Título
Evaluación con La Escala de Prolo.
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Artículo original
Análisis Retrospectivo Sobre los Resultados Inmediatos Entre Dos Tipos de Discectomía Lumbar.
Evaluación con La Escala de Prolo.
Juan José M. Mezzadri, Pedro Giannotti, Armando Basso.
División de Neurocirugía, Departamento de Cirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
Correspondencia: J. E. Uriburu 1089, 7° B (1114) Buenos Aires
RESUMEN
Se analizaron retrospectivamente 36 pacientes con una radiculopatía por hernia de disco lumbar confirmada en cirugía. De acuerdo con el tipo de discectomía fueron divididos en 2 grupos: extensa (E) o limitada (L). Ambos grupos no mostraron diferencias significativas para edad, sexo, nivel operado. tipo de hernia y de trabajo. Los resultados fueron evaluados con la Escala de Prolo. Tuvieron una buena evolución (Prolo 8 a 10) 15 casos (71,42%) en el grupo 1 (E) y 12 casos (80%) en el grupo 2 (L). Cuando se evaluó el estado funcional no hubo diferencias significativas entre ambos grupos (p>0.10) pero sí las hubo cuando se evaluó el estado económico a favor del grupo 2 (p<0.001). Se concluye que de acuerdo con la Escala de Prolo la discectomía limitada es equivalente a la extensa para aliviar el dolor que limita las actividades de la vida diaria pero sería superior para aliviar el dolor que limita las actividades laborales.
Palabras clave: escala de Prolo, hernia de disco, microdiscectomía.
SUMMARY
We analysed retrospectively 36 patients with a radiculopathy caused by lumbar disc herniation. According with the type of discectomy they were divided in 2 groups: extensive (E) or limited (L). Both groups had no significant differences for age, gender, level, type of hernia and work. The results were evaluated with the Prolo Scale: 15 cases (71.42%) in group 1 (E) and 12 cases (80%) ín group 2 had a good outcome (Prolo 8-10). When we evaluated the functional state there were no significant differences between both groups (p>0.10). When we evaluated the economic state the differences between both groups were signíficant, favouring limited discectomy (p<0.001). We conclude that when the immediate outcome is evaluated with the Prolo Scale both, limited and extensive discectomy, are equivalent to alleviate pain that limits daily life, but limited discectomy is superior to alleviate pain that limits labour.
Key words: Disc herniation, microdiscectomy, Prolo Scale.
INTRODUCCIÓN
En 1929 Walter Dandy6 reconoció por primera vez que las hernias de disco lumbar eran causa de compresión radicular, considerándolas como "fragmentos de cartílago" provenientes del disco intervertebral. En 1934 William Mixter y Joseph Barr17 dieron forma al diagnóstico y al tratamiento de las hernias de disco lumbar. A partir de estas publicaciones mucho se ha escrito sobre las discopatías lumbares, convirtiéndose éstas en un tema de constante controversia: ¿es necesario efectuar cirugía?, ¿cuál es la más apropiada?, ¿cuánto disco debe resecarse?.
Desde la aparición de la microdiscectomía42 los abordajes son cada vez más pequeños y menos invasivos15,20,27,31. A pesar que ya en 1939 J. Grafton Love13 describiera el abordaje sin laminectomía, resecando sólo el ligamento amarillo, es con la utilización del microscopio que esta tendencia se generalizó, argumentándose que con la magnificación existiría una mejor identificación de las estructuras anatómicas y que el trauma quirúrgico y el dolor postoperatorio serían menores, favoreciendo un rápido retorno de los pacientes al trabajo8,11,14. Sin embargo, el microscopio no siempre siguió siendo empleado de rutina", ni fue considerado imprescindible" y además, a los abordajes con una apertura ósea chica se los criticó porque eventualmente podría ser más dificil advertir la presencia de un secuestro discal9. Debido a estas diferencias surgieron numerosos estudios que compararon los resultados entre los abordajes microquirúrgicos y estandard(2-4,5,12,21,26,30,32,33,35). Sus conclusiones no siempre pueden compararse, entre otros motivos, porque en ellos las formas de evaluación no fueron homogéneas. Surgió así la necesidad de igualar los métodos de evaluación clínica postoperatoria recurriendo a sistemas con mayor objetividad7,22.
Teniendo en cuenta estos antecedentes, estudiamos dos grupos de pacientes con hernia de disco lumbar, tratados mediante dos tipos de discectomía, para saber cual de ellos tuvo mejores resultados inmediatos, evaluándolos mediante la Escala Funcional-Económica de Prolo25.
MATERIAL Y MÉTODOS
Para este estudio se incluyeron las historias clínicas de los pacientes operados entre 1993-1996 que reunieron las siguientes características:
- ser intervenidos a través de un abordaje interlaminar similar al descripto por Spengler31 y McCullogh15 y tener una hernia de disco confirmada en la cirugía.
- padecer un síndrome radicular que para su diagnóstico debía reunir tres de los siguientes criterios: mayor dolor en la pierna que en la región lumbar, distribución metamérica del dolor, signos de tensión radicular y/o signos neurológicos deficitarios.
- haber sido estudiados con radiología simple estática y dinámica e imágenes por resonancia magnética (IRM).
- se excluyeron los casos con procidencias, recidivas y/o una estenosis lumbar como lesión predominante.
Las historias clínicas fueron divididas en dos grupos de acuerdo con el tipo de discectomía:
- Grupo 1: discectomía extensa con cureteado amplio del espacio y resección total del tejido herniado y subtotal del anillo fibroso y el platillo cartilaginoso. El procedimiento fue hecho sin microscopio.
- Grupo 2: discectomía limitada, sin cureteado y con resección total del tejido herniado y restos sueltos del núcleo pulposo. El procedimiento fue hecho con microscopio.
Los grupos fueron comparados respecto al sexo, edad, nivel operado, tipo de hernia y tipo de trabajo mediante test t de Student, el chi-cuadrado y el de Fischer. Para una mejor evaluación estadística el caso de secuestro discal fue incluido junto con los casos de extrusión discal y los casos con tipo de trabajo pesado fueron incluidos junto con los casos que realizaban un tipo de trabajo moderado. Los resultados postoperatorios se controlaron mediante la Escala Funcional-Económica propuesta por Prolo DJ. y col. (Tabla 1)25. Esta Escala está formada por dos Subescalas: la Funcional que expresa el efecto del dolor en la actividad diaria y la Económica que expresa el efecto del dolor en la capacidad de los pacientes para desempeñarse en un empleo productivo. La suma de las respuestas da un puntaje que es considerado pobre cuando es menor o igual a 5, moderado entre 6 y 7 y bueno de 8 a 10. Los datos fueron analizados estadísticamente con la prueba de Kolmogorov-Smirnov (no paramétrica) para variables medidas en escala ordinal.
Tabla 1. Escala de Evolución Funcional - Económica
RESULTADOS
Entre los dos grupos se analizaron 36 casos (22 hombres, 14 mujeres) con una edad media de 43 años (22 a 69). Fueron operados en el nivel L4-L5 16 casos y en el nivel L5-S1 20 casos. El tipo de hernia confirmada en cirugía fue protrusión en 14, extrusión en 21 y secuestro en 1. El tipo de trabajo realizado fue pesado en 3 casos, moderado en 25 y ligero en 8 casos. Las diferencias entre ambos grupos para sexo,edad, nivel, tipo de hernia y tipo de trabajo no fueron estadísticamente significativas (Tabla 2)
La radiología simple dinámica no mostró inestabilidad segmentaria. Las IRM descartaron cualquier otra causa de compresión radicular.
El dolor radicular desapareció en el postoperatorio en todos los casos. En cambio, el dolor lumbar persistió. No hubo infecciones ni recidivas.
En el grupo con discectomía28 extensa el punta-je del estado económico fue de 3,942, el puntaje del estado funcional fue de 4,139 y el puntaje global fue de 8,081. En el grupo con discectomía28 limitada el puntaje del estado económico fue de 4,727, el puntaje del estado funcional fue de 4,261 y el puntaje global fue de 8,988.
En el grupo con discectomía28 extensa 14 casos tuvieron un puntaje global de 9, en 1 caso fue 8 y en 6 casos el puntaje global fue de 6; según la Escala de Prolo 15 casos tuvieron una buena evolución (71,42%). En el grupo con discectomía28 limitada 9 casos tuvieron un puntaje global de 10, en 2 casos fue 9, en 1 caso 8, en 1 caso 7 y en 2 casos 6; según la Escala de Prolo 12 casos tuvieron una buena evolución (80%) (Tablas 3 y 4).
El análisis estadístico de los resultados mostró que las diferencias entre ambos grupos en el puntaje del estado económico fueron significativas (p<0.001), a favor de la discectomía28 limitada. En el análisis del estado funcional no se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p>0.10). En el análisis del puntaje global las diferencias fueron significativas (p < 0.005)
DISCUSIÓN
Actualmente se sabe que la mayoría de los pacientes con una hernia de disco lumbar mejoran con reposo y analgésicos y que sólo un 2-4% de los casos necesitarán una discectomía28. En esos casos la cirugía mejoraría, sobre todo, la evolución en los plazos inmediato (3 meses) y corto (2 años), mientras que la evolución en el largo plazo (5-10 años) no diferiría entre los casos tratados con cirugía o reposo24. Se favorecerían con una discectomía28 aquellos casos sin dolor lumbar, que no hayan sufrido un accidente laboral, con dolor y signos de tensión radicular, sin dolor lumbar durante la maniobra de Lasegue y con reflejos asimétricos1. Decidimos evaluar los resultados inmediatos porque queríamos conocer, lo antes posible, cómo retomaban los pacientes sus actividades diarias y laborales. Además, es sabido que por la evolución del proceso degenerativo artrósico los resultados suelen ser inferiores en los seguimientos más alejados21,24.
La selección apropiada de los pacientes es una de las claves para el éxito de cualquier tratamiento15,24. Por ello, para este estudio, escogimos aquellos casos que poseían un síndrome clínico obvio, es decir, una clara radiculopatía según los criterios ya expuestos, excluyendo los casos de pseudociática. Tratamos que la población en estudio fuese lo más homogénea posible y la comparación de ambos grupos no encontró diferencias estadísticamente significativas en relación con el sexo, edad, nivel operado, tipo de hernia y tipo de trabajo.
Tabla 2
Tabla 3
Tabla 4
En la cirugía del disco lumbar el diagnóstico de una lesión inequívoca que se correlacione anatómicamente es otra de las claves del éxito. Hoy en día las IRM constituyen el método de diagnóstico más utilizado19. Sin embargo en la práctica muchas veces no se encuentra en la cirugía lo que las imágenes muestran. En un estudio reciente observamos que el poder predictivo de las IRM para diagnosticar una hernia de disco lumbar fue del 72,41% y para diagnosticar el tipo de hernia fue del 35,39%16. Por ello para que este estudio se realice sólo sobre hernias de disco decidimos incluir aquellos casos confirmados en cirugía.
Otro de los problemas que enfrenta la cirugía del disco lumbar es la dificultad que existe para comparar los resultados de las diferentes técnicas debido a la forma de evaluar los resultados postoperatorios. La necesidad de contar con un sistema objetivo semicuantitativo, similar a la Escala de Glasgow, que permita comparar los resultados, ayudaría a seleccionar la mejor opción terapéutica. Por ello, adoptamos la Escala Funcional-Económica propuesta por Prolo y col. (25), que trata de eliminar la subjetividad, tanto por parte del paciente como del médico, en la evaluación de los resultados postoperatorios. Series importantes ya han sido evaluadas así7,22 y sus buenos resultados en el 76,3%22 y 89% de los casos son similares a los nuestros, aunque es difícil compararlos pues sus seguimientos son a mediano y largo plazo respectivamente.
En este estudio, la evaluación con la Escala de Prolo mostró que las diferencias en el puntaje del estado funcional entre ambos grupos no fueron estadísticamente significativas, indicando que ambas técnicas fueron equivalentes para aliviar el efecto que ejercía el dolor en la actividad diaria.
Creemos que esto estaría relacionado con la desaparición de la ciatalgia en el postoperatorio inmediato. Sin embargo, las diferencias en el puntaje del estado económico entre ambos grupos fueron estadísticamente significativas, a favor de la discectomía limitada, indicando que esta técnica fue superior para aliviar los efectos que ejercía el dolor en las actividades laborales. Creemos que esto estaría relacionado con la persistencia del dolor lumbar.
Como ambos grupos difieren sobre todo en el tipo de discectomía28 realizada, las diferencias en los resultados podrían estar relacionados con la utilización del microscopio y/o la cantidad de disco resecado
El microscopio tiene ventajas que son obvias: magnificación casi ilimitada, iluminación co-axial y visión tridimensional en profundidad, además de permitir la posibilidad de trabajar en campos pequeños con escasa manipulación de los tejidos; también tiene desventajas: pérdida de la visión periférica, prolongación del tiempo quirúrgico, interferencia de la visión aún con escaso sangrado y necesidad absoluta de un diagnóstico topográfico preciso15. No siempre está claro si una innovación técnica mejora los resultados clínicos postoperatorios y si bien algunos han encontrado un mayor nivel de éxitos con la microcirugía21 otros no los han hallado33. Quizás esto se deba a que los cirujanos que no utilizan el microscopio han adoptado técnicas menos invasivas, acercando de este modo, sus resultados a los de la microdiscectomía2,4,5,12,20,26.28,30,31,35.
Williams34 fue el primero en sugerir que sólo se debía resecar el tejido herniado, sin dañar el platillo cartilaginoso y el resto del disco con un cureteado agresivo.
Consideraba que, reducir el volumen del disco, aumentaría la subluxación en las articulaciones interapofisarias, favoreciendo la persistencia del dolor lumbar postural. La mayoría de los autores han propuesto una resección subtotal del disco con la finalidad de evitar recidivas21,26,30,32,35. Sin embargo otros autores no comparten esta opción y siguen siendo partidarios de una resección limitada del disco3,12,31. Si bien no tuvimos recidivas con la discectomía limitada, el tiempo transcurrido fue corto. Desgraciadamente un cureteado agresivo aumentaría las posibilidades de lesionar las estructuras viscerales anteriores al anillo fibroso (arterias ilíacas, intestino, uréteres). Además, el daño que la cureta ocasionaría a las porciones más normales del disco podría favorecer el desarrollo de una discitis aséptica y/o de una inestabilidad segmentaria, con un aumento y/o una eventual persistencia del dolor lumbar en el postoperatorio 10,18. Quizás, podríamos inferir que las diferencias halladas en los resultados postoperatorios, entre ambos tipos de discectomía, obedecería a lo anteriormente expuesto, aunque en realidad no lo podemos negar ni afirmar totalmente.
CONCLUSIÓN
De acuerdo con la Escala de Prolo, en los pacientes con una lumbociatalgia causada por una hernia de disco lumbar, la resección sólo del tejido herniado y restos del núcleo pulposo sueltos (discectomía limitada) es equivalente a la resección subtotal con cureteado del disco (discectomía extensa) cuando se mide el estado funcional (p> 0.10) y es superior cuando se mide el estado económico (p< 0.001).
AGRADECIMIENTO
Por el asesoramiento metodológico a la Sección de Asesoría Científica, Area de Docencia e Investigación, del Hospital de Clínicas "José de San Martín".
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