Título
Fundamentos de la Cirugía de los Nervios Periféricos
Autor
H. Giócoli
M. Socolovsky
J. M. Leston
Fecha
Diciembre 1999
Lugar de Realización
División Neurocirugía, Departamento de Cirugía Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
Texto
Revista Argentina de Neurocirugía 13: 141, 1999
Actualización breve
Fundamentos de la Cirugía de los Nervios Periféricos
H. Giócoli, M. Socolovsky y J. M. Leston
División Neurocirugía, Departamento de Cirugía Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
Correspondencia: Avda. Cordoba 2351, 9º p (112Q) Capital
RESUMEN
Durante el siglo XX el desarrollo de la cirugía de los nervios periféricos se basó en dos importantes hechos: magnificación óptica e injertos autólogos. Hoy en día el pronóstico de las lesiones nerviosas y plexuales ha mejorado mucho en comparación con décadas pasadas, El tiempo quirúrgico, una disección delicada y la aproximación y sutura de los nervios fueron fundamentales para el éxito de los procedimientos. En esta revisión discutimos los aspectos quirúrgicos básicos y la clasificación de las lesiones desde una perspectivá histórica.
Palabras clave: injerto autólogo, lesión de nervio periférico, suturas nerviosas
ABSTRACT
During the 20thcentury, peripheral nerve surgery development has been based on two important facts optical magnification and autologous grafis. Nowadays, the prognosis of nerve and plexual les ion have improved dramatically, compared to former decades. The surgical timing, a delicate dissection technique and the approximation and suture of the nerve endings were fundamental for the procedure success. In this review, we discuss the basic surgical aspects and the classification of nerve lesions.
Key words: autologous grafts, Nerve suture, Peripheral nerve les ion.
INTRODUCCIÓN
Tres son los factores principales que condicionan el éxito en las intervenciones quirúrgicas de los nervios periféricos: la elección del momento más adecuado para realizar la cirugía, la correcta manipulación de los tejidos en base al conocimiento de la anatomía de la zona explorada, y la utilización del o los procedimientos adecuados para la aproximación o sutura de los extremos nerviosos en función de la lesión.
Un antes y un después en la neurocirugía periférica se diferencian claramente a partir de la introducción del uso de los injertos autólogos y el microscopio quirúrgico.
Si bien el uso del microscopio ya era preconizado por Holmgren en 1923, no es hasta 1963 cuando Jacobson y luego Smith, Michon, Masse y Kurze introducen la técnica microquirúrgica, que llegaría a florecer plenamente en la década del 70 de la mano de Millesi, Samii, Narakas, Morelli, Van Beek, Grabb y otros. Es tan radical el cambio, que se puede afirmar que se pasó de trabajar en la periferia de los nervios, a manipular el interior de los mismos, luego de la incorporación de la microcirugía5.
Por otra parte, desde que en 1875, Hueter, fundado en los trabajos de Weir y Mitchel, realizara la primera sutura nerviosa por aproximación del epineuro, éste fue el único método para la reparación de un nervio lesionado, es decir que durante casi 100 años, la técnica quirúrgica para estas lesiones era la neurorrafia o sutura terminoterminal, de resultados pobres y abundantes fracasos13. Debemos llegar a la década del 60 y comienzos del 70, cuando Millesi9 en Austria y Narakas11 en Suiza revolucionaron esta cirugía al desarrollar el injerto autólogo de nervio safeno interpuesto entre los cabos a suturar, disminuyendo la tensión entre ellos2.
Estos dos grandes hitos en el desarrollo de la especialidad, transformaron una cirugía que era observada con escepticismo y practicada por pocos debido a sus magros resultados, en una técnica rica y refinada, con buenos cuando no excelentes mejorías en los pacientes, posibilitando intervenciones que hace 20 años eran técnicamente imposibles12,14.
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES
Un gran número de clasificaciones han intentado ordenar las lesiones de los nervios: según grado y tipo lesional, fisiopatología, pronóstico y correlación anatomopatológica10.
Son Seddon (1943) 13 y Sunderland (1964) 16 los autores de las dos clasificaciones más usadas en la actualidad.
Según Seddon, hay tres tipos de injurias nerviosas:
- Neurapraxia: es la forma más leve de lesión. Es el equivalente a una contusión en el cerebro. Hay una pérdida temporaria de la conducción, que se resuelve espontáneamente en semanas o meses.
- Axonotmesis: se caracteriza por una interrupción completa de los axones y sus vainas de mielina, si bien el tejido conjuntivo que los rodea, el endoneuro, el epineuro y el perineuro, se encuentran preservados. En este caso ocurre también recuperación espontánea ya que las fibras regeneradoras son guiadas a un ritmo de 1 a 2 mm por día.
- Neuronotmesis: es la forma más severa de lesión, con sección completa de la totalidad de las estructuras. Ocurre fibrosis en el cabo proximal y degeneración walleriana en el distal. No hay recuperación espontánea, observándose signos electrofisiológicos de denervación al cabo de dos a tres semanas.
En la Tabla 1 se observa la correlación entre la clasificación de Seddon y la de Sunderland.
Tabla 1. Correlación entre las clasificaciones de Seddon y Sunderland
Asimismo, desde un punto de vista práctico, las lesiones de los nervios periféricos pueden dividirse en cuatro tipos:
Tipo I: los fascículos se encuentran en continuidad pero comprimidos por perineuro fibroso que se origina generalmente en la hoja externa o en el tejido interfascicular . Esta lesión correspondería a una neurapraxia, una axonotmesis o ambas al mismo tiempo, según la clasificación de Seddon.
Tipo II: los axones pueden estar interrumpidos tanto por el desarrollo de un neuroma, como por engrosamiento del calibre del perineuro. En ambas situaciones los axones se encuentran interrumpidos, por lo que se trataría, según Seddon, de una neuronotmesis.
Tipo III: Una combinación de los tipos anteriores en distintas regiones del diámetro del nervio constituiría esta lesión,
Tipo IV: provocada por una sección completa, generalmente en lesiones abiertas, correspondiente a una neuronotmesis de Seddon o a un 5° grado de Sunderland.
TIEMPO QUIRÚRGICO
El concepto de cuándo se debe explorar un nervio o plexo lesionado, es tal vez uno de los factores más importantes en función de una futura recuperación. Es fundamental hacer hincapié en este hecho que muchas veces no es tenido en cuenta o poco conocido por los médicos tratantes, quienes toman a las lesiones como crónicas y estables, o no recuperables, haciendo perder al enfermo un "tiempo de oro" (golden time de los autores anglosajones), lo que muchas veces equivale a la pérdida de una función que es generalmente altamente invalidante.
Si bien es cierto que una neurapraxia tiene grandes probabilidades de recuperación espontánea, también lo es que los signos de recuperación tanto clínicos como neurofisiológicos se observan precozmente, como muy tarde al cabo de 4 a 8 semanas de producida la lesión. Una demora excesiva aumenta la degeneración del asta motora, la fibrosis proximal, la degeneración walleriana distal y la atrofia muscular, factores éstos que conspiran seriamente contra el éxito de una cirugía ulterior.
Es así que existe actualmente consenso universal respecto al momento en que se debe intervenir un nervio o plexo dañado: la cirugía debe ser inmediata si se sospecha, por las características del traumatismo, una sección completa, y si ésta se verifica en el curso de una exploración de urgencia por heridas abiertas, las condiciones para realizar una sutura termino-terminal son:
1. herida abierta;
2. sección "neta";
3. no más de 8 horas de producida;
4. razonablemente "limpia", caso contrario, el paciente es vigilado entre 4 y 6 semanas hasta constatar una completa cicatrización; verificado esto, con el team quirúrgico competente, microscopio, instrumental adecuado y material de microsutura, se procede a efectuar la ,reconstrucción. En el cuadro 1 se esquematiza lo descripto.
TÁCTICA QUIRÚRGICA
Con gran frecuencia es dificil determinar la indemnidad de los axones en un nervio. El endurecimiento y engrosamiento del tronco nervioso no es suficiente prueba de neuroma causado por neurotmesis, pues alteraciones fibróticas del tejido conjuntivo pueden imitar esta situación. En los casos en los que se verifica, durante la cirugía, aparente continuidad anatómica del nervio, el tratamiento de elección es la neurolisis perineural4, es decir la resección quirúrgica de la compresión extrínseca causada por perineuro fibrótico que se encuentra a nivel del o de los fascículos,
Bajo microscopio quirúrgico, se escinde el epineuro desde la parte sana proximal y distal y previa cuidadosa coagulación de los vasos que la cruzan, se reseca la hoja externa del epineuro. Esta maniobra permite seguir los fascículos individuales hasta la lesión, estableciendo con exactitud la presencia o no de continuidad anatómica6.
Si lo que se verifica es la interrupción total de las fibras nerviosas, se nos plantea un segundo interrogante: si debemos realizar una sutura cabo a cabo (neurorrafia o sutura termino-terminal) o colocar un injerto de nervio autólogo para "puentear" la brecha entre los cabos evitando la sutura bajo tensión8.
Cuadro 1. Tratamiento con déficit neurológico periférico
Una primera aproximación al tema nos sugeriría que un injerto llevaría a un resultado inferior que una sutura termino-terminal. Sin embargo, está universalmente probado que una sutura nerviosa realizada bajo tensión conduce casi invariablemente al fracaso, pues el estiramiento posterior provoca una fibrosis intraneural isquémica, que bloquea el paso del flujo axoplasmático. Como se ha mencionado anteriormente, la reparación inmediata de una sección limpia del nervio es indicación absoluta de sutura cabo a cabo, pero cuando el tratamiento es diferido el tejido fibrótico degenerado debe ser resecado para obtener extremos intactos para suturar. Es así que las puntas del nervio seccionado se retraen y muchas veces un neuroma que se forma en el cabo proximal y la degeneración walleriana en el distal nos dejan un déficit de más de 1,5 cm. Si las articulaciones vecinas son colocadas en su posición de extensión máxima normal, una sutura cabo a cabo sólo se logra con tensión salvo que los extremos puedan ser transpuestos luego de una extensa disección proximal y distal, caso que se logra excepcionalmente, como puede ser con el nervio mediano. De no ser posible una buena coaptación de los extremos sin tensión, la colocación de un injerto autólogo es indicación formal.
La técnica de sutura más utilizada es la sutura epineural, aún cuando se ha demostrado que una correcta aproximación de los extremos no garantiza la regeneración axonal. Tanto para la sutura termino-terminal como para la colocación de injerto interpuesto, nosotros creemos que es más importante obtener una buena orientación de los fascículos uno con otro que un "epineuro prolijo" pues éste puede, no obstante su buena apariencia, contener fascículos orientados hacia fuera o atrás, en vez de estar dirigidos directamente hacia el otro extremo.
Asimismo es importante tener en cuenta que los extremos deben ser reparados siguiendo los siguientes pasos8, 10:
- preparación de los muñones;
- aproximación;
- coaptación;
- mantenimiento de la coaptación.
En el caso de decidirse la colocación de un injerto, debemos tener en cuenta que el éxito del mismo depende en buena parte de su buena nutrición, La misma se produce no sólo a través de los extremos sino también a partir del lecho en que se encuentra alojado. El límite del diámetro del injerto que todavía cuenta con nutrición es para Seddon de 5 mm, y su longitud, en nuestra experiencia, es de hasta 15 cm.
El nervio cutáneo peróneo o sural debe ser la primera elección para injertar por su largo (hasta 40 cm) , su accesibilidad y la transitoriedad y localización del déficit sensitivo que provoca su extracción, que rara vez supera las tres semanas en el borde externo de pantorrilla y pie. La técnica de obtención del nervio dador es sencilla, exponiéndolo a nivel de la región retromaleolar externa y siguiéndolo luego hacia proximal mediante incisiones transversales que se ubican cada 10 cm aproximadamente una de otra. El injerto debe cubrir el espacio entre los cabos y permanecer laxo para evitar tensión y permitir la temprana movilización del miembro afectado. La cantidad de injertos a colocar serán tantos como sean necesarios para cubrir la sección del nervio injertado.
Para la adaptación y fijación de los injertos se utilizan uno o dos puntos de seda 10.0, pues no se hace necesario mayor cantidad de puntos ya que nervio e injerto se mantendrán unidos por la capa de fibrina que normalmente los cubre en poco tiempo. En el caso de los nervios craneanos, utilizamos de rutina adhesivo de fibrina en lugar de la sutura, con excelentes resultados.
Son múltiples las técnicas de sutura que pueden empleadarse, debiendo adecuarse exactamente a las circunstancias: epineural, perineural, epiperineural o interfascicular.
CONCLUSIONES
La neurocirugía periférica es llamada por nosotros la cirugía de las tres T: tiempo, técnica y tensión.
El tiempo, como ya se ha dicho, es de particular importancia, La espera razonable y la indicación precoz hacen al éxito o fracaso de la intervención.
La liberación por neurolisis (epineurectomía, epineurotomía o epineurectomía interfascicular) en procesos de compresión por fibrosis, es una indicación útil y beneficiosa. La neurorrafia o sutura termino-terminal es una indicación limitada a las no muy frecuentes secciones netas y limpias, pero efectuada correctamente es en general exitosa.
En todos los otros casos, en heridas abiertas o cerradas cuando la brecha entre cabos sea de más de 1,5 cm, no hay que dudar en la colocación de un injerto de nervio autólogo. Finalmente esta cirugía hecha en las condiciones y con las técnicas adecuadas lleva a resultados satisfactorios, hasta hace pocos años impensables,
Parafraseando a Narakas: "es por los éxitos y no por los fracasos que continuamos haciendo esta cirugía",
Bibliografía
1. Behrman, I,, and Ackland, R, : Experimental study 0f the regenerative potential of perineurium at the site of nerve transection, J Neurosurg 54: 79-83, 1981,
2. Bratton, B, R,, Hudson, A, R,, and Kline, D, G,: Experimental interfascicular nerve grafting, J Neurosurg 51: 323-339, 1979,
3. Braun, R, M,: Epineural nerve repair, En: Omer, G,E,, Jr,, and Spinner, M,, eds: Management of peripheral Nerve Problems,
Philadelphia, W, B, Saunders, 1980, pp, 366-379,
4. Brown, B,: Internal neur0lysis in incontinuity lesi0ns, Surg Clin North Am 52: 1167-1175, 1972
5. Donaghy, R,: Hist0ry of microneurosurgery, En: Wilkins, R, and Rengachary, S,, eds,: Neurosurgery, New York, Me Graw-Hill, 1985,
6. Harris, M,, and Tindall, S,: Techniques of peripheral nerve repair, Neurosurg, Clin North Am 2: 93104, 1991,
7. Kline, D,: Physiol0gical and clinical factors contributing to timing of nerve repair, Clin Neurosurg 24: 425-455, 1977,
8. Millesi, H,: Microsurgery 0f peripheral nerves, Hand 5: 157-160, 1973,
9. Millesi, H : Nerve Grafts: Indicati0ns, technique, and prognosis, En: Omer, G, E,, Jr,, and Spinner, M,, eds,: Management of Peripheral Nerve Pr0blems, Philadelphia, W, B, Saunders, 1980, pp 410430,
10. Millesi, H,, and Terzis, J, K,Nomenclature in peripheral nerve surgery, Clin Plast Surg 11: 3-8, 1984,
11. Narakas, A:Surgical treatment of traction injures of the braquial plexus, Clin Orthop 133: 71-90, 1978,
12. Samii, M, And Willebrand, H,: The technique of and indications for autol0gous interfascicular nerve transplantation, Excerpta Medica, Nº 217, Amsterdam 1970, p, 39,
13. Sedd0n, H,: Three types 0f nerve injury, -66:238288, 1943,
14. Seddon, H,: Nerve Grafting. J Bone Joint Surg 45: 447-461, 1963,
15. Seddon, H : Surgical Disorders of the Peripheral Nerves, Williams & Wilkins, Baltimore, 1972,
16. Sunderland, S: Nerves and Nerve Injuries, Williams & Wilkins, Baltimore 1968,
Actualización breve
Fundamentos de la Cirugía de los Nervios Periféricos
H. Giócoli, M. Socolovsky y J. M. Leston
División Neurocirugía, Departamento de Cirugía Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
Correspondencia: Avda. Cordoba 2351, 9º p (112Q) Capital
RESUMEN
Durante el siglo XX el desarrollo de la cirugía de los nervios periféricos se basó en dos importantes hechos: magnificación óptica e injertos autólogos. Hoy en día el pronóstico de las lesiones nerviosas y plexuales ha mejorado mucho en comparación con décadas pasadas, El tiempo quirúrgico, una disección delicada y la aproximación y sutura de los nervios fueron fundamentales para el éxito de los procedimientos. En esta revisión discutimos los aspectos quirúrgicos básicos y la clasificación de las lesiones desde una perspectivá histórica.
Palabras clave: injerto autólogo, lesión de nervio periférico, suturas nerviosas
ABSTRACT
During the 20thcentury, peripheral nerve surgery development has been based on two important facts optical magnification and autologous grafis. Nowadays, the prognosis of nerve and plexual les ion have improved dramatically, compared to former decades. The surgical timing, a delicate dissection technique and the approximation and suture of the nerve endings were fundamental for the procedure success. In this review, we discuss the basic surgical aspects and the classification of nerve lesions.
Key words: autologous grafts, Nerve suture, Peripheral nerve les ion.
INTRODUCCIÓN
Tres son los factores principales que condicionan el éxito en las intervenciones quirúrgicas de los nervios periféricos: la elección del momento más adecuado para realizar la cirugía, la correcta manipulación de los tejidos en base al conocimiento de la anatomía de la zona explorada, y la utilización del o los procedimientos adecuados para la aproximación o sutura de los extremos nerviosos en función de la lesión.
Un antes y un después en la neurocirugía periférica se diferencian claramente a partir de la introducción del uso de los injertos autólogos y el microscopio quirúrgico.
Si bien el uso del microscopio ya era preconizado por Holmgren en 1923, no es hasta 1963 cuando Jacobson y luego Smith, Michon, Masse y Kurze introducen la técnica microquirúrgica, que llegaría a florecer plenamente en la década del 70 de la mano de Millesi, Samii, Narakas, Morelli, Van Beek, Grabb y otros. Es tan radical el cambio, que se puede afirmar que se pasó de trabajar en la periferia de los nervios, a manipular el interior de los mismos, luego de la incorporación de la microcirugía5.
Por otra parte, desde que en 1875, Hueter, fundado en los trabajos de Weir y Mitchel, realizara la primera sutura nerviosa por aproximación del epineuro, éste fue el único método para la reparación de un nervio lesionado, es decir que durante casi 100 años, la técnica quirúrgica para estas lesiones era la neurorrafia o sutura terminoterminal, de resultados pobres y abundantes fracasos13. Debemos llegar a la década del 60 y comienzos del 70, cuando Millesi9 en Austria y Narakas11 en Suiza revolucionaron esta cirugía al desarrollar el injerto autólogo de nervio safeno interpuesto entre los cabos a suturar, disminuyendo la tensión entre ellos2.
Estos dos grandes hitos en el desarrollo de la especialidad, transformaron una cirugía que era observada con escepticismo y practicada por pocos debido a sus magros resultados, en una técnica rica y refinada, con buenos cuando no excelentes mejorías en los pacientes, posibilitando intervenciones que hace 20 años eran técnicamente imposibles12,14.
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES
Un gran número de clasificaciones han intentado ordenar las lesiones de los nervios: según grado y tipo lesional, fisiopatología, pronóstico y correlación anatomopatológica10.
Son Seddon (1943) 13 y Sunderland (1964) 16 los autores de las dos clasificaciones más usadas en la actualidad.
Según Seddon, hay tres tipos de injurias nerviosas:
- Neurapraxia: es la forma más leve de lesión. Es el equivalente a una contusión en el cerebro. Hay una pérdida temporaria de la conducción, que se resuelve espontáneamente en semanas o meses.
- Axonotmesis: se caracteriza por una interrupción completa de los axones y sus vainas de mielina, si bien el tejido conjuntivo que los rodea, el endoneuro, el epineuro y el perineuro, se encuentran preservados. En este caso ocurre también recuperación espontánea ya que las fibras regeneradoras son guiadas a un ritmo de 1 a 2 mm por día.
- Neuronotmesis: es la forma más severa de lesión, con sección completa de la totalidad de las estructuras. Ocurre fibrosis en el cabo proximal y degeneración walleriana en el distal. No hay recuperación espontánea, observándose signos electrofisiológicos de denervación al cabo de dos a tres semanas.
En la Tabla 1 se observa la correlación entre la clasificación de Seddon y la de Sunderland.
Tabla 1. Correlación entre las clasificaciones de Seddon y Sunderland
Asimismo, desde un punto de vista práctico, las lesiones de los nervios periféricos pueden dividirse en cuatro tipos:
Tipo I: los fascículos se encuentran en continuidad pero comprimidos por perineuro fibroso que se origina generalmente en la hoja externa o en el tejido interfascicular . Esta lesión correspondería a una neurapraxia, una axonotmesis o ambas al mismo tiempo, según la clasificación de Seddon.
Tipo II: los axones pueden estar interrumpidos tanto por el desarrollo de un neuroma, como por engrosamiento del calibre del perineuro. En ambas situaciones los axones se encuentran interrumpidos, por lo que se trataría, según Seddon, de una neuronotmesis.
Tipo III: Una combinación de los tipos anteriores en distintas regiones del diámetro del nervio constituiría esta lesión,
Tipo IV: provocada por una sección completa, generalmente en lesiones abiertas, correspondiente a una neuronotmesis de Seddon o a un 5° grado de Sunderland.
TIEMPO QUIRÚRGICO
El concepto de cuándo se debe explorar un nervio o plexo lesionado, es tal vez uno de los factores más importantes en función de una futura recuperación. Es fundamental hacer hincapié en este hecho que muchas veces no es tenido en cuenta o poco conocido por los médicos tratantes, quienes toman a las lesiones como crónicas y estables, o no recuperables, haciendo perder al enfermo un "tiempo de oro" (golden time de los autores anglosajones), lo que muchas veces equivale a la pérdida de una función que es generalmente altamente invalidante.
Si bien es cierto que una neurapraxia tiene grandes probabilidades de recuperación espontánea, también lo es que los signos de recuperación tanto clínicos como neurofisiológicos se observan precozmente, como muy tarde al cabo de 4 a 8 semanas de producida la lesión. Una demora excesiva aumenta la degeneración del asta motora, la fibrosis proximal, la degeneración walleriana distal y la atrofia muscular, factores éstos que conspiran seriamente contra el éxito de una cirugía ulterior.
Es así que existe actualmente consenso universal respecto al momento en que se debe intervenir un nervio o plexo dañado: la cirugía debe ser inmediata si se sospecha, por las características del traumatismo, una sección completa, y si ésta se verifica en el curso de una exploración de urgencia por heridas abiertas, las condiciones para realizar una sutura termino-terminal son:
1. herida abierta;
2. sección "neta";
3. no más de 8 horas de producida;
4. razonablemente "limpia", caso contrario, el paciente es vigilado entre 4 y 6 semanas hasta constatar una completa cicatrización; verificado esto, con el team quirúrgico competente, microscopio, instrumental adecuado y material de microsutura, se procede a efectuar la ,reconstrucción. En el cuadro 1 se esquematiza lo descripto.
TÁCTICA QUIRÚRGICA
Con gran frecuencia es dificil determinar la indemnidad de los axones en un nervio. El endurecimiento y engrosamiento del tronco nervioso no es suficiente prueba de neuroma causado por neurotmesis, pues alteraciones fibróticas del tejido conjuntivo pueden imitar esta situación. En los casos en los que se verifica, durante la cirugía, aparente continuidad anatómica del nervio, el tratamiento de elección es la neurolisis perineural4, es decir la resección quirúrgica de la compresión extrínseca causada por perineuro fibrótico que se encuentra a nivel del o de los fascículos,
Bajo microscopio quirúrgico, se escinde el epineuro desde la parte sana proximal y distal y previa cuidadosa coagulación de los vasos que la cruzan, se reseca la hoja externa del epineuro. Esta maniobra permite seguir los fascículos individuales hasta la lesión, estableciendo con exactitud la presencia o no de continuidad anatómica6.
Si lo que se verifica es la interrupción total de las fibras nerviosas, se nos plantea un segundo interrogante: si debemos realizar una sutura cabo a cabo (neurorrafia o sutura termino-terminal) o colocar un injerto de nervio autólogo para "puentear" la brecha entre los cabos evitando la sutura bajo tensión8.
Cuadro 1. Tratamiento con déficit neurológico periférico
Una primera aproximación al tema nos sugeriría que un injerto llevaría a un resultado inferior que una sutura termino-terminal. Sin embargo, está universalmente probado que una sutura nerviosa realizada bajo tensión conduce casi invariablemente al fracaso, pues el estiramiento posterior provoca una fibrosis intraneural isquémica, que bloquea el paso del flujo axoplasmático. Como se ha mencionado anteriormente, la reparación inmediata de una sección limpia del nervio es indicación absoluta de sutura cabo a cabo, pero cuando el tratamiento es diferido el tejido fibrótico degenerado debe ser resecado para obtener extremos intactos para suturar. Es así que las puntas del nervio seccionado se retraen y muchas veces un neuroma que se forma en el cabo proximal y la degeneración walleriana en el distal nos dejan un déficit de más de 1,5 cm. Si las articulaciones vecinas son colocadas en su posición de extensión máxima normal, una sutura cabo a cabo sólo se logra con tensión salvo que los extremos puedan ser transpuestos luego de una extensa disección proximal y distal, caso que se logra excepcionalmente, como puede ser con el nervio mediano. De no ser posible una buena coaptación de los extremos sin tensión, la colocación de un injerto autólogo es indicación formal.
La técnica de sutura más utilizada es la sutura epineural, aún cuando se ha demostrado que una correcta aproximación de los extremos no garantiza la regeneración axonal. Tanto para la sutura termino-terminal como para la colocación de injerto interpuesto, nosotros creemos que es más importante obtener una buena orientación de los fascículos uno con otro que un "epineuro prolijo" pues éste puede, no obstante su buena apariencia, contener fascículos orientados hacia fuera o atrás, en vez de estar dirigidos directamente hacia el otro extremo.
Asimismo es importante tener en cuenta que los extremos deben ser reparados siguiendo los siguientes pasos8, 10:
- preparación de los muñones;
- aproximación;
- coaptación;
- mantenimiento de la coaptación.
En el caso de decidirse la colocación de un injerto, debemos tener en cuenta que el éxito del mismo depende en buena parte de su buena nutrición, La misma se produce no sólo a través de los extremos sino también a partir del lecho en que se encuentra alojado. El límite del diámetro del injerto que todavía cuenta con nutrición es para Seddon de 5 mm, y su longitud, en nuestra experiencia, es de hasta 15 cm.
El nervio cutáneo peróneo o sural debe ser la primera elección para injertar por su largo (hasta 40 cm) , su accesibilidad y la transitoriedad y localización del déficit sensitivo que provoca su extracción, que rara vez supera las tres semanas en el borde externo de pantorrilla y pie. La técnica de obtención del nervio dador es sencilla, exponiéndolo a nivel de la región retromaleolar externa y siguiéndolo luego hacia proximal mediante incisiones transversales que se ubican cada 10 cm aproximadamente una de otra. El injerto debe cubrir el espacio entre los cabos y permanecer laxo para evitar tensión y permitir la temprana movilización del miembro afectado. La cantidad de injertos a colocar serán tantos como sean necesarios para cubrir la sección del nervio injertado.
Para la adaptación y fijación de los injertos se utilizan uno o dos puntos de seda 10.0, pues no se hace necesario mayor cantidad de puntos ya que nervio e injerto se mantendrán unidos por la capa de fibrina que normalmente los cubre en poco tiempo. En el caso de los nervios craneanos, utilizamos de rutina adhesivo de fibrina en lugar de la sutura, con excelentes resultados.
Son múltiples las técnicas de sutura que pueden empleadarse, debiendo adecuarse exactamente a las circunstancias: epineural, perineural, epiperineural o interfascicular.
CONCLUSIONES
La neurocirugía periférica es llamada por nosotros la cirugía de las tres T: tiempo, técnica y tensión.
El tiempo, como ya se ha dicho, es de particular importancia, La espera razonable y la indicación precoz hacen al éxito o fracaso de la intervención.
La liberación por neurolisis (epineurectomía, epineurotomía o epineurectomía interfascicular) en procesos de compresión por fibrosis, es una indicación útil y beneficiosa. La neurorrafia o sutura termino-terminal es una indicación limitada a las no muy frecuentes secciones netas y limpias, pero efectuada correctamente es en general exitosa.
En todos los otros casos, en heridas abiertas o cerradas cuando la brecha entre cabos sea de más de 1,5 cm, no hay que dudar en la colocación de un injerto de nervio autólogo. Finalmente esta cirugía hecha en las condiciones y con las técnicas adecuadas lleva a resultados satisfactorios, hasta hace pocos años impensables,
Parafraseando a Narakas: "es por los éxitos y no por los fracasos que continuamos haciendo esta cirugía",
Bibliografía
1. Behrman, I,, and Ackland, R, : Experimental study 0f the regenerative potential of perineurium at the site of nerve transection, J Neurosurg 54: 79-83, 1981,
2. Bratton, B, R,, Hudson, A, R,, and Kline, D, G,: Experimental interfascicular nerve grafting, J Neurosurg 51: 323-339, 1979,
3. Braun, R, M,: Epineural nerve repair, En: Omer, G,E,, Jr,, and Spinner, M,, eds: Management of peripheral Nerve Problems,
Philadelphia, W, B, Saunders, 1980, pp, 366-379,
4. Brown, B,: Internal neur0lysis in incontinuity lesi0ns, Surg Clin North Am 52: 1167-1175, 1972
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9. Millesi, H : Nerve Grafts: Indicati0ns, technique, and prognosis, En: Omer, G, E,, Jr,, and Spinner, M,, eds,: Management of Peripheral Nerve Pr0blems, Philadelphia, W, B, Saunders, 1980, pp 410430,
10. Millesi, H,, and Terzis, J, K,Nomenclature in peripheral nerve surgery, Clin Plast Surg 11: 3-8, 1984,
11. Narakas, A:Surgical treatment of traction injures of the braquial plexus, Clin Orthop 133: 71-90, 1978,
12. Samii, M, And Willebrand, H,: The technique of and indications for autol0gous interfascicular nerve transplantation, Excerpta Medica, Nº 217, Amsterdam 1970, p, 39,
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14. Seddon, H,: Nerve Grafting. J Bone Joint Surg 45: 447-461, 1963,
15. Seddon, H : Surgical Disorders of the Peripheral Nerves, Williams & Wilkins, Baltimore, 1972,
16. Sunderland, S: Nerves and Nerve Injuries, Williams & Wilkins, Baltimore 1968,