Título
A Propósito de un Caso con Tumor Primario en Médula Cervical y Multicentricidad en la Presentación
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Fecha
Lugar de Realización
Texto
Presentación de caso
Tumor Rabdoide Teratoide Atípico del SNC
A Propósito de un Caso con Tumor Primario en Médula Cervical y Multicentricidad en la Presentación
Daniel G. Pollono, Mario Ferreyra, Ricardo Drut y Jorge Cédola
Clínica del Niño La Plata. CIMED
RESUMEN
Se comunica el caso de una paciente de 23 meses de edad secundaria a un tumor medular intraespinal. Histológicamente se trataba de un tumor rabdoide teratoide atípico, Había células en el LCR, Las imágenes mostraron dos tumores supratentoriales ubicados en la cápsula interna izquierda y en el lóbulo frontal derecho. El compromiso multicéntrico y medular espinal es muy raro en este tumor, La paciente falleció 4 meses después del diagnóstico inicial.
Palabras clave: médula espinal, teratoma, tumores.
ABSTRACT
We are reporting the case of a 23 month-old girl presenting with brachial monoparesis resulting from an intraspinal spinal cord tumor (C4-C6), Histologically the lesion proved to be an example of atypical teratoid/ rhabdoid tumor, the cells of which were also noticed in the CSF, Notably the imaging studies performed at admission revealed the presence of another two supratentorial tumors located at the left intenalr capsule and right frontal lobe. Multicentricity and spinal cord involvement are remarkable rare in this condition. The patient died 4 months after initial diagnosis.
Key words: Spinal cord, teratoma, tumors.
INTRODUCCIÓN
En la última década se ha reconocido una entidad sumamente agresiva dentro de la patología tumoral del sistema nervioso central (SNC) con características clínicas del meduloblastoma, pero con similitud histológica e inmunohistoquímica con el tumor rabdoide renal descripto1 y extrarrenal fuera del SNC3,6. Su denominación "Rabdoide/Teratoide Atípico" (RTA) es más reciente6, al igual que el reconocimiento de una monosomía 22 que lo caracteriza8, Los RTA son neoplasias embrionarias, El grupo etario más afectado es el de menores de 2 años de edad (media de aparición: 16,5 meses), Habitualmente se ubica en fosa posterior y más raramente en región supratentorial. Excepcionalmente se presenta en médula espinal y como multicéntrico9, Su conducta es altamente agresiva, con mortalidad cercana al 100% a los 24 meses. Burger et al10 en su presentación de 55 casos, muestra una curva de sobre-vida (Kaplan-Meier) con 100% de mortalidad en 41 casos seguidos por 68 meses, Dada la edad de ocurrencia y la mala respuesta a la quimioterapia convencional se ha postulado a la cirugía completa con quimioterapia (altas dosis) y consolidación con A,T,M, O, para su tratamiento,
En nuestra casuística, sobre 230 tumores del SNC, 2 pacientes tuvieron diagnóstico de RTA (0,9%). Uno de ellos, con inicio medular intradural (C4-C6) y lesiones supratentoriales concomitantes, es el motivo de esta presentación.
CASO CLÍNICO
Niña de 23 meses que ingresó con dolor cervical, lateralización de la cabeza y fiebre, posterior disminución de la motilidad del miembro superior derecho hasta el desarrollo de parálisis, de 15 días de evolución. La resonancia magnética (IRM) con gadolinio mostró lesión expansiva de 3 cm en médula cervical (C4-C6) (Fig. 1) que ocupaba todo el espacio del canal raquídeo y 2 lesiones supratentoriales de 2 cm de diámetro localizadas en región posterior de cápsula interna y corona radiata izquierda, y en región córtico-subcortical frontal derecha (Fig. 2), con señal homogénea en T1 y T2, con realce intenso con gadolinio y ausencia de signos de edema vasogenico periférico y mínimo efecto de masa. La lesión frontal derecha mostró necrosis central (Fig. 3). Con diagnóstico de monoparesia compresiva tumoral se realizó laminectomía de C3 a C8, observándose médula tensa, pálida, sin latidos. Se realizó mielotomía y resección subtotal de la lesión, corroborándose pasaje de LCR. El estudio anatomopatológico mostró una proliferación neoplásica escasamente diferenciada, compuesta por células pequeñas con escaso citoplasma que alternaban en damero con otras más amplias, de núcleo vesiculoso y nucléolo prominente, con citoplasma claro con material homogéneo en su interior (Fig. 4). La inmunomarcación mostró positividad para vimentina y citoqueratina (Fig. 5). El diagnóstico anatomopatológico fue de tumor rabdoide/teratoide atípico de SNC, siendo el LCR extraído positivo para células tumorales. A las 72 horas presentó mejoría clara de su paresia. La IRM postoperatoria de canal espinal no mostró nódulos tumorales, pero sí crecimiento de las lesiones supratentoriales (Fig 6). El caso se estadificó como de alto riesgo con siembra meníngea y ausencia de compromiso extracraneano (centrllografía ósea corporal total por cámaragamma y aspirado de médula ósea negativos para infiltración tumoral) y se indicó tratamiento con poliquimioterapia "Baby Protocol" (CFM, VCR, CDDP, VP16, MTX) sin radioterapia. Presentó buena tolerancia a la quimioterapia, reingresando a los 4 días por toxicidad hematológica (neutropenia febril), pero con mejoría de su cuadro neurológico. Posteriormente la familia decidió no continuar tratamiento dadas las pocas posibilidades de éxito. El paciente falleció con enfermedad progresiva a los 4 meses del diagnóstico. No fue autorizado el estudio postmorten.
Fig. l. IRM de ingreso, corte coronal, médula cervical. Lesión anterior de 3 cm de diámetro con extensión de C4 a C6.
Fig. 2. IRM de ingreso, corte axial. Se observan 2 lesiones supratentoriales, una periférica (frontal derecha) y una profunda (cápsula interna y corona radiata), sin signos de edema perilesional ni efecto de masa,
Fig. 3. IRM de ingreso, corte coronal, supratentorial. La lesión frontal muestra la clásica necrosis central, No se observan elementos reaccionales peritumorales.
Fig. 4. Area de tumor compuesta por células indiferencia das con tamaño variable, algunas con núcleo vesiculoso y nucléolo prominente, que se reconoce con facilidad en la foto insertada en el ángul superior derecho. H-E x 100, Figura inserta: H-E x 400.
Fig. 5. Células tumorales positivas para vimentina (aro oscuro citoplasmático perinuclear) y citoqueratina (ángulo superior derecho). Inmunomarcación para vimentina x 100, Figura inserta: inmunomarcación para querantina x 100.
Fig. 6. IRM postoperatoria, Corte lateral, La lesión supratentorial muestra progresión rápida sin aparición hasta ahora de signos de efecto de masa ni edema perilesional.
DISCUSIÓN
Las recientes series publicadas han servido a los fines de confirmar que estamos ante una entidad particular definida histológicamente y con criterio citogenético6,10,12.
Esta nueva entidad suele presentar positividad inmunohistoquímica para el antígeno epitelial de membrana y la proteína gliofibrilar ácida6, aunque también han sido relatadas reactividad con otros antígenos como citoqueratina, vimentina, sinaptofisina y actina, Estos hallazgos sugieren una heterogeneidad celular con componentes epitelial, mesodérmico y neuroectodérmino12,13,22. El diagnóstico diferencial surge en aquellos ubicados en fosa posterior, dada las similitudes clínicas y de grupo etano, con el meduloblastoma, debido a que la frecuencia relativa de éste (19-25%) es muy superior a la del TRA (0,9-1,1%).
Desde el punto de vista clínico lo más frecuente es hallar un tumor cerebeloso con compromiso del tronco encefálico por contigüidad, o siembra en el LCR, que alcanza el 34% de los casos al momento del diagnóstico. También debe ser sospechado en un niño menor de 2 años con un extenso tumor supratentorial10, En la serie de Burger et al10 con 55 pacientes, 36 (68%) se ubicaron en el cerebelo, 13 (40%) de los cuales tenían extensión al espacio supratentorial y 17 (28%) fueron supratentoriales, Los restantes 2 (4%) comprometían ambos espacios. Rosenberg et al9 describieron un caso de inicio espinal siendo el primero relatado en dicha localización, Ese caso, sin embargo, no estuvo asociado a otras lesiones como el nuestro, pero es claro que se debe incluir como diagnóstico diferencial ante pacientes con monoparesia y masa compresiva intradural.
Es dificil evaluar la frecuencia real del TRA dada la rareza de la entidad (sólo 123 casos publicados), pero en nuestra casuística corresponde al 0,9% de los ingresos por tumor del SNC.
Comúnmente la evolución no es favorable con recaída local, diseminación o ambas, y muerte en un lapso no mayor de 12 meses del diagnóstico. Para otros es más temprana, con media al tiempo de recaida de 4.5 meses, habitualmente acompañada por siembra meníngeas.
La quimioterapia tipo sarcoma ha sido utilizada, pero su evaluación requiere tiempo. La radioterapia, que normalmente no se usa por la edad, cuando fue realizada en pacientes en recaída no alteró el curso evolutivo de la enfermedad11. Perilongo et al12 mostraron su experiencia en 6 pacientes con asociación de CFM-VP16-CDDP-VCR ("Baby Protocol") en 5 pacientes y quimioterapia "8 en 1" en el restante, Cinco de seis (88%) fallecieron antes de los 5 meses y 1 estaba vivo a los 6 meses de diagnóstico.
Bhattacjarjee et al14, mostraron en su serie 66% de muertes tempranas y 1/3 de pacientes mejorados, haciendo la salvedad del corto período de seguimiento. Un solo paciente estaba vivo luego de 5 años.
Hilden et al15 mostraron la inefectividad de los protocolos estándar para meduloblastoma, dándole un sitio promisorio a la quimioterapia a altas dosis con consolidación con ATMO; 2/3 pacientes con este enfoque han mostrado sobrevida libre de enfermedad de 19 y 46 meses.
Fisher et al16, Weiss et al17 y Agranovich et al18 relatan su experiencia que presenta similitud con las grandes series. Mas allá de respuestas parciales o completas al tratamiento inicial los pacientes indefectiblemente recaen entre los 4 y 15 meses de seguimiento, como también ocurrió con nuestra paciente, aunque aquí medió una suspensión de tratamiento, Por el contrario Bouffet19 describió un caso de sobrevida en un paciente afectado de enfermedad de Rendu-Osler y astrocitoma pilocítico previo. Proust20 relató la aparición de TRA en 2 hermanas en forma simultánea; ambas, a pesar de la radioquimioterapia, fallecieron a los 14 y 26 meses.
Hanna et al21 por otro lado, describe ciertas características radiológicas particulares, que se repiten en nuestra paciente como son múltiples imágenes de necrosis y ausencia de signos de edema y efecto de masa, que también fueron mencionadas por Perilongo et al12.
Evidentemente el enfoque necesario para intentar mejorar la sobrevida requiere como mínimo la asociación de:
1. Diagnóstico temprano. la clínica es compatible con el meduloblastoma, pero la edad de aparición es más temprana. Pensar en ella ante cuadro de hipertensión endocraneana con radiología positiva (masa o masas con necrosis central y escaso efecto de masa).
2. Cirugía completa.
3. Adyuvancia agresiva con quimioterapia a altas dosis y consolidación con autotrasplante de médula ósea de alcanzar la remisión clínica completa.
4. Seguimiento estricto con clínica. IRM y estudio de LCR por períodos no menores de 24 meses.
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