Título
Complicaciones Infecciosas en Neurocirugía
Autor
D. Palliano
S. Selles
J. Villani
M. Gregori
O. Melis
M. Montero
Fecha
Diciembre 1997
Lugar de Realización
Servicios de Neurocirugía y Terapia Intensiva, Hospital General de Agudos "Petrona V. de Cordero", San Fernando, Buenos Aires, Argentina
Texto
Complicaciones Infecciosas en Neurocirugía
D. Palliano, S. Selles, J. Villani, M. Gregori, O. Melis, M. Montero
Servicios de Neurocirugía y Terapia Intensiva, Hospital General de Agudos "Petrona V. de Cordero", San Fernando, Buenos Aires, Argentina
Correspondencia: Av, Gaspar Campos 2406 (1663) Muñiz, San Miguel, Pcia,de Buenos Aires.
ABSTRACT
In 262 patients (178 men, 84 women), operated during the period June 94-December 96, we analyzed the local and general predisposing factors, the most frequent infectious types and their etiological agents, in our postoperative infections.
General factors were: diabetes, leukopenia, chemotherapy, prolonged hospitalization and mechanical ventilation. Local factors were: dura opening, CSF fistulas, drainages, implants and reoperations. The most frequent infections types were: wound problems (94,5%) and epidural abscess (1,4%). GBM negatíve organisms were the predominant causes of infection. We propose a survey of skin organisms and a new antimicrobial prophylaxis.
Key words: etiological agents, postoperative infections, predisposing factors,
Palabras clave: agentes etiológicos, factores predisponentes, infecciones postoperatorias
INTRODUCCIÓN
Los pacientes neuroquirúrgicos poseen factores predisponentes de orden general para el desarrollo de infecciones tales como diabetes, leucopenia, quimioterapia, internación preoperatoria prolongada debido a la escasez de recursos económicos que demoran la realización de los métodos de diagnóstico y asistencia respiratoria mecánica prolongada. Además se agregan una serie de factores de orden local (inherentes al acto operatorio): la población bacteriana del cuero cabelludo es la más abundante de todas las zonas cutáneas del cuerpo, la apertura del cráneo puede provocar la introducción de minúsculos fragmentos de hueso en los tejidos adyacentes que podrían actuar como cuerpos extraños facilitando la aparición de infecciones postquirúrgicas, durante el acto quirúrgico los organismos bacterianos pueden ingresar directamente al espacio subaracnoideo y multiplicarse en forma desmedida a causa de la deficiencia fisiológica local en las defensas inmunológicas1, 2, 3 debido al déficit en el SNC de polimorfonucleares que retardan la fagocitosis4, 5; por otra parte en el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes se emplean dispositivos plásticos y metálicos que aumentan el riesgo de colonización e infección por bacterias propias del huésped.
MATERIAL Y MÉTODOS
Analizamos 262 historias clínicas (178 hombres, 84 mujeres) de pacientes intervenidos en el Servicio de Neurocirugía de nuestro hospital, durante el periodo comprendido entre junio de 1994 y diciembre de 1996, con edades comprendidas entre los 22 y 87 años (Tabla 1).
La totalidad de los pacientes recibieron profilaxis antibiótica con 2 g de cefalotina divididos en 2 dosis, la primera 60 minutos previos a la intervención y la segunda en el momento de la incisión de piel6,7,8.
RESULTADOS
No presentaron complicaciones infecciosas 206 casos , el 6% de esta población presentó diabetes, leucopenia o tratamiento quimioterápico; el promedio de días de internación fue menor de 15 días, y el de asistencia respiratoria mecánica de 0,54 días; al 56% se le realizó apertura dural; no se registraron fistulas de LCR; en el 70% se efectuó colocación de drenajes y de implantes heterólogos en el 21,4%; nadie fue reoperado.
Treinta y seis casos presentaron exclusivamente complicaciones infecciosas extraneurológicas; en esta población el 6,1% presentó diabetes, leucopenia o tratamiento quimioterápico; el promedio de días de internación fue menor de 20 días y el de ARM de 1,8 días; al 88,5% se le efectuó apertura dural; el 5% presentó fistulas de LCR que cesaron espontáneamente; colocación de drenajes en el 55% e implantes en el 50% de los casos; no se registraron reintervenciones.
Veinte pacientes presentaron infecciones del SNC o locales; el 50% presentó diabetes, leucopenia o tratamiento quimioterápico; el promedio de días de internación fue mayor de 20 días, y el de asistencia respiratoria mecánica de 3,4 días; al 90% se le realizó apertura dural; el 30% presentó fistulas de L.C.R; en el 90% se efectuó colocación de drenajes y de implantes heterólogos en el 30%; fueron reoperados el 10% (Tabla 2).
La complicación infecciosa postquirúrgica local más frecuente fue la dehiscencia parcial de la herida en el 4,5% de los casos9, aislándose como germen causal bacterias Gram negativas en la mitad de los casos, siendo el Staphylococcus responsable sólo en el 5%; no se aisló germen en el 45% de los casos a causa de la rápida evolución favorable de esta complicación.
Las meningitis (l,5% del total) fueron causadas por gérmenes Gram Negativos10,11 (no se aisló la cepa bacteriana debido a la falta de complejidad del laboratorio); esta incidencia podría haber sido menor si no se hubiesen considerado en este análisis los pacientes que ingresaron con TEC abiertos y fístulas traumáticas de LCR, que en la bibliografía internacional eleva la frecuencia de meningitis hasta el 30%.
El l,4% de los casos presentaron empiema extradural, llamando la atención este bajo porcentaje no coincidente con las estadísticas consultadas donde es la complicación más frecuente12, 13. De 20 pacientes con complicaciones infecciosas neurológicas o locales, dos presentaron discapacidad severa y dos de carácter moderada no registrándose mortalidad.
Las complicaciones infecciosas extraneurológicas por orden de frecuencia fueron la infección urinaria, especialmente en pacientes que tuvieron sonda vesical por más de 10 días, siendo los agentes causantes E. Coli, P. Mirabilis y Klebsiella; en segundo lugar neumopatías causadas por Neumococo y S. Viridans y en ültimo lugar la septicemia siendo los gérmenes aislados S. Aureus y Pseudomonas en pacientes que mantuvieron vías periféricas y centrales por tiempo prolongado. En algunos pacientes se presentó más de una complicación general (Tabla 4).
CONCLUSIONES
Analizamos las complicaciones infecciosas en 262 pacientes intervenidos en nuestro hospital durante el período comprendido entre junio de 1994 y diciembre de 1996; 20 pacientes tuvieron complicaciones de orden local o del SNC, la mitad de ellos tenían factores predisponentes de índole general, siendo los más influyentes la asistencia respiratoria mecánica durante más de 3 días y la internación prolongada por más de 20 días. Teniendo en cuenta los factores de orden local (inherentes al acto operatorio) los más importantes en el desarrollo de complicaciones infecciosas fueron: en el 90% de los pacientes se utilizaron drenajes postoperatorios ( a pesar de mantenerlos por menos de 48 horas), el 30% presentó fístulas de LCR postquirúrgica y el 10% fueron reoperaciones; la colocación de implantes metálicos o plásticos no aumentó la incidencia de infecciones del SNC o locales en la presente estadística.
En nuestra casuística los agentes etiológicos causales de infección grave del sistema nervioso central fue ron gérmenes Gram negativos; esta observación no coincide con la bibliografía internacional en donde predominan los gérmenes Gram positivos. Esta discordancia puede atribuirse a la diferencia de la flora bacteriana intrahospitalaria como a la variación de los gérmenes colonizadores de la piel por la prolongada internación previa a la intervención quirúrgica. Lo expuesto nos lleva a considerar que la terapia antibiótica profiláctica normatizada en nuestro hospital ha sido efectiva para la prevención del desarrollo de infecciones staphylocóccicas. Consideramos que debemos intensificar nuestros cuidados en las normas de bioseguridad, como en el adiestramiento del personal para cumplir con las mismas en forma meticulosa y tratar de arbitrar los medios para disminuir el tiempo de estadía del paciente neuroquirürgico .
Proponemos efectuar un catastro de la población bacteriana cutánea del paciente neuroquirúrgico durante una internación prolongada para evaluar un nueva antibioticoterapia profiláctica.
Bibliografía
1. Simberkoff, M,S,, Moldover, N.H,, Rahal, J,J,,Jr,: Absence of detectable bactericidal and opsonic activities in normal and infected human cerebroespinal fluid. J Lab Clin Med 95: 362-372, 1980.
2. Toffe, R.W., Peterson,P,K., Kim,Y,, et al: Wide variations in risk of wound infection following clean neurosurgery: Implications for perioperative antibiotic prophylaxis, J Neurosurge 62: 243-247,1985.
3. Smith, H., Bannister, B,: Cerebroespinal fluid inmunoglobulins in meningitis, Lancet 1: 591- 593, 1973.
4. Ernst, J., Hartiala, K., Goldstein, I. et al,: Complements (C5)-derived chemotactic activity accounts for acumulation of polymorphonuclear leucocytes in cerebroespinal fluid of rabbits with pneumococcal meningitis. Infect Inmun 46: 81-86,1984.
5. Grenwood, B,M,: Chemotactic activity of cerebroespinal fluid in pyogenic meningitis, J Clin Pathol 31: 213-316,1978.
6. Santor, J.P,: Guide to antimicrobial Therapy 1990, 19 th Ed. Antimicrobial Therapy Inc.: West Bethesda,1990
7. Kaiser, A.B,: Antimicrobial Prophylaxis in Surgery, New Engl J Med 315:1129-38,1986.
8. Kernodle, D,S,, Classen, D.C., Burke, S.P., et al: Failure of cephalosporins to prevent staphyloccal aureus Surgical Wound, JAMA 263: 961-6,1990,
9. Malch, R,E,: Wound infections complicating neurosurgical procedures. J Neurosurg 26: 41-45,1967.
10. Durand, M.L,, Calderwood, S.B., Weber, D,J, et al: Acute bacterial meningitis in adults: A review of 493 episodes. N England J Med 328: 21-28,1993,
11. Tunkel, A,R., and Scheld, W.M.: Pathogenesis and pathophysiology of bacterial infections of the central nervous system. In Scheld, W,M., Whitley, R,J, and Durack D.T,,eds,: Infections of the Central Nervous System. New York, Rayen Press,1991, pp.297-312.
12. Davidson, R.I,: intracranial epidural suppuration: The occult empyema, Neurosurgeryl 1: 390394,1982.
13. Greenlee, J,E,: Epidural abscess. In Mandell, C.I. Douglas, R.G, and Benett, J,E., eds,: Principie and Practice of Infectious Disease, New York, Churchill Livingstone,1990, pp, 7791-7793.
D. Palliano, S. Selles, J. Villani, M. Gregori, O. Melis, M. Montero
Servicios de Neurocirugía y Terapia Intensiva, Hospital General de Agudos "Petrona V. de Cordero", San Fernando, Buenos Aires, Argentina
Correspondencia: Av, Gaspar Campos 2406 (1663) Muñiz, San Miguel, Pcia,de Buenos Aires.
ABSTRACT
In 262 patients (178 men, 84 women), operated during the period June 94-December 96, we analyzed the local and general predisposing factors, the most frequent infectious types and their etiological agents, in our postoperative infections.
General factors were: diabetes, leukopenia, chemotherapy, prolonged hospitalization and mechanical ventilation. Local factors were: dura opening, CSF fistulas, drainages, implants and reoperations. The most frequent infections types were: wound problems (94,5%) and epidural abscess (1,4%). GBM negatíve organisms were the predominant causes of infection. We propose a survey of skin organisms and a new antimicrobial prophylaxis.
Key words: etiological agents, postoperative infections, predisposing factors,
Palabras clave: agentes etiológicos, factores predisponentes, infecciones postoperatorias
INTRODUCCIÓN
Los pacientes neuroquirúrgicos poseen factores predisponentes de orden general para el desarrollo de infecciones tales como diabetes, leucopenia, quimioterapia, internación preoperatoria prolongada debido a la escasez de recursos económicos que demoran la realización de los métodos de diagnóstico y asistencia respiratoria mecánica prolongada. Además se agregan una serie de factores de orden local (inherentes al acto operatorio): la población bacteriana del cuero cabelludo es la más abundante de todas las zonas cutáneas del cuerpo, la apertura del cráneo puede provocar la introducción de minúsculos fragmentos de hueso en los tejidos adyacentes que podrían actuar como cuerpos extraños facilitando la aparición de infecciones postquirúrgicas, durante el acto quirúrgico los organismos bacterianos pueden ingresar directamente al espacio subaracnoideo y multiplicarse en forma desmedida a causa de la deficiencia fisiológica local en las defensas inmunológicas1, 2, 3 debido al déficit en el SNC de polimorfonucleares que retardan la fagocitosis4, 5; por otra parte en el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes se emplean dispositivos plásticos y metálicos que aumentan el riesgo de colonización e infección por bacterias propias del huésped.
MATERIAL Y MÉTODOS
Analizamos 262 historias clínicas (178 hombres, 84 mujeres) de pacientes intervenidos en el Servicio de Neurocirugía de nuestro hospital, durante el periodo comprendido entre junio de 1994 y diciembre de 1996, con edades comprendidas entre los 22 y 87 años (Tabla 1).
La totalidad de los pacientes recibieron profilaxis antibiótica con 2 g de cefalotina divididos en 2 dosis, la primera 60 minutos previos a la intervención y la segunda en el momento de la incisión de piel6,7,8.
RESULTADOS
No presentaron complicaciones infecciosas 206 casos , el 6% de esta población presentó diabetes, leucopenia o tratamiento quimioterápico; el promedio de días de internación fue menor de 15 días, y el de asistencia respiratoria mecánica de 0,54 días; al 56% se le realizó apertura dural; no se registraron fistulas de LCR; en el 70% se efectuó colocación de drenajes y de implantes heterólogos en el 21,4%; nadie fue reoperado.
Treinta y seis casos presentaron exclusivamente complicaciones infecciosas extraneurológicas; en esta población el 6,1% presentó diabetes, leucopenia o tratamiento quimioterápico; el promedio de días de internación fue menor de 20 días y el de ARM de 1,8 días; al 88,5% se le efectuó apertura dural; el 5% presentó fistulas de LCR que cesaron espontáneamente; colocación de drenajes en el 55% e implantes en el 50% de los casos; no se registraron reintervenciones.
Veinte pacientes presentaron infecciones del SNC o locales; el 50% presentó diabetes, leucopenia o tratamiento quimioterápico; el promedio de días de internación fue mayor de 20 días, y el de asistencia respiratoria mecánica de 3,4 días; al 90% se le realizó apertura dural; el 30% presentó fistulas de L.C.R; en el 90% se efectuó colocación de drenajes y de implantes heterólogos en el 30%; fueron reoperados el 10% (Tabla 2).
La complicación infecciosa postquirúrgica local más frecuente fue la dehiscencia parcial de la herida en el 4,5% de los casos9, aislándose como germen causal bacterias Gram negativas en la mitad de los casos, siendo el Staphylococcus responsable sólo en el 5%; no se aisló germen en el 45% de los casos a causa de la rápida evolución favorable de esta complicación.
Las meningitis (l,5% del total) fueron causadas por gérmenes Gram Negativos10,11 (no se aisló la cepa bacteriana debido a la falta de complejidad del laboratorio); esta incidencia podría haber sido menor si no se hubiesen considerado en este análisis los pacientes que ingresaron con TEC abiertos y fístulas traumáticas de LCR, que en la bibliografía internacional eleva la frecuencia de meningitis hasta el 30%.
El l,4% de los casos presentaron empiema extradural, llamando la atención este bajo porcentaje no coincidente con las estadísticas consultadas donde es la complicación más frecuente12, 13. De 20 pacientes con complicaciones infecciosas neurológicas o locales, dos presentaron discapacidad severa y dos de carácter moderada no registrándose mortalidad.
Las complicaciones infecciosas extraneurológicas por orden de frecuencia fueron la infección urinaria, especialmente en pacientes que tuvieron sonda vesical por más de 10 días, siendo los agentes causantes E. Coli, P. Mirabilis y Klebsiella; en segundo lugar neumopatías causadas por Neumococo y S. Viridans y en ültimo lugar la septicemia siendo los gérmenes aislados S. Aureus y Pseudomonas en pacientes que mantuvieron vías periféricas y centrales por tiempo prolongado. En algunos pacientes se presentó más de una complicación general (Tabla 4).
CONCLUSIONES
Analizamos las complicaciones infecciosas en 262 pacientes intervenidos en nuestro hospital durante el período comprendido entre junio de 1994 y diciembre de 1996; 20 pacientes tuvieron complicaciones de orden local o del SNC, la mitad de ellos tenían factores predisponentes de índole general, siendo los más influyentes la asistencia respiratoria mecánica durante más de 3 días y la internación prolongada por más de 20 días. Teniendo en cuenta los factores de orden local (inherentes al acto operatorio) los más importantes en el desarrollo de complicaciones infecciosas fueron: en el 90% de los pacientes se utilizaron drenajes postoperatorios ( a pesar de mantenerlos por menos de 48 horas), el 30% presentó fístulas de LCR postquirúrgica y el 10% fueron reoperaciones; la colocación de implantes metálicos o plásticos no aumentó la incidencia de infecciones del SNC o locales en la presente estadística.
En nuestra casuística los agentes etiológicos causales de infección grave del sistema nervioso central fue ron gérmenes Gram negativos; esta observación no coincide con la bibliografía internacional en donde predominan los gérmenes Gram positivos. Esta discordancia puede atribuirse a la diferencia de la flora bacteriana intrahospitalaria como a la variación de los gérmenes colonizadores de la piel por la prolongada internación previa a la intervención quirúrgica. Lo expuesto nos lleva a considerar que la terapia antibiótica profiláctica normatizada en nuestro hospital ha sido efectiva para la prevención del desarrollo de infecciones staphylocóccicas. Consideramos que debemos intensificar nuestros cuidados en las normas de bioseguridad, como en el adiestramiento del personal para cumplir con las mismas en forma meticulosa y tratar de arbitrar los medios para disminuir el tiempo de estadía del paciente neuroquirürgico .
Proponemos efectuar un catastro de la población bacteriana cutánea del paciente neuroquirúrgico durante una internación prolongada para evaluar un nueva antibioticoterapia profiláctica.
Bibliografía
1. Simberkoff, M,S,, Moldover, N.H,, Rahal, J,J,,Jr,: Absence of detectable bactericidal and opsonic activities in normal and infected human cerebroespinal fluid. J Lab Clin Med 95: 362-372, 1980.
2. Toffe, R.W., Peterson,P,K., Kim,Y,, et al: Wide variations in risk of wound infection following clean neurosurgery: Implications for perioperative antibiotic prophylaxis, J Neurosurge 62: 243-247,1985.
3. Smith, H., Bannister, B,: Cerebroespinal fluid inmunoglobulins in meningitis, Lancet 1: 591- 593, 1973.
4. Ernst, J., Hartiala, K., Goldstein, I. et al,: Complements (C5)-derived chemotactic activity accounts for acumulation of polymorphonuclear leucocytes in cerebroespinal fluid of rabbits with pneumococcal meningitis. Infect Inmun 46: 81-86,1984.
5. Grenwood, B,M,: Chemotactic activity of cerebroespinal fluid in pyogenic meningitis, J Clin Pathol 31: 213-316,1978.
6. Santor, J.P,: Guide to antimicrobial Therapy 1990, 19 th Ed. Antimicrobial Therapy Inc.: West Bethesda,1990
7. Kaiser, A.B,: Antimicrobial Prophylaxis in Surgery, New Engl J Med 315:1129-38,1986.
8. Kernodle, D,S,, Classen, D.C., Burke, S.P., et al: Failure of cephalosporins to prevent staphyloccal aureus Surgical Wound, JAMA 263: 961-6,1990,
9. Malch, R,E,: Wound infections complicating neurosurgical procedures. J Neurosurg 26: 41-45,1967.
10. Durand, M.L,, Calderwood, S.B., Weber, D,J, et al: Acute bacterial meningitis in adults: A review of 493 episodes. N England J Med 328: 21-28,1993,
11. Tunkel, A,R., and Scheld, W.M.: Pathogenesis and pathophysiology of bacterial infections of the central nervous system. In Scheld, W,M., Whitley, R,J, and Durack D.T,,eds,: Infections of the Central Nervous System. New York, Rayen Press,1991, pp.297-312.
12. Davidson, R.I,: intracranial epidural suppuration: The occult empyema, Neurosurgeryl 1: 390394,1982.
13. Greenlee, J,E,: Epidural abscess. In Mandell, C.I. Douglas, R.G, and Benett, J,E., eds,: Principie and Practice of Infectious Disease, New York, Churchill Livingstone,1990, pp, 7791-7793.