Título
Tratamiento Microquirúrgico de las Malformaciones Crípticas
Autor
C. Yampolsky
S. Berner
A. Kreutel
E. Caputi
A. Basso
Fecha
Agosto 1988
Texto
Revista Argentina de Neurocirugía Vol. 4 N° 1
CASO CLINICO
Tratamiento Microquirúrgico de las Malformaciones Crípticas
PALABRAS CLAVE: Malformación arteriovenosa, Malformación críptica oculta, Angioma cavernoso, Microcirugía
Introducción
Las malformaciones arteriovenosas se pueden dividir: 1. MAV's propiamente dichas, 2. Angiomas venosos, 3. Angiomas cavernosos y 4. Telangiectasias capilares. El término críptico o malformación oculta se aplica a cualquiera de estas entidades que no tenga manifestaciones angiográficas. Asimismo serían la explicación de convulsiones y hemorragia intracerebral de origen desconocido3.
La aparición de la TAC ha permitido en los últimos años disgnosticar con mayor frecuencia estas malformaciones y diferenciarlas de gliomas de bajo grado de malignidad1-5-7. Presentamos un caso de un angioma cavernoso frontal derecho y discutimos la importancia de su correcto diagnóstico y tratamiento.
Material Clínico
Una paciente de sexo femenino, diestra, de 27 años de edad presenta a partir de los 22 años cambio de carácter, agresividad y convulsiones generalizadas tipo tónicas con relajación esfinteriana. es medicada con anticomi dales sin disminuir la frecuencia de los episodios. Un año antes de la consulta se incrementan las convulsiones, especialmente nocturnas, comenzando con crisis adversivas a izquierda. Refiere posteriormente a la convulsión, pérdida transitoria de fuerza en miembro superior izquierdo.
Al examen físico presentaba una hemiparesia braquiocrural izquierda leve a predominio braquial sin otras alteraciones.
Se realiza TAC cerebral el 5-7-85 que muestra una imagen hiperdensa frontal derecha, córtico-subcortical sin efecto de masa y sin edema perilesional que refuerza en forma concéntrica levemente con el contraste yodado. La angiografía digital no muestra malformaciones arteriovenosas ni desplazamientos.
Se repite la TAC a los 3 meses observándose la imagen descripta anteriormente levemente aumentada de tamaño.
El día 3-12-85 fue intervenida quirúrgicamente mediante craneotomía osteoplástica frontotemporal derecha. Se realizó corticotomía frontal mínima y se resecó en forma total por métodos microquirúrgicos una tumoración rojiza, friable, con un buen plano de clivaje.
Resultados
La histopatología demostró la existencia de colecciones bien circunscriptas de canales vasculares anormales dilatados y estrechamente contiguos, separados por colágeno, sin interposición de estroma neural y parcialmente trombosados.
La paciente evolucionó favorablemente y, en 15 meses de seguimiento, no ha vuelto a desarrollar crisis epilépticas, retrogradando en forma íntegra su foco deficitario.
La TAC de control no muestra secuelas de la malformación.
Discusión
Los angiomas cavernosos o "cavernomas" intracraneanos son raros. En una revisión hecha en 1976, Voigt y Yasargil encontraron 164 casos publicados. El 70% están localizados en forma supratentorial y el resto infratentorial. Son más frecuentes en las regiones cortical y subcortical adyacentes al área rolándica.
A partir del advenimiento de la TAC ha sid o posible realizar un rápido y más simple diagnóstico de esta entidad. Los recientes adelantos en la MR1 ofrecen un nuevo instrumento para el diagnóstico de esta patología.
La falta de manifestación angiográfica de estas malformaciones podría deberse al pequeño calibre de sus arterias aferentes y a la extensa trombosis o a la falta de conexión anatómica con sus vasos nutricios1-5. Algunos autores han reportado la utilidad de la angiografía de inyección prolongada para el diagnóstico de los angiomas cavernosos2.
En la mayor parte de los casos publicados de malformaciones crípticas se encuentran evidencias histológicas de micro hemorragias antiguas. Esto podría corresponder a una diapédesis de glóbulos rojos a través de los capilares malformados y no a una ruptura actual. La presencia de hemosiderina intersticial podría tener un rol epileptogénico3-4.
Conclusión
Es importante realizar el diagnóstico diferencial de angioma cavernoso con gliomas de bajo grado de malignidad ya que de esta mane ra evitaremos irradiar pacientes portadores de una patología netamente benigna.
Debemos tener en cuenta que los cavernomas, a diferencia de otras malformaciones vasculares que no tienen límites netos y tienen amplia conexión con el sistema vascular, no poseen estas características. Su falta de tejido cerebral intervascular, su pobre irrigación y su buen plano de clivaje debido a gliosis periférica permiten su extirpación total sin daños al
tejido adyacente.
Ya en 1976 Voigt y Yasargil propusieron la extirpación total de todos los angiomas cavernosos accesibles; Wilson en 1979 extendió esta indicación a angiomas cavernosos localizados en los ganglios basales6.
La extirpación total de estas malformaciones utilizando técnicas microquirúrgicas permite ofrecer un excelente pronóstico a los
pacientes portadores de esta patología.
BIBLIOGRAFIA
1. Kramer S, Wing S: "Computed tomography of angiographicaliya occuit cerebral vascular malformations". Radioiogy 123:649-652, 1977.
2. Numaguchi Y, Kishikawa T: "Prolonged injection angiography, for diagnosing intracranial cavernous angiomas". Radioiogy 131:137-138, 1979.
3. Steiger HJ, Tew JM: "Hemorrhage and epiiepsy in cryptic cerebrovascular malformations". Arch Neurol 41:722-724, 1984.
4. Vaquero J, Guillermo L: "Cavernous of the brain". Neurosurgery 12:208-210, 1983.
5. Wharen RE, Scheithauer B, Laws E: "Thrombosed arteriovenous maiformations of the brain". J Neurosurg 57:520-526, 1982.
6. Wilson CB, Domingue J: "Microsurgical treatment of intracraniai vascular malformations". J Neurosurg 51:446-454, 1979
7. Yeates A, Enzmann D: "Cryptic vascuiar malformations involving the brainstem". Radioiogy 146:71-75. 1983.
CASO CLINICO
Tratamiento Microquirúrgico de las Malformaciones Crípticas
C. Yampolsky, S. Berner, A. Kreutel, E. Caputi, A. Basso
Servicio de Neurocirugía del Hospital Santa Lucía, Buenos AiresPALABRAS CLAVE: Malformación arteriovenosa, Malformación críptica oculta, Angioma cavernoso, Microcirugía
Introducción
Las malformaciones arteriovenosas se pueden dividir: 1. MAV's propiamente dichas, 2. Angiomas venosos, 3. Angiomas cavernosos y 4. Telangiectasias capilares. El término críptico o malformación oculta se aplica a cualquiera de estas entidades que no tenga manifestaciones angiográficas. Asimismo serían la explicación de convulsiones y hemorragia intracerebral de origen desconocido3.
La aparición de la TAC ha permitido en los últimos años disgnosticar con mayor frecuencia estas malformaciones y diferenciarlas de gliomas de bajo grado de malignidad1-5-7. Presentamos un caso de un angioma cavernoso frontal derecho y discutimos la importancia de su correcto diagnóstico y tratamiento.
Material Clínico
Una paciente de sexo femenino, diestra, de 27 años de edad presenta a partir de los 22 años cambio de carácter, agresividad y convulsiones generalizadas tipo tónicas con relajación esfinteriana. es medicada con anticomi dales sin disminuir la frecuencia de los episodios. Un año antes de la consulta se incrementan las convulsiones, especialmente nocturnas, comenzando con crisis adversivas a izquierda. Refiere posteriormente a la convulsión, pérdida transitoria de fuerza en miembro superior izquierdo.
Al examen físico presentaba una hemiparesia braquiocrural izquierda leve a predominio braquial sin otras alteraciones.
Se realiza TAC cerebral el 5-7-85 que muestra una imagen hiperdensa frontal derecha, córtico-subcortical sin efecto de masa y sin edema perilesional que refuerza en forma concéntrica levemente con el contraste yodado. La angiografía digital no muestra malformaciones arteriovenosas ni desplazamientos.
Se repite la TAC a los 3 meses observándose la imagen descripta anteriormente levemente aumentada de tamaño.
El día 3-12-85 fue intervenida quirúrgicamente mediante craneotomía osteoplástica frontotemporal derecha. Se realizó corticotomía frontal mínima y se resecó en forma total por métodos microquirúrgicos una tumoración rojiza, friable, con un buen plano de clivaje.
Resultados
La histopatología demostró la existencia de colecciones bien circunscriptas de canales vasculares anormales dilatados y estrechamente contiguos, separados por colágeno, sin interposición de estroma neural y parcialmente trombosados.
La paciente evolucionó favorablemente y, en 15 meses de seguimiento, no ha vuelto a desarrollar crisis epilépticas, retrogradando en forma íntegra su foco deficitario.
La TAC de control no muestra secuelas de la malformación.
Discusión
Los angiomas cavernosos o "cavernomas" intracraneanos son raros. En una revisión hecha en 1976, Voigt y Yasargil encontraron 164 casos publicados. El 70% están localizados en forma supratentorial y el resto infratentorial. Son más frecuentes en las regiones cortical y subcortical adyacentes al área rolándica.
A partir del advenimiento de la TAC ha sid o posible realizar un rápido y más simple diagnóstico de esta entidad. Los recientes adelantos en la MR1 ofrecen un nuevo instrumento para el diagnóstico de esta patología.
La falta de manifestación angiográfica de estas malformaciones podría deberse al pequeño calibre de sus arterias aferentes y a la extensa trombosis o a la falta de conexión anatómica con sus vasos nutricios1-5. Algunos autores han reportado la utilidad de la angiografía de inyección prolongada para el diagnóstico de los angiomas cavernosos2.
En la mayor parte de los casos publicados de malformaciones crípticas se encuentran evidencias histológicas de micro hemorragias antiguas. Esto podría corresponder a una diapédesis de glóbulos rojos a través de los capilares malformados y no a una ruptura actual. La presencia de hemosiderina intersticial podría tener un rol epileptogénico3-4.
Conclusión
Es importante realizar el diagnóstico diferencial de angioma cavernoso con gliomas de bajo grado de malignidad ya que de esta mane ra evitaremos irradiar pacientes portadores de una patología netamente benigna.
Debemos tener en cuenta que los cavernomas, a diferencia de otras malformaciones vasculares que no tienen límites netos y tienen amplia conexión con el sistema vascular, no poseen estas características. Su falta de tejido cerebral intervascular, su pobre irrigación y su buen plano de clivaje debido a gliosis periférica permiten su extirpación total sin daños al
tejido adyacente.
Ya en 1976 Voigt y Yasargil propusieron la extirpación total de todos los angiomas cavernosos accesibles; Wilson en 1979 extendió esta indicación a angiomas cavernosos localizados en los ganglios basales6.
La extirpación total de estas malformaciones utilizando técnicas microquirúrgicas permite ofrecer un excelente pronóstico a los
pacientes portadores de esta patología.
BIBLIOGRAFIA
1. Kramer S, Wing S: "Computed tomography of angiographicaliya occuit cerebral vascular malformations". Radioiogy 123:649-652, 1977.
2. Numaguchi Y, Kishikawa T: "Prolonged injection angiography, for diagnosing intracranial cavernous angiomas". Radioiogy 131:137-138, 1979.
3. Steiger HJ, Tew JM: "Hemorrhage and epiiepsy in cryptic cerebrovascular malformations". Arch Neurol 41:722-724, 1984.
4. Vaquero J, Guillermo L: "Cavernous of the brain". Neurosurgery 12:208-210, 1983.
5. Wharen RE, Scheithauer B, Laws E: "Thrombosed arteriovenous maiformations of the brain". J Neurosurg 57:520-526, 1982.
6. Wilson CB, Domingue J: "Microsurgical treatment of intracraniai vascular malformations". J Neurosurg 51:446-454, 1979
7. Yeates A, Enzmann D: "Cryptic vascuiar malformations involving the brainstem". Radioiogy 146:71-75. 1983.