Subtalamotomía bilateral diferida guiada por microrregistros. Resultados motores a un año

Título

Subtalamotomía bilateral diferida guiada por microrregistros. Resultados motores a un año

Autor

Sergio Pampin
Santiago L. Driollet
Fernando Leiguarda
Javier Ziliani
Gastón Bartoli
Juan PabloTravi
Darío Adamec

Fecha

Diciembre 2014

Lugar de Realización

Unidad de Neurocirugía funcional Hospital Prof. Alejandro Posadas. Buenos Aires, Argentina

Correspondencia

sergio.pampin@hospitalposadas.gov.ar

Texto

REV ARGENT NEUROC | VOL. 28, Nº 4 : 150-155 | 2014

ARTÍCULO ORIGINAL

Subtalamotomía bilateral diferida guiada por microrregistros. Resultados motores a un año

Sergio Pampin1, Santiago L. Driollet2, Fernando Leiguarda3, Javier Ziliani3, Gastón Bartoli6,
Juan PabloTravi4, Darío Adamec5
1Neurocirujano, Jefe, 2Neurocirujano, 3Neurólogo, 4Ingeniero, 5Neurólogo y neurofisiólogo, 6Psiquiatra,
Unidad de Neurocirugía funcional Hospital Prof. Alejandro Posadas. Buenos Aires, Argentina

sergio.pampin@hospitalposadas.gov.ar

RESUMEN
Introducción: Diferentes técnicas quirúrgicas representan una alternativa para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson avanzada (EP). El gran desarrollo en las últimas décadas de modernas técnicas de imágenes sumado a los avances del registro neurofisiológico nos permiten localizar y generar lesiones en forma precisa, con bajo número de complicaciones y excelentes resultados funcionales.
Objetivo: Describir los resultados motores obtenidos a los 12 meses post-operatorios de pacientes con diagnóstico de EP avanzada sometidos a subtalamotomía bilateral diferida guiada por microrregistro.
Material y Métodos: Se seleccionaron 9 pacientes con diagnóstico de EP avanzada de acuerdo a los criterios de la United Kingdom Parkinson´s Disease Brain Bank, evaluando los efectos de la subtalamotomía bilateral en dos tiempos quirúrgicos.
Resultados: Una marcada mejoría de los síntomas cardinales como rigidez, bradicinesia y temblor se observó en todos los pacientes, fundamentalmente en la condición de “off”, y en menor medida también en condición “on”. Se destaca un significativo control de las fluctuaciones motoras y discinesias.
Conclusión: La subtalamotomía bilateral diferida guiada por microregistro es un método útil y efectivo en el tratamiento de los síntomas motores de la Enfermedad de Parkinson.

Palabras Clave: Enfermedad de Parkinson; Subtalamotomía; Microrregistro

ABSTRACT
Introduction: In the treatment of advanced Parkinson´s disease (PD) there are different surgical techniques that represent a valid alternative. The development of modern images techniques and neurofisiological recording allow us to generate accurate lesions, with low complications and excellent functional results.
Objective: Describe motor results 12 months post-surgical of patients with advanced PD submitted to bilateral and deferred subthalamotomy guided by microrecording.
Material and Methods: We selected 9 patients with advanced PD diagnosis in concordance with United Kingdom Parkinson`s Disease Brain Bank criteria, evaluating the effects of bilateral subthalamotomy in two different surgical steps.
Results: A marked improvement of cardinal symptoms such as rigidity, bradykinesia and tremor was observed in all patients, fundamentally in “off” condition, and lesser extent in “on” condition. We highlighted a significant control of motor fluctuations and dyskinesias.
Conclusion: Bilateral and deferred suthalamotomy guided by microrecording is an effective and useful method in treatment of cardinal motor symptoms of PD.

Key words: Parkinson`s Disease; Subthalamotomy; Microrecording

INTRODUCCIÓN

Las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson avanzada (EP) representan una alternativa dentro del arsenal terapéutico. En éste contexto se ha propuesto la utilidad de distintos blancos quirúrgicos entre los cuales se destacan el Globo Pálido Interno (GPi), Tálamo (T) y más recientemente el Núcleo Subtalámico (NST).
El gran desarrollo en las últimas décadas de modernas técnicas de imágenes sumado a los avances del registro neurofisiológico, nos permiten localizar y generar lesiones en forma precisa, con bajo número de complicaciones y excelentes resultados funcionales.

OBJETIVO

Describir los resultados motores obtenidos a los 12 meses post-operatorios de pacientes con diagnóstico de EP avanzada, sometidos a subtalamotomía bilateral diferida guiada por microrregistro.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se seleccionaron 9 pacientes (Tabla 1) con diagnóstico de EP avanzada, de acuerdo a los criterios de la United Kingdom Parkinson´s Disease Brain Bank,1 evaluando los efectos de la subtalamotomía bilateral en dos tiempos quirúrgicos con diferencia de un año entre la primera y última evaluación. La primera lesión del NST se realizó en el lado opuesto al hemicuerpo más afectado, completando el NST contralateral a los 6 meses del primer procedimiento.
Los pacientes padecían fluctuaciones motoras y severas disquinesias con marcado impacto en su calidad de vida, a pesar del mejor tratamiento farmacológico disponible. La selección, indicación y seguimiento de los pacientes se decidió según lineamientos del CAPIT (Core Assesment Program for Intracerebral Transplantation). Esta última incluye UPDRS I-IV (Unified Parkinson`s Disease Ratin Scale) agregando escala de disquinesias de Goetz2 (0-4) y calidad de vida PDQ-39.
Se trata de un estudio abierto no randomizado el cual cumple con la aprobación del comité de ética y el protocolo de Helsinki, siendo los pacientes debidamente informados y todos ellos aceptando un consentimiento firmado.

Técnica Quirúrgica
La descripción de la técnica quirúrgica ha sido motivo de otra publicación.3 Realizamos el procedimiento bajo técnica estereotáctica con marco (ESTEREOFLEX, La Habana, Cuba). Adquirimos imágenes de Tomografía axial computada (TOSHIBA Aquilon 64), según un protocolo predeterminado. Utilizamos el sistema STASSIS como software de planificación quirúrgica (CIREN La Habana, Cuba). Empleamos referencias anatómicas para determinar la localización de la comisura anterior (AC) y posterior (PC) y poder fusionar una versión digitalizada del atlas de Schaltenbrand y Wahren (2-3 mm posterior al punto intermedio comisural, 4 mm inferior al plano intercomisural y entre 11-13 mm lateral a la línea media), trazándose la trayectoria adecuada para cada paciente. Utilizamos microregistro con un semimicroelectrodo bipolar concéntrico-Unique Medical Co. Ltd, Tokyo, Japón- (Ø 0,3-0,4 mm, punta de 10-20, distancia interpolar 0,2-0,3 mm, 100 KΩ). La actividad neuronal multiunitaria se registra y visualiza con la ayuda del programa informático para registro y procesamiento digital NDRS (Neurosurgical Deep Recording System, CIREN, La Habana, Cuba).
Se completan dos lesiones por radiofrecuencia con electrodos de 1,1 mm de diámetro y 2 mm de superficie activa (Stereotactic TC Electrodes, COSMAN Inc, USA). Las lesiones se llevan a cabo en cuatro ciclos que van desde 50° a 70-80°, dependiendo del volumen estimado del núcleo, durante sesenta segundos.

RESULTADOS

Una marcada mejoría de los síntomas cardinales como rigidez, bradicinesia y temblor se observo en todos los pacientes en el post-operatorio inmediato, fundamentalmente en condición de “off”, y en menor medida también en condición “on”. Se destaca un significativo control de las fluctuaciones motoras y disquinesias (Tabla 2).

Evaluación motora en condición “off”
Mejoría estadísticamente significativa tanto en actividades de la vida diaria (UPDRS II 25,2 vs 12,3 (51,2%) p= 0,001) (Graf. 1), como en los aspectos motores (UPDRS III 60,7 vs 25 (58,89%) p= 0,002) (Graf. 2). Se observó mejoría para los síntomas cardinales tales como: temblor, rigidez y bradicinesia en un 68%, 67% y 60% respectivamente (Graf. 3); con un marcado efecto anti-distónico contralateral a la lesión y mejoría de la sintomatología axial, incluyendo beneficio transitorio en la marcha y el fenómeno de “freezing”.

Evaluación motora en condición “on”
Se obtuvieron resultados estadísticamente significativos para actividades de la vida diaria (UPDRS II 10 vs 4,4 [56%] p= 0,036) (Graf. 1), con un adecuado control de los fenómenos hipercinéticos, tanto para discinesias bifásicas como de pico de dosis, al igual que una disminución marcada de los bloqueos motores (UPDRS IV 10,4 vs 2,3 (77,8%) p= 0,001) (graf. 4). La UPDRS III evidenció mejorías sin alcanzar significancia estadística (17 vs 9,8 [42,4%] p=0,080) (Graf. 2).

Sintomatología axial
De los ítems 1, 19 y 20 de las escala UPDRS III solo se obtuvo resultado significativo para el lenguaje en condición “off” (1,89 vs 0,78 (59%) p=0,007), destacando también mejoría en estabilidad postural en condición “ON”. No se observaron cambios en el ítem “marcha” al comparar ambas condiciones (Tabla 2)

Adaptación farmacológica
Luego de la primera intervención se logró un descenso parcial de la medicación dopaminérgica asociado a un efecto beneficioso transitorio ipsilateral al sitio lesionado. Al completar el segundo procedimiento fue posible disminuir la dosis total equivalente de L-dopa (DEL-dopa), en un 65 % (1439mg vs 505mg, p= 0,007) (Graf. 5).

Discinesias
Luego del primer procedimiento se observó un incremento en la sensibilidad al tratamiento dopaminérgico en tres pacientes manifestado por discinesias leves y transitorias (ausentes en condición de “off”), referidas al miembro superior contralateral (grado 2 de Goetz). Tras completar el segundo procedimiento 4 pacientes desarrollaron discinesias, de los cuales 3 fueron grado 2 y uno grado 3. Todas cedieron de manera espontánea alrededor tres semanas de la intervención de manera gradual.

Calidad de vida
Significativa mejoría del 44% de la escala PDQ-39 (41,37 vs 23,10 p=0,007), observándose principalmente en los dominios referidos a movilidad y actividades de la vida diaria (Graf. 6).

DISCUSIÓN

En los últimos 20 años se han publicado diversos trabajos demostrando los efectos motores de la subtalamotomía en el tratamiento de la EP avanzada.4-8 La mayoría de dichas publicaciones describen los resultados frente a lesiones unilaterales, siendo pocas a la fecha actual las publicaciones de subtalamotomía bilateral con seguimiento mas allá de los 6 meses de completada la bilateralización.9,10
Otras publicaciones11-15 reafirman que la subtalamotomía es una técnica útil y efectiva para el tratamiento quirúrgico de la EP avanzada.
Los resultados motores obtenidos en nuestra serie son congruentes con otras publicaciones que evalúan a corto plazo, métodos ablativos y no ablativos.7,16,17 La cirugía reduce los síntomas cardinales (temblor, bradicinesia y rigidez) contralaterales, observando mínimos beneficios ipsilaterales que no se prolongaron más allá del año.13,18,19
La rigidez y la bradicinecia son los síntomas donde se observa una mayor y sostenida respuesta, teniendo el temblor una evolución variable al considerar seguimiento más allá de los 36 meses.15
La condición de “off” posterior a la bilateralización se aproxima a la condición de “on” prequirúrgica.9 En nuestra serie fue posible observar mejoría transitoria en algunos síntomas axiales, tales como la marcha y fenómeno de “freezing”, considerados síntomas dopa resistentes. El temblor y ciertos síntomas axiales, que no respondieron a la levodopa, mejoraron luego de la subtalamotomia.11,13,20
La subtalamotomía bilateral resultó en un control del estado “off” en la mayoría de los pacientes coincidiendo con otras publicaciones.21 Las fluctuaciones motoras fueron drásticamente disminuidas.
Observamos que los beneficios motores obtenidos con la subtalamotomía están limitados a aquellos signos que respondieron a la levodopa. Los beneficios en “on” ocurrieron con una reducción drástica en la severidad de las disquinesias. Esta observación se explica parcialmente por la reducción de la dosis de levodopa.
En algunos pacientes fue posible observar un marcado efecto antidiscinetico aun conservando el mismo esquema farmacológico en post-operatorio. El control de las hipercinesias incluye tanto las discinesias bifásicas como las de pico de dosis, además de un marcado y sostenido efecto antidistonico. Este fenómeno se relaciona con la disminución de la dosis de l-dopa22 y a un efecto directo de la lesión,9,19,23 con un posible efecto “simil-palidotomia” por extensión de la lesión y edema sobre proyecciones pálido-talámicas (campos H2 de Forel y Zona Incerta).12,13,24
No hemos observado hemibalismo en nuestra serie de pacientes bilateralizados, siendo posible observar en los primeros días del post-operatorio un incremento en la probabilidad de leves discinesias que no persisten al suspender el tratamiento con L-dopa. Coincidiendo con otros autores25,26 las lesiones confinadas al núcleo tienen mayor tendencia a desarrollar o inducir hemibalismo mientras que las lesiones sobrepasando los bordes del mismo podrían disminuirla. Las lesiones correctamente ubicadas en la región dorsolateral del núcleo con cierta extensión superior (campos de Forel), disminuirían significativamente las complicaciones de fenómenos hipercineticos.27,28
Los resultados presentados por Alvarez et al.,9 comparando la subtalamotomía bilateral en un mismo acto quirúrgico y aquella realizada en forma diferida, indican que esta última se asocia a menor tasa de complicaciones y mejores resultados funcionales. No todos los pacientes necesitan de una bilateralización sistemática ya que la asimetría de los síntomas determina que un procedimiento unilateral sea suficiente para controlar la sintomatología. Estos argumentos justifican la realización de la subtalamotomía en forma diferida.

CONCLUSIÓN

La subtalamotomia bilateral diferida guidada por microregistro es un método útil y efectivo en el tratamiento de los síntomas motores de la Enfermedad de Parkinson, con baja incidencia de complicaciones. Constituyéndose en una alternativa quirúrgica valida en el tratamiento de la Enfermedad de Parkinson avanzada.

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COMENTARIO

En este trabajo Pampin S. y colaboradores describen los resultados motores de pacientes con E. P. avanzada tratados mediante subtalamotomía bilateral.
Utilizando la técnica ya publicada en nuestra revista en 2013 y apoyados en modernas imágenes y registro neurofisiológico, lograron en una serie de 9 pacientes con seguimiento de varios meses, excelentes resultados funcionales y bajo número de complicaciones.
Si bien la subtalamotomía es un procedimiento utilizado, la mayoría de los autores la realiza en forma unilateral por ello recalco el valor de la publicación de Pampín y col.
Por los resultados obtenidos por los autores el procedimiento se muestra como útil y efectivo y la proponen como una técnica quirúrgica actualmente válida y es en éste último párrafo que me permito reflexionar. Por un lado todos conocemos que desde 1987 cuando el grupo de Grenoble liderado por Benabid realiza la estimulación crónica profunda a un paciente con diagnóstico de temblor esencial, previamente operado con talamotomía y a consecuencia de la lateralización de su enfermedad utilizando la técnica de estimulación crónica de alta frecuencia, la comunidad neuroquirúrgica se ha volcado y en muchos Sevicios de forma exclusiva, a las técnicas de ECP bilaterales en NST, quizás apoyados en los logros de la Industria en la fabricación de electrodos y Estimuladores, pero también en el conocimiento profundo que lograron los Neurofisiólogos con las técnicas de microregistros, logrando su reconocimiento intraoperatorio (descarga promedio de 40 Hz. con un patrón mixto, irregular, fásico-tónico, sensible al movimiento) y es allí donde los autores, creo, logran seguridad en las lesiones irreversibles logrando resultados como los publicados. Por otro lado resulta obvio la reducción de los costos mediante una selección y técnica cuidadosa.

Jaime Rimoldi

 

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