Título
Estimulación Espinal Crónica en Dolor Neuropático. Informe Preliminar
Autor
R. F. Rodríguez
Fecha
Diciembre 1997
Lugar de Realización
Servicios de Neurocirugía Hospitales: Churruca - Visca y J. A. Fernández
Texto
Estimulación Espinal Crónica en Dolor Neuropático. Informe Preliminar
R. F. Rodríguez
Servicios de Neurocirugía Hospitales: Churruca - Visca y J. A. Fernández
Correspondencia: Moriondo 2952 , Sáenz Peña , Pcia de Bs As.
ABSTRACT
Objectives: The results obtained with a consecutive series of 7 patients having different diagnosis of chronic neuropathic pain treated with spinal cord stimulation are presented.
Material and Methods: Patients in this series were 4 females and 3 males, the age at the time of diagnosis were 49,57 (32-74) years, the duration of symptoms was 20,2 (536) months .The diagnoses were: 2 preganglionic traumatic lesions of brachial plexus. 1 post-radiotherapy plexitis, 2 cases of paraplegic pain located at the end zone, 2 failed back surgery syndrome with pain of radicular distribution mainly. Pain assessment were achieved by V.A.S., a modified Mc Gill pain questionnaire, drug therapy needed and a questionnaire referred to the daily-living physical activities
Surgical procedures included spinal cord stimulation internalization prior a positive temporary trial in 5 cases and in a "one stage procedure" in the other two cases
Results: During a follow-up period no longer than 37 months, 6 patients are still using the device; visual analogic scale reports have decreased in 6 cases compared with the preoperative level, and the amount of medication has also diminished in 5 cases .
No significant complications were reported
Conclusions: Spinal cord stimulation is an interesting alternative in the management of chronic neuropathic pain
Key words: Spinal Cord Stimulation, Pain, FailedBack Surgery Syndrome, Paraplegic Pain
Palabras clave: dolor, estimulación medular, fracaso de la cirugía lumbar, paraplegia dolorosa.
INTRODUCCIÓN
La estimulación espinal crónica (E.E.C.) fue introducida hace ya más de 25 años como una terapéutica reversible, no destructiva, no farmacológica y a largo plazo para el manejo del dolor crónico intratable4.
Durante los últimos 15 años, se ha incrementado el interés en esta técnica debido a una selección de los pacientes más definida, un mayor refinamiento tecnológico, métodos de evaluación y seguimiento de los resultados más objetivables y una mejor comprensión de los posibles mecanismos neurofisiológicos implicados en su efecto analgésico2.
Este trabajo presenta una serie terapéutica inicial de siete pacientes con dolor crónico intratable de diversas etiologías y con un seguimiento máximo de tres años.
MATERIAL Y MÉTODOS
Entre los meses de septiembre de 1994 y 1997 fueron seleccionados para este tratamiento un total de 7 pacientes; cuatro femeninos y tres masculinos, la edad promedio al momento del implante fue de 49,57 (32-74) arios.
Los diagnósticos fueron: 2 lesiones traumáticas preganglionares del plexo braquial, 1 lesión postactínica del mismo, 2 casos de dolor en paraplejía tipo "end zone" y 2 "failed back surgery syndrome" con dolor predominantemente radicular. En todos los casos se obtuvo un examen neurológico, imágenes neurorradiológicas y/o estudios neurofisiológicos compatibles con los síntomas referidos por los pacientes.
La medición y evaluación preoperatoria del dolor se llevó a cabo a través del uso de una historia clínica dirigida, la escala visual analógica (escala ordinal con base numérica), una modificación del cuestionario de dolor de Mc Gill (escala ordinal con base numérica), la valoración del tipo de medicación analgésica y coadyuvante administrada (escala nominal y luego intervalar), y un interrogatorio sobre las actividades fisicas diarias realizadas por el paciente (escala ordinal con base numérica).
La duración promedio de los síntomas preimplante fue de 20,2 (5-36) meses.
Excepto en 2 casos en los que se hizo un implante directo, en los otros 5 se realizó un ensayo terapéutico preimplante de 3 días de duración (2 con electrodos percutáneos y 3 con electrodos colocados por laminectomía con anestesia general), luego en todos los casos se procedió al implante definitivo del sistema Itrel II, utilizando como criterio para proceder al mismo, una disminución igual o mayor al 50% de la intensidad del dolor, medido por escala visual analógica durante el período de prueba preimplante.
Para cada acto quirúrgico se administró profi laxis antibiótica con cefalotina de 48 horas de duración.
Todos estos datos fueron almacenados en una base de datos computarizada de tipo relacional especialmente diseñada.
RESULTADOS
Todos los casos excepto uno (caso 2) cuyo dispositivo fue extraído 8 meses después del implante, continúan bajo seguimiento del cirujano por el lapso de 15.14 (37-1) meses.
Las diferencias existentes. en el informe subjetivo de la intensidad del dolor, medido en una escala visual analógica, correspondientes al pre y postoperatorio y a la última consulta realizada, se pueden apreciar en la tabla 1.
El tipo de medicación utilizada, la vía y dosis empleadas, se modificó sustancialmente luego del implante en 5 pacientes, entre los dos restantes, uno mantuvo niveles comparables de medicación respecto al preoperatorio y en otro se desconocen datos (tabla 2). El nivel de actividad física se incrementó.
Todos los pacientes menos 2 (casos 2 y 3), responden afirmativamente a la pregunta sobre si repetirían la terapéutica para obtener el mismo resultado, no obstante sólo uno de ellos decidió no utilizar más el dispositivo.
Los parámetros eléctricos empleados fueron elegidos por los pacientes dentro de una gama incompleta de variantes ofrecida por el médico tratante. La amplitud promedio fue de 2,16 volts (0,9-4,1); la frecuencia media de 128 Hz (30 - 130); el ancho de pulso medio de 205 microsegundos (70-330). Durante el primer mes del postoperatorio, en 3 pacientes fue necesario aumentar la amplitud originalmente elegida, pero nunca superó el 10% del valor original.
Seis pacientes prefirieron la modalidad de estimulación cíclica, la variante más comúnmente elegida fue 1 hora prendido y media hora apagado. Un paciente requirió la revisión no invasiva de la combinación eléctrica originalmente elegida.
En seis casos se consiguió una superposición adecuada de las parestesias con la zona del dolor; en el caso 2 a quien a posteriori le fue extraído el dispositivo, la distibución del dolor era bilateral mientras que las parestesias fueron sólo unilaterales, rehusándose el paciente a una nueva operación consistente en el cambio del tipo de electrodo espinal implantado; en el caso 6 las parestesias fueron intermitentes. Las ubicaciones radiológicas de las guías de los electrodos y la de los cátodos no sufrieron desplazamientos radiológicos,
No se registraron en la serie complicaciones serias ni definitivas; no hubo casos de infección, en los casos 1 y 7 se evidenciaron seromas en el bolsillo del implante del generador de pulsos que fueron tratados adecuadamente con medidas conservadoras.
Ningún paciente deterioró alguna actividad básica luego de la cirugía.
Los rendimientos parestésicos de los pacientes implantados en el segmento cervical son menos constantes que el de los implantados a nivel torácico. En ellos las sensaciones se alteran significativamente según la posición adoptada por el cuello; variando entre una sensación clara pero no disestésica y otra inexistente.
En un caso hubo un intento fallido de colocación percutánea de un electrodo a nivel cervical con una punción dural y cefaleas postpunción transitorias; el procedimiento se reprogramó luego de l,5 meses por laminectomía con buen resultado final.
Dado el carácter preliminar de este trabajo no se realizó ningún análisis de significación estadística de los resultados obtenidos.
DISCUSIÓN
Quizás el mayor avance en los últimos 10 años respecto de esta terapéutica sea una más clara definición de sus indicaciones3. En términos generales se refieren al dolor crónico neuropático (aunque también al isquémico) de origen periférico (proximal a la DREZ). Todos los pacientes de esta serie pueden incluirse dentro de esta categoría .
Siendo el dolor crónico un fenómeno básicamente subjetivo, es imprescindible adoptar tanto en la etapa diagnóstica como en el ulterior seguimiento, un arsenal diagnostico que permita la adecuada y objetiva medición y evaluación del mismo, útiles también para la comparación fidedigna de los resultados obtenidos por diversos autores5.
La obtención de parestesias superpuestas con la zona de localización y/o referencia del dolor, es una condición necesaria pero no suficiente para la obtención del alivio terapéutico4 . Si bien existen mapas de referencia'', es cierto que el informe subjetivo es definitorio para la ubicación fina y precisa del electrodo en el canal espinal.
Los mecanismos de acción analgésica de la E.E.C. son motivo de una intensa investigación básica2. Suscintamente, hay evidencias de efectos sobre la transmisión sináptica en sistemas gabaérgicos y serotoninérgicos a nivel segmentario y suprasegmentario .
CONCLUSIONES
Si bien preliminares, los resultados obtenidos en esta corta pero bien seleccionada serie de pacientes, permiten ubicar a la estimulación espinal crónica como una alternativa terapéutica interesante en el contexto del dolor neuropático intratable.
Bibliografía
1. Barolat G, Massaro F, He J, Zeme S, Ketcik B: Mapping of Sensory Responses to Epidural Stimulation of the Intraspinal Neural Structures in Man, J Neurosurg 78: 233-239, 1993.
2. Meyerson BA: Mechanisms Of Spinal Cord Stimulation As Pain Treatment. In Pain 1996-an updated review, Campbell J.N. de. I.A.S,P, Press, 1996.
3. North RB: Spinal Cord Stimulation: Current. Opinion In Anaesthesiology 5: 725-729, 1992.
4. North R B, Kidd DH. Zahurak M, James CS, Long DM: Spinal Cord Stimulation For Chronic Intractable Pain: Experience Over Two Decades, Neurosurgery 32: 384-395. 1993.
5. Turner JA, Loeser J D. Bell KG: Spinal Cord Stimulation For Chronic Low Back Pain: A Systematic Literature Synthesis, Neurosurgery 37: 1088-1096, 1995