Hematomas Extradurales No Quirúrgicos en Edad Pediatrica. Evaluación y Conducta

Hematomas Extradurales No Quirúrgicos en Edad Pediatrica. Evaluación y Conducta

Mario S. Jaikin¹, Santiago Portillo¹, Eduardo Olivella¹, Gastón Dech¹, Pedro H. Picco¹, Iván Fernández Bedoya².

¹División Neurocirugía; ²Servicio de Tomografia Computada Hospital de Niños "Ricardo Gutiérrez", Buenos Aires

RESUMEN
Objetivo. Analizar las características clinicotomográficas de los casos con hematomas extradurales (HE) tratados médicamente.
Métodos. Se revisaron las historias clínicas de 12 pacientes con HED con un score de Glasgow (SG) de 13 (n=3) y 15 (n=9). Los HED eran supratentoriales y tuvieron un volumen inferior a 50 cm3 y un desplazamiento de línea media inferior a 5 mm,
Resultados. Ningún paciente presentó descenso del SG durante la internación. Sólo un caso que mostró aumento del hematoma requirió cirugía. Todos fueron observados durante 6,41 días de internación promedio y dados de alta con un examen radiológico normal.
Conclusión. Cuando el HED es menor de 50 cm3, el desplazamiento < 5 mm y el examen neurológico es normal, estos pacientes pueden ser tratados médicamente.

Palabras clave: hematoma extradural, score de Glasgow, tratamiento conservador, volumen de hematoma,

ABSTRACT
Objective. To analyze the clinico-tomographic characteristics f those extradural hematoma (EH) treated medically,
Methods. We analyzed the clinical charts f 12 cases with EH. They had a Glasgow Scale (GS) f 13 (n=3) and 15 (n=9). The EH had a volume < 50 cm3 and a midline shift < 5 mm. All were supratentorial.
Results. In no case the GS aggravated, Only one case required surgical treatment because the EH increased. The mean hospital stay was 6,41 days. All were discharged with a normal neurological examination.
Conclusion. When EH are < 50 cm3 displacement < 5 mm and neurological examen is normal they can be treated medically.

Key words: clot volume, epidural hematomas, Glasgow coma scale, nonsurgical treatment.

INTRODUCCION
Uno de los preceptos capitales aprendidos durante la formación neuroquirúrgica es que el hematoma extradural (HED) es una patología de resolución quirúrgica de urgencia, dado que una intervención oportuna evita, en la mayoría de los casos, las consecuencias catastróficas del efecto de masa del hematoma en crecimiento^1-4.
El uso extensivo de la tomografía computada (TAC) ha permitido realizar el diagnóstico antes de los clásicos síntomas de deterioro neurológico progresivo^2,4-7.
También este acceso a las imágenes diagnósticas ha puesto al descubierto un grupo de pacientes con pequeños hematomas cuya conducta quirúrgica inmediata puede postergarse, e inclusive manejarse sólo con controles cliniconeurológicos y de imágenes siendo necesario asegurar una morbimortalidad cero para que dicha conducta sea aplicable^1,2,4,5,7-9
El objetivo de este trabajo es evaluar características clinicotomográficas de aquellos pacientes con HED supratentoriales que puedan ser manejados sin cirugía de modo efectivo y seguro.
Determinar la secuencia de tomografías necesarias y los días de internación.

MATERIAL Y MÉTODOS
Hemos evaluado las historias clínicas, radiografías y los estudios tomográficos de pacientes con diagnóstico de HED supratentoriales atendidos en nuestro Servicio desde enero de 2000 hasta agosto de 2002.
El criterio para el tratamiento "expectante" fue adoptado por el neurocirujano de planta a cargo de la guardia actuante en la admlsión, sin protocolo previo de tratamiento que fijara la conducta.
Durante la internación esta conducta fue mantenida o no según la evolución clinicotomográfica de cada paciente en forma consensuada por los neurocirujanos del Servicio.
Las 16 TAC efectuadas en el Centro Primario de Atención y las 23 realizadas en el Servicio de Tomografia de nuestro hospital (técnica: cortes de 10 mm desde línea orbitomeatal; tomógrafo helicoidal Somaton Ballance, Siemmens) fueron evaluadas en forma independiente por un tomografista (IFB) quien realizó las mediciones de volumen y demás criterios de efecto de masa en la TAC de diagnóstico como en las sucesivas, desconociendo los datos clínicos de cada caso.
Los cortes se realizaron cada 10 mm de la línea orbitomeatal en los 10 pacientes mayores de 2 años y cada 7 mm en los menores.
El volumen del hematoma fue calculado con la siguiente fórmula:
ancho x altura x largo / 0,5
Los 39 pacientes eran: 21 niños y 18 niñas con una edad promedio de 4,9 años (rango: 11 meses a 18 años).
Se realizaron 27 cirugías evacuatorias, con un tiempo de internación de 3,7 días.
El grupo con HED sin cirugía estaba constituido por 12 pacientes.
Se aplicó el score de Glasgow (SG) y el score de Glasgow modificado para menores de 4 años para evaluar el estado de conciencia del paciente.
El SG de ingreso de los pacientes en que se decidió mantener conducta expectante fue: 15 en 9 pacientes y 13 en 3.
Tres pacientes sufrieron pérdida de conoci miento menor de cinco minutos inmediata al traumatismo con recuperación espontánea.
Cuatro pacientes ingresaron en el mismo día del traumatismo; 5 entre el día 1 y 2 posTEC, 1 paciente fue derivado al tercer día posTEC y 2 ingresaron en el cuarto día posTEC.
Otro paciente, de 21 meses, diagnosticado dos días antes, fue derivado al día 4 del TEC por problemas en su cobertura médica, fue operado debido al volumen del HED (aproximadamente 115 cm3) aunque sorprendentemente el paciente se hallaba asintomático por lo que fue excluido del presente estudio (Fig. 1).
Se constataron fracturas lineales de cráneo en 10 pacientes, ubicadas: 4 parietales, 2 frontoparietales, 1 parietotemporal, 1 occipital.


Fig. 1. Paciente asintomático: 4 días de evolución al ingreso. Fue operado por la imagen de la TAC.

El volumen promedio de los hematomas al ingreso fue de 6,84 cm3.
La paciente que fue operada presentó un hematoma laminar al inicio y agrandamiento del mismo con un volumen aproximado de 50 cm3 en la segunda TAC realizada por cefaleas y vómitos persistentes.
El examen neurológico fue normal en todos los casos.
Todos los pacientes presentaron vómitos aislados y 8 pacientes presentaron cefaleas (más de tres episodios) en el curso de la internación, síntomas que cedieron con medicación.
Se realizaron 19 TAC: 12 de diagnóstico y 7 adicionales en 6 pacientes debido a persistencia de los síntomas (Figs. 2 y 3).


Fig 2. Caso 3.HED laminar con efecto de masa.


Fig. 3. Caso 12. Paciente hemofilíco.

El alta neuroquirúrgica se otorgó ante la desaparición de los síntomas de ingreso y no progresión del volumen del hematoma en las TAC adicionales.

RESULTADOS
El SG fue de 15 en 9 pacientes y de 13 en 3 pacientes. Ningún paciente presentó descenso de su SG durante la internación,
La asociación fractura de cráneo/hematoma extradural se observó en 10 pacientes,
Once pacientes presentaron un volumen igual o mínimamente disminuido en las 9 TAC sucesivas realizadas por cefaleas o vómitos no controlados con medicación.
Un paciente con HED occipital que evidenció aumento del hematoma en el día 3 del TEC fue operado aún en ausencia de síntomas de sufrimiento encefálico (caso 5),
El tiempo promedio de internación fue de 6,41 días (rango: 2 días a 16 días) en los pacientes con tratamiento expectante.Un paciente (caso 4) permaneció 16 días internado por tratarse de un caso de maltrato infantil, aunque desde el punto de vista neuroquirúrgico estaba en condiciones de alta mucho antes.
En el grupo de pacientes operados el promedio de internación fue de 3,7 días y no se realizaron TAC adicionales luego de evacuado el hematoma.

DISCUSIÓN
La posibilidad de un manejo no quirúrgico del hematoma extradural es un concepto manifestado en crecientes reportes^1,3,6,8,10. Siendo la evacuación del hematoma un procedimiento seguro, la conducta expectante debe ofrecer resultados similares, con una morbimortalidad cercana a cero, como acertadamente puntualiza Marshall en su comentario⁹.
Los HED de la fosa posterior merecen un análisis particular^4,6,11,12 por lo que serán considerados en futuros trabajos. No obstante, la poca extensibilidad de los elementos de la fosa posterior nos impulsa a no mantener conducta expectante,
También es evidente que muchos pacientes portadores de HED laminares evolucionan favorablemente, sin consulta neuroquirúrgica o cumplen con criterios de TEC leve^4,5,8,13,14 siendo dados de alta luego de un periodo de observación hospitalaria, con lo cual el número de pacientes con HED que evolucionan satisfactoriamente sin cirugía podría ser mayor.

Tabla 1. Casuística


El acceso precoz a la TAC obliga a la toma de decisión en pacientes sin signo- sintomatología de lesión neurológica o con volúmenes de hematoma pequeño y sin efecto de masa^{1,3,6,9,12-14}.
Comparando con una comunicación nuestra anterior¹⁵, observamos que el grupo no quirúrgico era ínfimo: 2/100 casos de HED, probablemente por menor accesibilidad al tomógrafo en aquella época y a que los pacientes derivados eran "seleccionados" por la progresión sintomatológica.
El parámetro del SG puede considerarse predictivo ya que ningún paciente empeoró su puntuación pero no debe olvidarse que hematomas con 50 cm³ o más pueden ser tolerados con escasa repercusión clínica, como en el ejemplo del paciente excluido del estudio.
El volumen del hematoma, desplazamiento de la línea media y colapso cisternal son los indicadores de sufrimiento encefálico tomográfico a considerar. Cuando el volumen fue menor y no se presentaron signos de efecto de masa los pacientes evolucionaron satisfactoriamente.
No encontramos una secuencia determinada para el control de la disminución del volumen del hematoma Si tomamos en cuenta la sintomatología debe considerarse que: en pacientes menores de 3 años los vómitos fueron erráticos y las cefaleas referidas por los niños menores correspondían al cefalohematoma en general por lo cual, y debido a que el SG no se deterioró, no se asumió el cuadro como hipertensión endocraneana.
La repetición de la TAC requirió de anestesia en 9 casos de pacientes menores de 6 años, lo cual prolonga y encarece la internación.
En la detallada y elegante descripción de Pang⁶ se postulan algunos mecanismos de crecimiento del hematoma descartado el sangrado agudo arterial, lo cual alcanzaría un pico máximo alrededor del día 6 en los casos que no se detiene el crecimiento y comienza la licuefacción y desaparición ulterior, En nuestra serie hemos encontrado un solo caso con crecimiento del HED ocurrido en el día 3 del diagnóstico.
Otro ítem en cuestión es el tiempo de internación: 6,41 días en el grupo no operado versus 3,7 días en los operados.
También el promedio de tomografías adicionales en los no operados fue mayor: 2,91, que en el grupo de resolución quirúrgica inicial con solo una TAC.

CONCLUSIÓN
Los hematomas extradurales constituyen una urgencia neuroquirúrgica que, en ciertos casos: volumen inferior a 50 cm3, desplazamiento de línea media menor a 5 mm, ausencia de colapso cisternal, ubicación supratentorial y sin signosintomatología de sufrimiento encefálico pueden ser manejados con conducta expectante
Consideramos que los criterios para tal conducta son:
• Enfermería entrenada en el seguimiento de pacientes neurológicos.
• Acceso permanente al tomógrafo.
• Equipo neuroquirúrgico disponible en forma inmediata.
• Quirófano accesible permanentemente.
La decisión de sostener una conducta expectante debe considerar los criterios antedichos, pero nada reemplaza el conocimiento personal sobre el medio donde este paciente es atendido y las condiciones particulares de cada familia, en esta patología en la que la exigencia es la mortalidad cero, ya que se trata de pacientes previamente sanos.

Bibliografía

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14. Schijman E: Incidencia de complicaciones en los traumatismos de craneo leves, Rev Argent Neuroc 2001; 15: 95-9.

COMENTARIO
El Dr. Jaikin et al presentan una interesante experiencia en un tema muy controvertido aún hoy entre los neurocirujanos, que es la conducta expectante en el hematoma extradural traumático agudo en la infancia.
Esta experiencia de 12 casos manejados con conducta expectante, nos deja una rica enseñanza dado que en la literatura consultada de los últimos 5 años es ésta unas de las casuísticas más numerosas.
Los autores son muy claros y terminantes en plantear los parámetros para mantener una conducta expectante: localización supratentorial del hematoma, volumen inferior a 50 cm3, desplazamiento de la línea media menor de 5 mm, ausencia de colapso cisternal y ausencia de signosintomatología de sufrimiento encefálico.
De todos estos elementos quiero enfatizar un signo tomográfico que es el colapso de la cisterna ambiens. De acuerdo con Chen¹ es habitual ver en la TAC del HE una ligera depresión en la cisterna ambiens homolateral al hematoma, pero cualquier cambio progresivo en la forma de dicha cisterna es indicación absoluta de cirugía, aunque la clínica o el volumen del hematoma no se hayan modificado.
Otro aspecto que quisiera resaltar es la conducta expectante en los HE de la fosa posterior. Los autores expresan en general estar de acuerdo en no incluir a los HE de la fosa posterior en un tratamiento conservativo, pero que será motivo de próximas publicaciones de ellos mismos.
Dado el tenor educativo de esta revista y su llegada a todo el país, quiero enfatizar, sobre todo a los neurocirujanos jóvenes, que nunca se debe mantener conducta expectante en los HE de la fosa posterior. La pequeña capacidad del compartimiento infratentorial, su inextensibilidad y la rápida progresión de signosintomatologías hacia la muerte, impiden mantener conducta expectante en las lesiones traumáticas de la fosa posterior. En un reporte de 20 casos de HE de la fosa posterior publicado por Kabre et al² se insiste en la remoción quirúrgica del hematoma tan pronto como se diagnostica, como único camino para evitar la mortalidad en esta patología afortunadamente muy poco frecuente (14% de los HE en la casuística de dicho autor).
Por otro lado en una presentación hecha por el grupo de Corea en la Sección de Trauma durante el XXVIII ANNUAL MEETING de la ISPN ( Sociedad Internacional de Neurocirugía Pediátrica) realizado en Estambul del 2 al 6 de octubre del 2000, acerca de la conducta expectante en los HE de la fosa posterior, el rechazo a ese concepto fue unánime por todos los presentes entre los que se hallaban las figuras más importantes de la neurocirugía pediátrica internacional.
Otro aspecto a considerar, aunque de otra envergadura, es el tema costos.
De la experiencia del Dr. Jaikin et al, resulta que la conducta expectante es más onerosa, dado que implica un promedio de internación de 6,4 días en el grupo no operado contra 3,7 en los operados. También el número de TAC adicionales en los no operados fue de 2,91 contra una TAC por paciente en los operados. Aún considerando los gastos quirúrgicos, es a todas luces más costoso el tratamiento conservativo. Pero aún así, creo que si podemos evitar el riesgo quirúrgico al niño y la angustia de una intervención neuroquirúrgica para la familia, la conducta conservativa, si asegura cero de mortalidad y morbilidad debe prevalecer sobre la intervencionista.

Graciela Zúccaro

1. Chen N: Traumatic extradural hematoma in the middle cranial fossa base: clinical análisis of 14 cases. Chin J Traumatol 2001; 4: 48-50.

2. Kabre A, Alliez JR, Kaya JM, Bou Harb G, Reynier Y, Alliez B: Extradural hematoma of the posterior fossa. Neurochirurgie 2001; 47: 105-10.