Título
Quiste Meníngeo Sacro Gigante
Autor
Juan José Mezzadri
Laura Adduci
Javier Goland
Mariano Socolovsky
José Leston
Armando Basso
Fecha
Diciembre 1998
Lugar de Realización
División de Neurocirugía, Departamento de Cirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Buenos Aires.
Texto
Revista Argentina de Neurocirugía 12: 163, 1998
Presentación de caso
Quiste Meníngeo Sacro Gigante
Juan José Mezzadri, Laura Adduci, Javier Goland, Mariano Socolovsky, José Leston, Armando Basso.
División de Neurocirugía, Departamento de Cirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Buenos Aires.
Correspondencia: J, E, Uriburu 1098 7º B (1114) Capital
RESUMEN
Un paciente de sexo masculino y 35 años de edad consulta por dolor lumbar de comienzo brusco y 30 días) de evolución. El examen neurológico fue normal, La radiografía simple lumbosacra mostró un área de osteólisis circular con bordes escleróticos. Las IRM mostraron una lesión redondeada (5, 1 x2,5 cm) hipointensa en el TI (TR 820-TE 17) e hiperintensa en el T2 (TR 5000-TE 112) compatible con un quiste meníngeo sacro. A través de una laminectomía se resecó totalmente. No había comunicación con el espacio subaracnoidea ni raíces en su interior. Fue compatible con el tipo IB de Nabors. La cavidad residual fue rellenada con tejido adiposo. La evolución postoperatoria fue favorable. En el control, a los tres meses, el paciente estaba asintomático y la IRM postoperatoria confirmó la resección total.
Palabras clave: IRM, quiste meningeo, sacro
ABSTRACT
A 35-year-old-male patient presented with a 30-day history of acute lumbar pain. Neurological examination was normal. Lumbosacral plain radiograph showed a circular osteolysis with sclerotic margins. Magnetic resonante imaging (MRI) showed a sacral round lesion (5.1x2.5 cm) with a low signal intensity on T 1-weighted images (TR 820-TE 17) and a high signal intensity on T2-weighted images (TR 5000-TE 112), consistent with a meningeal cyst, Through a laminectomy the cyst was completely resected, There was no comunication with the subarachnoid space and there were no roots within it. The cyst was a Nabors type IB, The remaining cavity wasfilled withfat. Postoperative course was uneventful and three months later the patient was asymptomatic and postoperative MRI showed no cyst.
Key words: meningeal cyst - MRI - sacrum.
INTRODUCCIÓN
Los quistes meníngeos sacros son colecciones extradurales de líquido cefalorraquídeo (LCR) que en ocasiones están tapizados por aracnoides2,3. Pueden comprimir las raíces nerviosas sacras produciendo dolor lumbar y/o perineal8. Su prevalencia en la población general es desconocida y se calcula que sólo el 1% de los casos son sintomáticos5.
El objetivo de esta comunicación es describir un nuevo caso de quiste meníngeo sacro, que por su tamaño podría denominarse "gigante", y analizar su presentación clínica, diagnóstico y tratamiento.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
En el mes de mayo de 1998 un paciente de sexo masculino y 35 años de edad consultó en la División de Neurocirugía por padecer un dolor lumbosacro e irregularidades miccionales que habían comenzado en forma aguda 30 días antes. El dolor era permanente, agravándose con el movimiento y mejorando con el reposo, sin irradiación a los miembros inferiores. No tenía otros antecedentes de relevancia y el examen clínico-neurológico fue normal.
La radiología simple lumbosacra mostró un área de osteólisis sacra. de forma circular y márgenes netos y escleróticos (Fig, 1).
Fig. 1. Radiografía simple que muestra el área de osteólisis, circular y de márgenes escleróticos, a nivel sacro.
Las imágenes por resonancia magnética (IRM) ponderadas en T1 (TR 820-TE 17) mostraron una lesión redondeada e hipointensa que ocupaba todo el espesor del sacro entre las vértebras S3 y S5 (Fig. 2). Las imágenes ponderadas en T2 (TR 5000-TE 112) mostraron la misma lesión hiperintensa cuyo tamaño fue de 5,1 x 2,5 cm (Fig. 3).
El paciente fue llevado a cirugía con el diagnóstico presuntivo de quiste meníngeo, Se abordó a través de una laminectomía sacra, El quiste tenía un contenido xantocrómico y no había raíces en su interior. Se lo disecó del sacro y de algunas raíces, resecándolo completamente. En ningún momento se encontró una comunicación con el espacio subaracnoideo lumbosacro. El quiste estaba separado del fondo de saco dural por aracnoides. Esta se expandía ante cada ciclo del respirador, En ningún momento se observó salida de LCR. Los bordes que marcaban la unión del quiste con la duramadre fueron suturados entre sí para cubrir la aracnoides y reforzar el fondo de saco dural. La cavidad residual fue rellenada con tejido adiposo.
Patología informó que la pared del quiste estaba constituida por tejido fibroso, con sectores hialinizados, depósitos hemosiderínicos y aisladas células sinciciales, confirmando que se trataba de un quiste meníngeo.
La evolución postoperatoria fue favorable y se lo dio de alta a las 72 horas. En el último control (agosto 1998) el paciente seguía asintomático y la IRM postoperatoria confirmó que la resección había sido total (Fig. 4).
Fig. 2. IRM frontal ponderada en TI (TR 820-TE 1 7) que muestra una imagen hipointensa y circular a nivel sacro.
Fig. 3. IRM sagital ponderada en T2 (TR 5000-TE 112) que muestra una imagen hiperintensa que ocupa todo el espesor del sacro.
Fig. 4. IRM postoperatoria que muestra lafalta del quiste y la presencia del tejido adiposo dejado en su lugar.
DISCUSIÓN
La clasificación de los quistes meníngeos espinales se ha sistematizado y simplificado recientemente3. Se basó en los hallazgos quirúrgicos de una serie de 22 casos, estableciéndose tres grandes categorías: quistes extradurales sin raíces en su interior (tipo I), quistes extradurales con raíces en su interior (tipo II) y quistes intradurales (tipo III) (tabla 1). A su vez los quistes tipo I fueron divididos en dos subtipos (A y B). El quiste descripto en esta comunicación correspondería al tipo IB: "meningocele sacro" o "meningocele sacro oculto". Estos términos serían incorrectos porque, por definición, un meningocele es una hernia meníngea a través de un defecto óseo de la columna vertebral2.
Tabla 1
Se supone que el origen de estas lesiones es congénito. La presencia de anomalías del desarrollo asociadas reforzaría esta hipótesis". Un defecto congénito de la duramadre facilitaría la hernia de la aracnoides. También se especula que su origen estaría en la proliferación y dilatación de granulaciones aracnoideas a nivel del ganglio radicular dorsal con obstrucción secundaria de la circulación de LCR. Si dicha obstrucción fuese proximal se formaría un quiste tipo I y si fuese distal se formaría un quiste tipo II3.
Los pacientes con quistes meníngeos sacros comienzan con síntomas alrededor de la tercera o cuarta década de la vida8. Un dolor lumbar intermitente o un dolor perineal crónico, con o sin parestesias, con o sin disfunción esfinteriana, son los síntomas más frecuentes, En este caso, los síntomas tuvieron un comienzo agudo, lo cual es atípico, Seguramente, en este caso, la formación del quiste fue lenta y progresiva, como lo demuestran las imágenes osteolíticas sacras, de bordes netos y escleróticos y. la hialinización y fibrosis de sus paredes detectadas en la anatomía patológica. De acuerdo con lo supuesto actualmente, el crecimiento sería secundario a aumentos intermitentes, superiores a la presión hidrostática, de la presión intraquística, Estos aumentos se originarían por el pasaje de LCR a su interior, a través de una comunicación directa, o de algún mecanismo valvular, o por intercambio osmótico7, En este caso no se halló una comunicación en la cirugía, quizás porque ya se habría cerrado. Teniendo en cuenta el comienzo agudo de los síntomas, no se puede descartar totalmente un aumento brusco de la presión intraquística, secundaria a un aumento de la presión intrabdominal trasmitida a través del sistema venoso, De todas maneras, considerando las evidencias actuales, cualquier mecanismo propuesto resultaría hipotético.
Hoy en día las IRM permiten hacer el diagnóstico con mayor facilidad pues los quistes tienen una intensidad similar al LCR1. Incluso, la utilización de secuencias sensitivas al flujo indicarían si el quiste está o no comunicado con el espacio subaracnoideo. Davis et al estudiaron 24 quistes sacros y determinaron, en un estudio de flujo e IRM, que todos los quistes asintomáticos estaban comunicados y que todos los quistes sintomáticos no estaban comunicados con el espacio subaracnoideo. Tampoco encontraron diferencias de tamaño entre ambos tipos. El caso descripto coincidiría con lo hallado en el estudio de flujo: era sintomático y en cirugía no se encontró una comunicación. Se podría inferir que, por la falta de comunicación se acumularía LCR, generándose aumentos considerables de la presión intraquística con la aparición de síntomas.
El tratamiento más difundido es el quirúrgicos. A través de una laminectomía y la resección completa del quiste se han obtenido muy buenos resultados. Este caso así lo demuestra. La aspiración percutánea guiada por tomografía es una solución temporaria debido a que el contenido del quiste vuelve a reacumularse5. Recientemente, la aspiración percutánea, seguida de la inyección de un crioprecipitado rico en fibrina y, la fibrosis posterior del quiste, abriría una nueva alternativa terapéutica4.
Bibliografía
1. Davis SW, Levy LM, LeBihan DJ, Rajan S, Schellinger D, Sacral meningeal cysts: evaluation with MR imaging, Radiology 187: 445-448, 1993,
2. Doi H, Toyoda I, Matsumato K, Imai S, Sekimizu M, Occult intrasacral meningocele with tethered cord. Case reporta Neurol Med Chir (Tokyo) 35: 321324, 1995.
3. Nabors MW, Patt TG, Byrd EB, Karim NO, Davis DO, Kobrine Al, Rizzoli HV, Updated assessment and current classification of spinal meningeal cysts, J Neurosurg 68: 366-377, 1988,
4. Patel MR, Louie W, Rachlin J, Percutaneous fibrin glue therapy of meningeal cysts of the sacral spine. AJR 168: 367-370, 1997.
5. Paulsen RD, Call GA, Murtagh FR, Prevalence and percutaneous drainage of cysts of the sacral nerve root sheath (Tarlov cysts). AJNR 15: 293-297, 1994.
6. Rabb CH, McComb JG, Raffel C, Kennedy JG. Spinal arachnoid cysts in the pediatric age group: an association with neural tube defects, J Neurosurg 77: 369-372, 1992.
7. Rohrer DC, Burchiel KJ, Gruber DP. Intraspinal extradural meningeal cyst demonstrating ball-valve mechanism of formation, J Neurosurg 78: 122125, 1993.
8. Van de Kelft E Van Vyve M. Chronic perineal pain related to sacral meningeal cysts, Neurosurgery 29: 223-226, 1991,
Presentación de caso
Quiste Meníngeo Sacro Gigante
Juan José Mezzadri, Laura Adduci, Javier Goland, Mariano Socolovsky, José Leston, Armando Basso.
División de Neurocirugía, Departamento de Cirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Buenos Aires.
Correspondencia: J, E, Uriburu 1098 7º B (1114) Capital
RESUMEN
Un paciente de sexo masculino y 35 años de edad consulta por dolor lumbar de comienzo brusco y 30 días) de evolución. El examen neurológico fue normal, La radiografía simple lumbosacra mostró un área de osteólisis circular con bordes escleróticos. Las IRM mostraron una lesión redondeada (5, 1 x2,5 cm) hipointensa en el TI (TR 820-TE 17) e hiperintensa en el T2 (TR 5000-TE 112) compatible con un quiste meníngeo sacro. A través de una laminectomía se resecó totalmente. No había comunicación con el espacio subaracnoidea ni raíces en su interior. Fue compatible con el tipo IB de Nabors. La cavidad residual fue rellenada con tejido adiposo. La evolución postoperatoria fue favorable. En el control, a los tres meses, el paciente estaba asintomático y la IRM postoperatoria confirmó la resección total.
Palabras clave: IRM, quiste meningeo, sacro
ABSTRACT
A 35-year-old-male patient presented with a 30-day history of acute lumbar pain. Neurological examination was normal. Lumbosacral plain radiograph showed a circular osteolysis with sclerotic margins. Magnetic resonante imaging (MRI) showed a sacral round lesion (5.1x2.5 cm) with a low signal intensity on T 1-weighted images (TR 820-TE 17) and a high signal intensity on T2-weighted images (TR 5000-TE 112), consistent with a meningeal cyst, Through a laminectomy the cyst was completely resected, There was no comunication with the subarachnoid space and there were no roots within it. The cyst was a Nabors type IB, The remaining cavity wasfilled withfat. Postoperative course was uneventful and three months later the patient was asymptomatic and postoperative MRI showed no cyst.
Key words: meningeal cyst - MRI - sacrum.
INTRODUCCIÓN
Los quistes meníngeos sacros son colecciones extradurales de líquido cefalorraquídeo (LCR) que en ocasiones están tapizados por aracnoides2,3. Pueden comprimir las raíces nerviosas sacras produciendo dolor lumbar y/o perineal8. Su prevalencia en la población general es desconocida y se calcula que sólo el 1% de los casos son sintomáticos5.
El objetivo de esta comunicación es describir un nuevo caso de quiste meníngeo sacro, que por su tamaño podría denominarse "gigante", y analizar su presentación clínica, diagnóstico y tratamiento.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
En el mes de mayo de 1998 un paciente de sexo masculino y 35 años de edad consultó en la División de Neurocirugía por padecer un dolor lumbosacro e irregularidades miccionales que habían comenzado en forma aguda 30 días antes. El dolor era permanente, agravándose con el movimiento y mejorando con el reposo, sin irradiación a los miembros inferiores. No tenía otros antecedentes de relevancia y el examen clínico-neurológico fue normal.
La radiología simple lumbosacra mostró un área de osteólisis sacra. de forma circular y márgenes netos y escleróticos (Fig, 1).
Fig. 1. Radiografía simple que muestra el área de osteólisis, circular y de márgenes escleróticos, a nivel sacro.
Las imágenes por resonancia magnética (IRM) ponderadas en T1 (TR 820-TE 17) mostraron una lesión redondeada e hipointensa que ocupaba todo el espesor del sacro entre las vértebras S3 y S5 (Fig. 2). Las imágenes ponderadas en T2 (TR 5000-TE 112) mostraron la misma lesión hiperintensa cuyo tamaño fue de 5,1 x 2,5 cm (Fig. 3).
El paciente fue llevado a cirugía con el diagnóstico presuntivo de quiste meníngeo, Se abordó a través de una laminectomía sacra, El quiste tenía un contenido xantocrómico y no había raíces en su interior. Se lo disecó del sacro y de algunas raíces, resecándolo completamente. En ningún momento se encontró una comunicación con el espacio subaracnoideo lumbosacro. El quiste estaba separado del fondo de saco dural por aracnoides. Esta se expandía ante cada ciclo del respirador, En ningún momento se observó salida de LCR. Los bordes que marcaban la unión del quiste con la duramadre fueron suturados entre sí para cubrir la aracnoides y reforzar el fondo de saco dural. La cavidad residual fue rellenada con tejido adiposo.
Patología informó que la pared del quiste estaba constituida por tejido fibroso, con sectores hialinizados, depósitos hemosiderínicos y aisladas células sinciciales, confirmando que se trataba de un quiste meníngeo.
La evolución postoperatoria fue favorable y se lo dio de alta a las 72 horas. En el último control (agosto 1998) el paciente seguía asintomático y la IRM postoperatoria confirmó que la resección había sido total (Fig. 4).
Fig. 2. IRM frontal ponderada en TI (TR 820-TE 1 7) que muestra una imagen hipointensa y circular a nivel sacro.
Fig. 3. IRM sagital ponderada en T2 (TR 5000-TE 112) que muestra una imagen hiperintensa que ocupa todo el espesor del sacro.
Fig. 4. IRM postoperatoria que muestra lafalta del quiste y la presencia del tejido adiposo dejado en su lugar.
DISCUSIÓN
La clasificación de los quistes meníngeos espinales se ha sistematizado y simplificado recientemente3. Se basó en los hallazgos quirúrgicos de una serie de 22 casos, estableciéndose tres grandes categorías: quistes extradurales sin raíces en su interior (tipo I), quistes extradurales con raíces en su interior (tipo II) y quistes intradurales (tipo III) (tabla 1). A su vez los quistes tipo I fueron divididos en dos subtipos (A y B). El quiste descripto en esta comunicación correspondería al tipo IB: "meningocele sacro" o "meningocele sacro oculto". Estos términos serían incorrectos porque, por definición, un meningocele es una hernia meníngea a través de un defecto óseo de la columna vertebral2.
Tabla 1
Se supone que el origen de estas lesiones es congénito. La presencia de anomalías del desarrollo asociadas reforzaría esta hipótesis". Un defecto congénito de la duramadre facilitaría la hernia de la aracnoides. También se especula que su origen estaría en la proliferación y dilatación de granulaciones aracnoideas a nivel del ganglio radicular dorsal con obstrucción secundaria de la circulación de LCR. Si dicha obstrucción fuese proximal se formaría un quiste tipo I y si fuese distal se formaría un quiste tipo II3.
Los pacientes con quistes meníngeos sacros comienzan con síntomas alrededor de la tercera o cuarta década de la vida8. Un dolor lumbar intermitente o un dolor perineal crónico, con o sin parestesias, con o sin disfunción esfinteriana, son los síntomas más frecuentes, En este caso, los síntomas tuvieron un comienzo agudo, lo cual es atípico, Seguramente, en este caso, la formación del quiste fue lenta y progresiva, como lo demuestran las imágenes osteolíticas sacras, de bordes netos y escleróticos y. la hialinización y fibrosis de sus paredes detectadas en la anatomía patológica. De acuerdo con lo supuesto actualmente, el crecimiento sería secundario a aumentos intermitentes, superiores a la presión hidrostática, de la presión intraquística, Estos aumentos se originarían por el pasaje de LCR a su interior, a través de una comunicación directa, o de algún mecanismo valvular, o por intercambio osmótico7, En este caso no se halló una comunicación en la cirugía, quizás porque ya se habría cerrado. Teniendo en cuenta el comienzo agudo de los síntomas, no se puede descartar totalmente un aumento brusco de la presión intraquística, secundaria a un aumento de la presión intrabdominal trasmitida a través del sistema venoso, De todas maneras, considerando las evidencias actuales, cualquier mecanismo propuesto resultaría hipotético.
Hoy en día las IRM permiten hacer el diagnóstico con mayor facilidad pues los quistes tienen una intensidad similar al LCR1. Incluso, la utilización de secuencias sensitivas al flujo indicarían si el quiste está o no comunicado con el espacio subaracnoideo. Davis et al estudiaron 24 quistes sacros y determinaron, en un estudio de flujo e IRM, que todos los quistes asintomáticos estaban comunicados y que todos los quistes sintomáticos no estaban comunicados con el espacio subaracnoideo. Tampoco encontraron diferencias de tamaño entre ambos tipos. El caso descripto coincidiría con lo hallado en el estudio de flujo: era sintomático y en cirugía no se encontró una comunicación. Se podría inferir que, por la falta de comunicación se acumularía LCR, generándose aumentos considerables de la presión intraquística con la aparición de síntomas.
El tratamiento más difundido es el quirúrgicos. A través de una laminectomía y la resección completa del quiste se han obtenido muy buenos resultados. Este caso así lo demuestra. La aspiración percutánea guiada por tomografía es una solución temporaria debido a que el contenido del quiste vuelve a reacumularse5. Recientemente, la aspiración percutánea, seguida de la inyección de un crioprecipitado rico en fibrina y, la fibrosis posterior del quiste, abriría una nueva alternativa terapéutica4.
Bibliografía
1. Davis SW, Levy LM, LeBihan DJ, Rajan S, Schellinger D, Sacral meningeal cysts: evaluation with MR imaging, Radiology 187: 445-448, 1993,
2. Doi H, Toyoda I, Matsumato K, Imai S, Sekimizu M, Occult intrasacral meningocele with tethered cord. Case reporta Neurol Med Chir (Tokyo) 35: 321324, 1995.
3. Nabors MW, Patt TG, Byrd EB, Karim NO, Davis DO, Kobrine Al, Rizzoli HV, Updated assessment and current classification of spinal meningeal cysts, J Neurosurg 68: 366-377, 1988,
4. Patel MR, Louie W, Rachlin J, Percutaneous fibrin glue therapy of meningeal cysts of the sacral spine. AJR 168: 367-370, 1997.
5. Paulsen RD, Call GA, Murtagh FR, Prevalence and percutaneous drainage of cysts of the sacral nerve root sheath (Tarlov cysts). AJNR 15: 293-297, 1994.
6. Rabb CH, McComb JG, Raffel C, Kennedy JG. Spinal arachnoid cysts in the pediatric age group: an association with neural tube defects, J Neurosurg 77: 369-372, 1992.
7. Rohrer DC, Burchiel KJ, Gruber DP. Intraspinal extradural meningeal cyst demonstrating ball-valve mechanism of formation, J Neurosurg 78: 122125, 1993.
8. Van de Kelft E Van Vyve M. Chronic perineal pain related to sacral meningeal cysts, Neurosurgery 29: 223-226, 1991,