Título
Congruencia T1-T2 en la IRM como Indicador de la Posibilidad de Reseccion Macroscopica Total del Glioma Cerebral
Autor
L. Turjanski
N. Mirabete
J. Ríos Recalde
D. Pluis
A. Galatti
Fecha
Diciembre 1995
Lugar de Realización
División Neurocirugía. Hospital Municipal Cosme Argerich. Buenos Aires. Argentina
Texto
Revista Argentina de Neurocirugía 9: 171, 1995
Artículo original
Congruencia T1-T2 en la IRM como Indicador de la Posibilidad de Reseccion Macroscopica Total del Glioma Cerebral
L. Turjanski, N. Mirabete, J. Ríos Recalde, D. Pluis y A. Galatti
División Neurocirugía. Hospital Municipal Cosme Argerich. Buenos Aires. Argentina
Correspondencia: República de la India 3129 (1425) Capital
RESUMEN
Se analizan 10 pacientes con gliomas cerebrales (8 hombres y 2 mujeres) de 23 a 63 años de edad. En todos los IRM mostraron una coincidencia geométrica total entre la imágenes ponderadas en T1 y T2 y en la cirugía se encontró un plano de clivaje que permitió la resección macroscópica total. Esta "congruencia T1-T2" indicaría: ausencia de infiltración parenquimatosa peritumoral (tipo I Daumas-Duport), benignidad histológica y posibilidades reales de una resección quirúrgica completa.
Palabras clave: glioma, IRM, pronóstico.
ABSTRACT
We analize 10 patients (8 men - 2 women) from 23 to 63 years old, with a cerebral glioma. In all of them MRI showed a complete spatial coincidence between T1 and T2 weighted images and at surgery a clivage plane allowed a total macroscopic resection. This "T1 -T2 coincidence" indicates: absent peritumoral cerebral infiltration (type Daumas-Duport), benign histology and real possibilities of a complete surgical resection,
Palabras clave: Glioma, MRI, Prognosis.
El tratamiento de los gliomas cerebrales significa, aún actualmente, un desafio y una incógnita para el Neurocirujano. En contraste con el avance en el diagnóstico imagenológico como en la identificación histológica, no existe al momento consenso sobre cuál es la actitud más apropiada para los gliomas en general, quedando la discusión centrada sobre el enfoque de cada caso en particular. En este sentido tampoco está definido el papel que cumple la cirugía y es posible encontrar en la literatura, tanto para los gliomas de bajo como para los de alto grado, justificación para conductas diametralmente opuestas que, pese a los avances de la técnica moderna, no evidencian resultados indiscutibles que permitan establecer un protocolo general.
Es clásico diferenciar los gliomas en dos grupos, benignos y malignos3,4,5,16. Esta diferenciación está basada en las características histogenéticas (Bayley y Cushing6, del Mb Hortega y Polak14, Zulch26, Russel y Rubinstein24), o en el grado de diferenciación (Kernohan20). Daumas Duport11 ha hecho una síntesis de los dos sistemas en una clasificación que los unifica, existiendo además nuevos métodos de graduación basados en determinaciones bioquímicas y en pruebas citométricas23.
Sin embargo las características histogenéticas y el grado de diferenciación definen parámetros sólo del tumor y no de su comportamiento con respecto al huésped. En otras palabras, el tipo celular y el grado informan sobre el origen y la velocidad de reproducción de las células tumorales pero no sobre la magnitud de la invasión del parénquima nervioso del huésped. Daumas-Duport16,12 estudió con biopsias seriadas gliomas encefálicos y definió tres tipos de comportamiento que identificó con grados I al III, denominando grado I a la presencia de un núcleo neoplásico con normalidad por fuera del límite tumoral, grado II cuando además del tumor en el núcleo central aparecen células tumorales en el parénquima adyacente (infiltración) y grado III cuando en todo el volumen patológico se encuentran células anormales intercaladas con tejido normal (infiltración difusa). Esta concepción es de trascendencia y significa que deben considerarse en la morfología de los gliomas dos aspectos distintos, uno el citológico, o sea la estructura celular del tumor que depende del tumor mismo, y otro el histológico o sea la estructura tisular, que si bien dependería de la potencialidad de agresión tumoral, está probablemente modulado por la respuesta del huésped frente a la agresión del tumor y se puede especular que esta última estaría en relación con la respuesta inmunitaria del encéfalo a la agresión neoplásica. Volviendo a las ideas de Daumas-Duport la autora sostiene que se pueden reconocer dos tipos de crecimiento de los gliomas, "sólido" e "infiltrativo" y que "estas características del crecimiento de los gliomas, no se tienen en consideración en las interpretaciones convencionales de rutina" y que "ese aspecto de la patología de los gliomas es, sin embargo, crucial en relación con la toma de decisión quirúrgica"12.
Por otra parte Chic y Ammiratti2,7,9, definieron como resección total macroscópica a aquella en la que el neurocirujano puede afirmar el haber resecado todo el tumor visible a su exploración intraquirúrgica y demostraron que para los gliomas malignos se obtenía mejor evolución tanto en relación a sobrevida como a funcionalidad, cuanto más se acercaban al ideal de la "resección total macroscópica". En un trabajo reciente, Albert et al1 estudiando con IRM precoz postoperatoria pacientes con gliomas malignos observaron que el 80% de las recidivas ocurrieron en sitios que correspondían a remanentes tumorales postoperatorios visibles en la IRM precoz y que el pronóstico estaba en relación directa con la calidad de la resección.
Si se relacionan estas ideas con las de DaumasDuport resulta claro que la distribución espacial tipo I es la única que admite una resección total macroscópica puesto que en esa distribución existe un plano de clivaje entre el tumor y el parénquima adyacente.
Una cuestión que surge de inmediato es establecer si el método para tipificar un glioma es exclusivamente biópsico o si las imágenes podrían aportar información en este objetivo.
Kelly y Daumas-Duport17 demostraron en sus estudios seriados biópsicos de gliomas, que la periferia de un glioma que aparece como hipodenso en la TC y con hiperseñal en T2 en la IRM, no sólo corresponde a edema sino que frecuentemente presenta células neoplásicas aisladas distribuidas entre el parénquima adyacente respondiendo a lo que ellos denominaron configuración estructural tipo II.
Esta observación es de trascendencia y está indicando que siempre que aparezca en la IRM en la fase T2 alteración de la señal en la periferia del tumor debe pensarse en la posibilidad de que la neoplasia infiltre al parénquima cerebral adyacente.
Pero por sentido contrario, puede plantearse la cuestión de qué es lo que ocurre si no se observan alteraciones en la adyacencia del tumor y conceptualmente puede aceptarse que si no existen alteraciones periféricas al tumor en el tiempo T2 de la IRM, se podría presumir que no existe infiltración peritumoral y por lo tanto corresponder a la distribución espacial tipo I de DaumasDuport.
En la Fig. 1 se observa el tiempo T1 de una IRM de un tumor cortical que no toma el contraste, con limites claramente netos. En la Fig. 2 se representa el tiempo T2 del mismo caso. Puede observarse que no existe alteración reconocible en el parénquima circundante. De algún modo las imágenes del tumor en T1 y T2 son superponibles. Creemos que a esta característica se la puede definir con la denominación de "imágenes congruentes", haciendo una analogía con la propiedad geométrica homónima.
Fig. 1. IRM T1
Fig. 2. IRM T2
Este tumor planteó dudas con respecto a la actitud quirúrgica dada su ubicación en área elocuente dominante en una mujer joven. Decidida la intervención, durante la misma se encontró un glioma que seguido con biopsia intraoperatoria se verificó que no infiltraba el tejido adyacente por lo que se pudo efectuar una resección macroscópica total sin secuelas neurológicas postoperatorias.
Esta observación se repitió en otros casos en forma llamativamente similar.
En base a estas observaciones emitimos la hipótesis de que cuando un tumor, en particular un glioma, presenta en la IRM en los tiempos T1 y T2, la característica de la congruencia, existe la posibilidad de la resección macroscópica total.
La demostración rigurosa de esta hipótesis indudablemente requeriría un estudio prospectivo con correlación entre imágenes y sus respectivas muestras biópsicas y de ser cierto podría resultar un indicador de las posibilidades quirúrgicas del glioma.
En el presente trabajo se intenta una primera aproximación a la hipótesis enunciada mediante una revisión retrospectiva de casos con gliomas con imágenes congruentes en T1 y T2, evaluando los datos clínicos, los hallazgos quirúrgicos, los controles postoperatorios y la evolución de los pacientes.
MATERIAL Y METODOS
Criterios de inclusión
Pacientes intervenidos por gliomas cerebrales de distintos tipos o grados que tenían una IRM preoperatoria con imagen tumoral clara y neta que cumplia con la definición de congruencia, disponiéndose al menos de dos de los siguientes datos:
1- Impresión del cirujano durante la intervención de la existencia o no de plano de clivaje documentada en el parte quirúrgico.
2- Control postoperatorio imagenológico precoz y/o tardío.
3- Evolución conocida del paciente teniendo en cuenta secuela neurológica y posibles signos de recidiva.
Se tomaron en este estudio 10 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y se evaluó en ellos la conformación de la población, edad, sexo, signos clínicos, observaciones durante la operación, patología de la lesión, hallazgos imagenológicos postoperatorios y evolución. El grupo correspondió a observaciones realizadas entre agosto de 1992 y agosto de 1995 para 9 de los casos, correspondiendo uno de ellos (caso 10) a más de 4 años de observación. La cirugía se efectuó con abordaje convencional, utilizándose el aspirador frontal rotatorio25 para la resección tumoral; en los últimos casos la resección fue complementada con un estudio biópsico intraoperatorio. Dos pacientes recibieron radioterapia y 7 pacientes, radioterapia asociada a quimioterapia. Un paciente no se irradió (Astrocitoma grado 1).
RESULTADOS
De los 10 pacientes, 8 fueron de sexo masculino y 2 de sexo femenino. El rango de edades osciló entre 23 y 63 años. Todos los pacientes tuvieron crisis convulsivas previas y en 7 de ellos las convulsiones fueron la única sintomatología. Tres presentaron un foco motor, dos de ellos con alteración del sensorio correspondiendo a una hipertensión endocraneana incipiente.
Nueve pacientes tenían lesiones córtico-subcorticales en localizaciones diversas, un enfermo tenía una lesión de la línea media que involucraba el sistema ventricular de ambos hemisferios. En todos los casos se reconoció durante la intervención quirúrgica la existencia de un plano de clivaje que permitió la resección macroscópica según la definición de Ciric7.
El estudio anatomopatológico de los casos fue el siguiente:
Astrocitoma 1: 1
Astrocitoma 2-3: 4
Glioblastoma: 1
Oligodendroglioma: 3
Ependimoma: 1
Todos los pacientes viven actualmente y la sobrevida ha sido de 35, 34, 11, 27, 15, 18, 36, 23 y 48 meses, con un promedio de 23,7 meses con los extremos en 11 y 48 meses.
En todos los pacientes se obtuvieron imágenes de control en diversos períodos evolutivos. En 9 casos se dispuso de IRM. En uno, sólo TAC; este caso lleva más de 4 años de evolución. En ninguna de las imágenes se detectaron signos de persistencia o recidiva tumoral.
Ejemplos
Caso 6- AO- Paciente de 29 años con antecedentes de episodios de crisis generalizadas instaladas poco tiempo antes de la consulta sin alteraciones motoras, de la palabra ni signos de hipertensión endocraneana. La IRM muestra en T1 una lesión ubicada en región fronto-central del hemisferio dominante, hipointensa, que no toma el contraste congruente con las imágenes en T2 (Figs. 3 y 4). Este dato justificó una intervención agresiva a pesar de su localización. Durante la operación se comprobó la existencia de un plano de clivaje que permitió mediante rotoaspirador una resección macroscópica total. La anatomía patológica mostró un astrocitoma grado 2 (Fig. 5). Se completó tratamiento con radioterapia externa y citostáticos, Los controles con Resonancia alejados muestran ausencia de recidiva tumoral (Fig. 6). La paciente se encuentra asintomática y lleva 1 año y 6 meses desde la intervención.
Fig. 3. Caso 6. IRM T1
Fig. 4. Caso 6. IRM T2. - Congruencia T1-T2
Fig. 5. Caso 6, Astrocitoma grado 2
Fig. 6. Caso 6. IRM . Postoperatorio alejado
Caso 7- RA. Paciente de 63 años de edad, médico, que presenta poco antes de la consulta alteraciones de la palabra y episodios confusionales. Los estudios imagenológicos mostraron una lesión de gran tamaño en área elocuente (témporoparietal izquierda) y fue sometido en otro Servicio a una biopsia quirúrgica que mostró tratarse de un glioblastoma. Posterior a ella hizo una importante depresión de la conciencia por hipertensión endocraneana y en ese estado fue remitido a nuestro Servicio. Reevaluados los estudios imagenológicos se confirmó la ubicación témporo-central dominante de una lesión que en T1 se observaba que tomaba contraste en forma heterogénea, pero con límites netos y congruente con la imagen de la serie T2 (Figs. 7 y 8). A pesar de tratarse de un glioblastoma ubicado en área elocuente en un profesional que requiere de la comunicación verbal interpersonal, se decidió la intervención por las características del T2. En la misma se ratificó la histología del tumor (Fig. 9) y con el uso del rotoaspirador y biopsias seriadas se comprobó la existencia de un plano de clivaje que permitió una resección macroscópica total (Fig. 10). El paciente presentó una recuperación neurológica total, El control con IRM precoz (Fig. 11), mostró ausencia de masa residual. Se completó tratamiento con Radio, y quimioterapia. Un control por IRM reciente no detectó restos tumorales (Fig. 12). El paciente lleva 11 meses desde la intervención y actualmente ha retomado su trabajo profesional.
Fig. 7. Caso 7, IRM con contraste T1
Fig. 8. Caso 7, IRM T2, Congruencia T1-T2
Fig. 9. Caso 7. Glioblastoma
Fig. 10. Caso 7. Microfotografia quirúrgica. Plano de clivaje
Fig. 11. Caso 7. IRM con contraste, Postoperatorio inmediato
Fig. 12. Caso 7, IRM con contraste, Postoperatorio alejado
DISCUSION
Para la realización de este estudio se ha elegido un método retrospectivo que, partiendo de la imagen se remonta al caso clínico. Es decir una vez obtenidas todas las imágenes que cumplían con la condición de la congruencia T1 -T2 se analizaron particularidades quirúrgico-evolutivas de los pacientes. En este sentido aunque el material sea limitado para legitimar conclusiones con valor estadístico, creemos que permite destacar algunas observaciones de interés.
En primer lugar la composición etaria del grupo indica que está integrada por adultos de edad media, teniendo el más joven 23 años. Este dato es de importancia y debe ser tenido en cuenta en el análisis de la patología, como se verá más adelante. El predominio masculino es de escasa significación dado lo reducido de la muestra.
Un hallazgo constante fue que en todos los casos se encontró un plano de clivaje en la intervención, es decir que se pudo efectuar una resección total macroscópica con IRM postoperatoria que ratificaba la impresión del cirujano.
Otro hecho de importancia son los hallazgos anátomo patológicos que mostraron una dispersión, que fue desde el astrocitoma grado 1 hasta el grado 4, habiendo también oligodendrogliomas y un ependimoma. Surge la duda si alguno de estos tumores, de localización cortical y con solo crisis convulsivas no pertenecerían al nuevo grupo descrito por Daumas-Duport y que denominó "tumores neuroepiteliales disembrioplásicos"10. La autora ha descrito las dificultades que plantea su diagnóstico llamando la atención sobre la posibilidad de confusión de esta patología especial con claros resultados terapéuticos, pero una de las condiciones descriptas por ella para la inclusión en ese grupo, es la presentación en menores de 20 años, lo que descartaría a los pacientes de nuestro estudio.
La evolución clínica de todos los pacientes del grupo ha sido satisfactoria, no apareciendo signos de recidiva en ningún caso, ni aún en el glioblastoma, entendiéndose que esto corresponde a una observación preliminar dado el corto tiempo de evolución transcurrido por lo que se requiere una confirmación ulterior. Por otra parte en varios de los casos relatados el tumor estaba ubicado en áreas elocuentes a pesar de lo cual, luego de la resección los pacientes no tuvieron en general un déficit neurológico importante. Esto se explicaría por el hecho de que existiendo un plano de clivaje no se lesionaría durante la resección el tejido circundante. Como adicional creemos que el uso del rotoaspirador ha jugado también un papel importante en la preservación de las adyacencias.
Tabla 1. Resumen de los casos
La existencia de un plano de clivaje en los gliomas, aún en los de alto grado fue lo que indujo a Ciric a expresarse en un reciente trabajo8, refiriéndose a los gliomas malignos, con las siguientes palabras "., Our clinical material shows that the majority of supratentorial gliomas have a macroscopic component ("macroscopic tumor") demarcated from the surrounding brain. The macroscopic tumor is represented on the CT scan by the area fofenhancement and on the MRI by the T1 and gadolinium T1 -weighted images". De ser cierta la hipótesis que enunciamos en el presente trabajo, cuando en el T2 no aparezcan alteraciones, ese "componente macroscópico" puede ser la única parte proliferativa del tumor, incluso tratándose de un glioblastoma, como aparentemente ocurre con nuestro paciente Nº7. Por lo tanto es en estos casos en los que estaría justificada una actitud agresiva como también dice Ciric "A gross total resection of a malignant cerebral glioma along its macroscopic boundaries is associated with a stable or improved postoperative neurological status and with prolongation and improved quality of life. Conversely, a partial resection has a higher incidence of postoperative neurological complications and it does not improve the lenght of survival and quality of life".
Pero la opinión anterior no está sustentada por todos los autores, existiendo opiniones totalmente opuestas. Así puede leerse en un trabajo de Kreth21 del año 1993 en el que compara los resultados de una serie tratados con "cirugía citorreductiva" e irradiación a los obtenidos con biopsia e irradiación y no encuentran diferencia en los resultados. Similar observación efectúa Kelly19 en 1994 en relación con la cirugía en pacientes añosos. A nuestro entender existe aquí un error conceptual, Creemos que el concepto de citorreducción es el que crea confusión. No es lo mismo "citorreducción" que "resección macroscópica total", y a nuestro entender sólo es posible la "resección macroscópica total" cuando existe un plano de clivaje, es decir una distribución espacial tipo I de Daumas Duport, que de acuerdo a nuestras observaciones, podría estar en relación con las características descriptas de los tiempos T1 y T2 de la Resonancia Magnética. Además es posible que la disparidad en los resultados obtenidos por los distintos autores sea debido a que se engloban poblaciones diversas. Es evidente que no es suficiente analizar conducta y evolución separando a los pacientes de acuerdo al grado histológico del glioma sino que se hace imprescindible diferenciarlos de acuerdo al nivel de infiltración. En este sentido también la categorización con la IRM tendría valor para aclarar su real comportamiento.
Finalmente la actitud reseccionista no sólo está sostenida para los gliomas de alto grado, sino también para los debajo grado, siendo uno de los argumentos esgrimidos la capacidad que tienen los tumores de bajo grado de modificar su agresividad con el paso del tiempo15,22,26,27. Aquí también el conocimiento del grado de infiltración resulta de importancia para definir la conducta.
Es interesante destacar que si se analiza uno de los trabajos en los que Daumas Duport relata sus casos de tumores neuroepiteliales disembrioplásicos10, en ningún caso encontró hipodensidad peritumoral en la TC que sugiriera edema, y con respecto a la IRM hay un solo caso analizado con T1 y T2 (caso 6) cuyos hallazgos son descriptos con las siguientes palabras "Magnetic resonance imaging (MRI), performed in 3 patients displayed prolonged T1 and T2 relaxation times, sugesting the diagnosis of low grade glioma". Si se observan las imágenes del trabajo se comprueba que existe lo que hemos denominado "congruencia T1-T2", por lo que suponemos que por las imágenes de dicha publicación se trata de tumores sin infiltración de resección total descrita por los autores como característica esencial de este tipo particular de tumores del cerebro10.
Finalmente, en cuanto a la correlación entre imágenes y patología, es un hecho demostrado que la toma de contraste está en relación con el nivel de desdiferenciación celular13, 18 lo que está indicando el grado citológico, es decir está informando sobre la benignidad o malignidad "citológica". El análisis de la periferia del tumor en la IRM en el tiempo de ponderación T2, informa sobre la infiltración del tumor al parénquima vecino, y la "congruencia T1 -T2" como hemos visto, correspondería a ausencia de infiltración, por lo tanto definiría una característica "histológica" de benig nidad, y tendría valor predictivo de la posibilidad de resección total macroscópica. Este valor predictivo aparece como independiente del grado citológico del tumor.
CONCLUSION
Se define como "Congruencia T1-T2" de una neoplasia en la IRM, cuando las figuras geométricas del tumor en ambas ponderaciones son superponibles. En todos los casos de gliomas con "congruencia T1-T2" se halló un plano de clivaje qué permitió una resección macroscópica total, lo que indicaría ausencia de infiltración peritumoral, correspondiendo, por lo tanto, al Tipo I de la clasificación estructural de Daumas Duport.
La "congruencia T1-T2" estaría definiendo una cualidad de "benignidad histológica".
En los casos analizados, esta benignidad histológica no estuvo en relación con el tipo tumoral ni el grado citológico y explica las escasas o nulas secuelas que presentaron los pacientes operados con lesiones localizadas en áreas elocuentes.
La "congruencia T1-T2" tendría, por lo tanto, valor predictivo de la posibilidad de resección macroscópica total de un glioma cerebral.
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RESUMEN
Se analizan 10 pacientes con gliomas cerebrales (8 hombres y 2 mujeres) de 23 a 63 años de edad. En todos los IRM mostraron una coincidencia geométrica total entre la imágenes ponderadas en T1 y T2 y en la cirugía se encontró un plano de clivaje que permitió la resección macroscópica total. Esta "congruencia T1-T2" indicaría: ausencia de infiltración parenquimatosa peritumoral (tipo I Daumas-Duport), benignidad histológica y posibilidades reales de una resección quirúrgica completa.
Palabras clave: glioma, IRM, pronóstico.
ABSTRACT
We analize 10 patients (8 men - 2 women) from 23 to 63 years old, with a cerebral glioma. In all of them MRI showed a complete spatial coincidence between T1 and T2 weighted images and at surgery a clivage plane allowed a total macroscopic resection. This "T1 -T2 coincidence" indicates: absent peritumoral cerebral infiltration (type Daumas-Duport), benign histology and real possibilities of a complete surgical resection,
Palabras clave: Glioma, MRI, Prognosis.
El tratamiento de los gliomas cerebrales significa, aún actualmente, un desafio y una incógnita para el Neurocirujano. En contraste con el avance en el diagnóstico imagenológico como en la identificación histológica, no existe al momento consenso sobre cuál es la actitud más apropiada para los gliomas en general, quedando la discusión centrada sobre el enfoque de cada caso en particular. En este sentido tampoco está definido el papel que cumple la cirugía y es posible encontrar en la literatura, tanto para los gliomas de bajo como para los de alto grado, justificación para conductas diametralmente opuestas que, pese a los avances de la técnica moderna, no evidencian resultados indiscutibles que permitan establecer un protocolo general.
Es clásico diferenciar los gliomas en dos grupos, benignos y malignos3,4,5,16. Esta diferenciación está basada en las características histogenéticas (Bayley y Cushing6, del Mb Hortega y Polak14, Zulch26, Russel y Rubinstein24), o en el grado de diferenciación (Kernohan20). Daumas Duport11 ha hecho una síntesis de los dos sistemas en una clasificación que los unifica, existiendo además nuevos métodos de graduación basados en determinaciones bioquímicas y en pruebas citométricas23.
Sin embargo las características histogenéticas y el grado de diferenciación definen parámetros sólo del tumor y no de su comportamiento con respecto al huésped. En otras palabras, el tipo celular y el grado informan sobre el origen y la velocidad de reproducción de las células tumorales pero no sobre la magnitud de la invasión del parénquima nervioso del huésped. Daumas-Duport16,12 estudió con biopsias seriadas gliomas encefálicos y definió tres tipos de comportamiento que identificó con grados I al III, denominando grado I a la presencia de un núcleo neoplásico con normalidad por fuera del límite tumoral, grado II cuando además del tumor en el núcleo central aparecen células tumorales en el parénquima adyacente (infiltración) y grado III cuando en todo el volumen patológico se encuentran células anormales intercaladas con tejido normal (infiltración difusa). Esta concepción es de trascendencia y significa que deben considerarse en la morfología de los gliomas dos aspectos distintos, uno el citológico, o sea la estructura celular del tumor que depende del tumor mismo, y otro el histológico o sea la estructura tisular, que si bien dependería de la potencialidad de agresión tumoral, está probablemente modulado por la respuesta del huésped frente a la agresión del tumor y se puede especular que esta última estaría en relación con la respuesta inmunitaria del encéfalo a la agresión neoplásica. Volviendo a las ideas de Daumas-Duport la autora sostiene que se pueden reconocer dos tipos de crecimiento de los gliomas, "sólido" e "infiltrativo" y que "estas características del crecimiento de los gliomas, no se tienen en consideración en las interpretaciones convencionales de rutina" y que "ese aspecto de la patología de los gliomas es, sin embargo, crucial en relación con la toma de decisión quirúrgica"12.
Por otra parte Chic y Ammiratti2,7,9, definieron como resección total macroscópica a aquella en la que el neurocirujano puede afirmar el haber resecado todo el tumor visible a su exploración intraquirúrgica y demostraron que para los gliomas malignos se obtenía mejor evolución tanto en relación a sobrevida como a funcionalidad, cuanto más se acercaban al ideal de la "resección total macroscópica". En un trabajo reciente, Albert et al1 estudiando con IRM precoz postoperatoria pacientes con gliomas malignos observaron que el 80% de las recidivas ocurrieron en sitios que correspondían a remanentes tumorales postoperatorios visibles en la IRM precoz y que el pronóstico estaba en relación directa con la calidad de la resección.
Si se relacionan estas ideas con las de DaumasDuport resulta claro que la distribución espacial tipo I es la única que admite una resección total macroscópica puesto que en esa distribución existe un plano de clivaje entre el tumor y el parénquima adyacente.
Una cuestión que surge de inmediato es establecer si el método para tipificar un glioma es exclusivamente biópsico o si las imágenes podrían aportar información en este objetivo.
Kelly y Daumas-Duport17 demostraron en sus estudios seriados biópsicos de gliomas, que la periferia de un glioma que aparece como hipodenso en la TC y con hiperseñal en T2 en la IRM, no sólo corresponde a edema sino que frecuentemente presenta células neoplásicas aisladas distribuidas entre el parénquima adyacente respondiendo a lo que ellos denominaron configuración estructural tipo II.
Esta observación es de trascendencia y está indicando que siempre que aparezca en la IRM en la fase T2 alteración de la señal en la periferia del tumor debe pensarse en la posibilidad de que la neoplasia infiltre al parénquima cerebral adyacente.
Pero por sentido contrario, puede plantearse la cuestión de qué es lo que ocurre si no se observan alteraciones en la adyacencia del tumor y conceptualmente puede aceptarse que si no existen alteraciones periféricas al tumor en el tiempo T2 de la IRM, se podría presumir que no existe infiltración peritumoral y por lo tanto corresponder a la distribución espacial tipo I de DaumasDuport.
En la Fig. 1 se observa el tiempo T1 de una IRM de un tumor cortical que no toma el contraste, con limites claramente netos. En la Fig. 2 se representa el tiempo T2 del mismo caso. Puede observarse que no existe alteración reconocible en el parénquima circundante. De algún modo las imágenes del tumor en T1 y T2 son superponibles. Creemos que a esta característica se la puede definir con la denominación de "imágenes congruentes", haciendo una analogía con la propiedad geométrica homónima.
Fig. 1. IRM T1
Fig. 2. IRM T2
Este tumor planteó dudas con respecto a la actitud quirúrgica dada su ubicación en área elocuente dominante en una mujer joven. Decidida la intervención, durante la misma se encontró un glioma que seguido con biopsia intraoperatoria se verificó que no infiltraba el tejido adyacente por lo que se pudo efectuar una resección macroscópica total sin secuelas neurológicas postoperatorias.
Esta observación se repitió en otros casos en forma llamativamente similar.
En base a estas observaciones emitimos la hipótesis de que cuando un tumor, en particular un glioma, presenta en la IRM en los tiempos T1 y T2, la característica de la congruencia, existe la posibilidad de la resección macroscópica total.
La demostración rigurosa de esta hipótesis indudablemente requeriría un estudio prospectivo con correlación entre imágenes y sus respectivas muestras biópsicas y de ser cierto podría resultar un indicador de las posibilidades quirúrgicas del glioma.
En el presente trabajo se intenta una primera aproximación a la hipótesis enunciada mediante una revisión retrospectiva de casos con gliomas con imágenes congruentes en T1 y T2, evaluando los datos clínicos, los hallazgos quirúrgicos, los controles postoperatorios y la evolución de los pacientes.
MATERIAL Y METODOS
Criterios de inclusión
Pacientes intervenidos por gliomas cerebrales de distintos tipos o grados que tenían una IRM preoperatoria con imagen tumoral clara y neta que cumplia con la definición de congruencia, disponiéndose al menos de dos de los siguientes datos:
1- Impresión del cirujano durante la intervención de la existencia o no de plano de clivaje documentada en el parte quirúrgico.
2- Control postoperatorio imagenológico precoz y/o tardío.
3- Evolución conocida del paciente teniendo en cuenta secuela neurológica y posibles signos de recidiva.
Se tomaron en este estudio 10 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y se evaluó en ellos la conformación de la población, edad, sexo, signos clínicos, observaciones durante la operación, patología de la lesión, hallazgos imagenológicos postoperatorios y evolución. El grupo correspondió a observaciones realizadas entre agosto de 1992 y agosto de 1995 para 9 de los casos, correspondiendo uno de ellos (caso 10) a más de 4 años de observación. La cirugía se efectuó con abordaje convencional, utilizándose el aspirador frontal rotatorio25 para la resección tumoral; en los últimos casos la resección fue complementada con un estudio biópsico intraoperatorio. Dos pacientes recibieron radioterapia y 7 pacientes, radioterapia asociada a quimioterapia. Un paciente no se irradió (Astrocitoma grado 1).
RESULTADOS
De los 10 pacientes, 8 fueron de sexo masculino y 2 de sexo femenino. El rango de edades osciló entre 23 y 63 años. Todos los pacientes tuvieron crisis convulsivas previas y en 7 de ellos las convulsiones fueron la única sintomatología. Tres presentaron un foco motor, dos de ellos con alteración del sensorio correspondiendo a una hipertensión endocraneana incipiente.
Nueve pacientes tenían lesiones córtico-subcorticales en localizaciones diversas, un enfermo tenía una lesión de la línea media que involucraba el sistema ventricular de ambos hemisferios. En todos los casos se reconoció durante la intervención quirúrgica la existencia de un plano de clivaje que permitió la resección macroscópica según la definición de Ciric7.
El estudio anatomopatológico de los casos fue el siguiente:
Astrocitoma 1: 1
Astrocitoma 2-3: 4
Glioblastoma: 1
Oligodendroglioma: 3
Ependimoma: 1
Todos los pacientes viven actualmente y la sobrevida ha sido de 35, 34, 11, 27, 15, 18, 36, 23 y 48 meses, con un promedio de 23,7 meses con los extremos en 11 y 48 meses.
En todos los pacientes se obtuvieron imágenes de control en diversos períodos evolutivos. En 9 casos se dispuso de IRM. En uno, sólo TAC; este caso lleva más de 4 años de evolución. En ninguna de las imágenes se detectaron signos de persistencia o recidiva tumoral.
Ejemplos
Caso 6- AO- Paciente de 29 años con antecedentes de episodios de crisis generalizadas instaladas poco tiempo antes de la consulta sin alteraciones motoras, de la palabra ni signos de hipertensión endocraneana. La IRM muestra en T1 una lesión ubicada en región fronto-central del hemisferio dominante, hipointensa, que no toma el contraste congruente con las imágenes en T2 (Figs. 3 y 4). Este dato justificó una intervención agresiva a pesar de su localización. Durante la operación se comprobó la existencia de un plano de clivaje que permitió mediante rotoaspirador una resección macroscópica total. La anatomía patológica mostró un astrocitoma grado 2 (Fig. 5). Se completó tratamiento con radioterapia externa y citostáticos, Los controles con Resonancia alejados muestran ausencia de recidiva tumoral (Fig. 6). La paciente se encuentra asintomática y lleva 1 año y 6 meses desde la intervención.
Fig. 3. Caso 6. IRM T1
Fig. 4. Caso 6. IRM T2. - Congruencia T1-T2
Fig. 5. Caso 6, Astrocitoma grado 2
Fig. 6. Caso 6. IRM . Postoperatorio alejado
Caso 7- RA. Paciente de 63 años de edad, médico, que presenta poco antes de la consulta alteraciones de la palabra y episodios confusionales. Los estudios imagenológicos mostraron una lesión de gran tamaño en área elocuente (témporoparietal izquierda) y fue sometido en otro Servicio a una biopsia quirúrgica que mostró tratarse de un glioblastoma. Posterior a ella hizo una importante depresión de la conciencia por hipertensión endocraneana y en ese estado fue remitido a nuestro Servicio. Reevaluados los estudios imagenológicos se confirmó la ubicación témporo-central dominante de una lesión que en T1 se observaba que tomaba contraste en forma heterogénea, pero con límites netos y congruente con la imagen de la serie T2 (Figs. 7 y 8). A pesar de tratarse de un glioblastoma ubicado en área elocuente en un profesional que requiere de la comunicación verbal interpersonal, se decidió la intervención por las características del T2. En la misma se ratificó la histología del tumor (Fig. 9) y con el uso del rotoaspirador y biopsias seriadas se comprobó la existencia de un plano de clivaje que permitió una resección macroscópica total (Fig. 10). El paciente presentó una recuperación neurológica total, El control con IRM precoz (Fig. 11), mostró ausencia de masa residual. Se completó tratamiento con Radio, y quimioterapia. Un control por IRM reciente no detectó restos tumorales (Fig. 12). El paciente lleva 11 meses desde la intervención y actualmente ha retomado su trabajo profesional.
Fig. 7. Caso 7, IRM con contraste T1
Fig. 8. Caso 7, IRM T2, Congruencia T1-T2
Fig. 9. Caso 7. Glioblastoma
Fig. 10. Caso 7. Microfotografia quirúrgica. Plano de clivaje
Fig. 11. Caso 7. IRM con contraste, Postoperatorio inmediato
Fig. 12. Caso 7, IRM con contraste, Postoperatorio alejado
DISCUSION
Para la realización de este estudio se ha elegido un método retrospectivo que, partiendo de la imagen se remonta al caso clínico. Es decir una vez obtenidas todas las imágenes que cumplían con la condición de la congruencia T1 -T2 se analizaron particularidades quirúrgico-evolutivas de los pacientes. En este sentido aunque el material sea limitado para legitimar conclusiones con valor estadístico, creemos que permite destacar algunas observaciones de interés.
En primer lugar la composición etaria del grupo indica que está integrada por adultos de edad media, teniendo el más joven 23 años. Este dato es de importancia y debe ser tenido en cuenta en el análisis de la patología, como se verá más adelante. El predominio masculino es de escasa significación dado lo reducido de la muestra.
Un hallazgo constante fue que en todos los casos se encontró un plano de clivaje en la intervención, es decir que se pudo efectuar una resección total macroscópica con IRM postoperatoria que ratificaba la impresión del cirujano.
Otro hecho de importancia son los hallazgos anátomo patológicos que mostraron una dispersión, que fue desde el astrocitoma grado 1 hasta el grado 4, habiendo también oligodendrogliomas y un ependimoma. Surge la duda si alguno de estos tumores, de localización cortical y con solo crisis convulsivas no pertenecerían al nuevo grupo descrito por Daumas-Duport y que denominó "tumores neuroepiteliales disembrioplásicos"10. La autora ha descrito las dificultades que plantea su diagnóstico llamando la atención sobre la posibilidad de confusión de esta patología especial con claros resultados terapéuticos, pero una de las condiciones descriptas por ella para la inclusión en ese grupo, es la presentación en menores de 20 años, lo que descartaría a los pacientes de nuestro estudio.
La evolución clínica de todos los pacientes del grupo ha sido satisfactoria, no apareciendo signos de recidiva en ningún caso, ni aún en el glioblastoma, entendiéndose que esto corresponde a una observación preliminar dado el corto tiempo de evolución transcurrido por lo que se requiere una confirmación ulterior. Por otra parte en varios de los casos relatados el tumor estaba ubicado en áreas elocuentes a pesar de lo cual, luego de la resección los pacientes no tuvieron en general un déficit neurológico importante. Esto se explicaría por el hecho de que existiendo un plano de clivaje no se lesionaría durante la resección el tejido circundante. Como adicional creemos que el uso del rotoaspirador ha jugado también un papel importante en la preservación de las adyacencias.
Tabla 1. Resumen de los casos
La existencia de un plano de clivaje en los gliomas, aún en los de alto grado fue lo que indujo a Ciric a expresarse en un reciente trabajo8, refiriéndose a los gliomas malignos, con las siguientes palabras "., Our clinical material shows that the majority of supratentorial gliomas have a macroscopic component ("macroscopic tumor") demarcated from the surrounding brain. The macroscopic tumor is represented on the CT scan by the area fofenhancement and on the MRI by the T1 and gadolinium T1 -weighted images". De ser cierta la hipótesis que enunciamos en el presente trabajo, cuando en el T2 no aparezcan alteraciones, ese "componente macroscópico" puede ser la única parte proliferativa del tumor, incluso tratándose de un glioblastoma, como aparentemente ocurre con nuestro paciente Nº7. Por lo tanto es en estos casos en los que estaría justificada una actitud agresiva como también dice Ciric "A gross total resection of a malignant cerebral glioma along its macroscopic boundaries is associated with a stable or improved postoperative neurological status and with prolongation and improved quality of life. Conversely, a partial resection has a higher incidence of postoperative neurological complications and it does not improve the lenght of survival and quality of life".
Pero la opinión anterior no está sustentada por todos los autores, existiendo opiniones totalmente opuestas. Así puede leerse en un trabajo de Kreth21 del año 1993 en el que compara los resultados de una serie tratados con "cirugía citorreductiva" e irradiación a los obtenidos con biopsia e irradiación y no encuentran diferencia en los resultados. Similar observación efectúa Kelly19 en 1994 en relación con la cirugía en pacientes añosos. A nuestro entender existe aquí un error conceptual, Creemos que el concepto de citorreducción es el que crea confusión. No es lo mismo "citorreducción" que "resección macroscópica total", y a nuestro entender sólo es posible la "resección macroscópica total" cuando existe un plano de clivaje, es decir una distribución espacial tipo I de Daumas Duport, que de acuerdo a nuestras observaciones, podría estar en relación con las características descriptas de los tiempos T1 y T2 de la Resonancia Magnética. Además es posible que la disparidad en los resultados obtenidos por los distintos autores sea debido a que se engloban poblaciones diversas. Es evidente que no es suficiente analizar conducta y evolución separando a los pacientes de acuerdo al grado histológico del glioma sino que se hace imprescindible diferenciarlos de acuerdo al nivel de infiltración. En este sentido también la categorización con la IRM tendría valor para aclarar su real comportamiento.
Finalmente la actitud reseccionista no sólo está sostenida para los gliomas de alto grado, sino también para los debajo grado, siendo uno de los argumentos esgrimidos la capacidad que tienen los tumores de bajo grado de modificar su agresividad con el paso del tiempo15,22,26,27. Aquí también el conocimiento del grado de infiltración resulta de importancia para definir la conducta.
Es interesante destacar que si se analiza uno de los trabajos en los que Daumas Duport relata sus casos de tumores neuroepiteliales disembrioplásicos10, en ningún caso encontró hipodensidad peritumoral en la TC que sugiriera edema, y con respecto a la IRM hay un solo caso analizado con T1 y T2 (caso 6) cuyos hallazgos son descriptos con las siguientes palabras "Magnetic resonance imaging (MRI), performed in 3 patients displayed prolonged T1 and T2 relaxation times, sugesting the diagnosis of low grade glioma". Si se observan las imágenes del trabajo se comprueba que existe lo que hemos denominado "congruencia T1-T2", por lo que suponemos que por las imágenes de dicha publicación se trata de tumores sin infiltración de resección total descrita por los autores como característica esencial de este tipo particular de tumores del cerebro10.
Finalmente, en cuanto a la correlación entre imágenes y patología, es un hecho demostrado que la toma de contraste está en relación con el nivel de desdiferenciación celular13, 18 lo que está indicando el grado citológico, es decir está informando sobre la benignidad o malignidad "citológica". El análisis de la periferia del tumor en la IRM en el tiempo de ponderación T2, informa sobre la infiltración del tumor al parénquima vecino, y la "congruencia T1 -T2" como hemos visto, correspondería a ausencia de infiltración, por lo tanto definiría una característica "histológica" de benig nidad, y tendría valor predictivo de la posibilidad de resección total macroscópica. Este valor predictivo aparece como independiente del grado citológico del tumor.
CONCLUSION
Se define como "Congruencia T1-T2" de una neoplasia en la IRM, cuando las figuras geométricas del tumor en ambas ponderaciones son superponibles. En todos los casos de gliomas con "congruencia T1-T2" se halló un plano de clivaje qué permitió una resección macroscópica total, lo que indicaría ausencia de infiltración peritumoral, correspondiendo, por lo tanto, al Tipo I de la clasificación estructural de Daumas Duport.
La "congruencia T1-T2" estaría definiendo una cualidad de "benignidad histológica".
En los casos analizados, esta benignidad histológica no estuvo en relación con el tipo tumoral ni el grado citológico y explica las escasas o nulas secuelas que presentaron los pacientes operados con lesiones localizadas en áreas elocuentes.
La "congruencia T1-T2" tendría, por lo tanto, valor predictivo de la posibilidad de resección macroscópica total de un glioma cerebral.
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