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Anillo Oseo del Atlas: Estudio Anatomico e Implicancias Neuroquirurgicas en los Abordajes Extremo Laterales al Foramen Magnum
Ricardo Schillaci1, Fabián Piedimonte2, Marcelo Soria1, Horacio Conesa21Instituto de Neurocirugía y Neurología "Prof. Dr. Enrique Pardal"
Sanatorio Mitre - Buenos Aires - Argentina
2Unidad de Neurociencias. Departamento de Anatomía. Facultad de Medicina - Universidad de Buenos Aires - Buenos Aires - Argentina
Correspondencia: Castañón 2968 (1437) Buenos Aires. Tel. 922-5629
RESUMEN
El anillo óseo o conducto que rodea a la arteria vertebral a nivel del atlas es una variante anatómica resultante de la existencia de un puente óseo extendido desde la faceta articular hasta el arco posterior de la vértebra.
En base a disección sobre materlal cadavérico y en identificación imagenológica se describen las características morfológicas de esta estructura y sus relaciones con la arteria vertebral
El conocimiento de esta variante anatómica es de importancia en los pasos de liberación de la arteria vertebral en los abordajes extremo-laterales alforamen magnum y se destaca la relevancia de establecer la dominancia vertebral para la elección del lado a abordar en los accesos extremo-laterales en la cirugía de las lesiones del foramen magnum.
Palabras clave: foramen magno anterior, abordaje transcondíleo, control arteria vertebral.
ABSTRACT
The bone ring - or conduct, or duct - surrounding the vertebral artery at atlas level is an anatomical variation resulting from the existence of a bony bridge that extends from the articular facet to the posterior arch of this vertebra.
This paper describes the morphological characteristics of this structure and its relations to the vertebral artery based on dissections of coraveric material as well as its possible identification in radiologic studies. The importance of the existence of this structure is stressed in the various steps of liberation of the vertebral artery in the transcondylar approach to the foramen magnum. It also includes considerations regarding the usefulness of preoperatory radiologic diagnosis of this structure added to angiographic data to determine vertebral dominance when deciding which sirle to approach in order to apply extreme lateral surgical approaches to foramen magnum lesions.
Key words: anterior foramen magnum, transcondylar approach, vertebral artery control.
INTRODUCCIÓN
La región anterior del foramen magnum es asiento de diversos tipos de lesiones de localización intra y/o extradural originadas a nivel del clivus inferior y la columna cervical superior o extendidas desde el hueso petroso o del ángulo pontocerebeloso.
El acceso quirúrgico a estas lesiones que en general tienen íntima relación con la vertiente anterior del tronco encefálico, los pares craneanos y el sistema vértebrobasilar, ha sido optimizado significativamente en los últimos años a través del desarrollo de los llamados abordajes extremo laterales, que como su nombre lo indica, permiten una mejor exposición que supera las limitaciones anatómicas de las vías posteriores y anteriores ya conocidas.
Dentro de los pasos técnicos de estos abordajes, la identificación y manejo de la arteria vertebral constituye uno de los fundamentales, principalmente en el trayecto que transcurre desde su paso por el foramen transverso de C 1 hasta el punto en el que atraviesa la duramadre de la fosa posterior. El exacto conocimiento de las estructuras anatómicas que se relacionan con la arteria en este sector, no solo permite su movilización sino que reduce las posibilidades de lesión vascular, con la consecuente morbilidad de la misma.
En este trabajo se describe el conducto óseo a nivel del arco posterior del atlas que rodea a la arteria vertebral, analizando su frecuencia de presentación y destacando la importancia de su identificación preoperatoria en la elección del lado a abordar cuando se utilizan técnicas extremo laterales transcondíleas en el tratamiento de lesiones del foramen magnum.
MATERIAL Y MÉTODOS
Una preparación cadavérica de especímen humano adulto fue utilizada en este estudio; previamente fijada en solución de formol al 20% e inyectada por ambas arterias carótidas y vertebrales con latex coloreado.
En posición operatoria y bajo la magnificación microscópica correspondiente se reprodujeron los pasos quirúrgicos de un abordaje extremo lateral transcondíleo en forma bilateral.
Por otra parte, en una preparación ósea craneocervical, en la que el conducto óseo era bilateral, se estudiaron su disposición, dimensiones y características morfológicas. En ambos casos se realizaron estudios radiológicos simples y tomografia axial computada con reconstrucción tridimensional (Fig. 1).
Fig. 1. Tomografia computada con reconstrucción tridimensional de la preparación ósea de la figura 3 que muestra claramente la existencia bilateral del conducto óseo del atlas.
En ambos casos fue posible detectar la lámina ósea conformando el anillo en cuestión.
Descripción anatómica
En el tiempo de la liberación del segmento V de la arteria vertebral izquierda se identificó un puente óseo que, extendido desde el arco posterior hasta la faceta articular superior del atlas, constituía un conducto óseo completo que rodeaba íntimamente a la arteria y la ocultaba en 12 mm de su trayecto extradural. La adventicia del vaso a este nivel tenía una estrecha relación con la capa perióstica dependiente de la superficie interna del foramen dificultando así la separación de ambas estructuras y determinando un riesgo potencial de lesión de la arteria (Fig. 2).
DISCUSIÓN
La existencia de un puente óseo extendido desde el extremo posterior de la faceta articular superior del atlas hasta su arco posterior fue comunicado inicialmente por Strauss y Duickheim en 1840 bajo la denominación de "Anillo Atloideo", citado por Le Double11. Posteriormente, diversos autores describieron esta estructura, otorgándole distintas denominaciones, tales como "agujero detrás de la apófisis articular superior del arco posterior" (Zoja), "agujero supraatloideo" (Varaglia), "agujero oblicuo" (Ellemberg), "foramen arquale (Kohler) y "agujero retroarticular (Le Double), todas ellas citadas en la revisión que realizara en nuestro medio Costa Bertani3.
Fig. 2. Preparación anatómica inyectada por vía arterial con latex coloreado. A: lado izquierdo: se observa el conducto óseo C. rodeando la arteria vertebral (VA) ocultándola en una extensión de 12 mm. B: lado derecho: se observa a la arteria vertebral (VA) en su curso anatómico habitual en el arco posterior del atlas.
Esta formación convierte en conducto al canal de la arteria vertebral rodeándola en forma completa o incompleta de acuerdo a la extensión de la lámina ósea. Varios autores han considerado que la misma deriva de la osificación más o menos completa del arco fibroso que el ligamento occipitoatloideo forma sobre el cauce de la arteria vertebral3.Su disposición es oblicua de adelante hacia atrás, de adentro hacia fuera y de arriba hacia abajo pudiendo considerarse una cara superior y posterior convexa y rugosa y una cara inferior y anterior cóncava y lisa. El anillo constituido, de aspecto oval, presenta una luz cuyo diámetro oscila entre 5 y 7 mm (Fig. 3).
Fig. 3. Preparación ósea craneocervical, en la cual, el conducto óseo del atlas se observa en forma bilateral (flechas). Se ha realizado con material sintético la simulación del trayecto anatómico de ambas arterias vertebrales (VA).
De acuerdo a las diferentes descripciones anatómicas publicadas puede concluirse que en la mayoría de los casos el anillo es completo formando un verdadero conducto mientras que en la minoría permanece abierto por una incompleta extensión del puente óseo encargado de cerrarlo. Su frecuencia es superior al 15%, siendo la identificación unilateral la más frecuente con prevalencia del lado derecho, aunque la existencia bilateral presenta una incidencia elevada4,11.
Si bien Drake5 ha descripto casos de ligadura bilateral de las arterias vertebrales sin repercusión neurológica en presencia de arterias comunicantes que aportan flujo suficiente desde el sistema carotídeo, todas las series referidas a los abordajes extremo laterales al foramen magnum2,4,6,10,13 jerarquizan la importancia de reconocer, movilizar y preservar dicha arteria, así como la necesidad de su reparación en caso de lesión. En algunas publicaciones esta eventualidad motivó incluso reintervenciones tras el fracaso inicial de las diferentes técnicas utilizadas, que fueron desde la sutura simple hasta la anastomosis e incluso injertos venosos. Otros reconocen como única desventaja de estas técnicas de abordaje, la necesidad de remover hueso en la vecindad de la arteria vertebral dado el riesgo de su lesión. Tanto es así que la mayoría de los autores destacan la importancia del conocimiento preoperatorio, mediante angiografia, de la dominancia vertebral, a fin de elegir el lado a abordar en base a este patrón vascular1,2,10,13, así como las relaciones de la arteria con las lesiones tumorales4, 9, 15, 17.
En algunas de las principales series existen menciones específicas de la existencia del anillo óseo a nivel del arco posterior del atlas. Sekhar17 en los resultados de su serie de 22 pacientes operados utilizando el abordaje extremo lateral transcondileo comunica 4 lesiones intraoperatorías de la arteria vertebral, una de ellas a nivel de esta estructura anatómica. Sen14,16 refiere haber hallado el anillo en un solo caso logrando liberar la arteria abriendo el mismo, sin lesionarla. Otros autores8,9,12 en contraste, no mencionan en sus casuísticas el hallazgo de esta variedad anatómica durante la identificación y disección de esta pórción de la vertebral.
Sin embargo, más allá de estas descripciones esporádicas, no existen en la bibliografia consideraciones específicas respecto a la importancia del reconocimiento preoperatorio de la existencia del conducto óseo.
En nuestra opinión, la frecuencia de aparición del anillo óseo, justifica su investigación prequirúrgica mediante estudios por imágenes. Su íntima relación morfológica con la arteria puede incrementar el riesgo potencial de su lesión. George6 sugiere que sólo la preservación de la capa perióstica perivascular, durante la disección de la arteria vertebral en el canal del arco posterior del atlas reduce la posibilidad de lesión dada la estre cha vinculación de este plano con la pared arterial. En nuestro caso, hemos confirmado ese hallazgo, el cual es aún más evidente cuando existe el conducto óseo descripto, hecho que nos lleva a considerarlo un factor decisivo que debe ser relacionado con la dominancia vertebral para definir el lado a abordar.
CONCLUSIONES
El conducto óseo del arco posterior del atlas es una estructura anatómica que rodea íntimamente la arteria vertebral en la tercera porción de su trayecto extradural. Esta estrecha relación, incrementa el riesgo de lesión de la arteria en la etapa de su identificación y liberación extradural en los abordajes extremolaterales al foramen magnum. La posibilidad de su diagnóstico preoperatorio, dada su considerable incidencia, mediante estudios por imágenes, constituye un dato de significativa importancia neuroquirúrgica, que junto con la dominancia vertebral, permite determinar el lado más propicio para efectuar los abordajes extremolaterales al foramen magnum.
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