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En nuestro número anterior (Rev. Argent, Neuroc. 2003; 17: 43-45) hemos publicado en esta sección el resumen en español del estudio cooperativo internacional de hemorragias subaracnoideas (ISAT) con comentarios acerca del mismo porcolegas nacionales. Dada la repercusión que ha tenido a nivel internacional el estudio de ISAT publicamos a continuación la traducción al español de otros comentarios extranjeros sobre el mismo estudio.
Los Editores
¿Coils o clips en la hemorragia subaracnoidea?
Douglas A Nichols, Robert D Brown Jr, Fredric B Meyer*. The Lancet 2002;360: 262-3
Departamentos de Radiología, Neurología y Neurocirugía, Mayo Clinic, Rochester, Minneapolis, EE. UU.
RESUMEN
Objetivo. Entre un 3 y un 24 % de pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA) tienen convulsiones. Sin embargo, nunca había sido descripto previamente el estado de mal o "Status" epiléptico no convulsivo (SENC) en HSA. Los autores intentan determinar la frecuencia y características clínicas del SENC en pacientes comatosos con HSA.
Métodos. Entre noviembre de 1997 y febrero de 2000 se efectuó monitoreo electroencefalográfico continuo de por lo menos 24 horas en todos los pacientes que habiendo sido tratados por HSA aneurismática presentaron coma persistente o deterioro neurológico "inexplicable" por las complicaciones habituales. Se diagnosticó SENC cuando el monitoreo detectó crisis electrográficas continuas o repetitivas durante períodos de más de una hora. El SENC refractario fue tratado agresivamente con anticonvulsivantes por vía EV e infusión continua de midazolam.
Resultados. De los 233 pacientes con HSA que sobrevivieron las primeras 48 hs. de internación, 101 estuvieron comatosos o estuporosos en algún momento de su evolución. En 26 de éstos se realizó monitoreo EEG, confirmándose en 8 enfermos la presencia de SENC entre 5 y 38 días post HSA. Todos estos casos estaban recibiendo anticonvulsivantes en forma preventiva. Cuatro pacientes estaban persistentemente en coma y cuatro tuvieron deterioro progresivo: sólo uno presentó crisis tónico clónica. Se identificaron como factores de riesgo estadísticamente significativos para SENC: Hunt y Hess IV o V, mayor edad, drenaje ventricular externo y edema cerebral. El SENC fue tratado satisfactoriamente (EEG) pero un solo paciente mejoró transitoriamente . Los ocho casos fallecieron luego de un coma prolongado.
Conclusión. El monitoreo EEG detectó SENC en un 8% de todos los casos con HSA y deterioro grave de la conciencia (30% en pacientes con deterioro no explicable por otras causas). La actividad paroxística fue difícil de controlar farmacológicamente y el pronóstico final muy pobre. El monitoreo EEG postoperatorio rutinario de pacientes con mayor nivel de riesgo de desarrollar SENC podría ofrecer un diagnóstico y tratamiento precoces y mejores resultados finales.
En el presente número de The Lancet, los colaboradores del International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) (Estudio Clínico Internacional sobre Aneurismas Subaracnoideos) reportan un ensayo multicéntrico randomizado que compara la seguridad y eficacia del tratamiento endovascular mediante coils y el tratamiento neuroquirúrgico en pacientes con ruptura de aneurisma sacular intracraneal. La medición del resultado primario fue la proporción de pacientes muertos o incapacitados, de acuerdo con la escala de Rankin modificada (mRS) de 3 a 6, a 1 año de la randomización. El reclutamiento fue suspendido luego de randomizar 2.143 pacientes seleccionados entre 9.278 pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA). Un análisis interino planificado demostró una reducción del 22,6% en el riesgo relativo de dependencia o muerte y una reducción del 6,9% del riesgo absoluto en 1 año para el grupo asignado al tratamiento endovascular.
Los pacientes que participaron del ISAT representan un subgrupo seleccionado de los pacientes con HSA que se observan en la práctica clínica1. 88% presentaban un buen estado clínico, 93% de los aneurismas meta tenían un diámetro máximo de 10 mm y el 97% de los aneurismas meta estaban ubicados en la circulación anterior. Históricamente, se ha considerado que estas tres características señalan un pronóstico neurológico favorable después del tratamiento neuroquirúrgico mediante clips2. Por lo tanto, el incremento en la proporción de resultados neurológicos positivos después del tratamiento endovascular mediante coils en el ISAT es un hallazgo importante.
Si bien no existen estudios prospectivos que demuestren la superioridad de uno u otro trata- miento en cuanto a la seguridad, se incluyó en el ISAT un porcentaje relativamente bajo de los pacientes evaluados. Aparentemente, el 80% de los 9.278 pacientes con HSA aneurismática evaluados no presentaban condiciones clínicas adecuadas. En 2.737 casos, se consideró que el tratamiento endovascular mediante coils era la opción terapéutica más indicada, en 3.615 pacientes se consideró que el tratamiento neuroquirúrgico mediante clips era la opción más indicada y en 1.064 pacientes se utilizaron otros procedimientos. De haber algún sesgo preexistente, éste podría ser multifactorial, incluyendo las experiencias personales en los centros individuales, el conocimiento de los resultados de estudios retrospectivos previos acerca del tratamiento de aneurismas con características particulares, las preferencias del paciente y el estado clínico posterior a la HSA. Dado que una gran cantidad de los pacientes evaluados por los neurorradiólogos intervencionistas y los neurocirujanos que participaron del estudio no cumplieron con los criterios de inclusión, resulta dificil generalizar los resultados de este estudio a la totalidad de la población con HSA aneurismática y su aplicación debe limitarse a pacientes con las mismas características que los pacientes incluidos en el ISAT.
Los datos de seguimiento clínico son limitados. La dependencia y la muerte fueron evaluadas mediante una encuesta postal. Las diferencias en cuanto a los resultados de ambos tratamientos se observaron principalmente en los grupos mRS3 (restricciones significativas en el estilo de vida) y mRS2 (algunas restricciones en el estilo de vida) y no se registraron diferencias en cuanto a la mortalidad. La posibilidad de establecer una diferencia confiable entre la incapacidad funcional moderada y severa mediante una encuesta es dudosa.3 No se reportaron las actividades de la vida cotidiana4 ni las escalas de delineación de déficits5. La evaluación de los resultados cognitivos es un factor importante en la estimación de la incapacidad después de la cirugía de los aneurismas no rotos.6 La gran cantidad de datos neuropsicométricos recolectados en un subgrupo de pacientes del ISAT ayudará en gran medida a clarificar los resultados cognitivos después del tratamiento de las HSA aneurismáticas. En el grupo neuroquirúrgico, 23 pacientes presentaron resangrado antes del primer procedimiento, en comparación con 14 pacientes del grupo endovascular. Este resultado puede ser secundario a la diferencia pequeña pero estadísticamente significativa en cuanto al tiempo transcurrido entre la randomización y el primer procedimiento (1,7 días para la neurocirugía y 1,1 días para el tratamiento endovascular), y subraya la importancia del tratamiento temprano de los aneurismas cerebrales rotos7,8. El 3,4% de los casos neuroquirúrgicos y el 13,0% de los casos endovasculares requirieron un segundo procedimiento, lo cual representa una tasa más alta de la esperada de acuerdo con las características de los pacientes. Cinco pacientes en los que había fracasado el tratamiento endovascular presentaron resangrado mientras aguardaban el tratamiento neuroquirúrgico.
Las controversias acerca del tratamiento definitivo de los aneurismas cerebrales rotos y la durabilidad del tratamiento quedan aún sin resolverse. Si definimos el tratamiento definitivo como la prevención del resangrado postratamiento, el tratamiento definitivo no se logró en 2,4% (26/ 1.048) de los casos endovasculares y 1% (10/994) de los casos quirúrgicos, tal como lo indica la tasa de resangrado del aneurisma meta en un año. Estos datos sugieren un incremento del riesgo de resangrado temprano en los pacientes tratados con el procedimiento endovascular. Las tasas de resangrado temprano de este estudio, tanto en los pacientes endovasculares como en los pacientes quirúrgicos, son más altas que las tasas de resangrado de las series endovasculares9 y quirúrgicas10 reportadas por instituciones individuales con numerosos registros de casos de aneurisma. Lo que resulta especialmente desconcertante es que, durante el primer año de seguimiento, seis pacientes del grupo endovascular y cinco del grupo quirúrgico presentaron resangrado cuando se consideraba que el aneurisma había quedado completamente ocluido o aislado. Por lo tanto, queda planteado un interrogante respecto de la durabilidad de los tratamientos en relación con las tasas de resangrado, el riesgo de recanalización del aneurisma y la necesidad de repetir los procedimientos. Estos datos destacan la importancia de efectuar un seguimiento a corto y largo plazo después del tratamiento de aneurismas rotos. Los resultados del seguimiento a 5 años del ISAT serán reveladores en este sentido, como también lo serían los resultados de un seguimiento más prolongado.
Los investigadores del ISAT merecen un reconocimiento por intentar resolver un importante dilema clínico en un meticuloso ensayo randomizado. El estudio sugiere que se debería considerar el tratamiento mediante coils para el subgrupo de aneurismas saculares pequeños rotos ubicados en la circulación anterior, con buen grado clinico y con una morfología igualmente apta para recibir tratamiento neuroquirúrgico o endovascular, si dicho tratamiento está disponible en una situación de emergencia. Sin embargo, estos datos no pueden extrapolarse a todos los aneurismas rotos o a la totalidad de la población de aneurismas no rotos.
DAN y RDB formaron parte del comité ejecutivo del International Study of Unruptured Intracraneal Aneurysms (Estudio Internacional sobre Aneurismas Intracraneales No Rotos) junto con Andrew Molyneux, investigador principal del ISAT.
1. Menghini VR, Brown RD Jr, Sicks JD, O'Fallon WM. The incidence and prevalence of intracranial saccular aneurysms and aneurysmal subarachnoid hemorrhage in Olmsted County, Minnesota, 19651995. Neurology 1998; 51: 405-11.
2. Sundt TMJ, Whisnant JP. Subarachnoid hemorrhage from intracranial aneurysms: surgical management and natural history of disease. N Engl J Med 1978; 299:116-22.
3. Lindley RI, Waddell F, Livingstone M, et al.Can simple questions assess outcomes after stroke? Cerebrovascular Dis 1994; 4: 314-24.
4. Mahoney FI, Barthel D. Functional evaluation: the Barthel Index. Maryland State Med J 1965; 14: 56-61.
5. Lyden P, Brott T, Tilley B, et al Improved reliability of the NIH stroke scale using video training. Stroke 1994; 25: 2220-26.
6. Researchers of the International Study of Unruptured intracranial Aneurysms. Unruptured intracranial aneurysms—risk of rupture and risks of surgical intervention. N Engl J Med 1999; 340: 1725-33.
7. de Gans K, Nieuwkamp DJ, Rinkel GJE, Algra A. Timing of aneurysm surgery in subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 2002; 50: 336-42.
8. Haley EC Jr, Kassel' NF, Tomer JC. The International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery. Stroke 1992; 23: 205-14.
9. Malisch TW, Gugliemli G, Viñuela F, et al. Intracranial aneurysms treated with Gugliemli detachable coil: midterm clinical results in a consecutive series of 100 patients, J Neurosurg 1997; 87: 176-83.
10. David CA, Vishteh AG, Spetzler RF, Lemole M, Lawton MT, Partovi S. Late angiographic follow-up review of surgically treated aneurysms. J Neurosurg 1999; 91: 396-401.
Status epilepticus no convulsivo posterior a la hemorragia subaracnoidea
Neurosurgery 2002, 51: 1136-44.
LJ Dennis, J Claassen, LJ Hirsch, RG Emerson, ES Connolly, SA Mayer
División Cuidados Críticos, Departamento de Neurología, Universidad de Columbia, Nueva York
COMENTARIO
El SENC se caracteriza por un estado de coma persistente secundario a actividad paroxística electroencefalográfica prolongada, sin convulsiones. Es observado con mayor frecuencia en los últimos años, debido a la mayor utilización del monitoreo EEG continuo en las unidades de neurointensivismo, y asociado a diversas patologías cerebrales graves, como stroke, infecciones, anoxias, etc. Esta es la primera comunicación del síndrome en la HSA aneurismática. El trabajo arroja cierta luz sobre los casos cuyo deterioro neurológico no es claramente atribuible a las complicaciones más conocidas (resangrado, vasoespasmo, hidrocefalia, daño cerebral primario, hipovolemia hiponatrémica, etc). Por otro lado, ninguno de los 8 casos tenía tomografias computadas normales, por lo que uno podría asumir que el SENC es una consecuencia más del daño estructural cerebral, y particularmente grave ya que los 8 pacientes fallecieron. Considero que el valor de la publicación radica en llamar la atención sobre una complicación con un pronóstico ominoso y que quizás si fuera diagnosticada y tratada más precozmente nos permitiría mejorar los resultados terapéuticos en los pacientes con Hunt y Hess alto.
Daniel H. D'Osvaldo
División de Neurocirugía
Instituto de Neurocienias Aplicadas
Hospital de Clínicas "José de San Martín"
Facultad de Medicina UBA
Angiografia por tomografia computada de múltiples cortes (ATCM) en la evaluación de aneurismas intracraneanos: comparación con la angiografia intra-arterial con sustracción digital (ASD)
J Neurosurg 2003; 98: 828-36
M Wintermark, A Uske, M Chalaron, L Regli, P Maeder, R Meuli, Pierre Schnyder S Binaghi
Departamentos de Radiología Diagnóstica e Intervencionista y Neurocirugía, Hospital Universitario de Lauzana, Suiza
Objetivos. Confirmar la exactitud del diagnostico por angio tomografia computada (ATCM) efectuada con tecnología de múltiples cortes (MC, multislice) en la investigación de los aneurismas intracraneanos, comparando este método con la angiografia con sustracción digital (ASD) por vía intra-arterialy determinar entre éstos dos métodos cuanto incrementa en seguridad la ATCM con respecto a la detección y caracterización de los aneurismas intracraneanos, comparada con la angiografia intra-arterial con sustracción digital y cuál es el estudio de elección corriente de referencia. Tomografia computad convencional y ATCMC fueron obtenidas en 425 pacientes adultos evaluados en nuestro departamento entre julio de 1999 y setiembre de 2001.
Pacientes y método. TC convencional y ATCMC fueron obtenidas en 425 pacientes adultos tratados en nuestro departamento entre julio de 1999 y setiembre de 2001; entre los 425 pacientes estudiados, 50 (22 hombres y 28 mujeres, edad media 51, en rangos de 20 a 77 años) fueron incluidos en el presente estudio.
La gran mayoría de estos pacientes fueron admitidos por el departamento de emergencias por cefaleas con sospecha de hemorragia subaracnoidea. 5 pacientes fueron admitidos para estudio de aneurismas intracraneanos conocidos.
Dos neurorradiólogos ajenos a la interpretación inicial de la ATCM así como también a los resultados de la ASD, revisaron en forma independiente las ATC para la detección y caracterización de los aneurismas intracraneales.
Los criterios de inclusión exigieron sucesiva realización de ATCM y DSA entre los días O y 5 de intervalo, sin terapias Endovascular o quirúrgica previas. DSA fue hecha formando parte del protocolo corriente empleado en estos pacientes. En ningún caso DSA fue realizada únicamente con el propósito de éste estudio. 362 pacientes que tenían baja sospecha clínica de HSA finalmente no la padecieron y no portaban aneurismas intracraneanos; ASD no fueron realizadas finalmente en estos pacientes. En 13 pacientes que fueron sometidos a cirugía descompresiva de emergencia por padecer de hematomas intracerebrales grandes, que tenían indicación de ASD pre-quirúrgica, fueron suspendidas.
El presente protocolo de estudio fue revisado y aprobado por un comité institucional y los lineamientos del trabajo fueron aceptados.
Protocolo de imágenes. ATCMC fueron realizadas con un tomógrafo computado de 4 filas de detectores, cortes de 0,8 segundos, traslación de camilla 0,75, espesor de los cortes 1,25 mm, intervalo de reconstrucción 0,8 mm y parámetros de adquisición 120 kVp/240 mA inyectando un volumen de contraste yodado (300 mg/ml) calculado para efectuar el barrido de la región a estudiar, con 20 segundos de retardo, por una vena ante cubital y con prueba de tiempo de inyección previa a 4 ml/seg. Los datos obtenidos fueron trasladados a computadoras para trabajar en el análisis y se guardaron copias digitales para permitir nuevos análisis. El tiempo empleado para el diagnóstico fue de aproximadamente 15 minutos, utilizando los mismos criterios diagnósticos para ASD. Se evaluaron imágenes axiales, bidimensionales y tridimensionales en proyección de intensidad máxima.
ASD fueron realizadas por abordaje transfemoral de los cuatro vasos intracraneanos, con anestesia local y sedación o anestesia general. En seis pacientes se utilizó angiografia rotacional tridimensional. Fueron evaluadas por tres neurorradiólogos experimentados que no participaron de ATCMC.
Se identificaron presencia o ausencia de aneurismas, número, localización, tamaño, forma, orientación, presencia de calcificaciones o trombosis, signos de ruptura, ramos arteriales originados del saco, relación saco/cuello clasificadas en cuatro categorías: menos de 1, 1-1,4; 1,5-1,9 y 2 o más, finalmente se identificaron hipoplasias de componentes del polígono de Wilis a fin de evaluar circulación colateral en vistas a probables cirugías
Resultados y análisis estadístico. Los 50 procedimientos fueron bien tolerados, con leves artefactos por movimientos en 2 casos. Se utilizó anestesia general en 10 pacientes y sedantes de corta duración en 12. Un paciente sufrió de una complicación menor (hematoma de ingle)
Se identificaron cuarenta y nueve aneurismas intracraneales en cuarenta pacientes; 33 de estas malformaciones fueron responsables de hemorragias subaracnoideas. La sensibilidad, especificidad y exactitud de la ATCM comparada con ASD para la detección de aneurismas intracraneales fue del 94,8, 95,2, y 94,9%, respectivamente, por aneurisma y del 99, 95,2, y 98,3%, por paciente. Se comprobó una excelente correlación entre el tamaño del aneurisma evaluado usando ATC y aquél determinado mediante ASD, de todos modos 2mm fue el tamaño límite por debajo del cual la sensibilidad de la ATCM era estadísticamente inferior. Este método mostró gran exactitud en la caracterización morfológica del aneurisma.
El grado de acuerdo entre los observadores mostró alta coincidencia, 98% excepto en la relación cuello/saco.
ATCM falló en la detección de 3 de los 49 aneurismas hallados, en un caso vasos del nido de una malformación vascular asociada taparon un aneurisma de 3,5 mm e la bifurcación Silvana izquierda, que fue identificado posteriormente en una revisión de las imágenes solamente en ATCM. Un segundo aneurisma no hallado de 1,5 mm ubicado en el margen superior de M1, fue erróneamente interpretado como irregularidad del vaso y confirmado en una nueva admisión por cefalea sin evidencia de HSA. El tercer aneurisma no hallado por el primer observador medía 3 mm y estaba ubicado en el origen de la arteria oftálmica izquierda, en un paciente sin HSA, tapado por el hueso y diagnosticado solamente por uno de tres observadores.
En cuanto a la sensibilidad del método no hubo diferencias estadísticamente significativas.
Discusión. El desarrollo de la tecnología helicoidal en los tomógrafos computados mejoró dramáticamente con la tecnología de filas de múltiples detectores, particularmente para la realización de estudios angiográficos.
En este estudio, la sensibilidad, especificidad y seguridad de la ATCMC para la detección de aneurismas intracraneanos fue de 94,8, 95,2, y 94,9% respectivamente por aneurisma y del 99, 95,2, y 99% por paciente.
El acuerdo entre observadores fue del 98%.
El valor diagnóstico de la ATCMC es sensiblemente mayor que el obtenido con tecnología de angio tomografía mono-corte demostrado en la literatura publicada.
El mayor avance en la investigación de aneurismas intracraneanos mediante ésta técnica radica en la adquisición de imágenes parcialmente superpuestas utilizando valores de traslación de la camilla bajos inferiores a la unidad.
En este estudio, la ATCMC fue precisa en el análisis de: tamaño, localización y orientación de los aneurismas. Es efectiva para la detección de trombosis intra-aneurismática.
Falló en la detección de tres aneurismas, en un caso debido a su tamaño y en otros dos debido a su localización. Teniendo en cuenta su tamaño, 2mm representa un corte estadísticamente significativo para su identificación. La presencia de hueso en las localizaciones paraclinoideas y la existencia de vasos malformados implican un probable error diagnóstico que no estadísticamente significativo.
Finalmente la relación saco/cuello y la presencia de ramos desde el saco pudieron ser bien evaluados, cobrando gran importancia para seleccionar el método y los materiales para la embolización.
En nuestra institución la tomografía computada convencional y la ATCMC son los primeros pasos en la investigación de los pacientes con sospecha de HSA, fácilmente realizados de rutina en la sala de emergencias por radiólogos jóvenes. En muchos casos los datos son revisados por neurorradiólogos consultados si un procedimiento Endovascular inmediato es requerido.
También representa una alternativa precisa para el neurocirujano en su decisión del abordaje quirúrgico apropiado.
Para el neurorradiólogo intervencionista significa un método para evaluar la indicación de un procedimiento Endovascular anterior a la realización de una ASD.
Conclusión. La angiografía por tomografía helicoidal es una evaluación no invasiva exacta y fehaciente para el rastreo de los aneurismas intracraneales.
Su realización demuestra mejores resultado que los reportados con angiotomografia computada de corte simple.
La introducción de 8 y especialmente 16 filas de detectores permite una progresión más diluida entre cortes, lento desplazamiento de camilla y fase arterial más pura.
Palabras clave: aneurisma cerebral, angiotomografía computada, tomografía computada multí-corte, angiografía con sustracción digital.
COMENTARIO
El artículo es excelente y posee rasgos estadísticos exquisitos, tan necesarios a la hora de comparar distintas metodologías.
Posee el valor de una minuciosa selección de pacientes con un número importante (muestra) para lograr conclusiones de valor.
Considero necesaria la valoración por especialistas experimentados en Neurorradiología y la metodología de observación independiente, empleados por los autores.
El objetivo del trabajo fue comparar dos metodologías y el nuestro será el de decidir cual deberemos emplear teniendo en cuenta la situación de cada paciente en particular.
Desde hace años la realización de angiografía intra-arteriales selectivas fue la regla estandarizada para el estudio de los pacientes con sospecha o HSA diagnosticada. Sin embargo, éste método es indiscutiblemente invasivo y agresivo, en algunos casos (0,5%) existen complicaciones neurológicas definitivas y a rigor de verdad existen actualmente pocos centros dotados con tecnología (angiógrafos) y personal (necesariamente neurocirujanos) entrenados para tal fin, lo que obliga muchas veces a postergar el momento diagnóstico, trasladar los pacientes y aumentar sensiblemente los costos.
Por otro lado, en los últimos años la angiografía por tomografia computada (angio TC), demostró ser una técnica rápida, mínimamente invasiva y muy confiable pudiendo ser realizada inmediatamente después del diagnóstico de hemorragia subaracnoidea por personal mínimamente entre nado y prácticamente exento de complicaciones. Tiene una sensibilidad y especificidad similar a la angiografía intra-arterial con sustracción digital y su costo es menor.
Podemos revisarla y re-evaluarla usando técnicas de proyección máxima de intensidad, que han demostrado ser más rápidas que el método de reconstrucción de sombreado de superficie y además éste último, no permite visualizar pequeños aneurismas en la vecindad de estructuras óseas. Las vistas en múltiples planos nos permiten rotar la imagen, y obtener una visión tridimensional tan útil para planear cirugías en aneurismas de localizaciones en la comunicante anterior.
La pregunta es sin duda ¿Estamos dispuestos a operar pacientes con aneurismas, solamente con los datos de una angiotomografia?
Sí. En los casos realizados en las condiciones técnicas adecuadas (no es posible la realización de angiotomografías en todos los tomógrafos) la visualización del cuello, saco y relaciones arteriales es perfectamente posible y existen trabajos publicados demostrándolo.
Es evidente que todo cambio lleva tiempo y éste conlleva a la verdad, sólo resta apelar al juicio y experiencia personal para aplicar en el momento indicado, en determinado paciente el estudio ideal y así conseguir resultados no logrados anteriormente.
Dr. Jaime Rimoldi
Servicio de Neurocirugía, Hospital Rivadavia
y Servicio de Disagnostico por Imágenes,
Sanatorio de la Trinidad,
Buenos Aires.