Título
Nuestra Experiencia en el Manejo de los Aneurismas Intracraneanos
Autor
P. Saladino
J. C. Viano
J. C. Suárez
E. J. Herrera
Fecha
Marzo 1995
Lugar de Realización
Servicio de neurocirugía, Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina Servicio de neurocirugía, Hospital San Bernardo, Salta, Argentina
Texto
Revista Argentina de Neurocirugía 9: 1, 1995
Artículos originales
Nuestra Experiencia en el Manejo de los Aneurismas Intracraneanos
Dres. P. Saladino, J. C. Viano, J. C. Suárez y E. J. Herrera
Servicio de neurocirugía, Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina Servicio de neurocirugía, Hospital San Bernardo, Salta, Argentina
Correspondencia: H. Yigoyen 384 (5000) Códoba
RESUMEN
Los aneurismas intracraneanos, constituyen la causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea espontánea, con consecuencias devastadoras para el paciente.
Desde enero de 1977 hasta diciembre de 1991, en los Servicios de Neurocirugía del Sanatorio Allende de la ciudad de Córdoba y del Hospital San Bernardo de la ciudad de Salta, tratamos 129 pacientes con hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma intracraneano. Se observó un ligero predominio del sexo femenino (52%) y una mayor incidencia en la cuarta década de la vida. La localización más frecuente del aneurisma fue en la artería silviana (39%) seguida por los de la comunicante anterior (31%) y por los de la comunicante posterior (9%). Solamente 10 pacientes (8%) tuvieron aneurismas múltiples. Todos los pacientes fueron tratados quirúrgicamente. La mortalidad fue del 10%.
En el trabajo, efectuamos un análisis de los distintos aspectos clínicos y también, de los resultados obtenidos con el tratamiento de los mismos.
Palabras clave: aneurismas, hemorragia subaracnoidea
SUMMARY
Intracranial aneurysms are the most frequent cause of spontaneous subaracnoid hemorrhage, with desvastating consequences for the patients.
From January 1977 through December 1991, at the Neurological Department of the Sanatorio Allende in Córdoba, and the San Bernardo Hospital in Salta, we treated 129 patients with subaracnoid hemorrhage due to rupture of intracranial aneurysms. A slight predominance offemales (52%) was observed, and a higher incidence during the fourth decade in life. The mostfrequent location of the aneurysm was the sylvian artery (3996), followed by the anterior communicating artery aneury sm (31%) and the posterior communicating artery (996). Only 10 patients (8%) had multiple aneurysms. All patients were subjected to surge:y. Mortality was 10%.
In this paper we analyze the different clinical aspects as well as the results obtained from their treatment.
Key words: Aneurysms, Subaracnoid hemorrhage
Los aneurismas saculares intracraneanos constituyen la causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea espontánea15, con consecuencias devastadoras para el paciente, por los altos índices de mortalidad que producen. Estas lesiones, de complejo manejo, son silentes hasta el primer episodio de sangrado, que es cuando producen el mayor número de muertes, sin posibilidad de tratamiento. En los sobrevivientes son frecuentes los resangrados, la isquemia cerebral por vasoespasmo y otras alteraciones. En esta etapa, se deben efectuar los mayores esfuerzos para preservar la función cerebral residual y evitar las complicaciones neurológicas y generales, letales para el paciente18.
El primer gran adelanto lo constituyó la introducción de la arteriografia cerebral, en 1927, por Moniz11, lo que posibilitó el diagnóstico en pacientes con vida. En 1938, Dandy informó sobre la primera cura de un aneurisma mediante cirugía, dando impulso a uno de los aspectos más importantes para el tratamiento. La experiencia acumulada desde entonces, permitió poner a punto la técnica quirúrgica, con lo que se logró disminuir considerablemente la mortalidad en esta etapa de la enfermedad. El último gran aporte lo constituyó la introducción de las técnicas microquirúrgicas18.
Nuestra conducta en estos pacientes ha estado orientada principalmente a prevenir el resangrado y a mejorar las medidas relacionadas con el manejo médico.
En este trabajo, efectuamos un análisis de los distintos aspectos clínicos y de los resultados del tratamiento efectuados en 129 pacientes desde enero de 1977 hasta diciembre de 1991 en los servicios de neurocirugía del Sanatorio Allende de la ciudad de Córdoba y del Hospital San Bernardo de la ciudad de Salta.
MATERIAL Y METODO
Se analizan las historias clínicas de 69 pacientes, tratados en el Servicio de neurocirugía del Sanatorio Allende de la ciudad de Córdoba y de 62 pacientes tratados en el servicio de neurocirugía del Hospital San Bernardo de la ciudad de Salta, con hemorragia subaracnoidea espontánea, por ruptura de aneurisma intracraneano, en el período comprendido entre enero de 1977 y diciembre de 1991.
Se estudian solamente aquellos pacientes que fueron tratados quirúrgicamente, considerando los siguientes aspectos clínicos: incidencia según edad y sexo; tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas hasta la internación; síntomas de comienzo; examen al ingreso; procedimientos diagnósticos, localización del aneurisma: aneurismas múltiples; técnica quirúrgica empleada y los resultados del tratamiento, con morbimortalidad, causas de muerte y secuelas.
Ante la sospecha clínica, el diagnóstico se basó en tres elementos principales: la punción lumbar, la tomografia axial computada y la panarteriografia cerebral.
Al comienzo de la serie, la sospecha fue confirmada, en primer lugar, por la punción lumbar; posteriormente, se realizó en primer lugar la tomografia computada y la punción lumbar solamente se utilizó en aquellos pacientes con tomografia negativa.
El diagnóstico de aneurisma intracraneano se efectuó en todos los pacientes mediante panarteriografia cerebral. Ésta permitió establecer la localización, tamaño, orientación y anomalías vasculares asociadas, elementos tenidos en cuenta para la táctica quirúrgica.
El grado de compromiso neurológico se estableció, según el esquema propuesto por Botterell1. En la mayoría de los pacientes se esperó que tuvieran un buen estado neurológico (Botterell 1 o 2), para la cirugía, Aquéllos con deterioro neurológico provocado por un hematoma intracerebral y/o hidrocefalia, se los operó inmediatamente.
Fig. 1. Aneurisma gigante de carótida interna en un niño de 2 años de edad abordado por craniotomía pterional. A) TC: B) angiografia preoperatoria frente.
Fig. 1. C) angiografía preoperatoria perfil; D) angiogra fia postoperatoria frente; E) perfil.
En los aneurismas de la circulación anterior, hasta la comunicante anterior, se empleó una craniotomia pterional, con disección del valle de Silvio; en los paricallosa, el abordaje fue frontomedial; en los de tronco basilar, subtemporal y en el de la cerebelosa póstero inferior, suboccipital (Figs. 1 y 2).
El aneurisma fue tratado mediante la colocación de un clip metálico o por envoltura con músculo e histoacryl.
La hidrocefalia fue controlada mediante derivación ventrículo peritoneal, con válvula de Holter de presión media.
Todos los pacientes fueron controlados rigurosamente en terapia intensiva, hasta superar el período crítico.
Fig. 2. Aneurisma de la bifurcación basilar abordado por cranietomía subtemporal. A) TC que muestra hemorragia en el tercer ventrículo; B) angiografia vertebral preoperatorta, frente.
Fig. 2. Aneurisma de la bifurcación basilar abordado por craneotomíasubtemporal. C) angiografía vertebral preoperatoria perfil. D) angiografía postoperatoria, frente; E) perfil.
RESULTADOS
En esta serie de 129 pacientes, se observó un leve predominio del sexo femenino, 67 (52%) y 62 (48%) varones, con una mayor incidencia en la cuarta década de vida (tabla 1). La mayoría de los pacientes, 91 (71%), consultaron dentro de las primeras 24 horas (tabla 1).
La forma de comienzo más frecuente fue: cefaleas (99%), depresión de la conciencia (39%) y vómitos (30%) (tabla 2).
El examen al ingreso mostró, en la mayoría de los casos, rigidez de nuca (78%), con pérdida de conocimiento (36%) y signos de focalización (15%) (tabla 3).
Tabla 1. Aneurismas intracraneanos (n=129)
Tabla 2. Sintomatología de comienzo
Tabla 3. Examen al ingreso
Tabla 4. Procedimientos de diagnóstico
Tabla 5. Localización
Tabla 6. Botterell - Mortalidad
El diagnóstico se efectuó, en todos los casos, con una panarteriografia cerebral (tabla 4).
La localización más frecuente fue en la arteria silviana (39%), seguida por los de la comunicante anterior (32%) y por los de la comunicante posterior (9%) (tabla 5). En esta serie, tuvimos solamente 10 (8%) pacientes con aneurismas múltiples (tabla 6).
En 5 (4%) pacientes tuvimos complicaciones con la arteriografia, manifestadas por déficit motor y trastornos del lenguaje, de los cuales 3 se recuperaron antes de las 72 horas y 2 quedaron con secuelas permanentes.
Todos los pacientes fueron tratados quirúrgicamente, practicándose en 110 (82%), clipaje solamente; clipaje más envoltura con músculo en 5 (4%); clipaje más envoltura con músculo e histoacryl en 7 (6%). La mayoría fueron operados en un buen estado neurológico (Botterell 1 y 2).
Fallecieron 21 (16%). La mortalidad quirúrgica fue del 6% y la general del 10% (tabla 7). El 41% de los pacientes operados en Botterell 3 fallecieron; en Botterell 2, el 13% y en Botterell 1, el 10%.
Sobrevivieron 108 (84%) pacientes, de los cuales 77 (68%), presentan un examen neurológico normal, mientras que 31 (34%), tienen algún grado de déficit (tabla 8).
Tabla 7. Mortalidad
Tabla 8. Morbilidad (111 casos)
En los pacientes con aneurismas múltiples, la tomografia axial computada y la panarteriografia cerebral, nos permitieron identificar el lugar del sangrado. En 6 casos, se necesitó una doble vía de abordaje para el tratamiento, mientras que en los 4 restantes, la cirugía fue en un tiempo.
DISCUSION
Las hemorragias subaracnoideas por ruptura de un aneurisma intracraneano, tienen un alto índice de mortalidad7. Globalmente, 8 a 15% de los pacientes mueren en las primeras 24 horas; 20 al 24% a las 48 horas; 44 al 56% a los 14 días y el 66% a los 2 meses5. Solamente 1/3 de los pacientes sobreviven lo suficiente como para poder ser tratados quirúrgicamente6. Las complicaciones neurológicas responsables, con mayor frecuencia, de esta mortalidad son: el vasoespasmo en un 27%; la hidrocefalia en un 12%; el edema cerebral en un 12%; el resangrado en un 11%; los hematomas intracraneanos en un 8% y las convulsiones en un 5%6.
El objetivo del tratamiento médico es preservar la función cerebral residual y prevenir las complicaciones neurológicas y generales, que suelen ser fatales19.
Uno de los aspectos al que más se le ha prestado atención, es el resangrado, que acontece en el 31 al 78% de los pacientes, con una mortalidad del 48 al 78%. La probabilidad de resangrado es del 4% en las primeras 24 horas; 19% hasta los 15 días; 64% hasta los 30 días y 78% hasta los 60 días7.
Mediante la obliteración quirúrgica del saco aneurismático, se logra controlar este tipo de complicaciones.
Todavía se discute cuál es el tiempo en que este procedimiento debe ser realizado. Las opiniones han ido cambiando con el tiempos. Al principio se aceptaba que los pacientes debían ser operados con urgencia. Esto traía algunos inconvenientes, sobre todo cuando se los operaba con un importante compromiso neurológico. Estos enfermos desarrollaban severo vasoespasmo cerebral que los conducía a la muerte. Posteriormente, con el mejoramiento de los cuidados médicos, se consideró que los resultados serían mejores si la cirugía se postergaba hasta que el paciente estuviera en buenas condiciones.
En las series que analizamos, el tiempo quirúrgico fue establecido según lo expresado en la metodología, lográndose controlar el resangrado en todos los casos y solamente 4,8% fallecieron por vasoespasmo.
La causa más frecuente de morbimortalidad diferida es la isquemia cerebral por vasoespasmo14. Es la complicación más dificil de manejar. Se observa, sobre todo, cuando la hemorragia subaracnoidea es por ruptura de un aneurisma y sólo ocasionalmente, después de la ruptura de una malformación arteriovenosa. Cuando es producido por estas causas, este fenómeno es excepcional13. Se desarrolla entre los días 4 y 14 después de la hemorragia, con un pico de máxima incidencia, entre los 6 y 8 días. Se puede predecir con bastante exactitud cuándo se va a producir, teniendo en cuenta el tamaño del hematoma y su distribución en las cisternas basales, visualizados en la tomografia, efectuada entre las 72 y 96 horas del sangrados.
Las hemorragias interhemisféricas de la región frontal, pocas veces desarrollan vasoespasmo; las de la región insular y silviana, lo hacen con mayor frecuencia y las que comprometen múltiples cisternas, la mayoría de las veces9. La forma más simple de evitar este fenómeno parece ser la eliminación del coágulo y de las sustancias espasmogénicas mediante lavado, lo más rápido posible, de las cisternas basales10-17. Este procedimiento puede ser técnicamente muy difícil, aún en manos experimentadas, resultando imposible la remoción total del coágulo10. Por otro lado, algunos cirujanos han cuestionado los beneficios del procedimientos. En el presente, el tratamiento de esta complicación consiste en aumentar la perfusión cerebral.
Esto se logra elevando la presión arterial, ya sea con drogas o aumentando la volemia4 y mediante la hemodilución20, bajando el hematocrito a 35-30%. Por otro lado, si se disminuye la presión intracraneana, también se logra mejorar la perfusión cerebral. Para poder aplicar esta terapia, es conveniente que el aneurisma esté clipado4, y tener en cuenta algunas contraindicaciones, como son, el edema cerebral y el infarto establecido, ya que la ruptura de la barrera hematoencefálica, lo agrava y prolonga; el edema pulmonar, cardiogénico o no; la anemia y la hipertensión endocraneana.
Estas medidas para controlar el vasoespasmo, fueron introducidas recientemente en nuestra serie. Por esta razón, los resultados serán motivo de otro trabajo.
La complicaciones restantes, neurológica y generales, si bien hacen que el tratamiento sea muy complejo, no han planteado mayores inconvenientes para el manejo de este grupo de enfermos. Los aneurismas múltiples se encuentran en el 20% de los pacientes con una hemorragia subaracnóidea15. En nuestra serie fue del 8%.
La identificación de cuál fue el que sangró, es fundamental en aquellos pacientes que necesitan más de una vía de abordaje para su tratamiento.
Esto se logra, si se tienen en cuenta los siguientes elementos: los aneurismas de mayor tamaño, los más proximales, los que cambian de dirección y los multilobulados, son los que se rompen con mayor frecuencia3. El vasoespasmo se desarrolla siempre en los vasos próximos al aneurisma que se rompió3; la hemorragia subaracnóodea y el hematoma intracerebral, observados en la tomografia, también son elementos indicadores de cuál fue el aneurisma que sangró.
CONCLUSIONES
Los pacientes que después del episodio de sangrado presentan un buen estado neurológico (Botterell 1 y 2), deben ser operados precozmente.
Los pacientes con marcado compromiso neurológico después del episodio de sangrado (Botterell 3 o más), deben esperar para la arteriografia y la cirugía hasta que estén en mejores condiciones.
Cuando el deterioro neurológico es secundario a un hematoma intracerebral y/o hidrocefalia, los pacientes deben ser operados con carácter de urgente.
En los aneurismas múltiples, la tomografia computada y la angiografía, aportan elementos suficientes para poder diagnosticar, en la mayoría de los casos, cuál fue el aneurisma que sangró.
Bibliografía
1. Botterell, E. H.; Lougheed, W. M.; Scot, J. W. y Vandewater, S. L.: "Hypothermia and interruption of carotid and vertebral circulation in surgical management of intracranial aneurism". J. Neurosurg., 13: 1, 1956.
2. Dandy, W. E.: "Intracranial aneurism of the internal carotid artery". Ann. Surg. 107: 654, 1938.
3. Du Boulay, G. H. y Gado, M.: "The protective value of spasm after subarachnoid hemorrage". Brain, 97: 153, 1974.
4. Kasell, N.F.; Peerless, S. J.; Drward, Q. J.; Beck Drake, C. G. y Adams, H. P.: "Treatment of ischemic deficits from vasospasm with intravascular volume expansion and induced arterial hipertension". Neurosurgery, 11: 337, 1982.
5. Kasell, N. F. y Torner, J. C.: "Epidemiology of intracranial aneurysm". Int. Anesthesiol. Clin., 20: 13, 1982.
6. Kasell, N. F. y Boarini, D. J.: "Perioperativa care of the aneurysm patient". Contemp. Neurosurg., 6: 1, 1984.
7. Kassel, N. F. y Drake, C. G.: "Timing of aneurysm surgery". Neurosttrgery, 10: 514, 1982.
8. Nishioka, H.; Torne, J. C.; Graf, C. J.; Kasell, N. F.; Sahs, A. L. y Glottler, L. C.: "Cooperative study of intracranial aneurysm and subarachnoid hemorrage: a long term prognostic study. II. Ruptured intracranial aneurysms managed conservatively". Arch. Neurol., 41: 1142, 1984.
9. Ljunggren, D.; Saveland, H.; Brandt, L. y col.: "Early operation and overall outcome in aneurysmal subarachnoid hemorrage". J. Neurosurg., 62: 547, 1985.
10.Mizukami, M.; Usami, T.; Tasawa, T. y Kawase, T.: "Prevention of vasospasm by removal of subarachnoid bload in early operation". Neurol. Med. Chir. (Tokio), 21: 069, 1981.
11.Moniz, E.: "L' encephalographie arterielle, son importance dans la localisation des tumours cerebrales". Rey. Neurol. (Paris), 2: 72, 1927.
12.Pasqualin, A.; Rosta, R.; Cavazzani, P. y Scienza, R.: "Role of computed tomography in the management of vasospasm after subarachnoid hemorrage". Neurosurgery, 15: 344, 1984.
13.Ransohoff, J. y Goodgold, A. L.: Nonoperative management of aneurysm" En Youmans J. R. ed.: Neurologycal surgery lst Ed., Philadelphia, W. B. Saunders Co., 1973, pp. 724, 1973.
14.Ropper, A. H. y Zervas. N. T.: "Outcome 1 year after SAH from cerebral aneurysm. Management, morbidity, mortality and functional status in 112 consecutive good-risks patients". J. Neurosurg., 60: 909, 1984.
15.Sahs, A.; Perret, G. E.; Locksley, H. B. y Nishioka, H.: Intracranial aneurysms and subarachnoid hemorrage. Philadelphia J. B. Lipincott Co., 1969.
16.Solomon, R. A.; Post, K. D. y Mc Mutry, J. G. III: "Depression of circulating blood volume in patients after subarachnoid hemorrage: implications for the management of symptomatic vasospasm". Neurosurgery, 15: 354, 1984.
17.Taneda, M.: "Effect of early operation for rupture aneurysm on prevention of delayed ischemic simptoms". J. Neurosurg., 57: 622, 1982.
18.Academic Pres; Stuttgart. Georg Thieme Verlag, 1969. (119 y 48).
19.Weir, B. K.: "The relationship between arterial spasm and neurological deficits. Medical aspects of the preoperative management of aneurysms: a review". Czn. J. Neurol. Sci., 6: 441, 1979.
20.Wood, H.: "Hypervolemic hemodilution: rheologic therapy for acute cerebral ischemia-contemp.". Neurosurg., 921, 1982.
Artículos originales
Nuestra Experiencia en el Manejo de los Aneurismas Intracraneanos
Dres. P. Saladino, J. C. Viano, J. C. Suárez y E. J. Herrera
Servicio de neurocirugía, Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina Servicio de neurocirugía, Hospital San Bernardo, Salta, Argentina
Correspondencia: H. Yigoyen 384 (5000) Códoba
RESUMEN
Los aneurismas intracraneanos, constituyen la causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea espontánea, con consecuencias devastadoras para el paciente.
Desde enero de 1977 hasta diciembre de 1991, en los Servicios de Neurocirugía del Sanatorio Allende de la ciudad de Córdoba y del Hospital San Bernardo de la ciudad de Salta, tratamos 129 pacientes con hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma intracraneano. Se observó un ligero predominio del sexo femenino (52%) y una mayor incidencia en la cuarta década de la vida. La localización más frecuente del aneurisma fue en la artería silviana (39%) seguida por los de la comunicante anterior (31%) y por los de la comunicante posterior (9%). Solamente 10 pacientes (8%) tuvieron aneurismas múltiples. Todos los pacientes fueron tratados quirúrgicamente. La mortalidad fue del 10%.
En el trabajo, efectuamos un análisis de los distintos aspectos clínicos y también, de los resultados obtenidos con el tratamiento de los mismos.
Palabras clave: aneurismas, hemorragia subaracnoidea
SUMMARY
Intracranial aneurysms are the most frequent cause of spontaneous subaracnoid hemorrhage, with desvastating consequences for the patients.
From January 1977 through December 1991, at the Neurological Department of the Sanatorio Allende in Córdoba, and the San Bernardo Hospital in Salta, we treated 129 patients with subaracnoid hemorrhage due to rupture of intracranial aneurysms. A slight predominance offemales (52%) was observed, and a higher incidence during the fourth decade in life. The mostfrequent location of the aneurysm was the sylvian artery (3996), followed by the anterior communicating artery aneury sm (31%) and the posterior communicating artery (996). Only 10 patients (8%) had multiple aneurysms. All patients were subjected to surge:y. Mortality was 10%.
In this paper we analyze the different clinical aspects as well as the results obtained from their treatment.
Key words: Aneurysms, Subaracnoid hemorrhage
Los aneurismas saculares intracraneanos constituyen la causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea espontánea15, con consecuencias devastadoras para el paciente, por los altos índices de mortalidad que producen. Estas lesiones, de complejo manejo, son silentes hasta el primer episodio de sangrado, que es cuando producen el mayor número de muertes, sin posibilidad de tratamiento. En los sobrevivientes son frecuentes los resangrados, la isquemia cerebral por vasoespasmo y otras alteraciones. En esta etapa, se deben efectuar los mayores esfuerzos para preservar la función cerebral residual y evitar las complicaciones neurológicas y generales, letales para el paciente18.
El primer gran adelanto lo constituyó la introducción de la arteriografia cerebral, en 1927, por Moniz11, lo que posibilitó el diagnóstico en pacientes con vida. En 1938, Dandy informó sobre la primera cura de un aneurisma mediante cirugía, dando impulso a uno de los aspectos más importantes para el tratamiento. La experiencia acumulada desde entonces, permitió poner a punto la técnica quirúrgica, con lo que se logró disminuir considerablemente la mortalidad en esta etapa de la enfermedad. El último gran aporte lo constituyó la introducción de las técnicas microquirúrgicas18.
Nuestra conducta en estos pacientes ha estado orientada principalmente a prevenir el resangrado y a mejorar las medidas relacionadas con el manejo médico.
En este trabajo, efectuamos un análisis de los distintos aspectos clínicos y de los resultados del tratamiento efectuados en 129 pacientes desde enero de 1977 hasta diciembre de 1991 en los servicios de neurocirugía del Sanatorio Allende de la ciudad de Córdoba y del Hospital San Bernardo de la ciudad de Salta.
MATERIAL Y METODO
Se analizan las historias clínicas de 69 pacientes, tratados en el Servicio de neurocirugía del Sanatorio Allende de la ciudad de Córdoba y de 62 pacientes tratados en el servicio de neurocirugía del Hospital San Bernardo de la ciudad de Salta, con hemorragia subaracnoidea espontánea, por ruptura de aneurisma intracraneano, en el período comprendido entre enero de 1977 y diciembre de 1991.
Se estudian solamente aquellos pacientes que fueron tratados quirúrgicamente, considerando los siguientes aspectos clínicos: incidencia según edad y sexo; tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas hasta la internación; síntomas de comienzo; examen al ingreso; procedimientos diagnósticos, localización del aneurisma: aneurismas múltiples; técnica quirúrgica empleada y los resultados del tratamiento, con morbimortalidad, causas de muerte y secuelas.
Ante la sospecha clínica, el diagnóstico se basó en tres elementos principales: la punción lumbar, la tomografia axial computada y la panarteriografia cerebral.
Al comienzo de la serie, la sospecha fue confirmada, en primer lugar, por la punción lumbar; posteriormente, se realizó en primer lugar la tomografia computada y la punción lumbar solamente se utilizó en aquellos pacientes con tomografia negativa.
El diagnóstico de aneurisma intracraneano se efectuó en todos los pacientes mediante panarteriografia cerebral. Ésta permitió establecer la localización, tamaño, orientación y anomalías vasculares asociadas, elementos tenidos en cuenta para la táctica quirúrgica.
El grado de compromiso neurológico se estableció, según el esquema propuesto por Botterell1. En la mayoría de los pacientes se esperó que tuvieran un buen estado neurológico (Botterell 1 o 2), para la cirugía, Aquéllos con deterioro neurológico provocado por un hematoma intracerebral y/o hidrocefalia, se los operó inmediatamente.
Fig. 1. Aneurisma gigante de carótida interna en un niño de 2 años de edad abordado por craniotomía pterional. A) TC: B) angiografia preoperatoria frente.
Fig. 1. C) angiografía preoperatoria perfil; D) angiogra fia postoperatoria frente; E) perfil.
En los aneurismas de la circulación anterior, hasta la comunicante anterior, se empleó una craniotomia pterional, con disección del valle de Silvio; en los paricallosa, el abordaje fue frontomedial; en los de tronco basilar, subtemporal y en el de la cerebelosa póstero inferior, suboccipital (Figs. 1 y 2).
El aneurisma fue tratado mediante la colocación de un clip metálico o por envoltura con músculo e histoacryl.
La hidrocefalia fue controlada mediante derivación ventrículo peritoneal, con válvula de Holter de presión media.
Todos los pacientes fueron controlados rigurosamente en terapia intensiva, hasta superar el período crítico.
Fig. 2. Aneurisma de la bifurcación basilar abordado por cranietomía subtemporal. A) TC que muestra hemorragia en el tercer ventrículo; B) angiografia vertebral preoperatorta, frente.
Fig. 2. Aneurisma de la bifurcación basilar abordado por craneotomíasubtemporal. C) angiografía vertebral preoperatoria perfil. D) angiografía postoperatoria, frente; E) perfil.
RESULTADOS
En esta serie de 129 pacientes, se observó un leve predominio del sexo femenino, 67 (52%) y 62 (48%) varones, con una mayor incidencia en la cuarta década de vida (tabla 1). La mayoría de los pacientes, 91 (71%), consultaron dentro de las primeras 24 horas (tabla 1).
La forma de comienzo más frecuente fue: cefaleas (99%), depresión de la conciencia (39%) y vómitos (30%) (tabla 2).
El examen al ingreso mostró, en la mayoría de los casos, rigidez de nuca (78%), con pérdida de conocimiento (36%) y signos de focalización (15%) (tabla 3).
Tabla 1. Aneurismas intracraneanos (n=129)
Tabla 2. Sintomatología de comienzo
Tabla 3. Examen al ingreso
Tabla 4. Procedimientos de diagnóstico
Tabla 5. Localización
Tabla 6. Botterell - Mortalidad
El diagnóstico se efectuó, en todos los casos, con una panarteriografia cerebral (tabla 4).
La localización más frecuente fue en la arteria silviana (39%), seguida por los de la comunicante anterior (32%) y por los de la comunicante posterior (9%) (tabla 5). En esta serie, tuvimos solamente 10 (8%) pacientes con aneurismas múltiples (tabla 6).
En 5 (4%) pacientes tuvimos complicaciones con la arteriografia, manifestadas por déficit motor y trastornos del lenguaje, de los cuales 3 se recuperaron antes de las 72 horas y 2 quedaron con secuelas permanentes.
Todos los pacientes fueron tratados quirúrgicamente, practicándose en 110 (82%), clipaje solamente; clipaje más envoltura con músculo en 5 (4%); clipaje más envoltura con músculo e histoacryl en 7 (6%). La mayoría fueron operados en un buen estado neurológico (Botterell 1 y 2).
Fallecieron 21 (16%). La mortalidad quirúrgica fue del 6% y la general del 10% (tabla 7). El 41% de los pacientes operados en Botterell 3 fallecieron; en Botterell 2, el 13% y en Botterell 1, el 10%.
Sobrevivieron 108 (84%) pacientes, de los cuales 77 (68%), presentan un examen neurológico normal, mientras que 31 (34%), tienen algún grado de déficit (tabla 8).
Tabla 7. Mortalidad
Tabla 8. Morbilidad (111 casos)
En los pacientes con aneurismas múltiples, la tomografia axial computada y la panarteriografia cerebral, nos permitieron identificar el lugar del sangrado. En 6 casos, se necesitó una doble vía de abordaje para el tratamiento, mientras que en los 4 restantes, la cirugía fue en un tiempo.
DISCUSION
Las hemorragias subaracnoideas por ruptura de un aneurisma intracraneano, tienen un alto índice de mortalidad7. Globalmente, 8 a 15% de los pacientes mueren en las primeras 24 horas; 20 al 24% a las 48 horas; 44 al 56% a los 14 días y el 66% a los 2 meses5. Solamente 1/3 de los pacientes sobreviven lo suficiente como para poder ser tratados quirúrgicamente6. Las complicaciones neurológicas responsables, con mayor frecuencia, de esta mortalidad son: el vasoespasmo en un 27%; la hidrocefalia en un 12%; el edema cerebral en un 12%; el resangrado en un 11%; los hematomas intracraneanos en un 8% y las convulsiones en un 5%6.
El objetivo del tratamiento médico es preservar la función cerebral residual y prevenir las complicaciones neurológicas y generales, que suelen ser fatales19.
Uno de los aspectos al que más se le ha prestado atención, es el resangrado, que acontece en el 31 al 78% de los pacientes, con una mortalidad del 48 al 78%. La probabilidad de resangrado es del 4% en las primeras 24 horas; 19% hasta los 15 días; 64% hasta los 30 días y 78% hasta los 60 días7.
Mediante la obliteración quirúrgica del saco aneurismático, se logra controlar este tipo de complicaciones.
Todavía se discute cuál es el tiempo en que este procedimiento debe ser realizado. Las opiniones han ido cambiando con el tiempos. Al principio se aceptaba que los pacientes debían ser operados con urgencia. Esto traía algunos inconvenientes, sobre todo cuando se los operaba con un importante compromiso neurológico. Estos enfermos desarrollaban severo vasoespasmo cerebral que los conducía a la muerte. Posteriormente, con el mejoramiento de los cuidados médicos, se consideró que los resultados serían mejores si la cirugía se postergaba hasta que el paciente estuviera en buenas condiciones.
En las series que analizamos, el tiempo quirúrgico fue establecido según lo expresado en la metodología, lográndose controlar el resangrado en todos los casos y solamente 4,8% fallecieron por vasoespasmo.
La causa más frecuente de morbimortalidad diferida es la isquemia cerebral por vasoespasmo14. Es la complicación más dificil de manejar. Se observa, sobre todo, cuando la hemorragia subaracnoidea es por ruptura de un aneurisma y sólo ocasionalmente, después de la ruptura de una malformación arteriovenosa. Cuando es producido por estas causas, este fenómeno es excepcional13. Se desarrolla entre los días 4 y 14 después de la hemorragia, con un pico de máxima incidencia, entre los 6 y 8 días. Se puede predecir con bastante exactitud cuándo se va a producir, teniendo en cuenta el tamaño del hematoma y su distribución en las cisternas basales, visualizados en la tomografia, efectuada entre las 72 y 96 horas del sangrados.
Las hemorragias interhemisféricas de la región frontal, pocas veces desarrollan vasoespasmo; las de la región insular y silviana, lo hacen con mayor frecuencia y las que comprometen múltiples cisternas, la mayoría de las veces9. La forma más simple de evitar este fenómeno parece ser la eliminación del coágulo y de las sustancias espasmogénicas mediante lavado, lo más rápido posible, de las cisternas basales10-17. Este procedimiento puede ser técnicamente muy difícil, aún en manos experimentadas, resultando imposible la remoción total del coágulo10. Por otro lado, algunos cirujanos han cuestionado los beneficios del procedimientos. En el presente, el tratamiento de esta complicación consiste en aumentar la perfusión cerebral.
Esto se logra elevando la presión arterial, ya sea con drogas o aumentando la volemia4 y mediante la hemodilución20, bajando el hematocrito a 35-30%. Por otro lado, si se disminuye la presión intracraneana, también se logra mejorar la perfusión cerebral. Para poder aplicar esta terapia, es conveniente que el aneurisma esté clipado4, y tener en cuenta algunas contraindicaciones, como son, el edema cerebral y el infarto establecido, ya que la ruptura de la barrera hematoencefálica, lo agrava y prolonga; el edema pulmonar, cardiogénico o no; la anemia y la hipertensión endocraneana.
Estas medidas para controlar el vasoespasmo, fueron introducidas recientemente en nuestra serie. Por esta razón, los resultados serán motivo de otro trabajo.
La complicaciones restantes, neurológica y generales, si bien hacen que el tratamiento sea muy complejo, no han planteado mayores inconvenientes para el manejo de este grupo de enfermos. Los aneurismas múltiples se encuentran en el 20% de los pacientes con una hemorragia subaracnóidea15. En nuestra serie fue del 8%.
La identificación de cuál fue el que sangró, es fundamental en aquellos pacientes que necesitan más de una vía de abordaje para su tratamiento.
Esto se logra, si se tienen en cuenta los siguientes elementos: los aneurismas de mayor tamaño, los más proximales, los que cambian de dirección y los multilobulados, son los que se rompen con mayor frecuencia3. El vasoespasmo se desarrolla siempre en los vasos próximos al aneurisma que se rompió3; la hemorragia subaracnóodea y el hematoma intracerebral, observados en la tomografia, también son elementos indicadores de cuál fue el aneurisma que sangró.
CONCLUSIONES
Los pacientes que después del episodio de sangrado presentan un buen estado neurológico (Botterell 1 y 2), deben ser operados precozmente.
Los pacientes con marcado compromiso neurológico después del episodio de sangrado (Botterell 3 o más), deben esperar para la arteriografia y la cirugía hasta que estén en mejores condiciones.
Cuando el deterioro neurológico es secundario a un hematoma intracerebral y/o hidrocefalia, los pacientes deben ser operados con carácter de urgente.
En los aneurismas múltiples, la tomografia computada y la angiografía, aportan elementos suficientes para poder diagnosticar, en la mayoría de los casos, cuál fue el aneurisma que sangró.
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