. A propósito Lesoin las refieren como 1 cada 1000 casos, representando las fístulas aorto-cava el 10 al 20% de éstas13.
Esta cirugía no tuvo mortalidad.
En la presente serie de 99 hernias de disco lumbar operadas no hubo fracaso quirúrgico (exploraciones negativas) lo que atribuimos a una minuciosa metodología diagnóstica y sistemática quirúrgica.
Hasta el presente no se presentaron recurrencias de enfermedad. Puede verse en la literatura que sus causas comprenden:
1) la hernia discal recurrente en el mismo nivel o en otro15, 18;
2) lesión de la raíz por el disco o la cirugía;
3) aracnoiditis sea por la mielografía o luego de varios procedimientos quirúrgicos.
4) fibrosis epidural;
5) estenosis espinal secundaria por hipertrofia de estructuras circundantes;
6) síndrome de la faceta por lesión quirúrgica de la misma;
7) inestabilidad vertebral postquirúrgica;
8) deformidad de la dura por fibrosis y colagenosis con compresión radicular15.
Di Lauro y col. publicaron 2 casos de parestesias después de la remoción de un disco lumbar y que fue debido a un hematoma epidural que según los autores puede haber provocado una compresión isquémica de la raíz6. Según Loew y Caspar (citado por Di Lauro) las compicaciones neurales de la cirugía discal son poco comunes, alrededor del 1%6. Para otros autores llegan al 10%17.
Conclusiones
1) La hernia de disco lumbar es más frecuente en la Sta. década de la vida (93%) y en el sexo masculino (86%).
2) La hernia discal única represena el 97% de los casos.
3) El 4to. disco resultó el más afectado (58%), luego el 5to. (40%).
4) La posición operatoria empleada en decúbito prono (97%) y lateral (3%) evitó el sangrado por compresión venosa y permitió la apertura del espacio interlaminar.
5) El abordaje: laminectomía mínima para discos laterales (82%); laminectomía bilateral para discos central es (15%). Acudimos al acceso quirúrgico a través del ligamento amarillo en 3 pacientes (3%). Se realizó foraminotomía en discos con proyección intraforaminal en 3 oportunidades.
6) El tratamiento del disco fue la exéresis de la protrusión y/o extrusión y de los fragmentos móviles del interespacio. No realizamos cureteado de los platillos cartilaginosos.
7) Los promedios para ambulación, alta hospitalaria y retorno al trabajo fueron de 4,8 días, 1 semana y 6 semanas respectivamente.
8) Las complicaciones postoperatorias se observaron en el 13,5% de los pacientes y consistieron en 3 casos de fístula de LCR, 3 con retención vesical y 7 supuraciones de herida operatoria. Todas se solucionaron sin secuelas.
9) Esta cirugía no tuvo mortalidad.
10) No hubo exploraciones quirúrgicas negativas.
11) Al presente no se presentaron recurrencias.
BIBLIOGRAFIA
1. Archer CR et al: Extradural lipomatosis simulating an acute herniated nucleus pulposus. Case report. J Neurosurg 57(4):559-562 Oct, 1982.
2. Barberá J et al: Intraradicular herniated lumbar disc. Case report. J Neurosurg 60(4):858-860 Apr, 1984.
3. Burton CHV: Conservative management of low back pain. Post Grad Med 70(5):186-183.
4. Ciric I et al: The lateral recess syndrome. A variant of spinal stenosis. J Neurosurg 53(4):433-443 Oct, 1980.
5. de Divitiis E et al: Lumbar disk. Surgical tricks for safeguarding the "root's ecology". Surg Neurol 22(1): 73-75 Jul, 1984.
6. Di Lauro L et al: Paresthesias after lumbar disc removal and their relationship to epidural hematoma. Report of two cases. J Neurosurg 57(1):135-136 Jul, 1982.
7. Epstein JA et al: Conjoined lumbosacral nerve roots. Management of herniated discs and lateral recess stenosis in patients with this anomaly. J Neurosurg 55(4):585-589 Oct, 1981.
8. Estridge MN et al. The femoral stretching test. A valuable sign in diagnosing upper lumbar disc herniati?ns. J Neurosurg 57(6):813-817 Dec, 1982.
9. Fink LH et al: Primary epidural Ewing's sarcoma presenting as a lumbar disc protrusion. Case report. J Neurosurg 51(1):120-123 Jul, 1979.
10. Fisher RG et al: Lumbar disc protrusion in children. J Neurosurg 54(4):480-483 Apr, 1981.
11. Keim HA: Diagnostic problems in the lumbar spine. Clinical Neurosurg Vol 25 184-192, 1978.
12. Kempe L: Lumbar radiculoneuropathy. In Operative Neurosurgery. Springer Verlag Berlin-HeidelbergNew York pp 266-276, 1968.
13. Lesoin F et al: Fatal congestive heart failure associated with an iatrogenic caval aortic fistula following surgical removal of a herniated intervertebral disk. (letter) Surg Neurol 22(5):532 Nov, 1984.
14. Nayernouri T: Neurilemomas of the cauda equina presenting as prolapsed lumbar intervertebral disks. Surg Neurol 23(2):187-188 Feb, 1985.
15. Siqueira EB et al: Fibrosis of the dura mater. A cause of "faíled back" syndrome. Surg Neurol 19(2): 168-170 Feb, 1983.
16. Smith RV: Intradural disc rupture. Report of two cases. J Neurosurg 55(1):117-120 Jul, 1981.
17. Strait TA et al: Intraspinal extradural sensory rhizotomy in patients with failure of lumbar disc surgery. J Neurosurg 54(2):193-196 Feb, 1981.
18. Weir BK: Prospective study of 100 lumbosacral discectomies. J Neurosurg 50(3):289-289 Mar, 1979.
19. Wilberg JE Jr et al: Syndrome of the incidental herniated lumbar disc. J Neurosurg 59(1):137-141 Jul, 1983.
20. Williams RW: Microlumbar discectomy. In Surgical Techniques. Codman.
Resultado de la Cirugía en 99 Hernias de Disco Lumbar
R. M. Schillaci, A. Rabadan, R. Bromberg, A. Gerschel, E. Pardal
Instituto de Neurocirugía y Neurología. Servicio de Ortopedia y Traumatología. Sanatorio Mitre. Buenos Aires.PALABRAS CLAVE: Hernias de disco lumbar, Ciática
Introducción
La correlación entre dolor radicular y hernia de disco lumbar fue establecida en 1934 por Mixter y Barr11.
Las ciáticas discales constituyen el 95% de las ciáticas3.
La hernia de disco lumbar es una patología frecuente en la edad media de la vida, en individuos en plena actividad física. De su correcto diagnóstico y tratamiento dependerá devolver un paciente totalmente curado a la sociedad, en pleno desarrollo productivo.
Material y Métodos
Se presenta una serie consecutiva de 96 pacientes operados por hernia de disco lumbar en un lapso de 3 años (1983-1985).
Los discos extirpados fueron 99.
La edad promedio fue de 42 años (entre 18 y 64).
El 86% de los pacientes fue del sexo masculino.
El cuadro clínico lumbociático se presentó en 92 pacientes. La relación entre la aparición del dolor y la realización de un esfuerzo físico, violento a veces, desusado en otros fue la regla.
Los 4 pacientes restantes tuvieron sufrimiento parcial de cola de caballo. De éstos, 3 sufrieron retención vesical y 1 ciática paralizante.
El desglose sobre el nivel lesional y el número de pacientes se objetiviza en la Tabla 1.
Tabla 1
NIVEL LESIONAL Y NUMERO DE CASOS
Las ocupaciones habituales desarrolladas en los pacientes se sumarizan en la Tabla 2.
Tabla 2
OCUPACIONES HABITUALES
De los 54 pacientes con ocupaciones moderadas, 35 tuvieron hernia del 4to. disco, 13 del 5to., 3 del 3ro. y 3 sufrieron hernia de 2 discos.
Entre los 39 enfermos que desarrollaban tareas livianas, 16 presentaron hernia del 4to. disco y 23 del 5to.
Los 3 pacientes con ocupaciones pesadas, todos tuvieron extrusión del 5to. disco.
Los 96 pacientes fueron operados por el equipo neuroquirúrgico u ortopédico indistintamente. La realización técnica tuvo unidad de criterio.
La posición del paciente en la mesa operatoria fue en decúbito prono, con flexión de caderas hacia los 90°, soportes sobre ambas crestas ilíacas, discreta sobreelevación del tórax con rodillo y discreto Trendelenburg.
El abordaje dependió del tipo de hernia:
1) discos laterales: laminectomía mínima y cuando las condiciones anatómicas lo permitieron sólo a través de la resección del ligamento amarillo.
2) discos centrales: laminectomía bilateral con resección de apófisis espinosa.
3) las proyecciones discales intraforaminales requirieron foraminotomía.
Con referencia al tratamiento del disco herniado la cirugía consistió en extirpar el material discal protruído o extruido y los fragmentos móviles en el interespacio. No se realizó cureteado de los platillos cartilaginosos.
El microscopio quirúrgico no fue usado de rutina.
Resultados
La ambulación se realizó entre 1 y 15 días con un promedio de 4,8 días.
El alta hospitalaria fue dada entre el 3er. día y la 4ta. semana con una media de 1 semana.
El retorno al trabajo osciló entre 2 y 12 semanas con un promedio de 6.
Las complicaciones postoperatorias se presentaron en 13 pacientes (13,5%). Todas se solucionaron y no hubo secuelas. Consistieron en:
1) fístula de LCR 3 casos.
2) retención vesical 3 casos.
3) supuración de herida quirúrgica 7 casos.
De los 3 pacientes con fístula de LCR, 1 tenía herida del Sto. disco intraforaminal y calcificada, otro un disco central extirpado por vía transdural no suturando la cara anterior del saco dural y el 3ro. sufrió un pequeño desgarro dural, que fue suturado, al reclinar el saco para extirpar un disco lateral.
El tratamiento para las fístulas de LCR consistió en colocar a los pacientes en decúbito ventral obligado, curas secas 3 veces por día, retoque quirúrgico de la herida, uso de inhibidores de la anhidrasa carbónica y la evacuación diaria de LCR por punción.
Para los enfermos con retención vesical el manejo funcional de la sonda vesical fue el tratamiento. La recuperación se observó en promedio hacia el día 14.
Las supuraciones de herida quirúrgica fueron del plano subcutáneo.
No tuvimos discitis. La limpieza local y el uso de antibióticos de acuerdo al germen su mayoría estafilococos, fue la terapéutica. No hubo repercusión sobre el estado general.
No existió en esta serie de 96 pacientes fracaso operatorio, es decir exploración quirúrgica negativa y hasta el presente no se presentaron recurrencia de la sintomatología inicial.
Comentarios
La edad de presentación y la predominancia del sexo masculino coinciden en esta serie con las reportadas por otros autores. Hacemos notar que tuvimos un paciente de 18 años de edad y en jóvenes de menos de 21 años, la hernia de disco es rara, 1 al 3%10.
La lumbociatalgia fue el cuadro sobresaliente en 92 de nuestros pacientes. En los 4 restantes se observó sufrimiento parcial de cola de caballo.
El dolor lumbar es resultado del estiramiento de las fibras anuales sensitivas del disco inervadas por el nervio sinuvertebral de Luschka19, la irradiación ciática de la compresión radicular por la hernia discal y por lo común la raíz puede afectarse en su trayecto epidural hasta el foramen de conjugación. No obstante Barberá y col. describieron un caso de hernia discal intrarradicular2. En la literatura, cuadros clínicos similares que simulan hernia de disco se refieren a neurilemomas de la cola de caballo14, ependimomas del filum terminale, lipomatosis extradural de los que hay descriptos 5 casos1, estenosis del receso lateral4, 7, sarcoma de Ewing epidural primario9, patología vertebral primaria y secundaria, tumores epidurales, generalmente malignos y secundarios, los primadios extradurales son menos comunes e incluyen dermoides, epidermoides, linfomas, linfosarcomas, fibromas, lipomas, neurofibromas y meningiomas9.
Se han descripto disfunciones de la cola de caballo por rotura intradural del disco intervertebral. Con respecto a esta patología, Dandy en 1942 publicó serias complicaciones de las roturas discales entre las cuales había una rotura intradural; en la literatura hay descriptos 43 casos repartidos en grupos de 1 a 3 casos16.
El 97% de nuestros casos tuvieron hernia de un solo disco; los espacios más afectados fueron el 4to. (58%) y el 5to. (40%). Esto coincide con la mayoría de las estadísticas18, 19.
Los discos múltiples se presentan en el 5 al 10% de los casos. En nuestra serie fue el 3%.
Tres pacientes (3%) tenían hernia simple del 3er. disco. La incidencia en este nivel es del 5% para Estridge, 5,2% para Aronson y Dunsmore, 6,1% para Guttermann y Shenkin, 5,1% para Pasztor y Szarvas y 3,1% para Semmes (citados por Estridge)8.
La extrusión discal, con relación a la ocupación habitual de nuestros enfermos se presentó en el 100% de aquéllos que cumplían tareas pesadas y en el 28% de los que desarrollaban tareas moderadas. No hubo discos extruídos en pacientes que cumplían tareas livianas.
Los resultados quirúrgicos en las 99 hernias discales operadas fueron buenos y similares en ambos equipos quirúrgicos (neurocirujanos y ortopedistas).
La posición operatoria adoptada, en decúbito ventral, permitió disminuir el sangrado venoso y abrir los espacios interlaminares. Esto último hizo posible extirpar los discos laterales a través de pequeñas laminectomías (técnica de Lo-ve) e incluso en pacientes con características anatómicas factibles, abordar los discos sólo con resección del ligamento amarillo. El abordaje a través del arco vertebral posterior dependió del tipo de hernia discal, reservado a las grandes hernias centrales.
La posición en decúbito prono se usó en el 97% de los casos, reservando la posición en decúbito lateral (3%) para aquellos casos en que la anterior estuvo contraindicada. Otros autores utilizan de preferencia el decúbito lateral, como Weir que la empleó en el 96% de sus 100 casos publicados18.
La grasa epidural fue respetada como sugiere de Divitiis para evitar fibrosis perirradiculares5.
En muy pocos casos hemos utilizado el microscopio quirúrgico y esto coincidió con abordajes interlaminares sin resección ósea y en discos laterales, siguiendo la técnica de Williams20.
Efectuado el abordaje nos hemos limitado a extraer el material discal herniado y el que se hallaba móvil en el espacio discal, sin realizar cureteado de los platillos cartilaginosos. Creemos que por ello no tuvimos casos de discitis.
En un paciente con una voluminosa hernia central se extrajo el disco por vía transdural para evitar el daño radicular por excesiva retracción.
No existió en esta serie patología ósea añadida como por ejemplo hipertrofia de facetas articulares u osteofitosis marginales.
No se presentaron complicaciones intraoperatorias por daño vascular. A propósito Lesoin las refieren como 1 cada 1000 casos, representando las fístulas aorto-cava el 10 al 20% de éstas13.
Esta cirugía no tuvo mortalidad.
En la presente serie de 99 hernias de disco lumbar operadas no hubo fracaso quirúrgico (exploraciones negativas) lo que atribuimos a una minuciosa metodología diagnóstica y sistemática quirúrgica.
Hasta el presente no se presentaron recurrencias de enfermedad. Puede verse en la literatura que sus causas comprenden:
1) la hernia discal recurrente en el mismo nivel o en otro15, 18;
2) lesión de la raíz por el disco o la cirugía;
3) aracnoiditis sea por la mielografía o luego de varios procedimientos quirúrgicos.
4) fibrosis epidural;
5) estenosis espinal secundaria por hipertrofia de estructuras circundantes;
6) síndrome de la faceta por lesión quirúrgica de la misma;
7) inestabilidad vertebral postquirúrgica;
8) deformidad de la dura por fibrosis y colagenosis con compresión radicular15.
Di Lauro y col. publicaron 2 casos de parestesias después de la remoción de un disco lumbar y que fue debido a un hematoma epidural que según los autores puede haber provocado una compresión isquémica de la raíz6. Según Loew y Caspar (citado por Di Lauro) las compicaciones neurales de la cirugía discal son poco comunes, alrededor del 1%6. Para otros autores llegan al 10%17.
Conclusiones
1) La hernia de disco lumbar es más frecuente en la Sta. década de la vida (93%) y en el sexo masculino (86%).
2) La hernia discal única represena el 97% de los casos.
3) El 4to. disco resultó el más afectado (58%), luego el 5to. (40%).
4) La posición operatoria empleada en decúbito prono (97%) y lateral (3%) evitó el sangrado por compresión venosa y permitió la apertura del espacio interlaminar.
5) El abordaje: laminectomía mínima para discos laterales (82%); laminectomía bilateral para discos central es (15%). Acudimos al acceso quirúrgico a través del ligamento amarillo en 3 pacientes (3%). Se realizó foraminotomía en discos con proyección intraforaminal en 3 oportunidades.
6) El tratamiento del disco fue la exéresis de la protrusión y/o extrusión y de los fragmentos móviles del interespacio. No realizamos cureteado de los platillos cartilaginosos.
7) Los promedios para ambulación, alta hospitalaria y retorno al trabajo fueron de 4,8 días, 1 semana y 6 semanas respectivamente.
8) Las complicaciones postoperatorias se observaron en el 13,5% de los pacientes y consistieron en 3 casos de fístula de LCR, 3 con retención vesical y 7 supuraciones de herida operatoria. Todas se solucionaron sin secuelas.
9) Esta cirugía no tuvo mortalidad.
10) No hubo exploraciones quirúrgicas negativas.
11) Al presente no se presentaron recurrencias.
BIBLIOGRAFIA
1. Archer CR et al: Extradural lipomatosis simulating an acute herniated nucleus pulposus. Case report. J Neurosurg 57(4):559-562 Oct, 1982.
2. Barberá J et al: Intraradicular herniated lumbar disc. Case report. J Neurosurg 60(4):858-860 Apr, 1984.
3. Burton CHV: Conservative management of low back pain. Post Grad Med 70(5):186-183.
4. Ciric I et al: The lateral recess syndrome. A variant of spinal stenosis. J Neurosurg 53(4):433-443 Oct, 1980.
5. de Divitiis E et al: Lumbar disk. Surgical tricks for safeguarding the "root's ecology". Surg Neurol 22(1): 73-75 Jul, 1984.
6. Di Lauro L et al: Paresthesias after lumbar disc removal and their relationship to epidural hematoma. Report of two cases. J Neurosurg 57(1):135-136 Jul, 1982.
7. Epstein JA et al: Conjoined lumbosacral nerve roots. Management of herniated discs and lateral recess stenosis in patients with this anomaly. J Neurosurg 55(4):585-589 Oct, 1981.
8. Estridge MN et al. The femoral stretching test. A valuable sign in diagnosing upper lumbar disc herniati?ns. J Neurosurg 57(6):813-817 Dec, 1982.
9. Fink LH et al: Primary epidural Ewing's sarcoma presenting as a lumbar disc protrusion. Case report. J Neurosurg 51(1):120-123 Jul, 1979.
10. Fisher RG et al: Lumbar disc protrusion in children. J Neurosurg 54(4):480-483 Apr, 1981.
11. Keim HA: Diagnostic problems in the lumbar spine. Clinical Neurosurg Vol 25 184-192, 1978.
12. Kempe L: Lumbar radiculoneuropathy. In Operative Neurosurgery. Springer Verlag Berlin-HeidelbergNew York pp 266-276, 1968.
13. Lesoin F et al: Fatal congestive heart failure associated with an iatrogenic caval aortic fistula following surgical removal of a herniated intervertebral disk. (letter) Surg Neurol 22(5):532 Nov, 1984.
14. Nayernouri T: Neurilemomas of the cauda equina presenting as prolapsed lumbar intervertebral disks. Surg Neurol 23(2):187-188 Feb, 1985.
15. Siqueira EB et al: Fibrosis of the dura mater. A cause of "faíled back" syndrome. Surg Neurol 19(2): 168-170 Feb, 1983.
16. Smith RV: Intradural disc rupture. Report of two cases. J Neurosurg 55(1):117-120 Jul, 1981.
17. Strait TA et al: Intraspinal extradural sensory rhizotomy in patients with failure of lumbar disc surgery. J Neurosurg 54(2):193-196 Feb, 1981.
18. Weir BK: Prospective study of 100 lumbosacral discectomies. J Neurosurg 50(3):289-289 Mar, 1979.
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