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Neurocirugía Estereotáctica en Patología. Intracraneana. A Propósito de 73 Casos
O. A. Stella1, J. H. Navarre1, C. Lozano2, F. Libenson2, y R. Vázquez2.
1 División Neurocirugía del Hospital "Dr. José María Ramos Mejía" Buenos Aires, Argentina e IBC Neurocirugía del Hospital Español de Buenos Aíres.
2 División Neurocirugía del Hospital "Dr. José María Ramos Mejía", Buenos Aires.
Correspondencia: Azcuénaga 1534 , 7º (1115) Capital Federal
ABSTRACT
Objective. This study reflects the author's experience in 73 stereotactic interventions: 65 Biopsies (SB, 89,04 %) and 8 Assísted Craniotomies TC (ACTC, 10.96%)
Material and Method. Between Jun 92-Set 97, were operated 47 men and 26 women (19-82 years, media: 51.60 % years), Three prominente pathologic entines were encountered :Gliomas (38, 52.05%), Metastasis (10, 13.70%) and HlVgroup (9, 12.32%). Results. SB positive diagnosis were 59/65, (90,77%) and 100% in all 8 ACTC. The mortality (within 30 days) occurred in 7 patients (7/73, 9.58%), 3 (43%) from HlVgroup, Morbidity success were in 6 (8.21%) patients: 4 transient and 2 definitive herniparesis.
Conclusions. Despite advances in the neuroimaging an accurate diagnosis requires tissue sampling and histological verification.
Key Words: stereotactic surgery, stereotactic biopsy, assisted stereotactíc craniotomy, morbimortality
INTRODUCCIÓN
Horsley y Clarke, en 1908, introdujeron las técnicas estereotácticas para investigaciones neurofisiológicas en animales y en 1947 Spiegel y Wycis las aplicaron en seres humanos. Por entonces, Jean Talairach en Francia y Lars Leksell1 en Suecia, contribuyeron significativamente al tema.
Los esfuerzos iniciales, se centraron en el tratamiento del Parkinson y el dolor. Sin embargo la aparición de la L-Dopa en los 60, prácticamente hizo desaparecer a los procedimientos estereotácticos. El desarrollo de la TAC2 y de la IRM, los relanzó y permitió otras indicaciones como las biopsias de material sospechoso (biopsias estereotácticas BE), punción-evacuación de quistes o abscesos y de hematomas intracraneanos, implante de fuentes radioactivas y de neuroestimuladores y de craneotomías asistidas estereotácticamente. (CAE). Finalmente el importante desarrollo de la informática, acompañó al proceso estereotáctico facilitando los procedimientos y permitiéndole alcanzar metas difícilmente imaginables poco tiempo atrás tal como la actual neuronavegación.
MATERIAL Y MÉTODOS
Inicialmente usamos tecnología estereotáctica funcional Hitchcock, original de Gran Bretañas, modificada por nosotros y posteriormente equipos similares. De 73 procedimientos realizados entre junio 92 y setiembre 97, se realizaron 65 biopsias estereotácticas (BE) (65/73, 89,04%) y 8 (8/73, 10,95%) craneotomías asistidas estereotácticamente (CAE).
De los 73, 47 fueron hombres (64,38 %) y 26 mujeres (35,61%), entre 19-82 años con media de 51,60 años.
Se detectaron tres grupos predominantes: gliomas (38/73, 50,68%), metastáticas (11/73, 15,6 %) y el HIV+ (9/73, 12,32%): suman en conjunto el 78,06% del total. Otras patologías fueron: 4 linfomas, 2 abscesos, 2 radionecrosis, 1 isquemia, una vasculitis, una esclerosis mültiple, 1 oligodendroglioma, 1 pineoblastoma, 1 quiste coloideo, 1 quiste talámico y 1 Jakob-Creutzfeld.
Para el abordaje quirúrgico diagnóstico (BE) y diagnóstico-terapéutico (CAE), se utilizó la Clasificación de Preston3 que considera los abordajes estereotácticos según la topografía de las lesiones a abordar en: Superficiales, lesiones extracerebrales y lesiones intracerebrales corticosubcorticales, hasta un máximo de profundidad de 30 mm; Profundas, lesiones que asientan en la sustancia blanca profunda, más allá de los 30 mm o en los ventrículos laterales y Muy Profundos, que son lesiones que comprometen las estructuras de la línea media supra e infratentoriales: calloso, tálamo, subtálamo , hipotálamo, pineal, tronco y ganglios de la base. Se intervinieron así 24 casos superficiales (32,87%),14 profundos (19,17%) y 35 (49,94%), muy profundos.
El tamaño de las lesiones osciló entre 19 y 55 mm, sólo 3, excedieron los 55 mm. En las BE se utilizó anestesia local con sedación y en todas las CAE anestesia general; 68 lesiones fueron supratentoriales (93.15%) y 5 infratentoriales (6.85%). El Índice de Karnofsky mínimo requerido fue de 70 con excepción del Grupo HIV donde se admitió a pacientes con valores menores.
En cuanto a la angiografía, la experiencia propia y ajena demostró que la mayoría de las lesiones cerebrales pueden ser biopsiadas a través de áreas relativamente avasculares. No obstante es necesario reconocer que recurrimos a ella en el único procedimiento de la serie realizado sobre la región pineal.
En patología infratentorial, de tronco o cerebelo profundo, los tumores protuberanciales fueron abordados por vía suboccipital, transcerebelosa mientras que los tumores de tronco alto lo fueron por vía supratentorial.
RESULTADOS
Diagnóstico positivo en BE (65 casos) se obtuvo en 59 pacientes (90,77%). Los 6 casos no diagnósticos correspondieron a BE, que un análisis preliminar sugirió que se debieron a error quirúrgico o de diagnóstico patológico. En las 9 CAE siempre se hizo diagnóstico (100%).
No hubo mortalidad operatoria imputable al procedimiento, pero si se consideran los 30 días postoperatorios, la cifra asciende a 7 casos (9,58%): 3 (43%) corresponden al Grupo HIV. Seis fueron las complicaciones imputables a la cirugía: (6/73, 8.21%), 4 transitorias (4/73, 5,47%) con aumento del foco motor en 3 casos y un VI par derecho en un paciente con un tumor protuberancial) y 2 casos definitivos (2/73,2,73 %) con claro aumento del foco motor preoperatorio (hemorragia más edema peritumoral), uno de los cuales (1,36%) requirió craneotomía de urgencia. Tres pequeños hematomas se resolvieron espontáneamente sin secuelas (3/73, 4,10%).
De los 73 pacientes, 4 (5,48%) se negaron a recibir tratamiento complementario con radioterapia y/o quimioterapia. De las 8 CAE se logró exéresis "total" en 3 (MTS) y parcial en 5: 1 glioma, 1 MTS, 2 HIV+ y 1 isquemia (en este caso el diagnóstico fue diferido). No hubo infecciones imputables a la cirugía.
DISCUSIÓN
No hay dudas acerca del bajo riesgo y alto beneficio de los procedimientos estereotácticos, comparados con las biopsias a mano alzada o a cielo abierto. En cuanto a la imposibilidad de hacer diagnóstico, un primer análisis permite concluir que en algün momento, hubo algün tipo de error imputable al cirujano, al patólogo o a ambos. Por ejemplo, un quiste coloide del III ventrículo, no pudo ser penetrado y evacuado con la cánula por la dureza, rigidez de su cápsula y por su movilidad: se lo verificó quirúrgicamente. Una MTS de tronco, tuvo que ser reintervenida: "material insuficiente". Finalmente el caso 47: un presunto linfoma de ganglios basales desapareció cuando se le hizo la TC estereotáctica: había recibido corticoides preoperatoriamente.
Los índices de mortalidad publicados imputables al procedimiento, varían entre O y 20%, pero los criterios de inclusión no resultan claros. La mayoría considera como mortalidad operatoria la correspondiente a la cirugía de las primeras horas
o días inmediatos a la misma. Si adoptamos este criterio, esta muestra tiene mortalidad O para las primeras 72 horas. En el presente trabajo se utiliza el parámetro de los 30 dlas: fueron 7 las muertes (9,58%) todas por BE. Es una cifra alta, pero 3 de los 7 pacientes muertos (42.85%) eran del grupo HIV, con mal estado general, bajo CD4 y Karnofsky menor de 60. Las CAE tuvieron mortalidad O y 100% de diagnóstico positivo.
CONCLUSIÓN
Pese al avance neuroimagenológico y de laboratorio, resulta insostenible pretender hacer diagnóstico de certeza sólo con neuroimágenes. Resulta evidente que con sus aportes se mejorará las posibilidades diagnósticas pero en el momento actual y en nuestro medio sólo el citohistodiagnóstico intraoperatorio y diferido3,4, con las mayores probabilidades de conocer la etiología y en consecuencia implementar un tratamiento adecuado y racional.
En las CAE, el procedimiento estereotáctico asegura un abordaje seguro y preciso: son superiores a las "craneotomías puntuales" y las que se marcan en el cuero cabelludo por TAC.
El objetivo quirúrgico es modificar la historia natural de la enfermedad. Las técnicas estereotácticas lo permiten facilitando diagnósticos y tratamientos. Las BE y las CAE son cirugías mínimamente invasoras: pequeña incisión, mínima craneotomía, bajos costos e internación corta: en las BE 24 a 36 horas y en CAE , entre 72 y 96 horas.
Bibliografía
1. Leksell L: Stereotaxic apparatus for intracranial surgery. Acta Chir Scand 99: 229-233, 1950.
2. Russell Brown: A computerized tomography - computer graphics approach to stereotaxic localization. J Neurosurg 50: 715-720, 1979.
3. Dumas-Duport,Vedrenne C,Szkila G: Contribution of stereotaxis biopsies to the 3D localization of brain tumors, gliomas in particular. In Stereotaxic Cerebral irradiation, Ed Szkila G., INSERM Symp 12. Elsevier, North Holland Biomedical Press. Amsterdam, 33-41, 1979.
4 Sharma R, Davis CHG.: The impact of CT-stereotaxy on tumor surgery for the 90". Paper presented at 12th Annual Meeting, British neuro-Oncology Group, Bristol, UK. (Abstract). p 8, 25-26 June 1992.
5. Hitchcock E: An apparatus for stereotactic spinal surgery, Lancet 1: 705-706, 1969.