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Microlaminotomía Lumbar: Una Descompresión Limitada en la Estenosis Lumbar.
Juan José Mezzadri, Javier Goland, Mariano Socolovsky, José Leston y Armando Basso.
División de Neurocirugía, Departamento de Cirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
Correspondencia: J, E, Uriburu 1089, 7º piso B (1114) Buenos Aires
RESUMEN
Objetivo: describir los resultados postoperatorios obtenidos con una técnica descompresiva más limitada en la estenosis lumbar degenerativa.
Población y método: se incluyeron 14 pacientes, 8 de sexo masculino y 6 de sexo femenino, con una edad media de 62 años, que padecían dolor radicular y/o claudicación de la cola de caballo, causadas por una estenosis lumbar central y/o subarticular, diagnosticada con radiología simple e imágenes por resonancia magnética, sin inestabilidad manifiesta. Presentaron hernia de disco 1 caso y escoliosis (<20º) 3 casos. El nivel a operar se individualizó correlacionando la clínica con las imágenes. Se operaron 20 niveles: L2-L3, l: L3-L4, 3; L4-L5, 9 y L5-Sl, 7. El abordaje fue: unilateral con descompresión unilateral en 16 niveles, unilateral con descompresión bilateral en 2 niveles y bilateral con descompresión bilateral en 2 niveles. La cirugía consistió en una microlaminotomía con resección del ligamento amarillo y de la porción hipertrofiada de la articulación interapofisaria hasta dejar la raíz libre y móvil. Resultados: la evolución postoperatoria fue excelente en 12 (85,7%) casos (desaparición de los síntomas) y pobre en 2 casos (persistencia de los síntomas). En el seguimiento (6 meses a 4 años) la mejoría persistió y no surgieron síntomas de inestabilidad manifiesta.
Conclusión: una descompresión limitada en la estenosis lumbar es capaz de aliviar efectivamente los síntomas de compresión radicular.
Palabras clave: estenosis lumbar, laminectomía lumbar, laminotomía lumbar
SUMMARY
Objective: to describe the postoperative outcome after performing a more limited decompression in degenerative lumbar stenosis (LE). Population and method: we included 14 cases, 8 males and 6 females, with a median age of 62 years, who had radicular pain and/ or neurogenic intermittent claudication secondary to central and/ or subarticular LE, whose diagnosis was performed with plain radiology and magnetic resonance imaging (MRI). No one liad overt instability. One case hada discal hernia and three cases liad a degenerative scoliosis 20°). Twenty levels were operated: L2-L3, l; L3-L4, 3; L4-L5, 9; and L5-Sl, 7. The approach was: unilateral with unilateral decompression in 16 levels, unilateral with bilateral decompression in 2 levels and bilateral with bilateral decompression in 2 levels. Surgery performed consisted in a microlaminotomy with partial resection of the hypertrofied facets and total resection of the yellow ligament living afree and mobile nerve root.
Results: outcome was excellent in 12 cases (85,7%) (without pain) and poor in 2 cases (pain persistence). During the follow-up (6 months to 4 years) improvement was maintained. and symptoms of overt instability did not appear.
Conclusion: in LE a more limited decompression improves effectively the radicular compression symptoms.
Key words: lumbar stenosis, lumbar laminectomy, lumbar laminotomy.
INTRODUCCIÓN
El tratamiento quirúrgico más utilizado en la estenosis lumbar (EL) es la laminectomía des-compresiva amplia y bilateral9,26,37. Desgraciadamente luego de una laminectomía, aún respetando las articulaciones interapofisarias, puede aparecer una inestabilidad postoperatoria9,13,15,22. Ésta se vería acrecentada por la pérdida de los ligamentos supra e inter-espinosos y por la denervación y atrofia postoperatorias de la musculatura paraespinal, secundarias a la retracción10,32. En la columna lumbar, con el desarrollo de técnicas menos invasivas, se ha comenzado a utilizar técnicas de descompresión más limitadas y selectivas2,3,7,16,19,23,27-31,33-36,38. Éstas permitirían preservar las funciones de "banda de tensión" que poseen las estructuras osteoarticulares y musculoligamentarias del arco posterior, A partir de una experiencia personal con un paciente que luego de una laminectomía desarrolló una osteólisis lumbar con inestabilidad radiológica y clínica4, decidimos cambiar la técnica y adoptar formas más acotadas de descompresión.
El objetivo de este estudio preliminar es evaluar los resultados postoperatorios obtenidos con la microlaminotomía lumbar, que comenzamos a utilizar hace cuatro años, en un pequeño grupo de pacientes con diagnóstico de EL central y/o subarticular degenerativa.
POBLACIÓN Y MÉTODO
En este estudio incluimos las historias clínicas de aquellos pacientes operados entre 1994 y 1998 cuyos criterios de inclusión fueron: a) padecer un síndrome radicular lumbar uni o bilateral, con o sin claudicación de la cola de caballo, b) carecer de hipermovilidad en las radiografías lumbares dinámicas, c) un diagnóstico de EL degenerativa subarticular o central por imágenes por resonancia magnética (IRM) y d) descompresión realizada a través de una microlaminotomía lumbar.
Por lo menos tres de los siguientes síntomas estuvieron presentes para satisfacer el diagnóstico de síndrome radicular: a) el dolor en la pierna debía ser mayor que el dolor lumbar, b) el dolor debía seguir una distribución metamérica, e) presencia de signos de tensión radicular y/o d) signos neurológicos positivos; La intensidad del dolor fue suficiente como para impedir que los pacientes pudieran desarrollar sus actividades diarias y laborales correctamente.
La EL degenerativa fue clasificada de acuerdo con McCullogh19 en estenosis central y lateral. A su vez la estenosis lateral fue clasificada en estenosis subarticular (receso lateral) y foraminal.
Las IRM utilizadas fueron efectuadas por resonadores de 1,5 Tesla. El protocolo de imágenes incluyó cortes sagitales ponderados en T1 y T2 y cortes axiales ponderados en T1 con una técnica de spin-eco, No se utilizó gadolinio. Los criterios de diagnóstico fueron: a) distorsión o desaparición del tejido adiposo epidural en el foramen, receso lateral o posterior por debajo del ligamento amarillo, b) disminución del tamaño del foramen, el canal y/o el saco dural y c) hipertrofia del ligamento amarillo21, No se utilizó la tomografía computada (TAC) como método diagnóstico de rutina.
La técnica quirúrgica fue similar a la propuesta por McCulloch7,19 y Spetzger33,34. Brevemente, una vez completada la separación de los músculos paravertebrales e individualizado el interespacio, con una gubia Kerrison angulada de 3 mm de mordida se resecan la mitad inferior de la lámina superior, la mitad superior de la lámina inferior y parte de las carillas hipertrofiadas. Luego bajo magnificación, sin resecar el ligamento amarillo para proteger la duramadre, con un torno se completa la laminotomía y la resección de la hipertrofia articular (generalmente no más de 1 /3 de las mismas). Se hace la resección del ligamento amarillo y se busca la raíz en el receso lateral. Generalmente la exposición llega hasta el borde lateral del cilindro dural y el objetivo final es dejar la raíz libre y móvil. De rutina se explora el interespacio aunque las imágenes preoperatorias no indiquen la presencia de una hernia de disco. La laminotomía puede realizarse en uno o en ambos lados efectuando una descompresión unilateral o bilateral respectivamente. Cuando la intención es efectuar una laminotomía unilateral con descompresión bilateral, una vez completado el procedimiento descripto, se varían la angulación de la camilla y del microscopio para poder ver por debajo de la apófisis espinosa. Luego con un torno se adelgaza su base y se individualiza el ligamento amarillo contralateral. Con el mismo torno, por sobre el ligamento como protección, se resecan las porciones hipertrofiadas de las carillas articulares contralaterales que hacen procidencia dentro de la porción central y lateral del canal. Finalmente se diseca y reseca el ligamento amarillo. La raíz contralateral también debe quedar libre y móvil.
El grupo operado estuvo integrado por 14 pacientes, 8 de sexo masculino y 6 de sexo femenino, con una edad media de 62 años (30 a 74 años)30-74. En 3 casos el dolor radicular (2 con claudicación de la marcha), fue bilateral y en 11 casos unilateral. En 3 casos existía una escolio-sis degenerativa menor de 20°. El nivel a operar se individualizó correlacionado la clínica con las imágenes. Se operaron 20 niveles: L2-L3, 1; L3-L4, 3. L4-L5, 9 y L5-S1, 7. El abordaje fue: unilateral con descompresión unilateral en 16 niveles, unilateral con descompresión bilateral en 2 niveles y bilateral con descompresión bilateral en 2 niveles. El seguimiento máximo fue de 4 años y los resultados postoperatorios fueron clasificados en excelentes (desaparición total del dolor radicular), buenos (desaparición parcial) y pobres (persistencia del dolor radicular). Se efectuaron controles postoperatorios inmediatos y alejados con radiología simple en todos los casos. No se hicieron controles postoperatorios con TAC e IRM de rutina.
RESULTADOS
La evolución postoperatoria fue excelente en 12 casos (85,7%) y pobre en 2 casos. La mejoría fue inmediata. En un paciente se encontró una hernia de disco extruída que no se veía en las IRM. En 2 casos se produjo una infección en la herida del tejido celular subcutáneo por cocos Gram positivos que mejoró con antibióticos orales.
En uno de los casos con una evolución pobre el diagnóstico preoperatorio estuvo errado: se trataba de un "síndrome de las piernas inquietas". En el otro caso con evolución pobre, probablemente no se evaluó apropiadamente el sitio de la compresión que quizás podría haber estado en el descenso del pedículo homolateral a la concavidad de la escoliosis. Esta paciente no pudo ser reintervenida porque falleció a los 6 meses de causas no relacionadas con su EL.
El seguimiento clínico por consultorio externo mostró que la mejoría y desaparición del dolor radicular se mantenía. La radiología simple postoperatoria no mostró hipermovilidad ni aumento de la escoliosis en los casos controlados.
DISCUSIÓN
La columna vertebral es un órgano multisegmentario dinámico, flexible y en constante movimiento25. Sus funciones biomecánicas básicas son las de soporte, movilidad y protección. Para poder cumplirlas cuenta con un sistema estabilizador que le permite responder coordinadamente ante las demandas que los cambios de peso y postura le imponen. El sistema estabilizador está integrado por tres subsistemas: a) un subsistema pasivo integrado por las vértebras, los discos intervertebrales y los ligamentos, b) un subsistema activo integrado por los músculos y los tendones y c) un subsistema de control neural formado por los trasductores periféricos y los centros nerviosos. Bajo circunstancias normales y dentro de los límites fisiológicos los tres sub-sistemas están altamente coordinados y optimizados. La compensación dentro de ciertos límites es posible pero cuando el daño es importante aparecerán los síntomas de inestabilidad: dolor, deformación y/o síntomas de compresión neural. En una comunicación reciente la laminectomía bilateral con resección de las apófisis espinosas, la porción medial de las carillas articulares y el ligamento amarillo produjo inestabilidad radiológica sintomática en alrededor del 50% de los casos22. Esto no nos debe sorprender pues la magnitud de la fuerza extensora (acción de banda de tensión) que ejercen las estructuras óseas, musculares y ligamentarias del arco posterior permite contrarrestar la magnitud del peso que la fuerza de gravedad y otras fuerzas compresivas ejercen sobre los cuerpos vertebrales1. Se sabe que el ligamento supraespinoso experimenta su mayor esfuerzo cuando es expuesto a un momento flexor". Al igualarse ambas fuerzas el efecto sería neutro manteniéndose el balance y la postura erecta. La destrucción de los tejidos blandos del arco posterior aumentaría la traslación sagital de las vértebras y, al incrementarse el peso sobre los discos intervertebrales, estos acelerarían su degeneración por aumento de la apoptosis, pérdida de celularidad y disminución en la síntesis de colágeno y proteoglicanos12,17.
La comunicación de inestabiidad postoperatoria luego de una laminectomía descompresiva en la EL no ha sido infrecuente13,15,22. Los pacientes con mayor riesgo serían aquellos con lumbalgia preoperatoria severa, espondilolistesis, escoliosis, hipermovilidad en las radiografías dinámicas, resección de las articulaciones interapofisarias y laminectomías extensas de más de un nivel. Para prevenir la inestabilidad postoperatoria se propusieron técnicas de descompresión menos invasivas, más precisas, limitadas y selectivas con la finalidad de preservar al máximo las estructuras del arco posterior. Con el nombre de laminotomía, microlaminotomía, re-calibrado o fenestración lumbar (Fig. 1) se denominó a una técnica descompresiva en donde la resección se limitaba sólo a la mitad inferior de la lámina superior, la mitad superior de la lámina inferior, el tercio medial de las carillas articulares hipertrofiadas y el ligamento amarillo. Esta técnica podría ser utilizada en los casos con espondilolistesis grado 1 y escoliosis < 20° degenerativas sin necesidad de efectuar artrodesis y/o fijación2,3,7,16,19,23,27-31,33-36,38.
Fig. 1 Rx simple que muestra una laminotomía, unilateral derecha L5-Sl (lumbarizada).
En la EL degenerativa la base anatomopatológica que abre la posibilidad para que una laminotomía limitada descomprima el saco dural está constituida por: a) una lesión estenótica intersegmentaria (a nivel del disco) formada por el repliegue e hipertrofia del ligamento amarillo, la hipertrofia de la cápsula y las carillas articulares y la procidencia del disco intervertebral y b) en la estenosis adquirida el diámetro anteroposterior en la línea media del canal espinal es adecuado7,19. Las imágenes de control postoperatorio que muestran cómo el canal y el saco dural retoman su forma circular demostraría que esta base anatómica sería correcta (Figs 2, 3 y 4).
La laminotomía poseería las ventajas de la laminectomía clásica: capacidad de descompresión adecuada y carecería de sus desventajas: inestabilidad postoperatoria, La mayoría de las publicaciones sobre laminotomía lumbar, aunque no son estudios prospectivos, aleatorizados y comparativos, sino estudios abiertos de pocos casos, así lo señalan (Tabla 1). Sin embargo, en un estudio reciente23 se observó que luego de un seguimiento promedio de 5 años en 13 (n:55) niveles operados aparecían cambios en la alineación de la columna y una disminución progresiva en la altura del espacio intervertebral y que 5 (n:34) casos presentaban síntomas de inestabilidad. Los autores consideraron que la resección del extremo inferior de las carillas articulares inferiores causaba una pérdida de su capacidad para soportar peso acelerando el proceso degenerativo. Para probar la hipótesis realizaron un estudio experimental24 en material cadavérico y comprobaron que una laminotomía amplia y bilateral disminuía la rigidez de la unidad espinal en compresión y extensión. Por lo tanto recomendaron respetar el extremo inferior de las carillas articulares pues su contacto con la lámina jugaría un papel importante en la estabilización del segmento vertebral. En otro estudio experimental, realizado con material cadavérico fresco, se midió la estabilidad en siete columnas lumbares completas luego de efectuar múltiples fenestraciones (L1 a L5 bilateral). Los resultados demostraron que a nivel segmentario aumentaba la movilidad en flexión sagital pero no en flexión lateral y rotación axial (torsión). La rigidez medida en toda la columna lumbar bajo flexión sagital, flexión lateral y rotación axial, antes y después de efectuada las fenestraciones, no mostraba diferencias significativas. Los autores concluyeron que una laminotomía múltiple preservaba la estabilidad18.
Fig 2. A. TAC preoperatoria que muestra una EL subarticular bilateral. B, TAC postoperatoria que muestra la ampliación del canal luego de efectuar una laminotomía bilateral. (abordaje bilateral - descompresión bilateral).
Fig 3. A. IRM preoperatoria sagital ponderada en T2 que muestra una EL subarticular bilateral L4-L5. B. IRM postoperatoria sagital ponderada en T2 que muestra la resolución de la estenosis luego de un abordaje unilateral con descompresión bilateral.
Fig 4. A. IRM preoperatoria axial ponderada en T1 que muestra una EL subarticular bilateral L4-L5. B. IRM postoperatoria axial ponderada en T1 que muestra la recuperación de la forma circular del saco dural luego de un abordaje unilateral con descompresión bilateral.
Tabla 1. Publicaciones sobre casos de estenosis lumbar operados con laminotomía
Solamente dos estudios compararon los resultados entre la laminotomía y la laminectomía. En uno de ellos, con un seguimiento de 3,7 años promedio, ninguno de los pacientes con laminotomía (n:26) mostró hipermovilidad postoperatoria o aumento de su escoliosis. En cambio, tres pacientes con laminectomía (n:32) desarrollaron una marcada inestabilidad vertebral28. En el otro, con un seguimiento promedio de 36,7 meses, no se encontraron diferencias en la incidencia de hipermovilidad postoperatoria entre los pacientes con laminectomía (n: 12) o laminotomía (n:14)35. En ambos estudios los pacientes no fueron asignados en forma aleatoria a cada grupo de tratamiento por lo que los resultados podrían estar sesgados y no deberían ser tomados como definitivos.
La necesidad de respetar al máximo las estructuras del arco posterior ha llevado a desarrollar, en pacientes con síntomas bilaterales, abordajes unilaterales con descompresión bilateral33,34. Gracias a las técnicas microquirúrgicas es posible, por debajo de las apófisis espinosas, descomprimir el lado contralateral del canal espinal. Tanto la porción hipertrofiada de las carillas articulares como el ligamento amarillo contralaterales pueden resecarse cómodamente. Así, no sólo se preservan al máximo las estructuras óseas (Fig. 5), sino tambien los tejidos blandos. Sólo se despegarían y retraerían los músculos paraespinales de un solo lado. El trauma quirúrgico y la posibilidad de generar dolor lumbar crónico serían mucho menores10. En los dos casos en que utilizamos este abordaje los resultados clínicos fueron excelentes y las imágenes mostraron que la descompresión fue adecuada (Figs. 3, 4 y 5).
En dos de nuestros casos los resultados fueron pobres. En uno el diagnóstico preoperatorio fue equivocado y por lo tanto el paciente no mejoró. En el otro no evaluamos apropiadamente el sitio de la compresión radicular, Existía una escoliosis y el dolor radicular estaba del lado cóncavo de la misma, En estos casos el descenso del pedículo suele comprimir la raíz en el foramen y no sólo la hipertrofia articular en el receso lateral, Al ser la descompresión incompleta los síntomas persistieron, En estas situaciones una laminotomía no alcanza, hay que resecar el pedículo, la descompresión debe ser mucho más amplia y entonces la necesidad de realizar una artrodesis y fijación debe ser considerada seriamente8,14.
Fig 5. Rx simple pre (A) y postoperatorias inmediata (B) y al año (C) donde se aprecia el tamaño de la laminotomía luego de un abordaje unilateral con descompresión bilateral (L4-L5).
Hoy en día a través de la "medicina basada en la evidencia" se tratan de establecer pautas claras de tratamiento. Debemos reconocer que la bibliografía existente sobre los resultados obtenidos con los diversos tipos de cirugía en la EL no cumple con niveles de evidencia apropiados corno para recomendar pautas definitivas de tratamiento. En una revisión reciente se observó que los pacientes mejoraban un 60-90% independientemente del tratamiento realizado20, Por eso el tipo de tratamiento elegido dependerá más de una postura personal ante lo que representa la columna vertebral y lo que debería ser la cirugía, que a una evidencia objetiva de sus ventajas y desventajas,
CONCLUSIÓN
Una cirugía menos invasiva como la microlaminotomía lumbar es capaz de descomprimir adecuadamente las raíces lumbares y el saco dural, aliviar los síntomas compresivos y preservar la estabilidad espinal.
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