Título
Consideraciones Acerca del Estudio Multicentrico Sobre Válvulas para Hidrocefalia
Autor
Edgardo Schijman
Fecha
Junio 2000
Lugar de Realización
Sección Neurocirugía, Htal. Gral. Dr. Carlos G. Durand, Buenos Aires.
Texto
Revista Argentina de Neurocirugía 14: 41, 2000
Miscelánea
Consideraciones Acerca del Estudio Multicentrico Sobre Válvulas para Hidrocefalia
Dr Edgardo Schijman
Sección Neurocirugía, Htal. Gral. Dr. Carlos G. Durand, Buenos Aires.
Correspondencia: Av. Libertador 2698 1° (1425) Capital Federal
En 1998 fueron publicados los primeros resultados de un estudio prospectivo multicéntrico comparativo entre diversos sistemas valvulares de derivación de liquido cefalorraquídeo (L.C.R.) en niños con Hidrocefalia1. Un año más tarde se reportaron nuevas conclusiones de ese estudio relacionadas con los cambios postoperatorios en el tamaño ventricular segun la posición del catéter ventricular y según el tipo de shunt utilizado7. El estudio estuvo dirigido a comparar resultados en Hidrocefalias tratadas con 1) válvulas de presión diferencial de tipo "estándar", 2) válvulas de presión diferencial con dispositivos antisifón (tipo Delta) y 3) válvulas reguladoras de flujo (tipo Orbis-Sigma). Los resultados obtenidos han sido muy interesantes y su análisis motiva ciertas consideraciones.
La incidencia de disfunciones valvulares mostradas por los pacientes ingresados al estudio fue del 39% durante el primer año y del 52% al cabo de dos años de la cirugía. El índice de infecciones fue del 8,1% presentándose las mismas, en su gran mayoría, en los primeros 6 meses postcirugía. Llamativamente, no existieron diferencias estadísticamente significativas ni en la incidencia de disfunciones ni en la reducción del tamaño ventricular entre los distintos sistemas valvulares. Este último aspecto fue analizado mediante estudios tomográficos realizados a los 3, 12 y 24 meses postoperatorios. De la relación entre disfunciones, tamaño ventricular y posición del extremo proximal del catéter ventricular el estudio mostró que la ubicación de éste último en el cuerno occipital se asoció con la incidencia más baja de disfunciones, seguido por el cuerno frontal. De la relación entre la posición de la punta del catéter y el parénquima cerebral surge que la
incidencia de disfunciones es menor cuando la misma se encuentra "rodeada" de L.C.R., seguida de los catéteres con extremo "tocando" el epéndimo y de aquellos "rodeados" de parénquima cerebral. Los pacientes portadores de mielomeningocele y aquellos con ventrículos muy dilatados antes de la cirugía mostraron la mayor frecuencia de disfunciones valvulares.
Contrariamente a la opinión generalizada y a lo que habría de esperarse, las válvulas de flujo diferencial y las de presión diferencial con mecanismo antisifón presentaron una incidencia de disfunciones igual que las válvulas "estándar", a pesar del costo sensiblemente mayor de aquéllas. Las válvulas de tipo "estándar" son las de funcionamiento más sencillo. En ellas el mecanismo valvular que controla el flujo unidireccional de L.C.R. puede estar dado por un diafragma, un sistema de esfera y resorte, por valvas en forma de mitra o por hendiduras y se abren segun la presión diferencial existente a ambos lados de la misma existiendo aqueéllas que lo hacen a presiones bajas (5 cm de H2O), medianas (10 cm de H2O) o altas (15 cm de H2O). Superadas esas presiones, este tipo de válvulas ofrecen una resistencia mínima al flujo de L.C.R. el cual se acentúa por un mecanismo "sifón" en la posición de pie. Este mecanismo de sifón genera, en ocasiones, presión intracraneana negativa que puede ocasionar un síndrome de ventrículos colapsados, un cuadro de hipotensión endocraneana ortostático u hematoma subdural a veces bilateral. Las válvulas con dispositivo antisifón (tipo Delta) son más complejas, en ellas este dispositivo se encuentra ubicado distalmente a una válvula "estándar" de diafragma. El mismo consiste en un par de diafragmas flexibles que se cierran a medida que la presión proximal al shunt se hace negativa limitando el flujo de L.C.R. a través del mismo. Han sido diseñadas en tres niveles de apertura, 1, 1,5 y 2 que corresponden a presiones de 7, 10,5 y 12 cm de H2O respectivamente. Las válvulas reguladoras de flujo (tipo Orbis-Sigma) actúan mediante un "anillo sensible a la presión" que estrecha el orificio de flujo a medida que se reduce la presión proximal a la válvula: funcionan a una presión de apertura de 5 cm de H2O.
El resultado de este estudio multicéntrico con un alto índice de disfunciones al cabo del primer y segundo año después de la cirugía (39 y 52% respectivamente) muestra claramente que el tratamiento de la Hidrocefalia mediante la implantación de shunts no es un tema resuelto. Asimismo, la incidencia de un 8,1% de infecciones resulta evidentemente significativa y si bien se han reportado series con índice más bajos la mayor parte de las publicaciones muestran resultados similares,
Debe destacarse que estos registros evidentemente elevados de disfunciones e infecciones valvulares son los presentados en el momento actual en importantes centros neuroquirúrgicos de EE.UU. y Europa que cuentan con avanzada tecnología y en manos de experimentados neurocirujanos infantiles.
La ventriculostomía del IIIer ventrículo realizada mediante técnica endoscópica creó marcadas expectativas para evitar las complicaciones resultantes de los shunts pero, lamentablemente, los resultados obtenidos hasta el presente no han sido satisfactorios6 y los shunts continuarán siendo un problema para los neurocirujanos aún durante mucho tiempo. A pesar de la recomendación de Hoffman2 de que el cuerno frontal "alejado del plexo coroideo" es el mejor lugar para alojar la punta del catéter ventricular, Sainte-Rose3 mostró en 1993 que los mejores resultados se obtienen, como en el estudio multicéntrico mencionado, con el catéter en el cuerno occipital.
Siendo la obstrucción del catéter ventricular la causa más frecuente de disfunciones valvulares4 resulta de gran importancia asegurar, durante la cirugía, que la posición del mismo sea la correcta. Personalmente considero que la introducción del catéter ventricular unos 5-6 cm desde la tabla externa (5 cm en niños, 6 cm en adultos) permite alojar su extremo en forma óptima alejado del epéndimo en la unión del cuerno occipital con el atrio ventricular. La ubicación de la punta del catéter en el cuerno frontal requiere una craneotomía coronal y un catéter que ingrese 5-6 cm hasta la vecindad del agujero de Monro o una craneotomía parietal "bien posterior", a unos 3 o 4 cm de la línea media, que permite canular el ventrículo siguiendo su eje mayor occípitofrontal con un catéter de 8 o 9 cm de longitud hasta la altura del agujero de Monro. El control radiográfico intraoperatorio, la ecografía transfontanelar intraoperatoria5 (sólo en lactantes) y la colocación endoscópica del catéter ventricular mediante neuroendoscopios semirrígidos de 1,2 mm de diámetro contribuyen a lograr el objetivo de una correcta ubicación del catéter ventricular.
Además del cuidado de múltiples factores relacionados con el ambiente y con el personal del quirófano, la prevención de las infecciones está basada principalmente en el adecuado tratamiento de la flora bacteriana de la piel. Para ello es recomendable el baño del paciente con jabón sólido de povidona iodada diariamente durante los tres días previos a la cirugía, lavado simultáneo del cuero cabelludo con champú también de povidona iodada, rasurado en el preoperatorio inmediato limitado al área quirúrgica, antisepsia preoperatoria tratando la piel primero con alcohol para desengrasarla, luego con jabón líquido y después con solución de povidona iodada, antisepsia intraoperatorio con la misma solución iodada y finalmente el aislamiento de la piel con adhesivos estériles. Ninguna de estas medidas reemplaza a una prolija técnica operatoria en la que debe evitarse todo contacto de válvula, catéteres, instrumental quirúrgico y guantes con la piel del paciente especialmente a nivel de las heridas operatorias.
Bibliografía
1. Drake, J M; Kestle, JRW; Milner, R; Cinalli, G; Boop, F; Piatt, J; Haines, S; Schiff, S; Cochrane, D; Steinbok, P; Mac Neil,N. Randomized trial of cerebrospinal fluid shunt valve design in pediatric hydrocephalus. Neurosurgery 1998; 43: 294-303.
2. Hoffman, HJ; Smith MSM. The use of shunt devices for cerebrospinal fluid in Canada. Can J Neurol Sci 1986; 13: 81-87.
3. Sainte-Rose, C. Shunt obstruction: A preventable complication? Pediatr Neurosurg 1993;19: 156-164.
4. Sainte-Rose, C; Piatt, JH; Renier, D. Mechanical complications in shunts, Pediatr Neurosurg 199192; 17: 2-9.
5. Schijman, E; Blumenthal, L; Sevilla, M; Landoni, 0, Intraoperative ultrasonography in the surgical treatment of Hydrocephalus, Child's Nerv Syst 1993; 9: 357.
6. Sutton, L, Comment. Neurosurgery 1999; 45: 1.333.
7. Tuli, S; O Hayon, B; Drake, JM; Clarke, M; Kestle, JR, Change in ventricular size and effect of ventricular catheter placement in pediatric patients with shunted hydrocephalus, Neurosurgery 1999; 45: 1328-1335,
Miscelánea
Consideraciones Acerca del Estudio Multicentrico Sobre Válvulas para Hidrocefalia
Dr Edgardo Schijman
Sección Neurocirugía, Htal. Gral. Dr. Carlos G. Durand, Buenos Aires.
Correspondencia: Av. Libertador 2698 1° (1425) Capital Federal
En 1998 fueron publicados los primeros resultados de un estudio prospectivo multicéntrico comparativo entre diversos sistemas valvulares de derivación de liquido cefalorraquídeo (L.C.R.) en niños con Hidrocefalia1. Un año más tarde se reportaron nuevas conclusiones de ese estudio relacionadas con los cambios postoperatorios en el tamaño ventricular segun la posición del catéter ventricular y según el tipo de shunt utilizado7. El estudio estuvo dirigido a comparar resultados en Hidrocefalias tratadas con 1) válvulas de presión diferencial de tipo "estándar", 2) válvulas de presión diferencial con dispositivos antisifón (tipo Delta) y 3) válvulas reguladoras de flujo (tipo Orbis-Sigma). Los resultados obtenidos han sido muy interesantes y su análisis motiva ciertas consideraciones.
La incidencia de disfunciones valvulares mostradas por los pacientes ingresados al estudio fue del 39% durante el primer año y del 52% al cabo de dos años de la cirugía. El índice de infecciones fue del 8,1% presentándose las mismas, en su gran mayoría, en los primeros 6 meses postcirugía. Llamativamente, no existieron diferencias estadísticamente significativas ni en la incidencia de disfunciones ni en la reducción del tamaño ventricular entre los distintos sistemas valvulares. Este último aspecto fue analizado mediante estudios tomográficos realizados a los 3, 12 y 24 meses postoperatorios. De la relación entre disfunciones, tamaño ventricular y posición del extremo proximal del catéter ventricular el estudio mostró que la ubicación de éste último en el cuerno occipital se asoció con la incidencia más baja de disfunciones, seguido por el cuerno frontal. De la relación entre la posición de la punta del catéter y el parénquima cerebral surge que la
incidencia de disfunciones es menor cuando la misma se encuentra "rodeada" de L.C.R., seguida de los catéteres con extremo "tocando" el epéndimo y de aquellos "rodeados" de parénquima cerebral. Los pacientes portadores de mielomeningocele y aquellos con ventrículos muy dilatados antes de la cirugía mostraron la mayor frecuencia de disfunciones valvulares.
Contrariamente a la opinión generalizada y a lo que habría de esperarse, las válvulas de flujo diferencial y las de presión diferencial con mecanismo antisifón presentaron una incidencia de disfunciones igual que las válvulas "estándar", a pesar del costo sensiblemente mayor de aquéllas. Las válvulas de tipo "estándar" son las de funcionamiento más sencillo. En ellas el mecanismo valvular que controla el flujo unidireccional de L.C.R. puede estar dado por un diafragma, un sistema de esfera y resorte, por valvas en forma de mitra o por hendiduras y se abren segun la presión diferencial existente a ambos lados de la misma existiendo aqueéllas que lo hacen a presiones bajas (5 cm de H2O), medianas (10 cm de H2O) o altas (15 cm de H2O). Superadas esas presiones, este tipo de válvulas ofrecen una resistencia mínima al flujo de L.C.R. el cual se acentúa por un mecanismo "sifón" en la posición de pie. Este mecanismo de sifón genera, en ocasiones, presión intracraneana negativa que puede ocasionar un síndrome de ventrículos colapsados, un cuadro de hipotensión endocraneana ortostático u hematoma subdural a veces bilateral. Las válvulas con dispositivo antisifón (tipo Delta) son más complejas, en ellas este dispositivo se encuentra ubicado distalmente a una válvula "estándar" de diafragma. El mismo consiste en un par de diafragmas flexibles que se cierran a medida que la presión proximal al shunt se hace negativa limitando el flujo de L.C.R. a través del mismo. Han sido diseñadas en tres niveles de apertura, 1, 1,5 y 2 que corresponden a presiones de 7, 10,5 y 12 cm de H2O respectivamente. Las válvulas reguladoras de flujo (tipo Orbis-Sigma) actúan mediante un "anillo sensible a la presión" que estrecha el orificio de flujo a medida que se reduce la presión proximal a la válvula: funcionan a una presión de apertura de 5 cm de H2O.
El resultado de este estudio multicéntrico con un alto índice de disfunciones al cabo del primer y segundo año después de la cirugía (39 y 52% respectivamente) muestra claramente que el tratamiento de la Hidrocefalia mediante la implantación de shunts no es un tema resuelto. Asimismo, la incidencia de un 8,1% de infecciones resulta evidentemente significativa y si bien se han reportado series con índice más bajos la mayor parte de las publicaciones muestran resultados similares,
Debe destacarse que estos registros evidentemente elevados de disfunciones e infecciones valvulares son los presentados en el momento actual en importantes centros neuroquirúrgicos de EE.UU. y Europa que cuentan con avanzada tecnología y en manos de experimentados neurocirujanos infantiles.
La ventriculostomía del IIIer ventrículo realizada mediante técnica endoscópica creó marcadas expectativas para evitar las complicaciones resultantes de los shunts pero, lamentablemente, los resultados obtenidos hasta el presente no han sido satisfactorios6 y los shunts continuarán siendo un problema para los neurocirujanos aún durante mucho tiempo. A pesar de la recomendación de Hoffman2 de que el cuerno frontal "alejado del plexo coroideo" es el mejor lugar para alojar la punta del catéter ventricular, Sainte-Rose3 mostró en 1993 que los mejores resultados se obtienen, como en el estudio multicéntrico mencionado, con el catéter en el cuerno occipital.
Siendo la obstrucción del catéter ventricular la causa más frecuente de disfunciones valvulares4 resulta de gran importancia asegurar, durante la cirugía, que la posición del mismo sea la correcta. Personalmente considero que la introducción del catéter ventricular unos 5-6 cm desde la tabla externa (5 cm en niños, 6 cm en adultos) permite alojar su extremo en forma óptima alejado del epéndimo en la unión del cuerno occipital con el atrio ventricular. La ubicación de la punta del catéter en el cuerno frontal requiere una craneotomía coronal y un catéter que ingrese 5-6 cm hasta la vecindad del agujero de Monro o una craneotomía parietal "bien posterior", a unos 3 o 4 cm de la línea media, que permite canular el ventrículo siguiendo su eje mayor occípitofrontal con un catéter de 8 o 9 cm de longitud hasta la altura del agujero de Monro. El control radiográfico intraoperatorio, la ecografía transfontanelar intraoperatoria5 (sólo en lactantes) y la colocación endoscópica del catéter ventricular mediante neuroendoscopios semirrígidos de 1,2 mm de diámetro contribuyen a lograr el objetivo de una correcta ubicación del catéter ventricular.
Además del cuidado de múltiples factores relacionados con el ambiente y con el personal del quirófano, la prevención de las infecciones está basada principalmente en el adecuado tratamiento de la flora bacteriana de la piel. Para ello es recomendable el baño del paciente con jabón sólido de povidona iodada diariamente durante los tres días previos a la cirugía, lavado simultáneo del cuero cabelludo con champú también de povidona iodada, rasurado en el preoperatorio inmediato limitado al área quirúrgica, antisepsia preoperatoria tratando la piel primero con alcohol para desengrasarla, luego con jabón líquido y después con solución de povidona iodada, antisepsia intraoperatorio con la misma solución iodada y finalmente el aislamiento de la piel con adhesivos estériles. Ninguna de estas medidas reemplaza a una prolija técnica operatoria en la que debe evitarse todo contacto de válvula, catéteres, instrumental quirúrgico y guantes con la piel del paciente especialmente a nivel de las heridas operatorias.
Bibliografía
1. Drake, J M; Kestle, JRW; Milner, R; Cinalli, G; Boop, F; Piatt, J; Haines, S; Schiff, S; Cochrane, D; Steinbok, P; Mac Neil,N. Randomized trial of cerebrospinal fluid shunt valve design in pediatric hydrocephalus. Neurosurgery 1998; 43: 294-303.
2. Hoffman, HJ; Smith MSM. The use of shunt devices for cerebrospinal fluid in Canada. Can J Neurol Sci 1986; 13: 81-87.
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7. Tuli, S; O Hayon, B; Drake, JM; Clarke, M; Kestle, JR, Change in ventricular size and effect of ventricular catheter placement in pediatric patients with shunted hydrocephalus, Neurosurgery 1999; 45: 1328-1335,