Título
Tratamiento Quirúrgico de los Aneurismas Cerebrales: Trabajo Cooperativo
Autor
S. Selles
F. Knezevich
R. Ferrari
I. Malach
M. Gregori
C. Konsol
C. Ciraolo
Fecha
Septiembre 1995
Lugar de Realización
Servicio de Neurocirugía, Hospital de San Fernando, Pcia. de Buenos Aires.
Servicio de Neurocirugía, Hospital Italiano, Buenos Aires.
Servicio de Neurocirugía, Policlínico Metalúrgico Central, Buenos Aires.
Servicio de Neurocirugía, Unión Tranviarios Automotor, Buenos Aires.
Texto
Revista Argentina de Neurocirugía 9: 97, 1995
1Servicio de Neurocirugía, Hospital de San Fernando, Pcia. de Buenos Aires. 2Servicio de Neurocirugía, Hospital Italiano, Buenos Aires.
3Servicio de Neurocirugía, Policlínico Metalúrgico Central, Buenos Aires. 4Servicio de Neurocirugía, Unión Tranviarios Automotor, Buenos Aires.
Correspondencia: Dr. Salvador Sellés, Libertad 3381 (1644) Victoria. Pcia. de Buenos Aires.
ABSTRACT
This cooperative work has as finality to considera series of variables issued from the surgical treatment in 485 patients with brain aneurysms. The location of the aneurysmatic formation; the passed time between the instant of stroke and the surgical event: the amount of bleeding through Fischer scale and the presence or not of vasospasm were correlated. Distribution of patientes in the Hunt and Hess scale at the surgical moment was: 253 patients in grade I; 171 in grade 53 in grade III; 3 in grade IV and 5 in grade V. Global analysis shows that a 66.2% of patients had a good evolution; a 17.3% had a moderate disability; a 8.7% had a serious disability, having a mortality rate of 7.8%. It must be remarked that patients in grade IV or V were operated because they presented with great hematic collections that compromised their few chances of survival.
Key words: brain aneurysms, subarachnoidccal hemorrage, surgical aneurysms.
Palabras clave: Aneurisma cerebral, hemorragia subaracnoidea, aneurismas quirúrgicos.
La incidencia de la hemorragia subaracnoidea (HSA) ha sido estimada por distintos autores1 entre 10 a 28 por 100.000 habitantes; el 75 a 80% de los casos resultan de la ruptura de un aneurisma sacular. El 10 % muere sin ingresar al Hospital y otro 10 % en los primeros días, siendo la mortalidad total del 50 - 60 % dentro de los 30 días de ocurrido el accidente cerebro vascular (ACV). El 38 % puede resangrar y junto con el vasoespasmo son los principales responsables de la morbimortalidad de los pacientes. De los mismos el 70% tienen vasoespasmo angiográfico al séptimo día, de los cuales, sólo el 30% presentan manifestaciones clínicas.
El abordaje directo de estas malformaciones y su exclusión de la circulación tiene como objetivo primordial evitar el resangrado y con ello sus devastadoras consecuencias, al margen de posibilitar el tratamiento intensivo del vasoespasmo.
MATERIAL Y METODOS
Presentamos nuestra experiencia quirúrgica en 485 pacientes operados entre los años 1980 - 1994, cuya distribución por edades y sexo exponemos en el gráfico 1.
La distribución de los aneurismas en la circulación anterior y posterior como así mismo los porcentuales relativos se describen en el cuadro 1.
Se correlacionaron los resultados obtenidos en función del grupo de riesgo que el paciente poseía al decidirse la conducta quirúrgica, que en la mayoría de los casos se hallaban dentro de los grados I y ll de la escala de Hunt y Hess2. (Gráfico 2).
Un porcentaje importante de los pacientes fueron operados dentro de las 72 hs., los restantes entre la primera y segunda semana, por haber arribado tardíamente al Hospital, o por impedimentos de orden clínico (gráfico 3).
Gráfico 1. Distribución por edad
Gráfico 2. Grupos de riesgo preoperatorio
Gráfico 3. Tiempo entre el accidente y la cirugía
Cuadro 1. Distribución topográfica de los aneurismas
Tabla 1. Distribución de pacientes según hemorragia
Tabla 2. Resultado de estudios angiográficos
Un aspecto que tuvo una incidencia fundamental en los resultados finales fue el grado de sangrado evaluado a través de la escala de Fischer3 (tabla 1). Los casos tuvieron gran correlación con vasoespasmo en curso, o potencial en el grado 3, pero el valor predictivo es incierto en los grados 1 y 2, no guardando relación con la gravedad del mismo. En el grado 4 la presencia de hipertensión endocraneana modifica fuertemente el resultado.
El vasoespasmo localizado o difuso de los grandes vasos, se evidencia con los estudios angiográficos4 (tabla 2), pero los mismos tienen dificultad para evaluar el sector arteriolar, al margen de poseer validez limitada en el tiempo y ausencia de tendencia evolutiva. El vasoespasmo leve y moderado, tiene alta dispersión estadística en los resultados.
Del análisis de las escalas utilizadas, se desprende que debemos avalar más aún la decisión quirúrgica, para la cual contamos con nuevos avances tecnológicos para la evaluación de los pacientes, como el monitoreo de flujo cerebral regional por difusión térmica que mide en ml/ 100 gramos de tejido por minuto, prediciendo precozmente el vasoespasmo, con una buena correlación con el resultado final, arrojando datos en tiempo real, lo que permite determinar la tendencia . Su desventaja es que chequea áreas limitadas y es invasivo.
El Doppler transcraneano tiene alta correlación con el vasoespasmo severo, arrojando un índice alto de falsos negativos en el vasoespasmo leve y moderado, existiendo dificultad para evaluar tanto el complejo de la comunicante anterior como el circuito posterior.
Otro método para estudiar el vasoespasmo puede ser la espectroscopia cercana al infrarrojo, que capta la saturación cerebral regional de oxígeno, existiendo buena correlación con los diferentes grados de vasoespasmo, al margen de diferenciarlo de la hipoperfusión. Capta precozmente el vasoespasmo arteriolaren un área de 7 cm. de diámetro, pero su desventaja reside en la dificultad para evaluar la zona occipital.
Ninguno de los métodos mencionados es categórico para tomar una decisión quirúrgica, pero enriquecen el análisis de la situación, al evaluarse los pacientes mediante las escalas de Hunt y Hess, Fisher, y la angiografia .
La metodología fue el abordaje directo a la brevedad y cuando las condiciones clínicas del paciente lo permitían.
Se utilizó en la mayoría de los casos el abordaje pterional de Yasargil, complementándose con la técnica extradural de Dolenc para los aneurismas del sector carótido-oftálmico, y pretemporal para los del tronco basilar, cerebelosa superior. Se optó por la vía sub-occipital para los aneurismas vinculados con la PICA.
DISCUSION Y CONCLUSIONES
Correlacionando la ubicación de la patología, con el vasoespasmo, el grado de Hunt y Hess, el tenor de la hemorragia y el momento quirúfgico, elaboramos una serie de consideraciones:
1. Con relación al grado de hemorragia evaluado a través de la escala de Fischer, se pudo correlacionar que el éxito del tratamiento quirúrgico como los grados de discapacidad leve guardan una relación inversa con el grado de la hemorragia evidenciada en la Tomografla Computada (tabla 3).
2. Los pacientes sin espasmo, o con espasmo localizado mostraron una clara predominancia de resultados favorables (excelente y discapacidad leve); en cambio la presencia de un proceso difuso, se acompañó de un elevado grado de discapacidad grave y óbitos (tabla 4).
3. La evaluación primaria debe centrarse en los datos clínicos-tomográflcos de las escalas de Hunt y Hess y Fischer, y en la angiografía; el timming quirúrgico deben apoyarse además en la valorización del flujo circulatorio cerebral mediante métodos directos e indirectos como ser la oximetría transcraneal y el Doppler cuando la patología aneurismática tiene asiento en la arteria carótida o silviana. En caso de vasoespasmo severo en curso el monitoreo de flujo circulatorio cerebral por difusión térmica puede ser el instrumento para marcar la conducta, especialmente cuando los datos anuncian un postoperatorio tórpido. El monitoreo de la PIC tiene utilidad en los grados altos de Hunt y Hess y Fischer.
4. Los pacientes operados dentro de las 72 hs. en condiciones de bajo riesgo tuvieron un resultado favorable en un 91%, en cambio los operados en condiciones de alto grado (grado IV-V) fallecieron en su casi totalidad, siendo intervenidos para evacuar grandes hematomas que agravaban más aún su ya comprometido pronóstico (tabla 5 y 6).
5. La ubicación de la patología incidía en forma importante en la evolución de los pacientes con un predominio de excelencia y discapacidad leve para los aneurismas carotídeos y silvianos en detrimento de los comunicantes anteriores y del sector Vértebro-Basilar. Los óbitos, además de tener relación con el grado de Hunt y Hess, también la tenían con los aneurismas vinculados a la comunicante anterior y del circuito posterior (tabla 7).
Tabla 3. Correlación grado HSA-resultados (440 pacientes con TAC)
Tabla 4. Correlación espasmo-resultados
Tabla 5. Correlación tiempo quirúrgico - resultados
Tabla 6. Correlación grado clínico preoperatorio (grupos de riesgo) - resultados
Tabla 7. Correlación localización aneurisma - resultados
Bibliografía
1. Broderick J.P., Brott T.G., Tomsick T., et al.: Intracerebral Hemorrhage More Than Twice as Common as Subarachnoid Hemorrhage. J Neurosurg 78: 188-91, 1993.
2. Hunt W. E., Hess R.M.; Surgical Risk as Related to Time of Intervention in the Repair of Intracranial Aneurysms. J Neurosurg 28: 14-20, 1968.
3. Fischer C.M., Kistler J.P., Davis J.M.: Relation of Cerebral Vasospasm to Subarachnoid Hemorrhage Visualized by CT Scanning. Neurosurgery 6: 1-9, 1980.
4. Kassel N.F., Sasaki T,, Colohan A.R.T., et al: Cerebral Vasospasm Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke 16: 562-72, 1985.
Tratamiento Quirúrgico de los Aneurismas Cerebrales: Trabajo Cooperativo
Dres. S. Selles1-4, F. Knezevich2-3, R. Ferrari 4, I. Malach3, M. Gregori1-4, C. Konsol 2-3, C. Ciraolo2-3.1Servicio de Neurocirugía, Hospital de San Fernando, Pcia. de Buenos Aires. 2Servicio de Neurocirugía, Hospital Italiano, Buenos Aires.
3Servicio de Neurocirugía, Policlínico Metalúrgico Central, Buenos Aires. 4Servicio de Neurocirugía, Unión Tranviarios Automotor, Buenos Aires.
Correspondencia: Dr. Salvador Sellés, Libertad 3381 (1644) Victoria. Pcia. de Buenos Aires.
ABSTRACT
This cooperative work has as finality to considera series of variables issued from the surgical treatment in 485 patients with brain aneurysms. The location of the aneurysmatic formation; the passed time between the instant of stroke and the surgical event: the amount of bleeding through Fischer scale and the presence or not of vasospasm were correlated. Distribution of patientes in the Hunt and Hess scale at the surgical moment was: 253 patients in grade I; 171 in grade 53 in grade III; 3 in grade IV and 5 in grade V. Global analysis shows that a 66.2% of patients had a good evolution; a 17.3% had a moderate disability; a 8.7% had a serious disability, having a mortality rate of 7.8%. It must be remarked that patients in grade IV or V were operated because they presented with great hematic collections that compromised their few chances of survival.
Key words: brain aneurysms, subarachnoidccal hemorrage, surgical aneurysms.
Palabras clave: Aneurisma cerebral, hemorragia subaracnoidea, aneurismas quirúrgicos.
La incidencia de la hemorragia subaracnoidea (HSA) ha sido estimada por distintos autores1 entre 10 a 28 por 100.000 habitantes; el 75 a 80% de los casos resultan de la ruptura de un aneurisma sacular. El 10 % muere sin ingresar al Hospital y otro 10 % en los primeros días, siendo la mortalidad total del 50 - 60 % dentro de los 30 días de ocurrido el accidente cerebro vascular (ACV). El 38 % puede resangrar y junto con el vasoespasmo son los principales responsables de la morbimortalidad de los pacientes. De los mismos el 70% tienen vasoespasmo angiográfico al séptimo día, de los cuales, sólo el 30% presentan manifestaciones clínicas.
El abordaje directo de estas malformaciones y su exclusión de la circulación tiene como objetivo primordial evitar el resangrado y con ello sus devastadoras consecuencias, al margen de posibilitar el tratamiento intensivo del vasoespasmo.
MATERIAL Y METODOS
Presentamos nuestra experiencia quirúrgica en 485 pacientes operados entre los años 1980 - 1994, cuya distribución por edades y sexo exponemos en el gráfico 1.
La distribución de los aneurismas en la circulación anterior y posterior como así mismo los porcentuales relativos se describen en el cuadro 1.
Se correlacionaron los resultados obtenidos en función del grupo de riesgo que el paciente poseía al decidirse la conducta quirúrgica, que en la mayoría de los casos se hallaban dentro de los grados I y ll de la escala de Hunt y Hess2. (Gráfico 2).
Un porcentaje importante de los pacientes fueron operados dentro de las 72 hs., los restantes entre la primera y segunda semana, por haber arribado tardíamente al Hospital, o por impedimentos de orden clínico (gráfico 3).
Gráfico 1. Distribución por edad
Gráfico 2. Grupos de riesgo preoperatorio
Gráfico 3. Tiempo entre el accidente y la cirugía
Cuadro 1. Distribución topográfica de los aneurismas
Tabla 1. Distribución de pacientes según hemorragia
Tabla 2. Resultado de estudios angiográficos
Un aspecto que tuvo una incidencia fundamental en los resultados finales fue el grado de sangrado evaluado a través de la escala de Fischer3 (tabla 1). Los casos tuvieron gran correlación con vasoespasmo en curso, o potencial en el grado 3, pero el valor predictivo es incierto en los grados 1 y 2, no guardando relación con la gravedad del mismo. En el grado 4 la presencia de hipertensión endocraneana modifica fuertemente el resultado.
El vasoespasmo localizado o difuso de los grandes vasos, se evidencia con los estudios angiográficos4 (tabla 2), pero los mismos tienen dificultad para evaluar el sector arteriolar, al margen de poseer validez limitada en el tiempo y ausencia de tendencia evolutiva. El vasoespasmo leve y moderado, tiene alta dispersión estadística en los resultados.
Del análisis de las escalas utilizadas, se desprende que debemos avalar más aún la decisión quirúrgica, para la cual contamos con nuevos avances tecnológicos para la evaluación de los pacientes, como el monitoreo de flujo cerebral regional por difusión térmica que mide en ml/ 100 gramos de tejido por minuto, prediciendo precozmente el vasoespasmo, con una buena correlación con el resultado final, arrojando datos en tiempo real, lo que permite determinar la tendencia . Su desventaja es que chequea áreas limitadas y es invasivo.
El Doppler transcraneano tiene alta correlación con el vasoespasmo severo, arrojando un índice alto de falsos negativos en el vasoespasmo leve y moderado, existiendo dificultad para evaluar tanto el complejo de la comunicante anterior como el circuito posterior.
Otro método para estudiar el vasoespasmo puede ser la espectroscopia cercana al infrarrojo, que capta la saturación cerebral regional de oxígeno, existiendo buena correlación con los diferentes grados de vasoespasmo, al margen de diferenciarlo de la hipoperfusión. Capta precozmente el vasoespasmo arteriolaren un área de 7 cm. de diámetro, pero su desventaja reside en la dificultad para evaluar la zona occipital.
Ninguno de los métodos mencionados es categórico para tomar una decisión quirúrgica, pero enriquecen el análisis de la situación, al evaluarse los pacientes mediante las escalas de Hunt y Hess, Fisher, y la angiografia .
La metodología fue el abordaje directo a la brevedad y cuando las condiciones clínicas del paciente lo permitían.
Se utilizó en la mayoría de los casos el abordaje pterional de Yasargil, complementándose con la técnica extradural de Dolenc para los aneurismas del sector carótido-oftálmico, y pretemporal para los del tronco basilar, cerebelosa superior. Se optó por la vía sub-occipital para los aneurismas vinculados con la PICA.
DISCUSION Y CONCLUSIONES
Correlacionando la ubicación de la patología, con el vasoespasmo, el grado de Hunt y Hess, el tenor de la hemorragia y el momento quirúfgico, elaboramos una serie de consideraciones:
1. Con relación al grado de hemorragia evaluado a través de la escala de Fischer, se pudo correlacionar que el éxito del tratamiento quirúrgico como los grados de discapacidad leve guardan una relación inversa con el grado de la hemorragia evidenciada en la Tomografla Computada (tabla 3).
2. Los pacientes sin espasmo, o con espasmo localizado mostraron una clara predominancia de resultados favorables (excelente y discapacidad leve); en cambio la presencia de un proceso difuso, se acompañó de un elevado grado de discapacidad grave y óbitos (tabla 4).
3. La evaluación primaria debe centrarse en los datos clínicos-tomográflcos de las escalas de Hunt y Hess y Fischer, y en la angiografía; el timming quirúrgico deben apoyarse además en la valorización del flujo circulatorio cerebral mediante métodos directos e indirectos como ser la oximetría transcraneal y el Doppler cuando la patología aneurismática tiene asiento en la arteria carótida o silviana. En caso de vasoespasmo severo en curso el monitoreo de flujo circulatorio cerebral por difusión térmica puede ser el instrumento para marcar la conducta, especialmente cuando los datos anuncian un postoperatorio tórpido. El monitoreo de la PIC tiene utilidad en los grados altos de Hunt y Hess y Fischer.
4. Los pacientes operados dentro de las 72 hs. en condiciones de bajo riesgo tuvieron un resultado favorable en un 91%, en cambio los operados en condiciones de alto grado (grado IV-V) fallecieron en su casi totalidad, siendo intervenidos para evacuar grandes hematomas que agravaban más aún su ya comprometido pronóstico (tabla 5 y 6).
5. La ubicación de la patología incidía en forma importante en la evolución de los pacientes con un predominio de excelencia y discapacidad leve para los aneurismas carotídeos y silvianos en detrimento de los comunicantes anteriores y del sector Vértebro-Basilar. Los óbitos, además de tener relación con el grado de Hunt y Hess, también la tenían con los aneurismas vinculados a la comunicante anterior y del circuito posterior (tabla 7).
Tabla 3. Correlación grado HSA-resultados (440 pacientes con TAC)
Tabla 4. Correlación espasmo-resultados
Tabla 5. Correlación tiempo quirúrgico - resultados
Tabla 6. Correlación grado clínico preoperatorio (grupos de riesgo) - resultados
Tabla 7. Correlación localización aneurisma - resultados
Bibliografía
1. Broderick J.P., Brott T.G., Tomsick T., et al.: Intracerebral Hemorrhage More Than Twice as Common as Subarachnoid Hemorrhage. J Neurosurg 78: 188-91, 1993.
2. Hunt W. E., Hess R.M.; Surgical Risk as Related to Time of Intervention in the Repair of Intracranial Aneurysms. J Neurosurg 28: 14-20, 1968.
3. Fischer C.M., Kistler J.P., Davis J.M.: Relation of Cerebral Vasospasm to Subarachnoid Hemorrhage Visualized by CT Scanning. Neurosurgery 6: 1-9, 1980.
4. Kassel N.F., Sasaki T,, Colohan A.R.T., et al: Cerebral Vasospasm Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke 16: 562-72, 1985.