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Artículo original
Ciática por Compresión Radicular con y sin Hernia de Disco: Un Estudio Comparativo*
Juan José Mezzadri, Pedro Giannotti
División de Neurocirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Buenos Aires, Buenos Aires
* Premio al mejor trabajo libre en Neurocirugía durante el 24° Congreso Argentino de Neurociencias, Mar del Plata del 22 al 24 de mayo de 1999
Correspondencia: J. E. Uriburu 1089, 7° B, 1114 Buenos Aires.
RESUMEN
Objetivo: determinar si la evolución postoperatoria entre los casos con una hernia de disco "confirmada" o "no confirmada" en la cirugía fue equivalente.
Población y método: se incluyeron 50 pacientes (29 hombres/ 21 mujeres) con una edad media de 47 años, que padecían una ciática por una compresión radicular y poseían un diagnóstico preoperatorio de HL por IRM. Los pacientes fueron divididos en 3 grupos: 1) HL confirmada y discectomía extensa (n = 21); 2) HL confirmada y discectomía limitada (n = 15) y 3) sin HL confirmada en cirugía (n = 14). En cirugía se encontró una HL en 36 casos. En 14 casos los hallazgos quirúrgicos fueron: procidencia 11, fibrosis 2 y calcificación 1. La evolución fue medida a los 3 meses con la Escala de Prolo y los resultados fueron evaluados con la prueba noparamétrica de Kruskall-Wallis.
Resultados: tuvieron una buena evolución (puntaje global 8-10): 15 casos del grupo 1 (71,42%), 12 casos del grupo 2 (80%) y 11 casos del grupo 3 (78,57%). Cuando se evaluó el estado funcional no hubo diferencias signativas (p> 0,01). Cuando se evaluó el estado económico y se obtuvo el puntaje global las diferencias fueron signativas (p < 0,01).
Conclusión: las diferencias encontradas entre los 3 grupos indicaron que el tratamiento realizado fue equivalente para paliar el impacto del dolor en la vida diaria y no fue equivalente para paliar el impacto del dolor para desempeñar un empleo productivo.
Palabras clave: discectomía lumbar, Escala de Prolo, hernia de disco lumbar, resonancia magnética.
ABSTRACT
Objective: To determine the postoperative outcome differences between cases with LDH confirmed and not confirmed at surgery. Population & method: 50 patients (29 male / 21 female - median age: 47 years) with sciatica and a LDH diagnosis by MRI were divided in 3 groups: 1) LDH confirmed at surgery & extensive discectomy (n = 21), 2) LDH confirmed at surgery & limited discectomy (n = 15) and 3) LDH not confirmed at surgery (n = 14) At surgery 36 LDH were found. In 14 cases the surgical findings were: bulging 11, fibrosis 2 and calcified disc 1. Postoperative outcome was measured at 3 months with the Prolo Scale. Results were evaluated with the Kruskall-Wallis nonparametric test.
Results: good outcome (global score 8-10) was obtained in: 15 cases from group 1, 12 cases from group 2 and 11 cases from group 3. When the functional subscale was measured the postoperative outcome was similar (p > 0.01). When the economic subscale was measured and the global score was obtained a better postoperative outcome was found in groups 2 and 3 (p < 0.01).
Conclusions: differences in the outcome among the three groups showed that the results of the treatment performed were similar when trying to lessen pain effect on daily living but were different when trying to lessen pain effect on a gainful employment.
Key words: lumbar disc herniation, lumbar discectomy, magnetic resonance imaging, Prolo Scale.
INTRODUCCIÓN
Desde que las hernias de disco lumbar fueron reconocidas como causa de compresión radicular12 y relacionadas definitivamente con el dolor ciático40, son consideradas como la causa más común de dolor radicular lumbar, y la discectomía lumbar se convirtió en la cirugía espinal más frecuente. Sin embargo, a pesar de una historia clínica y hallazgos físicos típicos de radiculopatía dolorosa, en ocasiones, en la cirugía no se encuentra una hernia de disco lumbar (HL)15,32,49,50,53.
En los últimos años, las imágenes por resonancia magnética (IRM) se convirtieron en el procedimiento de elección para el diagnóstico de HL11,42. Las ventajas de las IRM incluyen: su carácter no invasivo, la falta de exposición a radiación ionizante, imágenes en el plano sagital, muy buena definición de los tejidos blandos y un mayor poder predictivo comparado con las demás modalidades diagnósticas, No obstante, varios autores han comunicado la existencia de un desacuerdo o una falta de coincidencia entre las IRM preoperatorias de HL y los hallazgos quirúrgicos2,8,21,24,26,28,30,33,38,43,54,59,60.
La existencia de esta falta de coincidencia nos movió a revisar la evolución postoperatoria de un grupo de 50 pacientes, con diagnóstico clínico de ciática por compresión radicular e IRM preoperatorias de HL, para determinar si hubo diferencias entre los casos con y sin acuerdo entre las imágenes y los hallazgos quirúrgicos.
POBLACIÓN Y MÉTODO
En este estudio se revisaron las historias clínicas de los pacientes operados entre los años 1993 y 1996 cuyos criterios de inclusión fueron: a) dolor ciático (su intensidad relativa no fue medida preoperatoriamente pero en todos los casos el dolor limitaba las actividades diarias de los pacientes y les impedía trabajar); b) radiografías de la columna lumbar estáticas y dinámicas sin inestabilidad manifiesta; c) un diagnóstico de HL por IRM y d) haber sido operados por primera vez, en un solo nivel, a través de un abordaje interlaminar similar al descripto por McCullogh34 y Spengler57; el objetivo de este abordaje era, luego de la discectomía y/o la descompresión ósea, dejar una raíz libre y móvil, Se excluyeron los casos con cirugía previa, espondilolistesis, escoliosis, estenosis lumbar como diagnóstico principal y/o hernia recidivada.
Las HL fueron clasificadas de acuerdo con Mac nab32 y McCulloch34 en : a) protrusión, cuando el material herniado todavía estaba contenido por el anillo fibroso; b) extrusión, cuando el material herniado estaba contenido por las fibras más externas del anillo fibroso, el ligamento vertebral común posterior o ninguno de los dos, pero todavía estaba unido al resto del núcleo pulposo; c) secuestro, cuando el material herniado no estaba contenido por ninguna estructura y tampoco estaba unido al resto del núcleo pulposo y d) procidencia, cuando el disco presentaba un grosor y elasticidad casi intactos y una consistencia firme.
Las IRM se efectuaron con resonadores de 1,5 Tesla, efectuándose imágenes sagitales ponderadas en T1 y T2 e imágenes ponderadas en T1, con la técnica de Spin-Eco, No se utilizó refuerzo con Gadolinio. De acuerdo con Modic et al42 los criterios usados para diagnosticar la patología discal fueron: a) procidencia discal, cuando existía una extensión difusa del anillo fibroso por fuera del interespacio y b) hernia de disco, cuando existía una extensión focal del anillo fibroso por fuera del interespacio, con desplazamiento de la grasa epidural, la raíz y/o el saco dural.
Se analizó un grupo de 50 pacientes, 29 de sexo masculino y 21 de sexo femenino, con un promedio de 47 años de edad (rango 22-80). Las historias clínicas fueron divididas en tres grupos. Los casos con HL intraoperatoria fueron divididos en dos grupos, de acuerdo con el tipo de discectomía realizada36. En el tercer grupo se incluyeron los casos sin HL intraoperatoria.
Grupo 1 (n=21): con HL confirmada en cirugía (10 protrusiones y 11 extrusiones); 14 de sexo masculino y 7 de sexo femenino con una edad promedio de 46,09 ± 13,29 años. Los niveles explorados fueron: 11 L4-L5 y 10 L5-S1. Luego de efectuar el abordaje interlaminar, la discectomía fue extensa, con cureteado del interespacio, con resección total del tejido herniado y subtotal del resto del disco. El procedimiento se realizó con lupas.
Grupo 2 (n =15): con HL confirmada en cirugía (2 protrusiones, 12 extrusiones y 1 secuestro); 8 de sexo masculino y 7 de sexo femenino con una edad promedio de 44,80 ± 8,91 años. Los niveles explorados fueron: 6 L4-L5 y 9 L5-S1. Luego de efectuar el abordaje interlaminar, la discectomía fue limitada, con resección sólo del tejido herniado, sin cureteado del interespacio y con preservación del resto del disco. El procedimiento se realizó con el microscopio quirúrgico.
Grupo 3 (n = 14): sin HL confirmada en cirugía (11 procidencias, 2 fibrosis y 1 calcificación); 7 de sexo masculino y 7 de sexo femenino, con una edad promedio de 55,28 ± 14,61 años. Los niveles explorados fueron: 1 L3-L4, 9 L4-L5 y 4 L5-S1. En 11 casos el procedimiento fue realizado con el microscopio y en 3 casos con las lupas.
La evolución postoperatoria fue evaluada retrospectivamente a los tres meses con la Escala Funcional-Económica descripta por Prolo et al47, (Tabla 1). Esta Escala está formada por dos sub-escalas, la funcional y la económica. La funcional evalúa el impacto que el dolor ejerce sobre las actividades de la vida diaria y la económica evalúa el impacto que el dolor ejerce sobre las posibilidades de desempeñarse en un empleo productivo. Si el puntaje global (económico + funcional) es de 5 o menor, la evolución es pobre, con puntajes de 6 o 7 la evolución es moderada y con puntajes entre 8 y 10 la evolución es buena.
Los resultados fueron analizados estadísticamente con la prueba no-paramétrica de KruskallWallis para más de dos muestras independientes y variables medidas en escala ordinal. Se aceptó una p menor de 0,01, para un intervalo de confianza del 95%, como estadísticamente significativo.
Tabla 1 Escala de Evolución Funcional Económica de Prolo
RESULTADOS
La evolución postoperatoria medida a los tres meses con la Escala de Prolo arrojó los siguientes resultados:
El 71,42% de los casos en el grupo 1, el 80% de los casos en el grupo 2 y el 78,57% de los casos en el grupo 3 tuvieron una buena evolución (puntaje global de 8 a 10).
La media del puntaje en la subescala funcional fue de 4,14± 1,31 (IC 95% 3,54± 4,74) en el grupo 1; 4,26 ± 1,09 (IC 95% 3,65 ± 4,87) en el grupo 2 y 4,00 ± 0,87 (IC 3,49 ± 4,50) en el grupo 3. Las diferencias halladas no fueron estadísticamente significativas (p = 0,3936).
La media del puntaje en la subescala económica fue de 3,95 ± 0,21 (IC 95%3,85 ± 4,05) en el grupo 1; 4,73 ± 0,45 (IC 95% 4,47 ± 4,98) en el grupo 2 y 4,42 ± 0,93 (IC 95% 3,88 ± 4,96) en el grupo 3, Las diferencias halladas fueron estadísticamente significativas (p = 0,0001).
La media del puntaje global fue de 8,09 ± 1,37 (IC 95% 7,46 ± 8,72) en el grupo 1; 9,00 ± 1,51 (IC 95% 8,16 ± 9,83) en el grupo 2 y 8,40 ± 1,74 (IC 95% 7,42 ± 9,43) en el grupo 3, Las diferencias halladas fueron estadísticamente significativas (p = 0,0003).
Del análisis estadístico surge que las diferencias obtenidas en las medias del puntaje del estado funcional indicarían que el tratamiento realizado, independientemente del hallazgo quirúrgico, produjo resultados equivalentes (p > 0,01) en los tres grupos al tratar de paliar el impacto que el dolor ejercía sobre las actividades de la vida diaria, En cambio, las diferencias obtenidas en las medias del puntaje del estado económico indicarían que el tratamiento realizado no fue equivalente (p < 0,01) en los tres grupos al tratar de paliar el impacto que el dolor ejercía sobre la capacidad para desempeñarse en un empleo productivo, La evolución fue más favorable en el grupo con una discectomía limitada, seguido por el grupo en el cual el hallazgo no fue el de una HL y en último lugar por el grupo con una discectomía extensa. Esta mismas diferencias evolutivas se observaron en los resultados obtenidos en las medias del puntaje global: 9 en el segundo grupo, 8,4 en el tercer grupo y 8 en el primer grupo (p < 0,01).
DISCUSIÓN
Las exploraciones quirúrgicas negativas al buscar una HL son conocidas. En 6 estudios con un total de 3.195 pacientes con dolor lumbar y ciático tratados quirúrgicamente, la exploración fue negativa en 259 casos (9,87%)15,16,32,49,50,53. En todas
las publicaciones citadas previamente esta falta de correspondencia entre el diagnóstico preoperatorio y los hallazgos quirúrgicos estarían relacionadas fundamentalmente con el desconocimiento de la patología no discal y la falta de disponibilidad de técnicas radiológicas diagnósticas más precisas, Las lesiones no discales fueron descriptas a principios del corriente siglo5,23,48,52 pero luego del impacto producido por el informe publicado por Mixter y Barr40, se prestó poca atención a la ciática producida por los cambios degenerativos artrósicos, No fue hasta que Verbiest et al62,63 introdujeron el concepto de estenosis espinal y Epstein et al17-19 describieron el síndrome del receso lateral, que el interés por la ciática secundaria a una estrechez del canal lumbar renació, Durante años las únicas técnicas de diagnóstico radiológico disponibles fueron la mielografía y la radiculografia25,56. Estas eran útiles para localizar el compartimento de líquido cefalorraquídeo espinal y mostrar sus desplazamientos, No era posible una distinción clara entre disco y hueso, El receso lateral, los forámenes y la zona extraforaminal no podían ser claramente evaluados porque el material de contraste se limitaba al espacio subaracnoideo, Recientemente con las nuevas técnicas de imágenes, como la tomografía computada (TAC) y las IRM, fue posible una evaluación más precisa de estas regiones11,39,42.
Sin embargo, en casi todas las publicaciones que compararon las IRM preoperatorias con los hallazgos quirúrgicos, la precisión diagnóstica estuvo por debajo del 100% (Tabla 2). Esto ocurrió tanto en los estudios que trataron de determinar si la precisión de las IRM era equivalente o superior a la de la TAC, mieloTAC, mielografia y/o radiculografía en el diagnóstico de las HL2,8,21,24,26,28,43,59,60 como también en los que trataron de detectar una HL o individualizar alguno de sus tipos30,33,38,54. Es muy probable que en estas publicaciones existan diferencias en el diseño, el muestreo, los tipos de resonadores utilizados, los criterios diagnósticos empleados y las formas de denominar los diversos tipos de HL, que no evitaron cierto grado de sesgo, Sin embargo, todas mostraron la existencia de alguna falta de coincidencia entre las IRM y los hallazgos quirúrgicos, Por lo tanto, hasta que no aparezcan estudios más confiables o técnicas aún más precisas, el cirujano espinal tendrá que lidiar durante la cirugía con hallazgos inesperados, que quizás le hagan cambiar su plan y/o su estrategia operatoria.
Tabla 2. Poder predictivo de las IRM
El acuerdo entre radiólogos y cirujanos en la enfermedad degenerativa discal no es tarea fácil. Existe una gran variabilidad en los términos utilizados para describir las imágenes y las observaciones quirúrgicas, Recientemente BrantZawadzki et al9 realizaron un estudio prospectivo y doble ciego en 98 pacientes asintomáticos y 27 pacientes sintomáticos, para medir la variabilidad interobservador e intraobservador al interpretar las anormalidades discales en las IRM, Trataron de medir el acuerdo de las observaciones sobre dos nomenclaturas diferentes: 1) normal, procidencia, hernia y 2) normal, procidencia, protrusión, extrusión, El acuerdo interobservador fue del 80% (kappa 0,58) para ambas nomenclaturas y el acuerdo intraobservador fue del 86% para cada observador (kappa 0,71 y 0,69 respectivamente), Los desacuerdos más frecuentes fueron para normal vs. procidencia, procidencia vs. hernia y procidencia vs. protrusión. Como los autores señalaron, estos resultados se lograron bajo óptimas circunstancias, es decir, con observadores experimentados, que interpretaban estudios de gran calidad y con una nomenclatura estandarizada, A pesar de que se trataba de una situación controlada, las discrepancias subsistieron. Por lo tanto, es de suponer que en el trabajo de todos los días la variabilidad aumentaría, Los radiólogos deben apoyarse en la descripción que hacen los cirujanos para confirmar sus interpretaciones. Lamentablemente, Fardon et al20 demostraron que los cirujanos también emplean una amplia variedad de términos para describir sus hallazgos quirúrgicos: 49 cirujanos espinales utilizaron 53 términos para denominar 8 condiciones diferentes del disco lumbar en cirugía. Como se puede apreciar, la estandarización de los términos, tanto por los radiólogos como por los cirujanos, es necesaria para lograr pautas apropiadas de diagnóstico y tratamiento.
La causa más común de fracaso en la cirugía lumbar es la mala selección de los pacientes1,4,34,46. Por ello, en este estudio, seleccionamos aquellos casos que padecieron una clara radiculopatía dolorosa, evitando los casos de pseudociática. La evaluación postoperatoria se hizo a los 3 meses (inmediata) porque deseábamos conocer cómo retomaban los pacientes sus actividades, tanto diarias como laborales. Se adoptó la escala semicuantitativa descripta por Prolo et al47 para disminuir la subjetividad en la evaluación postoperatoria. Series importantes por su casuística fueron evaluadas con la misma escala, obteniendo buenos resultados (puntaje global 8-10) en el 76,3% (n = 654)45, 89% (n = 984)13 y 68,4% (n = 247)14. La compara ción de estos resultados con los de la presente serie resultó difícil de realizar porque los seguimientos fueron hechos a mediano (2 años) y largo plazo (510 años) o incluían pacientes con cirugías previas y recurrencias13,14,45.
Las diferencias halladas entre los 3 grupos no fueron fáciles de explicar. Pudieron estar relacionadas con la utilización del microscopio y/o el tipo de tratamiento efectuado sobre el disco. Una revisión de lo publicado mostró que los resultados de los estudios comparativos entre la microdiscectomía y la discectomía estándar fueron similares o favorables a la microdiscectomía. Esto ocurrió tanto en los estudios retrospectivos3,7,10,44,55,65 como en los prospectivos31,62 (Tabla 3),
El microscopio tiene varias ventajas: magnificación casi ilimitada, iluminación coaxial, visión tridimensional en profundidad y escasa manipulación de los tejidos. También tiene desventajas: pérdida de la visión periférica, interferencia de la visión con poco sangrado y necesidad absoluta de un diagnóstico topográfico preciso. No siempre una innovación técnica mejora los resultados postoperatorios. Es muy probable que los cirujanos que no utilizaron el microscopio hayan adoptado técnicas menos invasivas, aproximando sus resultados a los de la microdiscectomía4,34.
Tabla 3. Evolución entre Microdiscectomía vs Discectomía estándar
En 1978, Williams64 sugirió que sólo se debía resecar el tejido herniado, sin dañar el tejido cartilaginoso y el resto del anillo fibroso con un cureteado agresivo. Creía que, al reducir el volumen del disco, se aumentaba la subluxación de las articulaciones interapofisarias, haciendo persistir el dolor lumbar de origen mecánico-postural. La mayoría de los autores han propuesto la resección subtotal del disco con la finalidad de evitar recidivas3,7,10,13,14,31,44,45,55,61,65. Otros autores en cambio han preferido efectuar una resección más limitada del mismo6,29,34,36,51,57,58,64. Pocos autores han comparado ambas técnicas (Tabla 4), Rogers51 evaluó 68 pacientes sometidos a una microdiscectomía con mínima (n = 33) o generosa (n = 35) resección discal y un seguimiento que varió de 11 a 30 meses. El porcentaje de recidivas en los casos de resección mínima fue del 21% vs. 0% de los casos con resección más amplia, Balderston et al6 en una serie de 83 pacientes sometidos a una discectomía estándar, en 43 casos resecaron sólo el tejido herniado y en 40 casos efectuaron una resección subtotal del disco con cureteado. A los 2 años, al comparar los resultados, no encontraron diferencias estadísticamente significativas en la mejoría del dolor de la pierna ni en el porcentaje de recidivas, pero sí hubo diferencias estadísticamente significativas en la persistencia del dolor lumbar: en los casos donde se cureteó el interespacio el dolor fue mayor (2 vs. 1,1) de acuerdo con una escala analógica de O a 10. Strifeller et al58, en una serie de 106 pacientes sometidos a una microdiscectomía, en 55 casos resecaron sólo el tejido herniado y en 51 casos efectuaron una resección subtotal del disco sin cureteado. Al comparar los resultados postoperatorios a los 2 años encontraron que en el primer grupo la evolución fue excelente/buena en el 89% vs. 74% en el segundo grupo. No encontraron diferencias en el porcentaje de recidivas (3,6% vs. 3,9%). Mezzadri et al36 compararon mediante la Escala de Prolo los resultados obtenidos a los 3 meses en un grupo de 36 pacientes luego de efectuar una discectomía extensa en 21 casos y una discectomía limitada en 15 casos. Los resultados obtenidos al comparar ambas técnicas fueron equivalentes para aliviar el dolor que perjudicaba las actividades diarias, pero la discectomía limitada fue superior para aliviar el dolor que perjudicaba las actividades laborales.
Tabla 4. Evolución del dolor ciático entre Discectomía Extensa vs Discectomía Limitada
Aparentemente un cureteado agresivo aumentaría las posibilidades de lesionar las estructuras viscerales y vasculares anteriores al anillo fibroso. Además, el daño ocasionado por la cureta sobre las porciones más normales del disco intervertebral podría favorecer el desarrollo de una discitis aséptica22 y la resección amplia del disco favorecería la inestabilidad segmentaria, con aumento o persistencia del dolor lumbar en el postoperatorio41. Quizás, en parte, las diferencias encontradas con la Escala de Prolo en el puntaje entre los grupos pudo obedecer al grado de agresividad con que fue tratado el disco. Tanto en el grupo 2 como en el grupo 3 no se cureteó el interespacio y fueron los que tuvieron una mejor evolución postoperatoria.
No hemos encontrado en la literatura estudios comparativos sobre la evolución postoperatoria cuando las IRM no concuerdan con los hallazgos intraoperatorios. Cuando el cirujano espinal no encuentra lo esperado surgen dudas sobre lo acertado del diagnóstico y la indicación quirúrgica, Puede realizar maniobras que compliquen la evolución postoperatoria o también puede dejar de tomar decisiones acertadas para mejorarla. Hay que evitar aumentar el número de laminotomías buscando la lesión esperada y cerciorarse del nivel apropiado a través del control radiológico. Si no hay una HL es probable que se esté en presencia de un grado leve de estenosis o de un canal normal-chico, que asociado a una procidencia puede comprimir las raíces en el receso lateral27,37. Para que los síntomas radiculares mejoren, la raíz tiene que quedar libre y móvil, siendo imprescindible conocer los diferentes sitios posibles de compresión y las diversas técnicas de descompresión para lograr el objetivo buscado35.
CONCLUSIONES
De acuerdo con la Escala de Prolo las diferencias evolutivas halladas entre los 3 grupos indicarían que:
1) El 71,42% de los casos en el grupo 1, el 80% de los casos en el grupo 2 y el 78,57% en el grupo 3 tuvieron una buena evolución (puntaje global 8-10).
2) El tratamiento realizado tuvo resultados equivalentes cuando se trató de paliar el impacto que el dolor ejercía sobre las actividades del diario vivir (estado funcional) (p > 0,01).
3) El tratamiento realizado no tuvo resultados equivalentes cuando se trató de paliar el impacto que el dolor ejercía sobre las posibilidades de desempeñarse en un empleo productivo (estado económico) (p < 0,01).
4) En los grupos 2 y 3, donde el tratamiento del disco intervertebral fue menos agresivo, los resultados fueron más favorables.
Agradecimiento
A la Lic, A, M, Alejandra Schvartz de la Sección de Asesoría Científica, Área de Docencia e Investigación del Hospital de Clínicas "José de San Martín", por el asesoramiento metodológico.
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